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※ 記 入 不 要
入試区分 受 験 番 号
８９
２０２１年度
大阪工業大学大学院志願票 一般入試（秋入学）
姓 名
カ タ カ ナ 性 別
ロ ー マ 字
◆パスポートに記載のとおり 漢 字 男・女
◆該当する場合のみ記入
生 年 月 日 年 月 日 年齢
※
歳
現 住 所 配偶者
の有無 有 ・ 無
電話番号
固定
※必ず記入すること
ｽﾏｰﾄﾌｫﾝ・
携帯電話
国 籍 出生地
（国名・都市名）
国 名 都市名
※年齢は2021年9月1日現在のものを記入
日本への過去の渡航歴
過 去 の 出 入 国 歴
（ い ず れ か に ○ 印 ） お よ び 出 入 国 回 数
有 ・ 無
在 留 資 格
「有」の場合、回数を記入： 回
直 近 の 出 入 国 歴 年 月 日～ 年 月 日
日本入国のための「在留資格認定証明書」申請歴
申 請 歴 の 有 無
（ い ず れ か に ○ 印 ） 有 ・ 無 申 請 年 月 日 年 月 日 申 請 時 の 結 果
（ い ず れ か に ○ 印 ） 許可 ・ 不許可 許可の場合目的を記入
（例○○大学院入学）
不許可の場合、理由を記入 入国管理局からの通知文書の コピーを添付してください。
査証（ビザ）申請に関すること
入 国 予 定 年 月 日 年 月 日
上 陸 予 定 港 同 伴 者 の 有 無 有 ・ 無 査証（ビザ）申請予定地
※合格後、査証（ビザ）を取得するため に申請を予定している日本国外の日本 大使館等の所在する都市名を記載
犯罪を理由とする処分を 受 け た こ と の 有 無
（ い ず れ か に ○ 印 ）
有 ・ 無 （日本国外を含む）
「有」の場合、具体的な内容：
退去強制または出国命令 に よ る 出 国 の 有 無
（ い ず れ か に ○ 印 ） お よ び 送 還 回 数
・
直 近 の 送 還 歴
有 ・ 無
「有」の場合、回数を記入： 回
年 月 日（「有」の場合のみ記入）
海外からの出願者用
●カラー写真に限る ●上半身・脱帽・背景なし ●寸法タテ４cm×ヨコ３cm ●出願前３ヵ月以内撮影 ●写真裏面に氏名を記入 ●入学が許可された場合は学生 証用写真等に使用します。
写 真 貼 付
（全面のりづけ）
- ２ - １．出願区分
出願期間 ： 2021年6月14日（月）～ 21日（月）
研 究 科 知的財産研究科
課 程 専門職学位課程
２．学 歴
〔注〕小学校から始めて、通学したすべての学校を年代順に記入すること。
学 校 名 学 校 所 在 地 在 学 期 間 年 数 区 分
(大学院修士､高等学校など)
年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月
３．職 歴
勤 務 先 名 職 業 勤 務 場 所 勤 務 期 間
年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月
４．日本語の知識（熟達程度を○で囲むこと）
日 本 語 能 力 熟 達 程 度 日 本 語 能 力 熟 達 程 度
読 解 力 優 良 可 不足 聴 解 力 優 良 可 不足 筆 記 力 優 良 可 不足 会 話 力 優 良 可 不足
日本語の学習歴
ⅰ）学習機関名、学科・課程およびその住所
ⅱ）学習期間
年 月 ～ 年 月 ⅲ）教師名
受験歴
※該当に○をつける 得点 合格レベル
※N1、1級などを記載 受験(合格)年月
日 本 留 学 試 験 有・無 年 月
日本語能力試験 有・無 年 月
５．身 分（該当部分を○で囲むこと）
国費留学生 外国政府派遣留学生 私費留学生
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６．家族（志願者本人を中心に詳細に記入すること）および同居者
続柄 氏 名 生年
月日 国籍 同居予定
（いずれかに○
印）
住 所
（電話番号）
勤務先または 通学先
（日本在住者のみ）
在留カード番号 特別永住者証明書番号
父 はい・いいえ
母 はい・いいえ
はい・いいえ
はい・いいえ
はい・いいえ
７．兵 役
終 了 終了予定
年 月 年 月
８．賞罰および特記事項
９．学費および旅費の出所（経費負担）※複数人いる場合は本内容と同項目を任意様式に記入し 添付すること
氏名または団体 印またはサイン
志願者との関係 電話番号
(自宅) 現 住 所
職業・勤務先 電話番号
(勤務先)
１０．大阪工業大学大学院修了後の予定（該当部分を○で囲むこと）
帰 国 日本での進学 日本での就職 その他（ ）
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１１．大阪工業大学大学院へ留学を希望する理由（必ず日本語で）
私は、上記の事実に相違ないことを認め、入学後は大阪工業大学大学院の規則に従います。
日 付 志願者の署名 年 月 日
