※黒色ボールペンで漏れなく記入してください
性別 区分
写真貼付
学部・学科の該当する個所に
○印を記入してください。
受験番号 （※記入不要）
男 ・ 女 ９０
機 械 工 学 科
電 子 情 報 シ ス テ ム 工 学 科
ロ ボ ッ ト 工 学 科
２０２２年度 大阪工業大学 帰国生徒入試 志願票・履歴書 １/２
電 気 電 子 シ ス テ ム 工 学 科 氏 名
（フリガナ）
生 年 月 日 （年齢）
工学部 学 部
都 市 デ ザ イ ン 工 学 科
連 絡 先
●カラー写真に限る
●上半身・正面脱帽・背景なし 寸法タテ4ｃｍ×ヨコ3ｃｍ
●出願前3ヵ月以内撮影
●写真裏面に志望学部・
志望学科・氏名を記入
●全面糊付け
●入学が許可された場合には 学生証用写真等に使用します
応 用 化 学 科
建 築 学 科
シ ス テ ム デ ザ イ ン 工 学 科 学 科
環 境 工 学 科
空 間 デ ザ イ ン 学 科 ロボティクス＆デザイン工学部
志望学部・学科
生 命 工 学 科
(西暦）
年 月 日 （ 歳）
※年齢は２０２２年４月１日現在のものを記入してください
デ ー タ サ イ エ ン ス 学 科 自宅ＴＥＬ． （ ） －
携帯ＴＥＬ． （ ） －
メールアドレス
(PC・スマートフォン・携帯電話可）
年 月 ～ 年 月 （ 年 ヵ月）
知 的 財 産 学 科
情 報 シ ス テ ム 学 科 情 報 メ デ ィ ア 学 科 ネ ッ ト ワ ー ク デ ザ イ ン 学 科 知的財産学部
情報科学部
現 住 所
在留期間(西暦で記入)
情 報 知 能 学 科
（在住国）
（国籍：日本）
〒□□□-□□□□
海 外 在 留 期 間
２ページ目もあります。
¥３５，０００
※コンビニまたはPay-easy(ペイジー)支払 い対応金融機関で入学検定料を支払った 場合は、別紙「入学検定料領収書貼付票」
に領収書（原本）を貼り付けてください。
＜取扱金融機関へのお願い＞
１．太線枠内の項目は、必ず打電してください。
２．整理番号（１０桁）・志願者氏名の順で打電してください。
３．収納印は、①②③に漏れなく押印してください（合計３ヵ所）。
４．受取人名は「大阪工業大学」または本学の設置法人である「学校法人常翔学園」で送信してください。
＜志願者へのお願い＞
１．学生募集要項Ｐ２「出願要領 １.出願方法」をよく読んでください。
２． の項目に記入してください。
３．振込先は、どちらかに○をつけてください。
４．ＡＴＭおよびネットによる振込みならびに郵便局、ゆうちょ銀行からの振込みはできません。
５．金融機関窓口で備え付けの振込依頼票に書き替えを依頼された時は、必ず電信（テレ扱）振込の用紙に記入してください。
その際、振込依頼票に記載の整理番号１０桁を氏名の前に必ず打電するよう金融機関に依頼してください。
の項目に記入してください。
取 扱 印 出
納 済 印 ま た は 振 替 相 手 科 目
整 理 番 号 氏 名
TEL.（ ） －
入 力 整理番号(数字のみ)を氏名の前に
必ず打電してください。
(漢字)
検 印
住 所
受取人 オオサカコウギョウダイガク（大阪工業大学）
三菱UFJ銀行 京阪京橋支店 普通 №0964076 三井住友銀行 天六支店 普通 №0663797
志 願 者
万
２０２２年度
志 願 者 氏 名
\
依 頼 日
２０２１年 月 日
３
同行間手数料不要 千 百 取扱期間（期間厳守）文書扱不可
２０２１年９月２７日(月)～１０月４日(月)
振 込 先
金 額
現金
５０
上記のとおり受け取りました。
この受領書は志願者自身が保管 してください（提出不要）。
（取扱金融機関⇒志願者本人）
０００９０００００１
内 訳 (カタカナ)
拾 円
大 阪 工 業 大 学
０
帰 国 生 徒 入 試
取 扱 金 融 機 関 で 切 り 離 し て く だ さ い
金 額
勘定科目
（取扱金融機関保管）
取 扱 金 融 機 関 で 切 り 離 し て く だ さ い 入 学 検 定 料 振 込 後 に 切 り 離 し て く だ さ い
\３５，０００ ０
（テレ扱）
入学検定料振込金受領書
２０２２年度大阪工業大学
帰国生徒入試 電 信
振 込 依 頼 票
送信通番 手数料¥３５，０００
¥３５，０００
性別 区分
【保護者】
〒□□□-□□□□
【日本在住の身元保証人】 （注） 日本国外から出願する場合のみ必要
本人との関係
現 住 所
海 外 赴 任 期 間
（海外赴任先） 在留期間(西暦で記入)
（フリガナ）
２０２２年度 大阪工業大学 帰国生徒入試 志願票・履歴書 ２/２
職 業
㊞
現 住 所
〒□□□-□□□□
ＴＥＬ. （ ） -
ＴＥＬ. （ ） - 受験番号（※記入不要）
男 ・ 女 氏 名
（フリガナ）
ＴＥＬ. （ ） -
本人との関係 氏 名
所 在 地
年 月 ～ 年 月 （ 年 ヵ月）
ＴＥＬ. （ ） - 年 月
年 月 年 月
学 歴 ≪小学校から記入≫
年 月 年 月 年 月 年 月
年 月
（所在地）〒□□□-□□□□
入学（転・編入学） 学 校 名
９０
勤 務 先
（勤務先名）
卒業/修了（転出）
（フリガナ）
年 月
氏 名 年 月
(西暦) (西暦)
コンビニ(スマートピット)またはPay-easy(ペイジー)支払い対応金融機関で入学検定料を納 入した方は、｢領収書(原本)｣をこの票に貼り、他の出願書類と一緒に提出してください。
２０２２年度 大阪工業大学 帰国生徒入試 入学検定料領収書貼付票
氏名： 学部
志望学部・学科： 学部 学科
＊この枠に収まるように領収書を貼り付けてください
貼付する場合、「感熱・感圧紙などを変色させる場合があります」と記載のあ る糊は使用しないでください。
