技術管理者証更新申請書 記載例
★収入印紙で技術管理者証の更新申請を行う場合、「技術管理者証更新申請書」を提出する必要があります。
（銀行振込で更新申請を行う場合、提出は不要です。）
更新申請書に記載漏れ等がある場合は、不備となり書類一式を返却しますので、発送前に各項目記載漏れがないか再度ご確認ください。
※収入印紙で申請する場合のみ、提出する必要があります。
（ホ）※再交付された技術管理者証の場合は、
こちらに原交付年月日が記載されています。
交付年月日
（イ）
（ロ）
（ハ）
（ニ）
（ホ）
（へ） （ト）
③ 交付年月日（ホ）を和暦でご記入ください。
※更新されている場合は、直近の 更新年月日をご記入ください。
※一度も更新をしておらず、紛失等により 再交付された場合は、備考欄に記載の
原交付年月日をご記入ください。
⑤ （ニ）に記載の和暦でご記入ください。
例：昭和●●年●●月●●日
④ （ハ）に記載の漢字と同様の氏名を ご記入ください。
例：高⇒髙、 崎⇒﨑、 斉⇒斎、齋
※ふりがなを忘れずにご記入ください。
※記載を変更する場合は、
変更後の氏名をご記入ください。
※旧姓の併記を希望される場合は、
漢字氏名、かな氏名の両方に
新姓の後に括弧書きで旧姓をご記入ください。
例：新姓（旧姓）名前
② （イ）に記載の７ケタを すべてご記入ください。
⑦ 現住所をご記入ください。
（ヘ）
（ト）
⑨ （へ）に記載の修了証番号 第●●-●●-●●●●号と
（ト）に記載の受講年月日を ご記入ください。
※必ず両方をご記入ください。
⑧ 平日の日中にご連絡可能な 電話番号をご記入ください。
⑫ 氏名欄には氏名を記入してください。
※変更があった場合は、
変更後の氏名をご記入ください。
⑥ （ロ）に記載の都道府県名のみ ご記入ください。
例：●●県
※記載を変更する場合は、
変更後の本籍をご記入ください。
① 収入印紙欄に１,２５０円分の 収入印紙を貼り付けてください。
（過不足のないようご確認ください。）
※紛失等で再交付された技術管理者証の場合は、
備考欄に記載の原交付年月日をご記入ください。
⑪ この欄は申請書の申請日を 和暦でご記入ください。
⑩ 現在の技術管理者証の 記載事項に変更がない場合は、
何も記入しないでください。
技術管理者証の記載事項
（本籍地、氏名等）に変更があり 書換えを必要とする場合には、
変更前の内容をご記入ください。
例： 旧本籍地 ●●県 例： 旧氏名 ●●●●
※記入された項目のみを書換えます。
書換えを必要とする事項がある場合は、
下記の書類が必要です。
本籍の記載のある住民票の写し
（又は戸籍謄本・抄本、これらに代わる 書面）
※旧姓の併記を希望される場合は、
本籍と旧姓の記載のある住民票の写し
（又は戸籍謄本・抄本等）
