医療事故報告
資料 1-1 Press Release 平成 29 年 8 月 9 日 医療事故調査制度の現況報告 (7 月 ) 医療事故調査 支援センター医療事故調査制度の現況について 平成 29 年 7 月末時点の状況をご報告いたします 1 医療事故報告および院内調査結果報告の件数 1 医療事故報告 22 件
... 提言の効果を評価することにより、より有用な提言となるように改訂していく予定である。 医療事故は、ガイドラインや提言に従えばなくなるといった単純なものではなく、複数 の要因が複雑に重なり合って生じていることは周知の通りである。これまでも医療の質の 向上は医療安全を願う多くの医療者の不断の努力により、試行錯誤を繰り返しながら一歩 ...
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医療事故に係る調査の仕組み等におけるこれまでの経緯①
... 運用面では、必要な改善措置を着実に進める必要があり、別紙のような改善措置を実施。 医療事故報告受付件数：251件、相談件数：1250件、 医療事故調査報告件数：78件、センター調査依頼件数：2件 （注） 医療事故報告受付件数については、制度検討段階での試算である年間1,300～2,000件と比較し少ないとの指摘が ...
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医療事故調査制度における医師会の役割について
... ２ 政府は、第４条の規定（前条第５号に掲げる改正規定に限る。）による改正後の医療法（以下「第５号新医 療法」という。）第６条の 11 第１項に規定する医療事故調査（以下この項において「医療事故調査」という。）の実 施状況等を勘案し、医師法（昭和 23 年法律第 201 号）第 21 条の規定による届出及び第５号新医療法第６条の 15 ...
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「医療機関ネットワーク事業」で収集した事故情報について 事故情報の一元化｜消費者庁
... （１）熱湯等の入った容器等を転倒 熱湯等の入った容器を転倒させて受傷する事故は 88 件報告され、入院を伴う事故は 17 件でした （そのうち、 入院日数３日以上が 12 件） 。 沸かしたてのお湯が入ったポットや電気 ポット等を転倒させたり、 テーブルの上においた湯飲みやカップ等を倒して受傷してしまう 場合が多いようです。 ...
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患者取り違え事故 2.11 点滴誤薬投与事故 7.11 割りばし事故 あの時から 10 年 当時から比べて変わりましたよ 医療事故調査 本当に変わったの? 公正中立性は? 透明性は? 医療事故から学んでるの? 医療事故は減ったの? 2
... 意見が分かれた。第三者機関の設置目的は「原因 究明」と「再発防止」であり、「責任追及」は別であると いうのがおおむねの見解だが、第三者機関の調査 報告書の刑事手続・行政処分への利用に関しては、 利用を肯定する自民党と刑事手続や行政処分と連 動させるべきでないという民主党・社民党とで大きな 対立がみられた。 ...
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どう対応する新たな医療事故調査制度
... はじめに 平成27年10月１日から医療事故に よる死亡事例については，改正医療 法により第３者機関への報告が義務 づけられました．これまでは診療行 為に関連した死亡は，異状を認めた 場合には医師法21条により所轄の警 察に24時間以内に届出なければなら ないことになっており，法律的には これに当てはまらないものは届出あ るいは報告の義務はありませんでし ...
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医療事故防止マニュアル目次素案
... 第一は、医療現場ではエラーが常に起こりうる場であり、それを完璧に防ぐシステムは無いという認識を 持ち、不完全なシステムを補うために職員が相互に良好なコミュニケーションを取ることです。 第二は、現場で起こったインシデントやアクシデント事例の報告、分析、結果のフィードバックを絶えず 行うことです。ひとつの重大なアクシデントが発生した背景には何十、何百という些細なインシデントやア ...
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医療機関における医療事故に係る調査制度について――「医療事故調査制度」の設立に向けた議論とその概要について
... 院内医療事故調査 医療機関は、医療事故の発生を第三者機関へ報告した後に、調査の第一段階として院内事故調査委員会を 設置し、調査・評価することになる。しかし、院内事故調査委員会を組織・運営する能力は、医療機関の規 ...
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Microsoft Word 医療事故調査制度QA改定（確定）
... A9. 医療機関は、医療事故が発生した場合、まずは遺族に説明を行い、医療事故調 査・支援センターに報告します。その後、速やかに院内事故調査を行います。医 療事故調査を行う際には、医療機関は医療事故調査等支援団体（注）に対し、医 ...
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相手がいない自損事故や相手不明の場合の事故の場合の届出書類 自損事故の場合 3, 5, 交通事故 自損事故 第三者 他人 等の行為による傷病 事故 届負傷原因報告書事故発生状況報告書交通事故証明書 原本 人身事故 扱い * 交通事故証明書 はあれば添付下さい 脇見運転等による自損事故によって同乗者の
... 〇自由診療（各医療機関が任意に治療費の基準を定める） 全額自費で治療を受け、その費用を被害者が全額加害者に請求します。 〇保険診療（治療費の基準は全国統一） 保険証を提示して治療を受け、自己負担（原則 ３割分）については被害者が加害者 に請求します。７割分については、後日、健康保険組合が加害者に請求します。 届 出 書 類 ...
