事故調査報告書
東京都千代田区内エスカレーター事故調査報告書 平成 28 年 6 月 社会資本整備審議会
... なお、事故機は表１⑦ の段階で踏段浮上り検出装置が作動したことにより 停止したと考えられる。くし板異常検出装置が設置されていれば、表１② の 段階で安全装置が作動し、踏段の破損数を低減できた可能性が考えられるが、 くし板異常検出装置が設置されていたエスカレーターでの類似事故（東京都 港区内エスカレーター事故調査報告書（平成２７年１１月）参照）においても、 ...
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はじめに 私たちは 福島原子力事故の当事者として2つの報告書をまとめました 1つは 事故の直接的原因を明らかにし事故の経緯等をまとめた 福島原子力事故調査報告書 (2012 年 6 月 20 日 ) もう1つは この事故の背後要因を調査分析し対策をとりまとめた 福島原子力事故の総括および原子力安全改
... はじめに 私たちは、福島原子力事故の当事者として2つの報告書をまとめました。1つは、事故の直接的原因を明らかにし事故 の経緯等をまとめた「福島原子力事故調査報告書（2012年6月20日）」、もう1つは、この事故の背後要因を調査分析し ...
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新日鐵住金株式会社名古屋製鐵所 コークス火災事故調査報告書 1. 序 1 2. 火災事故の概要 4 3. 事故発生工程 ( コークス製造工程 ) の概要 8 4. 事故の発生状況 火災事故発生原因の調査 再発防止対策 全社としての取り組み体制 おわりに
... 最後に、本事故の調査・解析を進めるに当たり、貴重なご意見をいただいた名古屋コークス 事故対策委員会の委員諸氏、並びに精力的な調査を実施していただいた関係者の方々に深 く感謝いたします。また、石炭貯蔵安全性評価試験による石炭発熱特性に関し貴重な示唆を いただいた一般財団法人電力中央研究所殿、調査および解析結果の妥当性に関し、石炭の ...
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Microsoft Word - 【HP公開用】事故調査報告書.docx
... ースは走るというより歩くような速度で、体調が悪い様子もうかがえなかったという。また、中間 事故報告書によれば、遭難者はとても慎重な性格で豊富な登山経験もあり、トレイルランニングの ときも登山並みの装備を持ち、下り坂でも走らないほうだったそうだ。さらに、事故現場を含むエ リアはお気に入りの山域で何度も足を運んでいたこと、２年前にも同レースに出場していたこと、 ...
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MA 船舶事故調査報告書 平成 23 年 9 月 30 日 運輸安全委員会
... （付表１ ＡＩＳの情報記録 参照） Ａ船は、船橋当直を００時～０４時が二等航海士、０４時～０８時が一等 航海士及び０８時～１２時が船長の４時間交替の３直制としていた。 航海士Ａは、事故発生海域を航行した経験があり、事故当時、レーダー１ 台を作動させていた。 ...
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MA 船舶事故調査報告書 平成 24 年 4 月 27 日 運輸安全委員会 Japan Transport Safety Board
... 発生日時 不明（平成２３年７月１４日 ２２時３０分ごろ～２３時３０分ごろの 間） 発生場所 不明（伊勢湾内） 事故調査の経過 平成２３年７月１９日、本事故の調査を担当する主管調査官（横浜事務 所）ほか１人の地方事故調査官を指名した。 ...
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RA 鉄道事故調査報告書 湘南モノレール株式会社江の島線西鎌倉駅構内鉄道物損事故 平成 21 年 6 月 26 日 運輸安全委員会
... ［－０.３～＋２.２（加速）］＝［４.０～５.２］＋［－３.８～－２.５］＋［－０.５］ 3.7.2 に 記 述 し た よ う に 、 監 視 カ メ ラ 映 像 か ら 求 め た 本 件 列 車 の 減 速 度 は 約－１.０km/h/s であり、上記の計算で得られた範囲とは異なっていた。 3.5.4 に記述したように、車両調査の結果からは本事故時における異常な力行が ...
