人科医療事故防止のために（６），
本報告書の調査の目的は 本件エレベーターの事故に関し 昇降機等事故調査部会 により 再発防止の観点からの事故発生原因の解明 再発防止対策等に係る検討を行 うことであり 事故の責任を問うことではない 昇降機等事故調査部会 部会長藤田聡
... 2.4.7 のとおり、ＴＭＢ４０Ｐ１（事故機の型式）では１０Ｎ程度の押付力の場 合に、赤茶色の摩耗粉が発生することがわかったが、この摩耗粉は、写真２のよう にブレーキから落ちてカバーに堆積する以外に、スプライン部（写真１０）や、吸 ...
33
[1] 介護のリスクマネジメントの基礎知識 (1) 事故防止活動の方法を見直そう 従来の日本的事故防止活動は失敗した 事故の原因は主に人のミスだから 事故を防止するには 人がミスをしないように管理 する事故の要因を人にミスに求めている もっと気職員の注意力ばかりに頼るが 人にミスを犯させる要をつけて
... ５．排泄欲求が強く気が急いていた。 ６．朝食の食事介助の際職員とトラブルがありイライラしていた。 ７．健側の足を打って痛みがありバランスを取りにくかった。 ８．前日水分を取っていなかったので、脱水症状でふらついた。 ９．以前から職員の B さんのことを快く思っていなかった。 ...
8
目次 はじめに 1 バス火災事故の状況 2 バス火災事故の分析 2 点検整備のポイント 4 バス火災事故を防止するためには 日頃から法定点検項目やメーカー指定項目に基づき 点検整備を確実に行うことが必要です 火災防止のために重要な 主な点検整備のポイントを 4 つの装置別 ( 発生部位別 ) に分け
... －６－ 〔具体的事例 〕 デフオイルが不足、もしくは著しく劣化した状態で走行、デファレンシャルギヤーが過熱して、発火。 ブレーキ系統でエアー漏れ、スプリングブレーキが作動した状態となり、後輪のブレーキ引きずりから発火。 燃料噴射ポンプの高圧パイプの締付け不良、登坂時に燃料が漏れ出し、エンジンの熱で発火、火災に至った。 ...
14
本報告書の調査は 事業用自動車の事故について 事業用自動車事故調査委員会により 事業用自動車事故及び事故に伴い発生した被害の原因を調査 分析し 事故の防止と被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものではない 事業用自動車事故調査委員会 委員長酒井一博
... 2.1.1.1に記述したように、当該運転者の口述では、元請け会社担当者が積み付け を行い、当該運転者がその状況を確認した。また、そのとき積み付け状態は、４００ 個のポリタンクを、１６個１パケットとしてビニール紐で固縛して２段重ねとして積 み付けをしていた。また、車両のあおりが低いために、２段目のポリタンクは荷台あ ...
25
（個別のテーマ） 放射線検査に関連した医療事故
... 外来主治医が電子カルテ端末 にて経食道心臓超音波検査を オーダーする際、ポップアッ プ形式の電話連絡確認『食道 動脈瘤やキシロカインアレル ギーの無いことを必ず確認し て下さい。生理検査室に連絡 し、日時を相談してください。 連絡のないものは検査できま せん。検査前６時間は絶飲食 でお願いします』の情報が表 示されていたにもかかわらず ...
43
国立研究開発法人国立国際医療研究センター病院医療に係る安全管理のための指針 第 1 趣旨本指針は 医療法第 6 条の10の規定に基づく医療法施行規則第 1 条の11 の規定を踏まえ 国立研究開発法人国立国際医療研究センター病院 ( 以下 センター病院 という ) における医療事故防止について組織的に
... 国立研究開発法人国立国際医療研究センター病院 医療に係る安全管理のための指針 第１ 趣旨 本指針は、医療法第６条の１０の規定に基づく医療法施行規則第１条の１１ の規定を踏まえ、国立研究開発法人国立国際医療研究センター病院（以下「セ ...
8
平成 26 年度重点的安全対策 ( 平成 26 年 3 月策定 ) 工事事故を防止するため 特に以下の項目について重点的に安全対策を講じ 事故防止に万全を期すこととする また 平成 25 年度においては 5 件の死亡事故が発生しており 重点的安全対策項目に該当しない作業であっても リスクアセスメント
... 平成２６年度 重点的安全対策 （平成２６年３月策定） 工事事故を防止するため、特に 以下の項目について重点的に安全対策を 講じ、事故防止に万全を期すこととする。 また、平成２５年度においては 、５件の死亡事故が発生しており、重点 ...
32
クリーニングサービスのトラブル防止のために
... （６）トラブルの経験 ―「トラブルの経験はない」が４割近く クリーニングに出して何かトラブルの経験はあるかについて尋ねた。 「トラブルはない」が 287 件（36.7％）で最も多かったが、何らかのトラブルにあった中で最も多かったの は「風合いの変化」で 110 件（14.1％） 、次いで「変色、色落ち」93 件（11.9％） ...
33
（個別のテーマ） 医療機器の使用に関連した医療事故
... 患者にカタボン・ドプポン（急性循 環不全改善剤）６ml/h で指示がで ていた。医師に流量を聞かれて答 えると、「じゃあ１５へ上げましょ う。」と言われたため「カタボンと ドプポン両方、６を１５ですね。」 と確認し、流量を１５ml/h とした。 そ の 後、 夜 勤 帯 で 医 師 よ り「 今、 １５γでいっているんですよね。」 ...
