事故後の対応と再発防止対策等
目 次 はじめに 1 Ⅰ 雪崩事故の経緯山行計画 2 3 月 13 日の行動概要および傷病名 事故発生後の対応 4 Ⅱ 事故の検証と総括直接原因 8 間接的要因事故後の対応組織的な課題今後の礎とするために- 事故を通して顕在化した事項 - 資料編 当日の気象データ登山計画書三段ルンゼF2 概念図地図
... 会員外のメンバーの参加が決まったのは山行実施日の前日であった。これらの経緯から当然 のことながら詳細なミーティングはなされていないことが推察される。積雪期アルパインク ライミングのリスクについてどのように捉えていたか。いわゆるミーティングの時点から山 行が始まっているという自覚が足りなかったと言わざるを得ない。 ...
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目次 Ⅰ. はじめに Ⅱ. 外部調査委員会の設置までの経過について Ⅲ. 事故要因の分析と再発予防策の実施状況 1. 抗菌薬投与についての手順の遵守と教育に関して 2. アレルギー薬剤情報の取り扱いに関する手順の整備と教育に関して 3. 薬剤科におけるアレルギー薬剤事故防止対策に関して 4. 当該診
... ご遺族への第 1 回目の経過説明会は、カルテ開示とともに事故後 5 日目に開催しました。 その後、ご遺族からの質問点については、電話連絡などにより対応を行ってまいりました。 第 2 回目の経過説明会は、事故後 33 日目に行いました。本件医療事故は、アレルギーの ...
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■宮崎市の教育・保育施設等における事故防止対策及び事故発生時の対応等に関する手引き（第1版）
... １ 事故発生時の段階的な対応 （１）事故発生直後の対応（応急処置及び状況把握） ・・・・・・・・・・・・7 （２）事故直後以降の対応（関係者への連絡、地方自治体の支援 による事故対応、教育・保育の継続等） ...
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目 次 1 年間取組計画 2 2 いじめ対応マニュアル 4 3 いじめ防止等に対する基本的な考え方 5 (1 いじめ防止対策推進法制定の意義 (2 学校いじめ防止基本方針 4 いじめ防止等の対策 6 (1 学校いじめ防止等の組織の設置 (2 いじめ防止等のための取組 5 重大事態への対処 8 (1
... ）に対処し、及び当該重大事態と同種の事態 の発生の防止に資するため、速やかに、当該学校の設置者又はその設置す る学校の下に組織を設け、質問票の使用その他の適切な方法により当該重 大事態に係る事実関係を明確にするための調査を行うものとする。 一 ...
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電気火災事故 事故発生施発生年月事故発生電気工作物事故概要事故原因再発防止策 1 需要設備低圧動力ブレーカー豪雨により近傍河川が氾濫し 周辺一帯が浸水 そ 今回災害は想定が難しく また対策が困難 の後 当該社倉庫から出火し 火災となった 水が引豪雨により倉庫が浸水し 低圧動力ブレーカーが短絡し発火き
... 今後、当事業場を一般用電気工作物として運用していく。 5 需要設備 平成30年8月 断路器（DS）（6.6kV） 電力会社配電線がOCR動作により自動遮断した。自 動再閉路が成功せず、波及事故に至った。 現地調査したところ、地絡継電器は不動作であった が、過電流継電器により遮断器は開放していること と、断路器が焼損していることを確認した。 ...
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別添１：医療事故の再発防止に向けた提言第3号注射剤によるアナフィラキシーに係る死亡事例の分析
... ● アナフィラキシーの発症と観察 対象事例の 12 例で使用された薬剤は、造影剤が 4 例、抗菌薬が 4 例（うち蛋白分 解酵素阻害薬との併用 1 例を含む）、筋弛緩薬が 2 例、蛋白分解酵素阻害薬が 1 例、 歯科用局所麻酔薬が 1 例であった。そのうち 10 例において、薬剤投与中もしくは薬 剤投与開始から 5 分以内に症状が確認された（図 2 ...
