再発防止策について
品質検査上の不適切行為に関する再発防止策について
... 品質検査上の不適切行為に関する再発防止策について 宇部興産株式会社（代表取締役社長：山本謙、以下「当社」）は、低密度ポリエチレン製品における 品質検査上の不適切行為の判明を受けて、2018 年 2 月 21 日付で当社と利害関係のない弁護士及び社外 取締役で構成される調査委員会を設置し、不適切行為の原因究明と再発防止策の妥当性検証等を進め ...
6
平成 31 年 2 月藤沢市議会定例会総務常任委員会資料 1 支払事務遅延等の再発防止策, 内部統制の強化 及び市職員の不祥事に係る経過について 1 支払事務遅延等の再発防止策平成 30 年 11 月に開催された決算特別委員会において報告した 支払事務遅延調査の結果及び再発防止策について に基づき,
... 元職員による一時扶助費の不正支出及び私的流用については，平成 ２８年５月２６日に本人から全額（５，１０５，８００円）が弁済され ましたが，平成２８年７月２２日に神奈川県警察本部に告訴状を提出し， 受理されています。市としては，藤沢警察署へ捜査の進捗状況の確認を 行っていますが，現在も捜査中であり，捜査への影響があるため詳細に ついては答えられないとのことですので，今後も定期的に確認を続けま す。 ...
6
2.2 再発防止策の実効性確認各社の外部調査委員会等の報告における不適切行為の再発防止策について 不適切製品の出荷を防止する取り組みが確実に実行され 意図した成果が得られていること また 不適切製品が出荷された原因を除去する取り組みに実効性があることを当社が自ら確認する なお 当社がこれまでに実施し
... ２．調査方法 当社はこれまで、神戸製鋼所等および三菱マテリアル等の不適切行為を受け、当社施設での使用 状況調査および六ヶ所再処理工場における影響調査 ＊ を実施している。㈱神戸製鋼所が 2018 年 3 月 6 日、三菱マテリアル㈱が 2018 年 3 月 28 日および 5 月 10 日に公表した各社の外部調査委員会 等の調査結果に基づく報告を踏まえ、今後、当社が行う工事および納入する設備について、２．１ ...
12
目次 コラム 医師法 21 条について 図 フローチャート 死亡から報告の流れ 図 1 医療事故の定義について 基本的な考え方表 1 予期しなかった死亡と過誤 表 2 管理者と現場の予期の違い 図 2 基本的な考え方( 四病協 日病協合意に基づく概要図 ) 図 3 再発防止策の検討 対策の流れ 図
... まず，冒頭に「本制度の目的は医療安全の確保であり，個人の責任を追 及するためのものではないこと」を記載します（本通知） 。 また，通知の要請事項として，上記の各項目を記載します。 原則として診療経過の客観的な事実調査の結果を第一に記載します。原 因分析について記載する場合は，断定をせず，可能性のある原因を複数記 ...
69
目次 Ⅰ. はじめに Ⅱ. 外部調査委員会の設置までの経過について Ⅲ. 事故要因の分析と再発予防策の実施状況 1. 抗菌薬投与についての手順の遵守と教育に関して 2. アレルギー薬剤情報の取り扱いに関する手順の整備と教育に関して 3. 薬剤科におけるアレルギー薬剤事故防止対策に関して 4. 当該診
... ご遺族への第 1 回目の経過説明会は、カルテ開示とともに事故後 5 日目に開催しました。 その後、ご遺族からの質問点については、電話連絡などにより対応を行ってまいりました。 第 2 回目の経過説明会は、事故後 33 日目に行いました。本件医療事故は、アレルギーの 既往があり禁忌薬剤である抗菌薬の誤投与による死亡事例であるとして改めて深く陳謝し、 ...