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AA 航空事故調査報告書 Ⅰ 東北大学所属 JA2463 Ⅱ スカイマーク株式会社所属 JA767D 平成 20 年 5 月 30 日 航空 鉄道事故調査委員会
... *6 「１１７番」、「３１４番」とは、後方ギャレー内のカート収納場所の番号である。「１１７Ｆ」は前方の カート、「１１７Ｒ」は後方のカートを意味する。 嘔吐、脂汗、顔面蒼白状態となった という報告を受けたので、直ちに救急車 。 」 が必要と判断し、地上係員のトランシーバーで旅客課デスクに要請した。車椅 子は既に用意されていた。一般乗客の降機完了後、速やかに救急車で搬送する ...
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Microsoft Word - 医療事故調査報告書(公開）第3版最終固定.docx
... 事故の内容 事故の背景要因の概要 改善策 患者 A の点眼終了後、使用した点 眼薬と未開封の同じ点眼薬が患者 A の薬袋から見つかった。一方、 患者 B の薬袋に点眼薬が入ってい なかった。このことから、患者 B の点眼薬を患者 A に点眼してしま った可能性が考えられた。医師に 報告、看護師が管理しており不潔 なものではないため、経過観察を する指示をいただいた。深夜帯の ...
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事業用自動車事故調査報告書 特別重要調査対象事故 貸切バスの転落事故 ( 長野県北佐久郡軽井沢町 ) 平成 29 年 6 月 29 日 事業用自動車事故調査委員会
... ② 当該運行管理者の口述 ・点呼は主に当該運行管理者が実施していたが、早朝（４時台）の点呼を当該 運行管理者が実施する場合は、昼～夕方の終業点呼は補助者が担当してい た。始業点呼は出庫 10 分前までに実施することとしており、日常点検結果 やアルコール検知器による酒気帯びの有無、運転者の疾病・疲労等の状況、 運転免許証等を確認し、乗務の可否を判断していた。その後、乗務記録を渡 ...
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AA 航空事故調査報告書 日本エアコミューター株式会社所属 JA8887 平成 22 年 5 月 28 日 運輸安全委員会
... ＤＦＤＲには、同機が出雲空港を離陸してから大阪国際空港に着陸するまでの記録 が残されていた。ＣＶＲの記録時間は２時間であったが、鹿児島空港まで空輸を行っ たため事故発生時の記録は上書き消去されていた。 時刻の照合は、ＤＦＤＲに記録されていた同機と管制機関との交信時のＶＨＦ送信 機のキーイング信号を管制交信記録に記録されていたＮＴＴの時報と対応させること により行った。 ...
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事業用自動車事故調査報告書 特別重要調査対象事故 乗合バスの衝突事故 ( 東京都小金井市 ) 平成 29 年 5 月 17 日 事業用自動車事故調査委員会
... 本運行における事故に至るまでの経過は、次のとおりであった。 2.1.1.1 当該運転者からの情報 当該運転者は、事故に至るまでの経過について、次のとおり口述した。 ・事故前日は、東京都小金井市所在の当該事業者の営業所（以下「当該営業所」 という。 ）に１６時２８分に出勤して１６時３０分に始業点呼を受け、１６時３ ８分に当該営業所を出庫し、武蔵小金井駅と小平団地の間の往復路線（以下「団 ...
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本報告書の調査は 本件航空重大インシデントに関し 航空 鉄道事故調査委員会設置法及び国際民間航空条約第 13 附属書に従い 航空 鉄道事故調査委員会により 航空事故の防止に寄与することを目的として行われたものであり 本事案の責任を問うために行われたものではない 航空 鉄道事故調査委員会 委員長後藤昇
... まうからである。そうなると復旧させるのに手間取り、迅速な取材に支障を 。 、 、 来すことになってしまう したがって カメラマンが取材準備等をしており いつでも撮影できる状態でなければならない時に、そのようなトラブルを起 こすことは許されないので、今回も回避操作のための旋回は行っていない。 その後、再度事故現場を確認するため稜線を北から南に越えたころ、ホバ ...
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本報告書の調査は 事業用自動車の事故について 事業用自動車事故調査委員会により 事業用自動車事故及び事故に伴い発生した被害の原因を調査 分析し 事故の防止と被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものではない 事業用自動車事故調査委員会 委員長酒井一博
... 5.1.1.4 運行管理者のスキルアップ 運転者に対して安全な運行をさせるためには、運行管理者自身が、毒劇物等の 輸送に関して専門の知識を有している必要がある。 取り扱う貨物について、それぞれに合った指導・監督ができるよう、その特徴 や運搬方法の知識を身につけるとともに、速度超過の危険性や、遠心力等の影響 についても、もう一度基本に立ち返り再確認することが本事故の防止には重要で あると考えられる。 ...
