主な事故の事例と再発防止対策
■宮崎市の教育・保育施設等における事故防止対策及び事故発生時の対応等に関する手引き（第1版）
... ○ 窒息の危険性があった玩具やこれまでに窒息事例があるものと類似の形状の玩具等に ついては、施設・事業所内で情報を共有し、除去することが望ましい。 オ 食物アレルギー ○ アレルギーについて施設・事業所での配慮が必要な場合、保護者から申し出てもらい、 ...
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官製談合の主な事例と防止対策
... （出典） （財）公正取引協会編・発行『入札談合と独占禁止法』2006,pp.47-54, 公正取引委員会プレスリ リース等に基づき、作成。 ２ 談合に関与した業者への違約金・損害賠償の請求 発注者は、談合関与企業に違約金や損害賠償を請求する場合がある（表 2、表 3 参 照）。違約金は、違約金特約に基づき請求される。違約金特約とは、談合等の不正行為 ...
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杭工事問題と再発防止策―建設業の構造的課題への対応―
... 25 横浜市建築局「基礎ぐい工事問題に関する対応について」2015.12.10, p.3. <http://www.city.yokohama.lg.jp/shikai/pdf /siryo/j7-20151210-kc-24.pdf> 26 報告書では、支持層未達の影響により震度 5 強程度で一部部材が損傷する可能性や支持層未達とマンションの手 ...
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( 2) インシデントとは 医療に誤りがあったが 患者に実施される前に発見された事例や 誤った医療が実施されたが 患者への影響がなかった事例又は軽微な処置 治療を要した事例等をいいます これらのインシデント報告を分析することにより 転倒 転落や薬剤の誤飲等の医療事故を防止し 診療業務や感染防止対策な
... 会 の 附 属 専 門 チ ー ム は 組 織 横 断 的 に 安 定 し た 活 動 を し て い ま す 。救 急 サ ポ ー ト チ ー ム（ EST）は 、救 急 カ ー ト の 診 療 材 料・薬 剤 の 見 直 し 、 急 変 時 記 録 用 紙 の 検 討 を 行 い ま し た 。 呼 吸 サ ポ ー ト チ ー ム （ RST） は 、 講 演 や 体 験 型 ...
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資料2 屋内運動場等の天井等落下防止対策事例集（案）
... ○ 今般、各学校設置者における天井等落下防止対策の参考となるよう、既存の屋内運動場 等の天井等落下防止対策に関する事例集を作成しました。本書は、本年度、文部科学省に ...
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【資料１】高齢運転者交通事故防止対策に関する有識者会議構成員
... ５） 75歳以上高齢運転者死亡事故の発生場所比較（２） （平成28年） 図 原付以上第一当事者の死亡事故発生場所の類型別比較（平成28年） 死亡事故発生場所の類型別比較 平成 28年中に発生した75歳以上高齢運転者による死亡事故について類型毎の発生場所を見てみると、車 ...
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電気火災事故 事故発生施発生年月事故発生電気工作物事故概要事故原因再発防止策 1 需要設備低圧動力ブレーカー豪雨により近傍河川が氾濫し 周辺一帯が浸水 そ 今回災害は想定が難しく また対策が困難 の後 当該社倉庫から出火し 火災となった 水が引豪雨により倉庫が浸水し 低圧動力ブレーカーが短絡し発火き
... 直接的な原因である保護具、防護具の着用を徹底するとともに、 その間接的原因である活線近接作業に対する安全意識レベルの 低さを解消するための再教育を実施する。 なお、安全に対する知識の未熟者に対する教育は、対象者・実施 時期・内容について、今回を機会として見直し・充実化を図る。ま た、安全に対する知識・経験不足を組織としてカバーするため、未 ...
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3 医療事故防止対策 ( 各病院の特性に応じた取組 ) 各病院は診療の内容や患者の状況に応じて きめ細かな医療安全対策を実施しています 平成 27 年度の代表的な事例は次のとおりです 各病院における医療安全対策の取組事例病院名 足柄上病院 こども医療センター 精神医療センター がんセンター 取組内容
... また、排煙口への金網の設置や、院内全ての窓格子にスチールの補強板を設置す るなど、施設面の改善を図った。 がんセンター 医療事故調査制度開始に伴い、全職員を対象に「カルテ記載の重要性や情報管理」 「医療事故調査制度について知っておくべきこと」について講演会を実施し、制度 ...
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目 次 Ⅰ 事例の概要 2 1 事例の概要 2 事例の経緯と関係機関の対応 Ⅱ 事例の検証による問題点 課題の整理 5 1 児童虐待の安全確認と調査 2 関係機関との連携 3 児童虐待についての通告 相談 4 子育てに関する相談 情報提供 Ⅲ 再発防止に向けた取組み - 具体的な方策 児
... 大阪市における児童虐待の再発防止策の検討を行うことを目的として、児童虐待の防止 等に関する法律第４条第 5 項に規定する児童虐待を受けた児童がその心身に重大な被害を 受けた事例を分析・検証し、また、児童福祉法第 33 条の 15 に基づき、被措置児童等虐待 ...
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目次 Ⅰ. はじめに Ⅱ. 外部調査委員会の設置までの経過について Ⅲ. 事故要因の分析と再発予防策の実施状況 1. 抗菌薬投与についての手順の遵守と教育に関して 2. アレルギー薬剤情報の取り扱いに関する手順の整備と教育に関して 3. 薬剤科におけるアレルギー薬剤事故防止対策に関して 4. 当該診
... その当時の本院における医療安全管理体制の機能不全であるといえます。すなわち、重要 な患者情報を収集し、アナフィラキシー・ショック回避のための対応を行っていたにも関 わらず、医療環境に合わせた医療安全対策の見直しや職員への教育だけでなく、情報伝達 ...
