ルーテル学院大学大学院 2024
生年月日
姓 名
年 月 日生 （ 才）
〒 TEL （ ）
学歴 ※最終学歴は必ず記入してください。
年 月 立 高等学校卒業
年 月 大学 学 部
年 月
職歴 ※職歴がある者は記入してください。
年
・ 月
～
年
・ 月 年
・ 月
～
年
・ 月 年
・ 月
～
年
・ 月 年
・ 月
～
年
・ 月
Ⓐ
フリガナ 男
・ 氏 名 女
本人の 現住所
大学院臨床心理学専攻 内部推薦入試 志願票
学 科 卒業見込み
受験番号
※記入不要
写真貼付 縦4㎝ × 横3㎝
・上半身脱帽正面背景なし
・最近３か月以内撮影
・写真票と同一のもの
・裏に氏名を記入
・全面のりづけ
様 様
宛名カード① ルーテル学院大学大学院 2024 宛名カード② ルーテル学院大学大学院 2024
Ⓑ 宛名カード
ルーテル学院大学大学院 2024※宛名カードは①受験票、②合否通知送付用です。送付先住所・氏名を記入の上、点線に沿って切り取り提出してください。
住所 住所
氏名 氏名
〒181-0015 東京都三鷹市大沢3-10-20 ルーテル学院大学大学院 入試事務局 TEL:0422-32-2949
受験番号
※記入不要
ルーテル学院大学大学院 2024
Ⓒ 写 真 票
氏 名
受験番号
※記入不要
郵 便 は が き
写真貼付 縦4㎝ × 横3㎝
・上半身脱帽正面背景なし
・最近３か月以内撮影
・写真票と同一のもの
・裏に氏名を記入
・全面のりづけ
（書類１）
フリガナ
氏 名
志望の動機
これまでの研究（卒業論文、その他）の概要、または、対人援助の実務経験
研究したい課題とその意義
大学院修了後の計画、あるいは希望
希望する指導教員名と希望理由（希望が特になければ記入不要）
ルーテル学院大学大学院 2024
学習の目的と研究概要
（書類２）
フリガナ
指導教員名
【出願資格３】公認心理師の受験資格に必要なすべての科目を取得（または取得見込み）していること。
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出願資格確認書
氏 名
2024年度「ルーテル学院大学大学院総合人間学研究科・臨床心理学専攻内部推薦入学試験」において、以下の 出願資格をすべて満たしていることを確認しました。
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取得 済み
取得 見込み
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【出願資格２】３年次までのGPA（累積）が３.０以上であること。
※成績GPAが3.0以上であることを確認の上、GPAの数値を記入してください。
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⑲教育・学校心理学
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⑰健康・医療心理学
⑱福祉心理学
⑳司法・犯罪心理学
㉑産業・組織心理学 ◌
④心理学統計法
⑤心理学研究法Ⅰ（データ解析）
㉗心理実習Ⅱ
科目名 取得 科目名
済み
取得 見込み
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㉒人体の構造と機能及び疾病
㉓精神疾患とその治療
㉔関係行政論
⑩感情・人格心理学
⑮心理的アセスメント
⑯心理学的支援法
㉕心理演習
㉖心理実習Ⅰ
卒業論文テーマ
※取得済みまたは取得見込みの欄の◌を塗りつぶしてください。
⑬発達心理学
⑫社会・集団・家族心理学
⑪神経・生理心理学
⑨学習・言語心理学
⑥心理学研究法Ⅱ（観察法・面接法・実験法）
⑦心理学実験
⑧知覚・認知心理学
【出願資格４】卒業論文を提出見込みであること ※卒業論文のテーマと指導教員名を書いてください。
①公認心理師の職責
②心理学概論
③臨床心理学概論
⑭障害者・障害児心理学
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総合人間学研究科 入学試験出願書類 在中
フリガナ
氏 名
（書類３） ルーテル学院大学大学院 2024