11
指針策定にあたり 近年 医療機器が多数導入され国民の医療に貢献していることは周知のことであります しかしその反面 医療従事者の不適切な使用や整備不備による事故も増加しているのも事実であります このような事故を防止し国民に対し安全な治療を行うためには 機器の使用前や定期的な点検が不可欠となります 平成
... 厚生労働省医政局長 良質な医療を提供する体制の確立を図るための医療法等の 一部を改正する法律の一部の施行について 平成18年６月21日付けで公布された、良質な医療を提供する体制の確立を図るための医療法 ...
65
3 医療安全管理委員会病院長のもと 国府台病院における医療事故防止対策 発生した医療事故について速やかに適切な対応を図るための審議は 医療安全管理委員会において行うものとする リスクの把握 分析 改善 評価にあたっては 個人ではなく システムの問題としてとらえ 医療安全管理委員会を中心として 国府台
... ６．医療事故等発生時の対応に関する基本方針 ① アクシデント報告、インシデント報告は、インシデントレポートシステムに よる。 ② アクシデント、インシデントを経験した診療科、病棟および中央診療支援 部門等 は、第一に患者に対する治療、処置を最優先し、発生した事実について、 ...
5
1. 直轄工事事故について 工事事故の発生状況 事故事例 2. 工事事故防止対策 工事事故防止のための重点対策 地下埋設物の事故防止 架空線等上空施設の事故防止 1
... 平成２６年７月発生 事故原因 ； ・施工計画書に記載された、架空線に対する保安措置（高さ制限装置の設置、監視人の配置等）をしなかった。 ・周囲の架空線について、電力・通信事業者との事前協議や保護カバーの依頼をしていたが、当該箇所の架空線については依頼していなかった。 ...
60
医療事故の現状と課題－医療事故への対応策の整備を中心に－
... 現在わが国には、公的な裁判外紛争処理機関はないが、社団法人日本医師会が裁判外で の医療事故の紛争処理を行っている。同会が保険契約者、損害保険会社が保険者となって 医師賠償責任保険制度を作っており、被害者から医師に対して医療事故の損害賠償の求め ...
11
医療機関における医療事故に係る調査制度について――「医療事故調査制度」の設立に向けた議論とその概要について
... 年） 医療事故への社会的関心、真相究明を求める声に応じて、2005 年から、「診療行為に関連した死亡の調査 分析事業」が厚生労働省の補助事業として開始された。この事業は、2004 年 9 月の日本医学会基本領域 19 ...
8
別添１：医療事故の再発防止に向けた提言第3号注射剤によるアナフィラキシーに係る死亡事例の分析
... ● アナフィラキシーの発症と観察 対象事例の 12 例で使用された薬剤は、造影剤が 4 例、抗菌薬が 4 例（うち蛋白分 解酵素阻害薬との併用 1 例を含む）、筋弛緩薬が 2 例、蛋白分解酵素阻害薬が 1 例、 歯科用局所麻酔薬が 1 例であった。そのうち 10 例において、薬剤投与中もしくは薬 剤投与開始から 5 分以内に症状が確認された（図 2 参照）。その症状は、ふらつき、 ...
36
○乳幼児の事故防止指導マニュアル
... 歳以降 の子どもの死亡原因の第 1 位を占め、全死亡者に対して大きな割合を占めるに至っている。 このような中で子どもの死因順位表を詳細にみると、保護者への啓発により死亡する子 どもを減少させられる可能性のあるものとしては、0 歳の死因順位の第 3 位の乳幼児突然 死症候群（SIDS）と ...
49
「組み体操」における 事故防止
... Ⅰ 平成 26・27 年度において県内で発生した「組み体操」における事故について 平成 26・27 年度において県内で発生した「組み体操」における事故については、県 内市町等教育委員会が所管する学校から当該教育委員会に提出された独立行政法人日 本スポーツ振興センター災害給付金の申請を行う際の「災害報告書」及び「医療等の状 ...
35
（個別のテーマ） 薬剤に関連した医療事故
... A の受持ち看護師は薬液混注時 にカルチコールとリン酸二カリウ ムを別々のシリンジに吸いメイン 内へ混注した。その際には混濁はみ られず投与した。しかし投与開始後 に、閉塞アラームがなり、薬液を見 ると混濁・結晶化していた。患者 B の受持ち看護師は、薬液混注時に、 カルチコールとリン酸二カリウム ...
23
はじめに 近年 科学や技術の進歩に伴い医療も急速に大きな変貌を遂げつつあるが その成果はわれわれの環境を改善に導くものである一方 それ自体新たな危険を孕むものである 我々医療者には このような進歩や変化に呼応して安全な医療を提供し続けることが求められる しかし 医療事故防止対策とする限り 医療事故を
... 石巻赤十字病院 医療安全管理指針 はじめに 近年、科学や技術の進歩に伴い医療も急速に大きな変貌を遂げつつあるが、その成果はわれわ れの環境を改善に導くものである一方、それ自体新たな危険を孕むものである。我々医療者には、 ...
12
責任者 医療安全管理者等をもって構成する (3) 委員会では 医療事故防止対策の検討 医療事故防止のために行う提言 職員に対する指示 啓発 教育 広報などの協議を行い 月 1 回開催するものとする 3 医療安全管理部門の設置 (1) 委員会で決定された方針に基づき 組織横断的に当院内の安全管理を担う
... 医療安全管理指針 第１．医療安全管理に関する基本的な考え方 当院は、患者が安心して安全な医療を受けられることを最優先に考え、病院理念でも ある患者の立場に立った医療を実践するために、職員一人一人が、医療人としての職業 ...
6