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医療事故調査制度 医療機関 医療に起因しまたは起因が疑われる死亡 死産であって管理者が予期しなかったもの 院内事故調査委員会の設置 2 院内調査 3院内調査結果の説明1 事故発生報告 ( 予め遺族に説明 ) 4 院内調査結果の報告 センター調査の依頼 センター調査の結果報告 医療事故調査 支援センタ
... ではないことを、報告書冒頭に記載する。 ○ 報告書はセンターへの提出及び遺族への説明を目的としたものであることを ○ 報告書はセンターへの提出及び遺族への説明を目的としたものであることを 記載することは差し支えないが、それ以外の用途に用いる可能性については、 あらかじめ当該医療従事者へ教示することが適当である。 ...
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本報告書の調査は 事業用自動車の事故について 事業用自動車事故調査委員会により 事業用自動車事故及び事故に伴い発生した被害の原因を調査 分析し 事故の防止と被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり 事故の責任を問うために行われたものではない 事業用自動車事故調査委員会 委員長酒井一博
... ３ 分析 3.1 事故に至るまでの運行状況等の分析 2.1.1.1 及び 2.3.2 に記述したように、当該車両は、潤滑油入りのドラム缶 51 本、 10,200kg を積載した状態で、東名高速道路の吉田ＩＣから大井川橋上の事故地点に向 けて約２km にわたる平坦な直線区間を走行していた。当該運転者の口述によると、事 故直前は、眠気はなかったが視線を遠くに置いて漫然と運転していたとのことであり、 ...
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消費者安全専門調査会報告書 ～事故情報の活用等の在り方について～2～13ページ
... 平成28年度は、平成26年度及び27年度に実施した「スポーツ事故防止 対策推進事業」を踏まえ、体育活動中に発生した重大事故等について、 同様の事故が生じないよう、発生原因・背景、防止のための留意点など について現地調査などを行い、分析・研究しました。さらに、それらを 関係者間で共有し、効率的かつ安全な体育活動の実現に向けた取組を行 いました。 ...
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本報告書の調査の目的は 本件エレベーターの事故に関し 昇降機等事故調査部会 により 再発防止の観点からの事故発生原因の解明 再発防止対策等に係る検討を行 うことであり 事故の責任を問うことではない 昇降機等事故調査部会 部会長藤田聡
... １０日以内に行うこととされている。 事故調査は再発防止の観点から行われるもので、事故発生直後の調査が重要であ り、本件事故の場合、人身事故ではないが、戸開走行や、低速とはいえ突き上げが発 生しており、このような場合も事故発生の報告が速やかに行われることが望ましい と考えられる。 ...
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海上自衛隊一般事故調査及び報告等に関する達
... 附 則 〔補給本部等の新設等に伴う関係海上自衛隊達等の整理に関する達の附則〕 この達は、平成10年12月８日から施行する。 附 則 〔自衛隊における感染症対策に関する訓令等の制定等に伴う関係海上自衛隊達の整理に関する達の附則〕 この達は、平成11年４月１日から施行する。〔ただし書略〕 附 則 〔海上幕僚監部防衛部の改組に伴う関係海上自衛隊達の整理に関する達の附則〕 ...
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職員 ( 船舶事故調査官等 ) の募集について 平成 30 年 1 月 4 日運輸安全委員会事務局 1. 職種 船舶事故調査官又は地方事故調査官 [ 船舶事故の調査 ( 証拠の収集等事実関係の調査 原因についての解析 報告書の作成 ) に従事します ] 2. 配属先 運輸安全委員会事務局 ( 東京都
... 五 前各号に掲げるもののほか、ヒューマンファクター、気象その他事故等調査の適確な遂行のた め必要な知見を有すると委員長が認める者 （３） （２）の規定にかかわらず、専門行政職俸給表の四級以上の船舶事故調査官及び地方事故調査官 の資格を有する者は、次の各号のいずれかに該当する者とする。 ...
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