宅地建物取引業免許申請書
新規・免許換え新規
2
～ 7 法人 個人 1 申請書類表紙 ○ ○ 2 宅建業免許申請書様式一号・（第一面） 10 ～ 12 ○ ○ 記入例を参考に作成してください。 3 宅建業免許申請書様式一号・（第二面） 13 ～ 14 ○ × 記入例を参考に作成してください。 4 ・ 5 宅建業免許申請書様式一号・（第三面）・（第四面） ※専任宅地建物取引士が（第三面）で書ききれない場合 第四面をご利用下さい。 15 ～ 20 ○ ○ 記入例を参考に作成してください。 6 宅建業免許申請書様式一号・（第五面） ○ ○ 記入例を参考に作成してください。 7 . 8 添付書類（1）宅地建物取引業経歴書 第一面 代理又は媒介の実績 第二面 売買・交換の実績 22 ～ 24 ○ ○ 新規申請の方は「1.事業の沿革」の最初の免 許の欄に「新規」と記入してください。 9 添付書類（2）誓約書 ○ ○ 10 添付書類（3）専任の宅地建物取引士設置証明書 26 ～ 27 ○ ○ 11 ・ 12 添付書類（4） 第一面 相談役及び顧問（法人の場合） 第二面 株主又は出資している者(法人の場合） 28 ～ 31 ○ × 該当者がある場合のみ、記入してください。 13 添付書類（5） 事務所を使用する権原に関する書面 32 ～ 33 ○ ○ 新規申請の場合のみ併せて、賃貸借契約書又は、建物登記簿謄本などを添付すること。 14 添付書類（6）略歴書 （代表者・専任宅地建物取引士等） 34 ～ 36 ○ ○ 15 添付書類（7） 資産に関する調書（個人業者のみ） 37 ～ 38 × ○ 16 添付書類（8）宅地建物取引業に従事する者の名簿 39 ～ 41 ○ ○ 17 添付書類（9）専任の宅地建物取引士証の写し ○ ○ 18 添付書類（10）代表者の住民票抄本 （個人申請の場合のみ） × ○ 19 添付書類（11）身分証明書（市町村発行）・ 登記されていないことの証明書（法務局発行） ○ ○ 20 添付書類（12）貸借対照表及び損益計算書 ○ × 直前１年・１年度分 21 添付書類（13）納税証明書 ○ ○ 直前１年・１年度分 22 添付書類（14）法人登記事項証明書（法人申請の場合のみ） ○ × 45 46 25 42 43 44 免 許 申 請 書 添 付 書 類 9宅地建物取引業者提出書類記入例一覧
書類の名称 各面共通関係説明 市区町村コード Ｎｏ 書類の名称 書類の要否 備考 ページ 8 記入例 ページ 21宅地建物取引業者免許を申請される方へ
１．本店所在地によって申請書の提出先､提出部数が異なります｡
４ページの県土整備事務所管轄一覧表を参照してください｡
①申請窓口が福岡・久留米・北九州・飯塚の場合
２部（正本１部､副本１部）
②申請窓口が①以外の場合
３部（正本１部､副本２部）
２．押印は､法人の場合には実印（会社の代表者印）を使い､個人の場合は私印で可｡
３．身分証明書､登記されていないことの証明書､納税証明書､法人登記事項証明書､
建物登記事項証明書等の公的証明は､発行後３ヶ月以内のものに限ります｡
また免許申請書の正本には必ずこれらの公的証明の原本を添付してください｡
（副本に添付するものはコピーでも可）
４．免許申請手数料は､３３，０００円（大臣の新規免許を除く） です｡
（平成２８年４月１日現在）
５．３ページの「新規に宅地建物取引業免許を申請される方へ」もご覧ください｡
2新規に宅地建物取引業者免許を申請される方へ
１．事務所を使用する権原に関する書面について
新規に宅地建物取引業免許を申請する場合は､｢事務所を使用する権原に関する書面｣
として下記の書類を免許申請書に添付してください｡
２．営業保証金について
宅地建物取引業においては､免許を受けただけでは営業することができません｡
営業を開始するには､免許後に､以下のいずれかの手続きが必要です。
