医療事故調査の方法等
医療事故に係る調査の仕組み等におけるこれまでの経緯①
... 運用面では、必要な改善措置を着実に進める必要があり、別紙のような改善措置を実施。 医療事故報告受付件数：251件、相談件数：1250件、 医療事故調査報告件数：78件、センター調査依頼件数：2件 （注） ...
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医療事故情報収集等事業 第 50 回報告書別冊 50 医療安全情報の再発 類似事例 th 公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故防止事業部
... 医師から患者①にＲＢＣ－ＬＲ４単位投与の指示が出た。看護師Ｘは、患者①のＢ型のＲＢＣ－ＬＲ２バッ グを医師と認証確認し、実施入力した。１バッグ目を患者①に投与し、残りの１バッグは患者①の氏名 が書かれたトレイに入れ保冷庫に保管した。その後、看護師Ｙは残りの１バッグを投与しようとして、 ...
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資料7 事故等原因調査等の対象の選定指針（案）
... 事故等原因調査等の対象の選定指針（案） 平成２４年１０月 日 消費者安全調査委員会決定 消費者安全調査委員会（以下「調査委員会」という。 ）は、消費者安全法（平 成２１年法律第５０号。以下「法」という。 ）第２３条第１項に定める事故等原 ...
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医療事故の現状と課題－医療事故への対応策の整備を中心に－
... III 医療事故への対応策の現状 1 事故の報告制度 医療事故への対応策の問題点として、報告制度などが確立していないため、何件起きて いるかなどの実態が分からないことが挙げられる。厚生労働省は近年、実態把握の一方法 ...
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本報告書の調査の目的は 本件エレベーターの事故に関し 昇降機等事故調査部会 により 再発防止の観点からの事故発生原因の解明 再発防止対策等に係る検討を行 うことであり 事故の責任を問うことではない 昇降機等事故調査部会 部会長藤田聡
... ・また、ディスクがサイドプレート側に移動するか、アーマチュア側に移動する かの境界の電流にはばらつきがある。このばらつきはパッドの厚みによるもの と考えられる。（よって定格保持電流が印加された場合、サイドプレートから 離れてアーマチュア側に移動するものと、サイドプレートへの接触を続けるも ...
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医療事故調査制度の施行に係る検討について（平成27年3月20日）
... ※ 過誤の有無は問わない 法律 第6条の10 病院、診療所又は助産所（以下この章において「病院等」という。）の管理者は、医療事故（当該病院等に勤務する医療従事者が提供した医療に起 因し、又は起因すると疑われる死亡又は死産であつて、当該管理者が当該死亡又は死産を予期しなかつたものとして厚生労働省令で定めるものを ...
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Microsoft Word - 医療事故調査報告書(公開）第3版最終固定.docx
... 1. 点眼剤に関わる医療事故及びヒヤリ・ハット事例情報の調査について 1.1. 経緯と目的 医薬品関連医療事故防止対策の強化・徹底については、「医薬品・医療用具等関連医療事故防 止対策の推進について」（2000 年 4 月 28 日医薬発第 462 号 ...
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本報告書の調査の目的は 本件エレベーターの事故に関し 昇降機等事故調査部会 により 再発防止の観点からの事故発生原因の解明 再発防止対策等に係る検討を行 うことであり 事故の責任を問うことではない 昇降機等事故調査部会 部会長藤田聡
... 10 により、かご床面と乗場床面との段差が大きくなることを防止するため、戸が開 いた状態で再床合せを行う「床合せ補正装置」が設置されていた。 なお、建築基準法令の規定では、着床面を基準として７５ｍｍ以内の位置にお いて補正することができるものに限るとされているが、床合せ補正装置の設定条 ...
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医療事故調査制度に係る指針（H27.8）
... は、院内調査と並行して第三者機関への届出を推奨した。これに基づいて、『院内医療 事故調査の指針』は、医療事故調査制度（本制度）への対応を含めて、レベル 3b 以上 の医療事故への対応を示している。 ...
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患者取り違え事故 2.11 点滴誤薬投与事故 7.11 割りばし事故 あの時から 10 年 当時から比べて変わりましたよ 医療事故調査 本当に変わったの? 公正中立性は? 透明性は? 医療事故から学んでるの? 医療事故は減ったの? 2
... ・勝訴しても、多くの医療被害者が納得できない思いを抱いているのは何故か？ それは真相が明らかにされないまま、紛争が終結したからなのです。 現実を受け入れる為の「事実」が欲しい。 ・確実な再発防止を図らなければ調査機関の設置は無意味です。 ...