9
10-2: 万一緊急事態が発生した場合には 経営トップ自らの指揮の下 速やかに事実調査 原因究明を行い 企業としての責任ある適切な対応方針 施策を打ち出す 10-3: 社会に対して経営トップ自ら 事実関係 対応方針 再発防止策などについて明確な説明を迅速に行う 2010 年米国で発生した T 自動車
... 対 策 へ の 懸 念 も 相 次 ぎ 、内 部 設 備 に 対 し 、「 免 震 構 造 」を 採 用 し た 。一 方 、新 潟 S 社 は 免 震 構 造 を 取 り 入 れ て い な か っ た 。免 震 を 採 用 し た 工 場 の 設 計 費 用 は 、通 常 よ り も 5 ～ 10％ 高 い 。 さ ら に 地 震 保 険 に 加 入 し て い な か っ た こ と も 損 失 を 軽 減 出 来 ...
13
特別養護老人ホームにおける排泄時の転倒・転落について : その防止策の考察
... 平成 18 年 4 月 1 日から改正介護保険法が施行されたことに伴い、介護老人福祉施設 サービス等の事業の人員や、設備及び運営に関する基準（以下指定基準と略する）等の 1 部を改正する省令が平成 18 年 3 月 14 日に公布され、そのなかに「事故発生の防止」が 明確に位置づけられ事故の発生又はその再発防止のため、具体的措置を講じなければなら ないこととされた（指定基準第 35 条第 1 ...
10
JAIST Repository: 大規模データセンターにおける運用ノウハウ共有による障害再発防止方式の提案
... 本支援手法では，運用操作にあわせて該当する過去の障 害事例を提示する．また，提示するだけに留まるため，そ の内容が現在の状況で起こりえるのかといった判断は各管 理者で検討する事になる．これにより，各管理者は操作に よって発生する予期せぬ連携障害を知り，その対応策に関 して検討することが可能である． 5 章で取り上げたメーリ ングリストの例では，メールサーバの仕様について知らな ...
8
「誤発注の再発防止及び発生時における対応について」（株式の注文管理・リスク管理体制の整備に関するワーキング最終報告、平成18年11月14日）
... なお、連鎖取引への影響に配慮して、誤発注後に成立した約定のうち、当該 取引を基礎として連鎖取引が行なわれているものについては取消しの対象とし ないことも考えられないわけではない。しかし、連鎖取引の態様はさまざまで あり、いずれの約定について連鎖取引が行なわれているかを短時間のうちに判 断することは困難である。また、前述の当事者間の公平の観点からも、一部の ...
75
1989年エクソン・バルディーズ号座礁事故後アラスカ州における地域住民参加の石油流出事故再発防止体制づくり
... 施設の安全基準がより厳格になった点を歓迎した （35） 。 さて、RCAC は政策形成過程の中でどのような権限をもちうるのだろ うか。改めて整理しよう。前述したように、石油ターミナルおよびタン カーの環境監視および環境モニタリング計画は、石油ターミナル施設お よび石油タンカー操業協会が責任主体である。連邦法による制度設計に おいて、市民による監視団体を組み入れた政策形成過程において、住民 ...
32
不祥事件の再発防止のための改善計画書 平成 30 年 3 月 30 日 耳川広域森林組合 - 1 -
... 以上を踏まえ、役職員全員がコンプライアンスの重要性について再認識し、万が一、 故意または過失により不正な行為がなされた場合でも、早期に発見し、対応できるよ うな体制を構築していくことが重要と考えます。 このため、法令遵守（コンプライアンス）態勢の確立に向けて、再度、コンプライ アンス遵守や研修の実施方法などについて、下記のとおり改善策を計画しました。 ...
9
別添１：医療事故の再発防止に向けた提言第3号注射剤によるアナフィラキシーに係る死亡事例の分析
... 提言 1 では、注射剤によるアナフィラキシーはあらゆる薬剤で起こりうることを 強調し、アナフィラキシー対応の基本的事項として、注射剤に対する普段からの認 識の必要性を述べた。提言 2 では、多くの事例で注射剤投与開始時から 5 分以内に 何らかの症状が出現していたことから、注射剤使用時の観察について述べ、提言 3 では、アナフィラキシーを疑った段階で、第 1 選択薬であるアドレナリン 0.3 mg を ...