①営業保証金を法務局に供託して福岡県知事に届け出る｡
②保証協会に加入して､福岡県知事に届け出る｡
（注意 保証協会の加入手続きは免許申請を受け付けられた後、速やかに行ってくださ
い。
）
免許証の交付は上記の書類の届出後になります。なお、この手続きは､免許日から３
か月以内に行ってください｡この期間を経過すると､免許を取り消されることになりま
すので､ご注意ください。
このことは宅地建物取引業法第２５条に定められていますが、不明な点は福岡県もし
くは各保証協会にお問合わせください。
使用形態
事務所に関する権利を証する書面
申請者の自己所有
建物登記簿謄本
賃貸借である場合
賃貸借契約書（写し）
使用貸借である場合
使用貸借契約書（写し）又は所有者の承諾書
主たる営業所の所在地ごとに提出場所が次のように異なっております. 事務所 所在地 管轄市町村（本店の所在地） 提出 部数 閲覧 窓口 福岡県土整備事務所 〒812-0053 福岡市東区箱崎１－１８－１ 福岡県粕屋総合庁舎内 ℡０９２－６４１－０１６８ 福岡市 （東区・中央区・城南区・早良区・西区の全 部の区域。博多区・南区の大部分の区域。） <5ページの注１参照> 糸島市、古賀市、糟屋郡 ２部 福岡 久留米県土整備事務所 〒839-0865 久留米市新合川１－７－２７ ℡０９４２－４４－５２２４ 久留米市、小郡市、うきは市、三井郡 ２部 久留米 北九州県土整備事務所 〒807-0831 北九州市八幡西区則松３－７－１ 福岡県八幡総合庁舎内 ℡０９３－６９１－２７９１ 北九州市、中間市、宗像市、福津市、 遠賀郡 ２部 北九州 飯塚県土整備事務所 〒820-0004 飯塚市新立岩８－１ 福岡県飯塚総合庁舎内 ℡０９４８－２１－４９４５ 飯塚市、嘉麻市、嘉穂郡 ２部 飯塚 南筑後県土整備事務所 柳川支所 〒832-0823 柳川市三橋町今古賀８－１ 福岡県柳川総合庁舎内 ℡０９４４－７２－２５６４ 大牟田市、柳川市、大川市、みやま市、 三潴郡 ３部 久留米 直方県土整備事務所 〒822-0025 直方市日吉町９－１０ 福岡県直方総合庁舎内 ℡０９４９－２２－５６３９ 直方市、宮若市、鞍手郡 ３部 飯塚 京築県土整備事務所 〒828-0021 豊前市大字八屋２００７－１ 福岡県豊前総合庁舎内 ℡０９７９－８２－３３６４ 行橋市、豊前市、京都郡、築上郡 ３部 北九州 朝倉県土整備事務所 〒838-0068 朝倉市甘木２０１４－１ 福岡県朝倉総合庁舎内 ℡０９４６－２２－１８５９ 朝倉市、朝倉郡 ３部 福岡 八女県土整備事務所 〒834-0063 八女市本村深町２５ 福岡県八女総合庁舎内 ℡０９４３－２２－６９９３ 八女市、筑後市、八女郡 ３部 久留米 田川県土整備事務所 〒825-0002 田川市大字伊田４５４３－１ ℡０９４７－４２－９１１７ 田川市、田川郡 ３部 飯塚 那珂県土整備事務所 〒816-0943 大野城市白木原３－５－２５ 福岡県筑紫総合庁舎内 ℡０９２－５１３－５５７２ 福岡市内（博多区と南区の一部の区域） <5ページの注１参照> 筑紫野市、春日市、大野城市、太宰府市、 筑紫郡 ３部 福岡 提出部数は２部のうち、正本１部、副本１部 提出部数は３部のうち、正本１部、副本２部 主 要 県 土 整 備 事 務 所 一 般 県 土 整 備 事 務 所 （平成25年7月現在）
福岡県内における書類の提出場所及び提出部数
