再発防止について
未然防止 再発防止
... 教育 1・大阪 失敗学と創造学セミナー 様々な失敗や不具合、トラブルに対し、その解決策・未然防止策の一つとして注目されているのが、畑村洋太郎氏（東京大学名誉 教授）の提唱された「失敗学」です。当セミナーでは、畑村氏と共に研究されてきた濱口哲也氏（東京大学大学院特任教授）に、「失 敗学」と「創造学」をご指導いただきます。「失敗のとらえ方と有効活用」 「視点・思考の転換による『気づき』と『創造』」 「技術・発 ...
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2.2 再発防止策の実効性確認各社の外部調査委員会等の報告における不適切行為の再発防止策について 不適切製品の出荷を防止する取り組みが確実に実行され 意図した成果が得られていること また 不適切製品が出荷された原因を除去する取り組みに実効性があることを当社が自ら確認する なお 当社がこれまでに実施し
... （３）製品の機能・性能等による健全性確認（（２）が実施不可の場合に実施。 ） ２．１ 基本的な調査の考え方 （１）不適切行為が確認されなかった事業所 各社がこれまで不適切行為が行われていないとしていた事業所については、各社の外部調査 委員会等の報告により不適切行為が確認されなかったことを踏まえ、当社がこれまでに実施し てきた使用状況調査および影響調査は今後不要とする。 ...
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不祥事件の再発防止のための改善計画書 平成 30 年 3 月 30 日 耳川広域森林組合 - 1 -
... 従来の組合員から選任される監事に加えて、専門的な知見を有する税理士、 会計士や農業協同組合監査士等を選任します。 ② 組合の経営管理組織として「森林組合監査士」の資格を有する「監査室（仮 称）」を設置し、年２回以上の業務監査を実施することにより監査機能の充実 強化を図ります。また、職員の森林組合監査士の資格の取得について積極的に 取り組みます。 ...
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別添１：医療事故の再発防止に向けた提言第3号注射剤によるアナフィラキシーに係る死亡事例の分析
... 提言 1 では、注射剤によるアナフィラキシーはあらゆる薬剤で起こりうることを 強調し、アナフィラキシー対応の基本的事項として、注射剤に対する普段からの認 識の必要性を述べた。提言 2 では、多くの事例で注射剤投与開始時から 5 分以内に 何らかの症状が出現していたことから、注射剤使用時の観察について述べ、提言 3 では、アナフィラキシーを疑った段階で、第 1 選択薬であるアドレナリン 0.3 mg を ...
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「誤発注の再発防止及び発生時における対応について」（株式の注文管理・リスク管理体制の整備に関するワーキング最終報告、平成18年11月14日）
... ８ 第三章 取消し 第一節 取消しの対象となる取引の範囲 約定を取り消す制度を設けるには、どのような場合に、どの範囲の約定を取 り消すのかといった点についてルールを定める必要がある。市場に対する信頼 を維持するためには、このようなルールの内容は公正なものでなければならな い。また、ルールの透明性の確保という観点からは、ルールの内容をできるだ ...
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全文 １４８～１７８ペ ージ 産科医療補償制度｜再発防止に関する報告書・提言
... 日本助産師会および都道府県助産師会では、胎児心拍数陣痛図の判読と対応等に関 する研修が広く実施されている。 （２）「再発防止に関する報告書」等の活用状況 2015年６月に全国47都道府県の看護協会を対象に実施した「再発防止に関する 報告書」等の活用状況などに関するアンケートでは、産科医療補償制度創設以降に開 ...
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再発防止に向けての業務改善、組織の体制整備に向けての取り組み
... （12）準備体操及びシャワー【監視員等】 【監視員】●着替えを済ませた入場者に準備体操をさせる。 ●１３：１０よりラジオ体操第一を入場者全体及び監視員で行なう。 ●体操終了後はシャワーに誘導し入念に浴びさせてから入水させる。 ●遊泳中にトイレに行った者についても再度入水する際には必ずシャワー を浴びさせる。 ...