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患者取り違え事故 2.11 点滴誤薬投与事故 7.11 割りばし事故 あの時から 10 年 当時から比べて変わりましたよ 医療事故調査 本当に変わったの? 公正中立性は? 透明性は? 医療事故から学んでるの? 医療事故は減ったの? 2
... 意見が分かれた。第三者機関の設置目的は「原因 究明」と「再発防止」であり、「責任追及」は別であると いうのがおおむねの見解だが、第三者機関の調査 報告書の刑事手続・行政処分への利用に関しては、 利用を肯定する自民党と刑事手続や行政処分と連 動させるべきでないという民主党・社民党とで大きな 対立がみられた。 ...
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医療事故に係る調査の仕組み等について これまでの経緯 平成 19 年 医療事故に係る調査の仕組みについて 自民党 医療紛争処理のあり方検討会 ( 座長 : 大村秀章議員 ) の取りまとめ ( 平成 19 年 12 月 ) において 新制度の骨格や政府における留意事項を提示 平成 20 年 厚生労働省
... 2 医療事故調査の仕組み等に関する基本的なあり方（案） ） １．スケジュール等について 医療事故調査に係るガイドラインについては、厚生労働省において策定することと し、 （公財）日本医療評価機能機構で実施されている医療事故情報収集等事業及び（一 ...
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職員 ( 船舶事故調査官等 ) の募集について 平成 30 年 1 月 4 日運輸安全委員会事務局 1. 職種 船舶事故調査官又は地方事故調査官 [ 船舶事故の調査 ( 証拠の収集等事実関係の調査 原因についての解析 報告書の作成 ) に従事します ] 2. 配属先 運輸安全委員会事務局 ( 東京都
... の職員の給与等に関する法律（昭和２７年法律第２６６号）別表第二の自衛官俸給表（以下「自 衛官俸給表」という。 ）の１等海尉以上の海上自衛官の経歴を有し、その年数が６年以上である 者 ハ 二級海技士（航海）又は二級海技士（機関）の海技免許を受け、かつ、職務の階級が自衛官 ...
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教育・保育施設等における事故情報の収集及び活用に関する調査報告
... ２ （略） ３ この法律において「消費者安全の確保」とは、消費者の消費生活における被害 を防止し、その安全を確保することをいう。 ４ この法律において「消費安全性」とは、商品等（事業者がその事業として供給す る商品若しくは製品又は事業者がその事業のために提供し、利用に供し、若しく は事業者がその事業として若しくはその事業のために提供する役務に使用する ...
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医療安全対策に関する行政評価・監視 結果報告書 第３ 行政評価・監視結果 ２ 国等における医療安全対策の推進 (3) 医療事故情報収集等事業の実効性の確保
... 特定機能病院及び事故等報告病院の管理者は、事故等事案が発生した場合には、当該 事故等事案に係る事故等報告書を当該事故等事案が発生した日から原則として二週間以内 ...
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医療事故シンポジウム
... ・「内部調査報告書」は、実質的には、当事者たる担当医作成の報告書（弁明書）と、匿名 （所属、専門医としての経験も不明）の「外部鑑定」のみであり、「内部委員会」における 議論の経過等は全く不明であった（委員会開催は２回のみ）。 ・特に、「外部鑑定」は、患者による自己抜管が病態に寄与したことを前提に、「この極め ...
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重大医療事故発生時の初期対応 平日日勤帯 初期対応 < 救急蘇生 救命措置 > 他の医療スタッフを呼び患者の緊急処置を最優先する (CAC コール等 ) 事故発生 当事者 直ちに連絡 < 現場保全 > 事故に関連した医療機器や物品等をビニール袋などに入れて確実に保管する 医師 看護師リーダーあるいは
... 説明は必ず複数の医療従事者同席の下で行い、直ちに説明の相手、説明内容と時刻を診療録・看護記 録に記載する。 ４．事故調査委員会の設置 病院長の指示により医療監査部長、あるいは医療監査部長より委任された者を委員長とした事故調査 ...
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医療事故の定義について
... 遺族の同意の有無、その実施によって得られる情報の重要性を考慮して実施の判断する。 ６．血液、尿等の検体の分析・保存の必要性を考慮 ○医療事故調査は医療事故の原因を明らかにするために行うものであること。 ...
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2. 検討 ~ 医療に関する事故の特殊性など (1) 医師等による医療行為における事故 医師等が患者に対してどのような医療行為を施すべきかという判断は 医師等の医学的な専門知識 技能に加え 医師等の経験 患者の体質 その時の患者の容態 使用可能な医療機器等の設備等に基づきなされるものである ( 個別
... ○ 医薬品が市販されるまでには、薬事法による承認審査が行われている。 （基礎研究、非臨床実験、治験（第Ⅰ相、第Ⅱ相、第Ⅲ相） 、承認申請、承認審 査） ○ 医薬品の市販後の安全対策として、副作用・感染症等報告制度（製薬会社、 医師、歯科医師、薬剤師等に厚生労働大臣への報告の義務付け）等が設けられ ...
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