※５０条第２項の届け出の受付は、閲覧窓口 4福岡市内に所在地があっても博多区と南区の一部の区域は那珂県土整備事務所管内になります。 博 多 区 金 の 隈 １～２丁目（一般国道３号以西の区域） 春 町 １～３丁目 西 月 隈 １、３～６丁目 西 春 町 １～４丁目 井 相 田 １～３丁目 光 丘 町 １～３丁目 東 光 寺 町 １～２丁目 新 和 町 １～２丁目 那 珂 １～６丁目 昭 南 町 １～３丁目 東 那 珂 １～３丁目 元 町 １～３丁目 竹 下 １～７丁目 竹 丘 町 １～３丁目 板 付 １～７丁目 寿 町 １～３丁目 三 筑 １～２丁目 相 生 町 １～３丁目 諸 岡 １～６丁目 南 八 幡 町 １～２丁目 大 字 板 付 南 本 町 １～２丁目 麦 野 １～６丁目 銀 天 町 １～３丁目 東 雲 町 １～４丁目 南 区 高 木 １～３丁目 日 佐 １～５丁目 五 十 川 １～２丁目 向 新 町 １～２丁目 井 尻 １～５丁目 警 弥 郷 １～３丁目 折 立 町 柳 瀬 １～２丁目 横 手 １～４丁目 弥 永 １～５丁目 横 手 南 町 弥 永 団 地 的 場 １～２丁目
<注１> 那珂県土整備事務所が管轄する地域
備 考
1 各面共通関係
① 申請者は、＊印の欄には記入しないこと。 ② 「申請時の免許証番号｣の欄は、「免許換え新規」又は「更新」の場合にのみ記入すること。この場合、免許権者に ついては、下表より該当するコードを記入すること。ただし、免許権者が北海道知事である場合には、５１～６４の うち該当するコードを記入すること。 （記入例） ０ ０ （ ５ ） １ ０ ０ [国土交通大臣（５）第１００号の場合] [免許権者コード] 00 国土交通大臣 16 富山県知事 32 島根県知事 51 北海道知事（石狩） 17 石川県知事 33 岡山県知事 52 北海道知事（渡島） 02 青森県知事 18 福井県知事 34 広島県知事 53 北海道知事（檜山） 03 岩手県知事 19 山梨県知事 35 山口県知事 54 北海道知事（後志） 04 宮城県知事 20 長野県知事 36 徳島県知事 55 北海道知事（空知） 05 秋田県知事 21 岐阜県知事 37 香川県知事 56 北海道知事（上川） 06 山形県知事 22 静岡県知事 38 愛媛県知事 57 北海道知事（留萌） 07 福島県知事 23 愛知県知事 39 高知県知事 58 北海道知事（宗谷） 08 茨城県知事 24 三重県知事 40 福岡県知事 59 北海道知事（オホ） 09 栃木県知事 25 滋賀県知事 41 佐賀県知事 60 北海道知事（胆振） 10 群馬県知事 26 京都府知事 42 長崎県知事 61 北海道知事（日高） 11 埼玉県知事 27 大阪府知事 43 熊本県知事 62 北海道知事（十勝） 12 千葉県知事 28 兵庫県知事 44 大分県知事 63 北海道知事（釧路） 13 東京都知事 29 奈良県知事 45 宮崎県知事 64 北海道知事（根室） 14 神奈川県知事 30 和歌山県知事 46 鹿児島県知事 15 新潟県知事 31 鳥取県知事 47 沖縄県知事 ③ ｢役名コード｣の欄は、下表より該当する役名のコードを記入すること。 ア 個人の場合には記入しないこと。 イ 代表取締役が複数存在するときには、そのすべての者について｢０１｣を記入すること。 ウ 農業協同組合法等に基づく代表理事の場合には、｢０１｣を記入すること。 [役名コード] ④ ｢登録番号｣の欄は、宅地建物取引士である場合にのみ、その登録番号を記入すること。この場合、登録を受 けている都道府県知事については、上記②の表より該当するコードを記入すること。ただし、北海道知事の登録 を受けている場合には、５１～６４のうち該当するコードを記入すること。また、登録番号に｢選考｣とある場合 にのみ最後の□に｢１｣を記入すること。 01 代表取締役 （株式会社） 05 社員（持分会社） 13 代表執行役（株式会社） 02 取締役 （株式会社） 07 理事 14 執行役（株式会社） 03 監査役 （株式会社） 08 監事 15 会計参与 （株式会社） 04 代表社員（持分会社） 09 そ の 他 （記入例） ４ ０ ０ ０ ０ １ ０ ０ [福岡県知事登録第０００１００号の場合] 6⑤ 氏名の｢フリガナ｣の欄は、カタカナで、姓と名の間に１文字分空けて左詰めで記入し、その際、濁点及 び半濁点は１文字として扱うこと。