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本報告書の調査の目的は 本件エレベーターの事故に関し 昇降機等事故調査部会 により 再発防止の観点からの事故発生原因の解明 再発防止対策等に係る検討を行 うことであり 事故の責任を問うことではない 昇降機等事故調査部会 部会長藤田聡
... なお、比較のため同一のブレーキ製造者から購入している別のパッド材料でも 同様に押付力と摩耗量の関係の試験を実施したが、１０Ｎの弱い力ではサイドプ レートの摩耗は発生しなかった。 東芝エレベータによれば、当該別のパッド材料は、残留押付力があってもサイド ...
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教育・保育施設等における事故防止及び事故発生時の対応のためのガイドライン通知 保育施設の指導・監査 狭山市公式ウェブサイト
... これを受け、平成 26 年９月８日「教育・保育施設等における重大事故の再発防止 策に関する検討会」が設置され、昨年 12 月に重大事故の発生防止のための今後の取 組みについて最終取りまとめが行われたところである。 ...
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医療事故情報収集等事業 第 50 回報告書別冊 50 医療安全情報の再発 類似事例 th 公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故防止事業部
... 医師から患者①にＲＢＣ－ＬＲ４単位投与の指示が出た。看護師Ｘは、患者①のＢ型のＲＢＣ－ＬＲ２バッ グを医師と認証確認し、実施入力した。１バッグ目を患者①に投与し、残りの１バッグは患者①の氏名 が書かれたトレイに入れ保冷庫に保管した。その後、看護師Ｙは残りの１バッグを投与しようとして、 ...
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新日鐵住金株式会社名古屋製鐵所 コークス火災事故調査報告書 1. 序 1 2. 火災事故の概要 4 3. 事故発生工程 ( コークス製造工程 ) の概要 8 4. 事故の発生状況 火災事故発生原因の調査 再発防止対策 全社としての取り組み体制 おわりに
... 試験は以下の手順に従って行った。石炭試料には乾燥原料炭と DAPS 炭を用いた。ここ で、乾燥原料炭とは、後述する試験準備過程で石炭の付着水分が除かれた湿炭のことで ある。まず、粒度 0.25 mm 以下に調整した石炭試料を 1 g 準備し、試料セルに充填する。 試料セル内には熱電対が挿入されており、石炭試料の温度を測定できる構造になってい ...
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【資料１】高齢運転者交通事故防止対策に関する有識者会議構成員
... ○ 事故が発生した場合等で、運転者が病気 等を有していると警察が判断した場合、当局 （免許庁）に通報し、当該者に対する医学的心 理学的検査（MPU)が行われる場合あり ○ 医師は運転者に対し、診断の内容によっ ては、当該者に対し運転を控えることや中止 ...
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平成 26 年度重点的安全対策 ( 平成 26 年 3 月策定 ) 工事事故を防止するため 特に以下の項目について重点的に安全対策を講じ 事故防止に万全を期すこととする また 平成 25 年度においては 5 件の死亡事故が発生しており 重点的安全対策項目に該当しない作業であっても リスクアセスメント
... （２）路肩，のり肩等危険な場所での作業の有無，人との同時作業の有無等を事前に把 握して， 誘導員，監視員の配置及び立入禁止箇所の特定措置を明らかにしておく こと。 ３．安全教育（第２節建設機械の運用） （１）運転者，取扱者を定め，就業前に以下の 教育を行う ...
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孤立死防止 ~ 早期の発見と対応 未然の防止のために ~
... ” と “孤 独 死 ” とは？ “孤独死”とは、主にひとり暮らしの人がだれにも看取られることなく 自宅等で突発的な疾病等によって亡くなられることをいいます。特に発症 直後に助けを呼べずに亡くなられるケースがこのように呼ばれています。 “孤立死”は、社会的孤立のために、自宅等で死後だれにも気づかれる ...
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品質検査上の不適切行為に関する再発防止策について
... 今回の問題では、 本来であれば、 お客様に、 品質仕様書の改定を申し入れるべきであったが、 これがなされなかった。これは、お客様視点すなわち事業主体の見方より自部門中心の見方 が勝っていたことが要因として考えられる。また、生産現場の実態を営業部門が把握してい なかったことも一因としてあげられている。従来から製販技一体運営が喧伝されてきたが、 ...