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研究不正再発防止のための提言書
... 常識的な視点に立てば、不自然であり、科学者コミュニティにおいて要求される規範から の逸脱行為である「科学としての不正」こそが防止するべき対象であることは明白である。 そこで再発防止の観点からは、調査委員会で対象とされた研究不正行為にとどまらず、 ...
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医療事故防止対策に関するワーキング・グループにおいて、下記の点につき協議検討する
... ①公表時期：上半期の事例は 10 月、下半期の事例は翌年度４月 ②公表方法：個別公表［事故の概要等を当該病院のホームページに掲載す る。 ］ （４）患者影響レベル及び過失の有無にかかわらず多数の患者に被害が及ぶなど ...
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品質検査上の不適切行為に関する再発防止策について
... Ⅳ．当社グループの品質保証に関する統制と関連部署間の連携強化を図るため、組織再編を含め た以下の施策を実施する １）グループ品質統括責任者（役員）の配置、および品質統括部の新設 当社グループは、カンパニー・事業部（以下カンパニー等と表記）の独立性を重視した体制 ...
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平成 26 年度重点的安全対策 ( 平成 26 年 3 月策定 ) 工事事故を防止するため 特に以下の項目について重点的に安全対策を講じ 事故防止に万全を期すこととする また 平成 25 年度においては 5 件の死亡事故が発生しており 重点的安全対策項目に該当しない作業であっても リスクアセスメント
... 【事故防止のポイント】 ・機械の安全な使用方法等を作業員の周知・徹底する。 など ・舗装版切断作業において、上り線の舗 装版切断後、下り線に移るため切断機を リフト付トラックに積込みをしていた。 ・切断機をリフトゲートに載せた後、リ フトゲートを30㎝程リフトアップしたと ころ、切断機が揺れたので、リフトアッ ...
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厚生労働省医薬 生活衛生局 情報の概要 340 No. 医薬品等対策情報の概要頁 1 医療事故の再発 類似事例に係る注意喚起について 平成 27 年 7 月 1 日 平成 27 年 12 月 31 日の期間に公益財団法人日本医療機能評価機構が収集した医療事故等の情報を分析した結果, 再発が確認された
... 在宅酸素療法は，慢性呼吸不全の患者が酸素濃縮装置，液化酸素及び酸素ボンベ（以下「酸素濃縮装 置等」という。）を用いて，自宅で高濃度の酸素吸入を行う治療法です。 酸素濃縮装置等は添付文書や取扱説明書等に従い適切に使用すれば安全な装置ですが，酸素は燃焼を ...
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【被害事例】 「自画撮り被害」防止に向けて｜東京都青少年・治安対策本部
... 自画撮り被害の主な事例 １．執拗に画像送信を働きかけられた事例 Ａ（中学生・女子）は、男性Ｂと無料通話アプリで交友していたが、ある日、Ａは裸の 写真を送るようＢから催促されるメッセージを受信した。 ...
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説主治療総 133 第 6 章 再発癌の主治療 再発癌に対する治療戦略は, 再発部位 ( 局所再発か遠隔再発か ), 前治療としての放射線治療の有無, 年齢や全身状態などにより大きく異なるので個別化が重要となる また, 不完全手術例で癌の残存が明らかな症例の治療は残存再発例の放射線治療として, 本章
... る単剤での奏効率は15％ と決して良好とはいえない 10, 11） が，パクリタキセルとの併用 療法による後方視的検討では60 〜 68％ という良好な奏効率が報告された 12, 13） 。さらに， 第Ⅱ相試験では奏効率が53％，無増悪生存期間の中央値が6カ月，全生存期間の中央値 ...
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目 次 Ⅰ 事例の概要 1 1 事例の概要 2 事例の経緯と児童相談所の関与の状況 3 保育所の対応 Ⅱ 事例の検証による問題点 課題の整理 4 1 里親申込者調査と里親認定 2 委託児童と里親のマッチング 3 里親委託後のフォロー 4 関係機関との連携 情報交換 Ⅲ 再発防止に向けた取り組み 8
... Ⅲ 再発防止に向けた取り組み １ 里親申込者調査の充実 (1) 必要に応じた調査の充実 里親申込者に対する調査に関わっては、里親申込みは基本的に善意に基づいてなさ れていること、里親制度の普及の視点からはその善意を歓迎すべきものであり、申込 ...
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目次 コラム 医師法 21 条について 図 フローチャート 死亡から報告の流れ 図 1 医療事故の定義について 基本的な考え方表 1 予期しなかった死亡と過誤 表 2 管理者と現場の予期の違い 図 2 基本的な考え方( 四病協 日病協合意に基づく概要図 ) 図 3 再発防止策の検討 対策の流れ 図
... まず，冒頭に「本制度の目的は医療安全の確保であり，個人の責任を追 及するためのものではないこと」を記載します（本通知） 。 また，通知の要請事項として，上記の各項目を記載します。 原則として診療経過の客観的な事実調査の結果を第一に記載します。原 ...
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基本方針 重点目標 犯罪の起きにくい社会づくりの推進交通死亡事故の抑止重要犯罪 組織犯罪への的確な対応少年非行防止 保護総合対策の推進テロの未然防止対策 大規模災害等緊急事態対策の推進被害者支援の推進
... 出資法違反事件の押収品（ヤミ金融事犯） ■抑止対策 生活経済事犯は国民生活の身近な場所で発生しており、高齢者が被害者となる利殖勧誘事犯や、SF（催眠） 商法などの悪質な特定商取引等事犯の発生が増加しています。県警察では、特に高齢者が被害に遭いやす ...
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