また、｢氏名｣の欄も姓と名の間に１文字分空けて左詰めで記入する こと。 ⑥ ｢生年月日｣の欄は、最初の□には下表より該当する元号のコードを記入するとともに、□に数字を記 入するに当たっては、空位の□に｢0｣を記入すること。 (記入例) Ｈ ０ １ 年 ０ ８ 月 ２ ３ 日 [平成元年８月２３日の場合] ⑦ ｢所在地市区町村コード｣の欄は市区町村コード（Ｐ８）を参考に記入。 ⑧ ｢所在地｣の欄は、⑦により記入した所在地市区町村コードによって表される市区町村に続く町名、街区 符号、住居番号等を、｢丁目｣｢番｣及び｢号｣をそれぞれ―（ダッシュ）で区切り、上段から左詰めで記入す ること。 （記入例） 東 公 園 ７ ― ７ ⑨ 申請者が未成年者である場合は、法定代理人の同意書を添付すること。 Ｍ 明 治 Ｓ 昭 和 Ｔ 大 正 Ｈ 平 成
福岡県内市区町村コード表 団体コード 都道府県名 （漢字） 市区町村名 （漢字） 団体コード 都道府県名 （漢字） 市区町村名 （漢字） 40000 福岡県 40226 福岡県 宮若市 40100 福岡県 北九州市 40227 福岡県 嘉麻市 40101 福岡県 北九州市門司区 40228 福岡県 朝倉市 40103 福岡県 北九州市若松区 40229 福岡県 みやま市 40105 福岡県 北九州市戸畑区 40230 福岡県 糸島市 40106 福岡県 北九州市小倉北区 40305 福岡県 那珂川町 40107 福岡県 北九州市小倉南区 40341 福岡県 宇美町 40108 福岡県 北九州市八幡東区 40342 福岡県 篠栗町 40109 福岡県 北九州市八幡西区 40343 福岡県 志免町 40130 福岡県 福岡市 40344 福岡県 須恵町 40131 福岡県 福岡市東区 40345 福岡県 新宮町 40132 福岡県 福岡市博多区 40348 福岡県 久山町 40133 福岡県 福岡市中央区 40349 福岡県 粕屋町 40134 福岡県 福岡市南区 40381 福岡県 芦屋町 40135 福岡県 福岡市西区 40382 福岡県 水巻町 40136 福岡県 福岡市城南区 40383 福岡県 岡垣町 40137 福岡県 福岡市早良区 40384 福岡県 遠賀町 40202 福岡県 大牟田市 40401 福岡県 小竹町 40203 福岡県 久留米市 40402 福岡県 鞍手町 40204 福岡県 直方市 40421 福岡県 桂川町 40205 福岡県 飯塚市 40447 福岡県 筑前町 40206 福岡県 田川市 40448 福岡県 東峰村 40207 福岡県 柳川市 40503 福岡県 大刀洗町 40210 福岡県 八女市 40522 福岡県 大木町 40211 福岡県 筑後市 40544 福岡県 広川町 40212 福岡県 大川市 40601 福岡県 香春町 40213 福岡県 行橋市 40602 福岡県 添田町 40214 福岡県 豊前市 40604 福岡県 糸田町 40215 福岡県 中間市 40605 福岡県 川崎町 40216 福岡県 小郡市 40608 福岡県 大任町 40217 福岡県 筑紫野市 40609 福岡県 赤村 40218 福岡県 春日市 40610 福岡県 福智町 40219 福岡県 大野城市 40621 福岡県 苅田町 40220 福岡県 宗像市 40625 福岡県 みやこ町 40221 福岡県 太宰府市 40642 福岡県 吉富町 40223 福岡県 古賀市 40646 福岡県 上毛町 40224 福岡県 福津市 40647 福岡県 築上町 40225 福岡県 うきは市 ※合併により市区町村名が変わった場合は、お問い合わせください。 8
現在の免許証番号
（ ） 号
現在の免許年月日
商号又は名称
代表者氏名
事務所所在地
事務所の電話番号
（
092
）
000