36
本報告書の調査の目的は 本件エレベーターの事故に関し 昇降機等事故調査部会 により 再発防止の観点からの事故発生原因の解明 再発防止対策等に係る検討を行 うことであり 事故の責任を問うことではない 昇降機等事故調査部会 部会長藤田聡
... すなわち、図８に示すように、コイルによる残留押付力の代わりに、本試験用に 取り付けた引きばねによりパッドをサイドプレートに押し付けた状態を作り、電 動機により強制的にディスクを回転させることにより連続的に引き摺らせた。そ して引きばねを交換することにより、１０Ｎ、５０Ｎ、１００Ｎの３つの押付力条 件で、パッドとサイドプレートの摩耗量の試験を実施した。なお、比較のため、東 ...
33
本報告書の調査の目的は 本件エレベーターの事故に関し 昇降機等事故調査部会 により 再発防止の観点からの事故発生原因の解明 再発防止対策等に係る検討を行 うことであり 事故の責任を問うことではない 昇降機等事故調査部会 部会長藤田聡
... ６ 意 見 国土交通省は、関係団体を通じて、エレベーターの製造者及び保守業者に対し、定 期的な交換が必要な部品について適切に交換が行われるよう、保守点検マニュアル等 の整備や保守履歴の保存について指導するとともに、関係団体に対し、制御回路の故 障による危険動作を防止するための設計上の留意事項（フェイルセーフ、多重化等の 配慮）のとりまとめ及びその周知について指導すること。 ...
20
杭工事問題と再発防止策―建設業の構造的課題への対応―
... に適合しているかなどを検証した報告書を平成 28 年 6 月 30 日に横浜市に提出している 26 。 （3）データ取得上の問題 横浜市事案におけるデータ流用の原因・背景としては、①データを取得する装置の構造・性 能の問題と、②データ取得への意識の低さが指摘された。①について、横浜市事案のマンショ ンで杭工事が行われた当時のデータ取得装置は、杭打ち機の操作室の外側に設置されており、 ...
14
「選挙事務に係る不適切処理に関する再発防止策」に係る答申について 発表資料 平成27年12月分 | 相模原市
... こうした中、今後の投開票事務のあり方については、南区開票作業に端を発し た今回の問題に対応するだけではなく、相模原市全体として選挙事務に取組んで いく姿勢を明らかにすることを、まず第一に全職員で認識しなければならない。 今回の答申では、投開票事務に関わる様々な改善策を提案しているが、改善、 見直しには不断の努力と全職員の意識改革が必要であり、そのためには新規採用 ...
30
未然防止 再発防止
... 品質管理活動、改善活動、ISO活動などにおいては、「再発防止活動」が重要な位置づけを占めています。問題や不良削減の最も 重要な活動の一つだからです。しかし、実態は表面的な原因追及だけで思いつきの再発防止策を打ったり、流出防止策を再発防 ...
6
再発防止計画
... ① 危機管理意識・法令遵守意識の向上‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥P5 ② 体系的な職員研修計画の策定‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥P5 ③ 風通しのよい職場環境づくり‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ P5 ④ 公益通報者保護制度の制定‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ P5 ⑤ 人事異動システムの改善 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥P5 (3) ...
10
H ■再発防止策総務課修正版(最終）_Ⅰはじめに
... 県高体連等が作成する危機管理マニュアルの運用支援を行うとともに、県高体連をはじ めとする競技団体が開催する大会等の安全確保に関する指導・助言も充実を図ります。 (1) 県高体連等における危機管理マニュアルの適切な運用支援 県高体連等が作成する危機管理マニュアルについて、適切に運用されているかチェ ックを行うとともに、内容を見直す際にも助言を行います。 ...
7
Triple negative手術不能・再発乳癌に対するゲムシタビンーパクリタキセル併用療法の有用性について
... 15．triple negative 手術不能・再発乳癌に対するゲムシ タビンーパクリタキセル併用療法の有用性について 鯉淵 幸生，小田原宏樹（高崎 合医療 センター 乳腺・内 泌外科） 当院では triple negative 手術不能・再発乳癌に対しゲ ムシタビンーパクリタキセル併用療法を施行している. 【対象と方法】 2010年 5月から 2011年 5月まで治療を ...
2