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医療事故調査ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ.indd
... Ａ：当該医療機関の管理者が医療事故であると判断し、医療事故調査・支援センターに報 告した事案について、その後の過程で「医療に起因しない」又は「予期していたと認 められる」ことが判明した場合には、それぞれ次のとおり対応することとなります。 ① 調査前に「医療に起因しない」又は「予期していたと認められる」ことが判明し ...
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Taro-医療事故の第三者調査制度の
... したがって，医療機関の管理者には，同規則11条4号によって，医療事 故調査が義務づけられている。 イ また，特定機能病院や国立高度専門医療センター等の事故等報告病院に 対しては，同規則9条の23第1項2号，11条の2は，事故発生日から2週間以 内に事故に関する報告書の作成を義務づけ，同規則12条は，事故発生日か ...
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患者取り違え事故 2.11 点滴誤薬投与事故 7.11 割りばし事故 あの時から 10 年 当時から比べて変わりましたよ 医療事故調査 本当に変わったの? 公正中立性は? 透明性は? 医療事故から学んでるの? 医療事故は減ったの? 2
... 意見が分かれた。第三者機関の設置目的は「原因 究明」と「再発防止」であり、「責任追及」は別であると いうのがおおむねの見解だが、第三者機関の調査 報告書の刑事手続・行政処分への利用に関しては、 利用を肯定する自民党と刑事手続や行政処分と連 動させるべきでないという民主党・社民党とで大きな 対立がみられた。 ...
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医療事故情報収集等事業 医療安全情報No.136「2017年に提供した医療安全情報」を提供しました。
... するよう指示した。その後、エックス線撮影をしたところ皮下気腫の増大を認め、他の医師が 水封していないことに気付いた。 Ｎｏ.１３３ 胸腔ドレーンの大気への開放 ◆以下の再発・類似事例が報告されています。 ...
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Microsoft PowerPoint - 【資料2-1】医療機関が行う医療事故調査
... ②センターへの報告事項について １）「原因を明らかにするための調査」の記載について 大磯構成員 センターが行う院内事故調査結果の整理・分析とその結果の医療機関への報告というところで、複数医療機関がケースをセンターに集めて、それを解析して安全対策を ...
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医療安全対策に関する行政評価・監視 結果報告書 第３ 行政評価・監視結果 ２ 国等における医療安全対策の推進 (3) 医療事故情報収集等事業の実効性の確保
... 特定機能病院及び事故等報告病院の管理者は、事故等事案が発生した場合には、当該 事故等事案に係る事故等報告書を当該事故等事案が発生した日から原則として二週間以内 に、事故等分析事業（事故等事案に関する情報又は資料を収集し、及び分析し、その他事故 ...
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医療事故調査に関する検討委員会答申
... 療機関の医療安全・医療の質向上に活用し、匿名化を図った上で「地域 医療安全調査機構（仮称）｣の医療安全・医療の質向上の構造に組み込 むと同時に、中央の医療安全組織（後述）と公益財団法人日本医療機能 評価機構の「医療事故情報収集等事業」に報告する。即ち医療機関の医 ...
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（個別のテーマ） 医療機器の使用に関連した医療事故
... 第２０回ヒヤリ・ハット収集事業において報告された重要的事例の中から人工呼吸器に関連する事 例および輸液ポンプ等に関連した事例について分析を行った。 ① 人工呼吸器に関連したヒヤリ・ハット事例 人工呼吸器に関連したヒヤリ・ハット事例を分類別に整理した（図表Ⅲ - １１）。また、報告さ れた事例の中から１６件の事例概要を図表Ⅲ - １２に示す。 ...
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医療事故調査制度に係る指針（H27.8）
... http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/ 0000078773.pdf 10）厚生労働省科学研究費補助金地域医療基盤開発推進研究事業「診療行為に関連した 死亡の調査の手法に関する研究」 （研究代表者：西澤寛俊）研究報告書、2015 ...
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（個別のテーマ） 医療処置に関連した医療事故
... 注入開始後、咳嗽が出現した際に、チューブ が抜けてきた。 9 Ａ看護師が白湯２００ｍｌを経鼻栄養チューブか ら（経鼻栄養チューブと思い込み）注入を開始した。 その後、Ｂ看護師が訪室し、患者の衣類とシーツが 濡れていることに気付き、経管栄養チューブの接続 部を確認したところ、経鼻栄養チューブではなく、 気管カニューレのサイドルーメンのチューブに接続 されていたのを発見した。白湯は注入されず接続部 ...
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