－
0000
本庁受付印
主要県土整備受付印
県土整備事務所受付印福岡市東区馬出１丁目13番10号 福岡県不動産会館４階
宅地建物取引業免許申請書
１．新規申請 ２．更新申請
年 月 日
福岡県不動産 株式会社
代表取締役 福宅 太郎
1 1 0 宅地建物取引業法第４条第１項の規定により、同法第３条第１項の免許を申請します。 この申請書及び添付書類の記載事項は、事実に相違ありません。 福岡県不動産 株式会社 福岡市東区馬出１丁目13番10号 福岡県不動産会館４階 代表取締役 福宅 太郎 ㊞ ─ ─ （ ） （有効期間： 年 月 日 ～ 年 月 日） 免許換え後の 1. 免許権者コード 1 2. 3. 項番 11 フ ク オ カ ケ ン フ ト ゛ ウ サ ン カ フ ゛ シ キ カ ゛ イ シ ャ 1 1. 福 岡 県 不 動 産 株 式 会 社 2. 12 0 1 フ ク タ ク タ ロ ウ 福 宅 太 郎 Ｓ ─ 4 0 年 0 3 月 0 5 日 ◎所属している不動産業関係業界団体がある場合 にはその名称 13 0 5 建設業 5 0 (加入： 年 月 日） 1 1 不動産賃貸業 (加入： 年 月 日） (加入： 年 月 日） (加入： 年 月 日） (加入： 年 月 日） ◎資本金(千円) 億 千万 百万 十万 万 千 1 0 0 0 0 平成 27 年 ４ 月 1 日 別記 （Ａ ４） 様式第一号(第一条関係)
免 許 申 請 書
(第一面) (法人にあっては、代表者の氏名) 九州地方整備局長 殿 福岡県知事 申請者 商 号 又 は 名 称 郵 便 番 号 （ 812 - 0054 ） 主 た る 事 務 所 の 所 在 地 氏 名 電 話 番 号（０ ９ ２ ） ０００ ００００ フ ァ ク シ ミ リ 番 号（０ ９ ２ ） ０００ ００００ 免許の 免許証番号 国土交通大臣（ ）第 号 種類 新規 福岡県知事 受付番号 受付年月日 申請時の免許証番号 免許換え新規 免許年月日 年 月 日 ◎商号又は名称 フリガナ 法人・個人の別 法人 更新 有 効 期 間 年 月 日から 年 月 日まで 商号又は 個人 事業がある場合にはその種類 名 称 確認欄 ◎代表者又は個人に関する事項 役名コード 登録番号 フリガナ 氏 名 確認欄 生年月日 ◎宅地建物取引業以外に行っている 確認欄 兼 業 コ ー ド 所 属 団 体 コ ー ド ＊ ＊＊＊＊ ＊＊ ＊ ＊ ＊＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ 代 表 者 之 印 ＊ ＊＊＊＊ ＊＊ ＊ ＊ ＊＊＊＊＊＊ ＊ ゴム印可 免許換え申請以外は記入しないこと 濁点も１マス分とる 有効期限内の宅地建物取引士証を所持する 者は登録番号を右詰めで記入。 右詰め。個人の場合は記入しない 新規申請は「５０」 注）個人名の漢字表記について 身分証明書と整合をとってください。変換出来ない 漢字は、手書きで記載してください。 法人の場合は、法人登記簿記載の本店所在 地となりますが、ビルの１室等の場合は、 ビル名・階層・号室まで記載してください。 法人：代表者印（丸印） 個人：個人印 認印可。 ただし浸透印（シャチハタ等）は 不可 個人の場合は記入しない 姓名の間は１マス空け 兼業が３つ以上ある場合は、主なものを３つ 記入。兼業がない場合は「５０」 （株）のように省略しない 10様式第一号（第一条関係） （第一面） ① ｢申請時の免許番号｣の欄は、更新・免許換えのみ記入（新規は記入不要）し、右詰めで記入する。 （記入例） ４ ０ （ ２ ） ０ 1 ４ ９ ８ １ [福岡県知事（２）第１４９８１号の場合] ↑ 免許権者番号 福岡県 → ４０ ※免許権者コード(Ｐ６)参照 ② ｢免許の種類｣の欄は、該当する番号を記入すること。 ③ ｢免許換え後の免許権者コード｣の欄は、｢免許の種類｣の欄において｢２｣を記入した場合にのみ、Ｐ６の 1 各面共通関係②の表より該当する免許換え後の免許権者のコードを記入すること。この場合、免許換 え後の免許権者が北海道知事である場合には 51～64 のうち該当するコードを記入すること。 項番１１ ① 商号又は名称の｢フリガナ｣の欄は、カタカナで上段から左詰めで記入し、その際、濁点及び半濁点は１ 文字として扱うこと。また｢商号又は名称｣の欄も、上段から左詰めで記入すること。 ② 法人・個人の別の欄は該当する番号を記入する。 項番１２ ① 代表者又は個人に関する事項については、法人の場合で代表者が複数存在するときには、申請者であ る代表者について記入し、その他の者については、第二面の役員に関する事項の欄に記入すること。 例えば、株式会社の場合で代表取締役が複数存在するときには、申請者である代表取締役について記 入し、その他の者については、第二面の役員に関する事項の欄に記入すること（第二面であっても代表 取締役の役名コードは｢01｣を記入すること。）。 ② 「役名コード」は個人の場合不要。 [役員コード] 01 代表取締役 （株式会社） 05 社員（持分会社） 13 代表執行役（株式会社） 02 取締役 （株式会社） 07 理事 14 執行役（株式会社） 03 監査役 （株式会社） 08 監事 15 会計参与 （株式会社） 04 代表社員 （持分会社） 09 そ の 他 ③ 「登録番号」の欄は、宅地建物取引士登録をしている人は必ず記入。 ④ 「フリガナ」及び「氏名」の欄は、左詰めで記入し、姓と名の間を１文字空ける。 ⑤ 「生年月日」の欄は、最初の□に元号コードを記入し、１ケタの数字の場合は、前に「０」を記入する。 [元号コード] Ｍ 明 治 Ｔ 大 正 Ｓ 昭 和 Ｈ 平 成
項番１３ ① 「兼業コード」の欄は、下表より該当する事業コードを記入すること。宅建業以外に行っている事 業がない場合は「５０」を記入する。 [兼業コード] 01 農 業 05 建 設 業 09 卸売･小売業･飲食店 13 サ ー ビ ス 業 02 林 業 06 製 造 業 10 金融・保険業 14 そ の 他 03 漁 業 07 電気・ガス・熱供給・水道業 11 不動産賃貸業 04 鉱 業 08 運輸・通信業 12 不動産管理業 ② 「資本金」の欄は、法人の場合のみ右詰めで記入する。 ③ ｢所属団体コード｣の欄は、下表より該当する所属団体のコードを記入すること。なお、所属している 不動産業関係業界団体がない場合には｢５０｣を記入すること。 [所属団体コード] 01 （一社）マンション管理業協会 10 （一社）不動産協会 04 （公社）全国宅地建物取引業協会連合会の会員である各協会 11 （一社）不動産流通経営協会 05 （公社）全日本不動産協会 12 そ の 他 09 （一社）日本ビルヂング協会連合会の会員である各協会 13 （一社）全国住宅産業協会又はその会員である各協会 チェックポイント ・ 新規申請は「50」 ・ 更新申請の場合、期限内の申請か。（満了日の９０日前から３０日前までが受付期間） 12
申請時の免許証番号 1 2 0 （ ） 項番 ◎役員に関する事項（法人の場合） 21 0 2 ― ― タ ッ ケ ン シ ゛ ロ ウ 宅 建 次 郎 確認欄 Ｓ ― 4 1 年 1 1 月 1 1 日 21 0 2 4 0 ― 0 0 0 0 0 1 ― タ ッ ケ ン ミ ツ オ 宅 建 三 男 確認欄 Ｓ ― 4 8 年 0 8 月 2 7 日 21 0 2 ― ― フ ク タ ク ハ ナ コ 福 宅 花 子 確認欄 Ｓ ― 5 0 年 1 1 月 0 1 日 21 0 3 ― ― ア カ シ シ ロ ウ 明 石 四 郎 確認欄 Ｓ ― 5 5 年 0 1 月 1 7 日 21 ― ― 確認欄 ― 年 月 日 21 ― ― 確認欄 ― 年 月 日 （注意） 1．