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医療事故情報収集等事業 第 50 回報告書別冊 50 医療安全情報の再発 類似事例 th 公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故防止事業部
... ※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証 するものではありません。 ※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。 看護師は、全身麻酔中の患者に１２Ｆｒの膀胱留置カテーテルを挿入した。 膀胱留置カテーテルの留置手順は、尿の流出を確認した後にバルーンに ...
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目次 Ⅰ. はじめに Ⅱ. 外部調査委員会の設置までの経過について Ⅲ. 事故要因の分析と再発予防策の実施状況 1. 抗菌薬投与についての手順の遵守と教育に関して 2. アレルギー薬剤情報の取り扱いに関する手順の整備と教育に関して 3. 薬剤科におけるアレルギー薬剤事故防止対策に関して 4. 当該診
... すなわち、医療事故防止のための医療安全管理体制が作られていたにも関わらず、十分 機能していなかったことがこのような事故を起こしたと言っても過言ではありません。特 に、抗菌薬の投与は日常的に行われているため、医師・薬剤師・看護師ともに抗菌薬のア レルギーに対する意識が希薄となり、アナフィラキシー・ショック危険リスクを増大させ てしまったことが、本件医療事故につながった大きな要因と言えます。 ...
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規程に乗務前の点呼における実施事項として 自動車運転免許証の提示及び確認について明記した 運行管理者は その後の乗務前の点呼の際は 法令によるもののほか 運転者全員に対し 事前に提出させた各自の自動車運転免許証のコピーによる確認を行い 再発防止を図っている 不適現物の自動車運転免許証で確認し 再発防
... 交通事故防止対策に関する次の記述のうち、適切なものには解答用紙の「適」の欄に、 適切でないものには解答用紙の「不適」の欄にマークしなさい。なお、解答にあたって は、各選択肢に記載されている事項以外は考慮しないものとする。 1. 適性診断は、運転者の運転能力、運転態度及び性格等を客観的に把握し、運転の適 性を判定することにより、 運転に適さない者を運転者として選任しないようにする ...
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ハラスメントの防止及び対応について
... (4) 課題を明確にし、全教職員の共通理解の下、再発防止のための学校体制を構築す る。その際、個人情報の保護に留意し、守秘義務を厳守する。 ５ 児童生徒からのセクシュアルハラスメントへの対応 児童生徒から教職員へのセクシュアルハラスメントについては、本書７頁「２ ハラ スメントに気づいたときには」「３ ハラスメントを受けていると感じたときには」、 ８頁「第４ ...
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の ( 情報通信分野 ) ( 電気通信 ) T- ( 放送 ) 放送における情報共有体制 ( 財 ) マルチメディア振興センター 総務省情報通信政策局地上放送課 1. IT 障害の未然防止 IT 障害の拡大防止 迅速な復旧 IT 障害の要因等の分析 検証による再発防止を図り 電気通信事業者のサービス
... 分析については、構成員の各業界を代表するIT担当者で構成 する情報セキュリティ対策委員会で行う。同委員会には、金融業 界の安全基準等である「金融機関等コンピュータシステムの安全 対策基準」の設定主体である財団法人金融情報システムセン ター（FISC）にも参加してもらい、同センターの協力を得て、IT障 害情報を分析し、対応策を検討する。 ...
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1 福島県原子力発電所所在町情報会議 データ改ざん 不正に関する調査結果と再発防止対策について 平成 19 年 5 月 30 日東京電力株式会社福島第一原子力発電所福島第二原子力発電所
... 経済産業省からの行政処分・指示事項（３０項目）に対する対応 ●保安規定変更命令に基づき、保安規定を改定 ●再発防止対策に係る行動計画の策定 →再発防止対策の行動計画に行政処分・指示事項を ...