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平成 31 年 2 月藤沢市議会定例会総務常任委員会資料 1 支払事務遅延等の再発防止策, 内部統制の強化 及び市職員の不祥事に係る経過について 1 支払事務遅延等の再発防止策平成 30 年 11 月に開催された決算特別委員会において報告した 支払事務遅延調査の結果及び再発防止策について に基づき,
... 元職員による一時扶助費の不正支出及び私的流用については，平成 ２８年５月２６日に本人から全額（５，１０５，８００円）が弁済され ましたが，平成２８年７月２２日に神奈川県警察本部に告訴状を提出し， 受理されています。市としては，藤沢警察署へ捜査の進捗状況の確認を 行っていますが，現在も捜査中であり，捜査への影響があるため詳細に ...
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医療事故防止対策に関するワーキング・グループにおいて、下記の点につき協議検討する
... （１）病院職員が事故原因の分析や再発防止への取組みなどの情報を共有化し、医 療における安全管理の徹底を図るため、自発的に医療事故を公表していくこと が求められていること。 （２）府立の病院として社会に対し事実を誠実に説明する責務を有しており､公表 ...
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アンケート調査によるヒグマ人身事故防止に向けた普及啓発の評価と課題 アンケート調査によるヒグマ人身事故防止に向けた普及啓発の評価と課題 近藤麻実 要 約 ヒグマ (Ursus arctos) による人身事故防止に関する講演後に受講者アンケートを実施し, 普及啓発の具体的な内容や課題について検討した
... ２ 方法 ２． １ ヒグマによる人身事故防止に関する講演 平成29年11月28日に，ドーコン及びその協力会社の 業務として山野に入ることのある職員59名を対象と して，ヒグマによる人身事故対策に関する講演を行っ た。講演では，①ヒグマの生態，②人身事故統計，③ ...
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目次 1. このマニュアルの主な目的 1 2. 事故 病状急変等を防止するための注意点 2 3. 事故 病状急変時及び急病等発生時の注意点 4 4. 管理者の日常の注意点と事故 病状急変時及び急病等発生時の対応 5 5. 事故 病状急変時及び急病等発生時の連絡体制 6 6. 災害 ( 火災 地震等
... ・医師、協力医療機関等に状態等を連絡し、指示を受ける。 ・状態等に応じて救急車を要請する。 ・管理者等は家族、緊急連絡先等に速やかに状況等を報告する。 ・必要に応じて警察署、保健所、市等の関係機関に連絡し、指示を受ける。 ...
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仙台市危険物事故防止アクションプランとは 平成 20 年度より 本市では ハインリッヒの法則 を応用した事故防止対策である 仙台市危険物事故防止アクションプラン を推進しております また 各事業所においても 様々な業態や実情に合った事故防止対策等に取組んでいただいているところです 現状 重大事故が低
... ① 思った 124 ② 思わなかった 4 ③ 無回答 0 （96.9%） （3.1%） （0%） Ｑ３ 代表事業所の発表は災害防止等に関する取り組みの参考となりましたか？ ① 参考となった 120 ②参考にならなかった 6 ③ 無回答他 2 （93.8%） （4.6%） （1.6%） Ｑ４ ...
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目次 1. 東海第二発電所の概要 2. 地震 津波による損傷の防止 3. 外部からの衝撃, 火災, 溢水による損傷の防止 4. 外部電源 5. 重大事故等対処施設 ( 炉心損傷防止対策 ) 6. 重大事故等対処施設 ( 格納容器破損防止対策, 放射性物質の拡散防止 抑制対策 ) 7. 重大事故等対処
... 8. 重大事故等又は大規模損壊に対処するための技術的能力 重大事故等が発生した場合又は大規模な自然災害若しくは故意による大型航空機の衝突その他のテロリズムによる発電用原子炉施 設 大規模損壊が発生した場合における必要な体制 手順等を整備するとともに 緊急時対策要員に対する教育 訓練を継続的に実 ...
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