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本報告書の調査の目的は 本件エレベーターの事故に関し 昇降機等事故調査部会 により 再発防止の観点からの事故発生原因の解明 再発防止対策等に係る検討を行 うことであり 事故の責任を問うことではない 昇降機等事故調査部会 部会長藤田聡
... （２）ＰＬＣのインバーターに停止指令を出力するプログラムのタイマー設定値を 適正な値「０」に変更するとともに、今後、新規出荷する場合には、出荷検査 時にすべてのタイマー設定を確認し、確認記録を品質管理部門にて保管するこ ととした。また、既設エレベーターについては、当該設定値の現場での変更を 禁止することとし、保守マニュアルに設定値及びその変更禁止を追記した。 ...
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本報告書の調査の目的は 本件エレベーターの事故に関し 昇降機等事故調査部会 により 再発防止の観点からの事故発生原因の解明 再発防止対策等に係る検討を行 うことであり 事故の責任を問うことではない 昇降機等事故調査部会 部会長藤田聡
... すなわち、図８に示すように、コイルによる残留押付力の代わりに、本試験用に 取り付けた引きばねによりパッドをサイドプレートに押し付けた状態を作り、電 動機により強制的にディスクを回転させることにより連続的に引き摺らせた。そ して引きばねを交換することにより、１０Ｎ、５０Ｎ、１００Ｎの３つの押付力条 件で、パッドとサイドプレートの摩耗量の試験を実施した。なお、比較のため、東 ...
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研究不正再発防止のための提言書
... 23 （１）第２論文については、調査委員会が２点の疑義について調査した結果、当該疑義は 研究不正行為にはあたらない、と認定している。しかし、第３の７項に述べたとおり、第 ２論文には① CDB による検証の過程で、STAP 細胞を利用して作製したとされるマウス胎 児の写真と、胚性幹細胞（ＥＳ細胞）を利用して作製したマウス胎児の写真が、実は両者 とも STAP ...
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平成 31 年 2 月藤沢市議会定例会総務常任委員会資料 1 支払事務遅延等の再発防止策, 内部統制の強化 及び市職員の不祥事に係る経過について 1 支払事務遅延等の再発防止策平成 30 年 11 月に開催された決算特別委員会において報告した 支払事務遅延調査の結果及び再発防止策について に基づき,
... イ チェック機能の強化 各課等の予算執行管理におけるチェック機能の強化としては，本年 １月８日から，既存の帳票を活用した統一形式によるチェックを開始し ました。具体的には，財務会計システムより出力できる「歳入歳出予算 整理簿」，財政課が定期的（毎月１回以上）に作成する「予算執行状況 リスト」，前月や前年同月の「伝票リスト」等を活用し，債権債務の発 生事実と起票状況，定例的な支出や時期的な支出に対する突合作業を行 ...
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再発防止計画
... 生涯学習課長は、同課管理係長より、以前から施設使用料が未払いであることの報告 を受けており、同課長は、平成２１年末頃から、社会教育係長に再三支払うよう命令し てきたが、社会教育係長はこれに対応してこなかった。 社会教育係長からの申し出を受けて、生涯学習課長は、更に事情を聞き、同団体の経 理を確認したところ、同団体の資金について、総額１千万円を超える使途不明金が判明 ...
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H ■再発防止策総務課修正版(最終）_Ⅰはじめに
... 県高体連等が作成する危機管理マニュアルの運用支援を行うとともに、県高体連をはじ めとする競技団体が開催する大会等の安全確保に関する指導・助言も充実を図ります。 (1) 県高体連等における危機管理マニュアルの適切な運用支援 県高体連等が作成する危機管理マニュアルについて、適切に運用されているかチェ ックを行うとともに、内容を見直す際にも助言を行います。 ...
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光市事件裁判について : 弁護人の立場から事件の再発防止を考える
... 5 今回の最高裁判決とその問題点 実はこの事件が起きた 2 年前ですけども、1997 年神戸で酒鬼薔薇事件 と呼ばれている事件が起こりました。このとき、少年犯罪が凶悪化してい る、何とか少年法をかえて厳罰化していかなければならないという大きな 流れが生まれました。法務省は前々から少年法を厳しくしようと目論んで いましたが、多くの反対があって頓挫していました。そして、その翌々年 にこの事件が起きたわけです。そしてそのもう 1 ...
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