「役員」とは、取締役・監査役・業務を執行する社員（合名会社の場合）又はこれらに準ずる 者です。免許申請書（第一面）で代表者として記入した方については、記入しないでください。 役員が６名以上の場合は、このページをコピーして使用してください。 (第二面） 役 名 コ ー ド フ リ ガ ナ 氏 名 受付番号 登録番号 フ リ ガ ナ 氏 名 生 年 月 日 役 名 コ ー ド 生 年 月 日 役 名 コ ー ド フ リ ガ ナ 氏 名 生 年 月 日 役 名 コ ー ド 登録番号 登録番号 登録番号 生 年 月 日 氏 名 生 年 月 日 役 名 コ ー ド 登録番号 フ リ ガ ナ 氏 名 生 年 月 日 役 名 コ ー ド 登録番号 フ リ ガ ナ 氏 名 フ リ ガ ナ ＊ ＊＊ ＊＊ ＊ ＊ ＊＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ 漢字は略さない 宅地建物取引士である場合は登録番号を記入 新規の場合は空欄 空位の欄には必ず「０」を入れる 濁点も１マス分とる
（第二面） ※この第二面は申請者が法人の場合のみ記入する。 申請時の免許証番号 更新・免許換えの場合のみ記入（新規は記入不要）し、右詰めで記入する。 （記入例） ４ ０ （ ２ ） ０ １ ４ ９ ８ １ [福岡県知事（２）第１４９８１号の場合] ↑ 免許権者番号 福岡県 → ４０ ※免許権者コード(Ｐ６)参照 項番２１ ① 役員に関する事項の欄は、第一面で代表者として記入した者については記入しないこと。 ② 「登録番号」の欄は、宅地建物取引士登録している人は必ず記入。 ③ 「フリガナ」及び「氏名」の欄は、左詰めで記入し、姓と名の間を１文字空ける。 ④ 「生年月日」の欄は、最初の□に元号コードを記入し、１ケタの数字の場合は、前に「０」を記入する。 ［元号コード］ Ｍ 明 治 Ｔ 大 正 Ｓ 昭 和 Ｈ 平 成 ⑤ １枚に書ききれない場合は、同じ様式により追加記入し、次に添付する。 14
本店用
(第三面） 申請時の免許証番号 1 3 0 （ ） 項番 30 1 1.主たる事務所 2.従たる事務所 本 店 項番 ◎事務所に関する事項 31 8 1 2 ― 0 0 5 4 4 0 1 3 1 区町村 馬 出 1 － 1 3 － 1 0 0 9 2 － 0 0 0 － 0 0 0 確認欄 7 ◎政令第２条の２で定める使用人に関する事項 32 ― ― 確認欄 ― ◎専任の宅地建物取引士に関する事項 41 4 0 0 0 0 0 0 1 タ ッ ケ ン ミ ツ オ 宅 建 三 男 確認欄 Ｓ 4 8 年 0 8 月 2 7 日 41 4 0 ― 0 0 0 0 0 2 ― コ ハ ゛ ヤ シ モ モ コ 小 林 桃 子 確認欄 Ｓ ― 3 0 年 0 7 月 3 0 日 41 ― ― 確認欄 ― 年 月 日 福岡 氏 名 生 年 月 日 登 録 番 号 フ リ ガ ナ 氏 名 生 年 月 日 登 録 番 号 フ リ ガ ナ 氏 名 生 年 月 日 登 録 番 号 フ リ ガ ナ 電 話 番 号 従 事 す る 者 の 数 登 録 番 号 フ リ ガ ナ 氏 名 生 年 月 日 受付番号 東 市郡区 登 録 番 号 所 在 地 事 務 所 の 別 事 務 所 コ ー ド 事 務 所 の 名 称 郵 便 番 号 所在地市区町村コ―ド 都道府県 福岡 ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊＊＊＊ ＊ 右詰め 本店は法人登記簿謄本どおりだが、「丁目」「番」「号」をそれぞれ「―」 で区切り上段から左詰めで記入すること。ビル・マンション名は省略可。 従たる事務所の場合は必ず必要。 代表者が常駐勤務できない場合は本店にも必要。 新規の場合は空欄本店用
(第四面） 受付番号 申請時の免許証番号 1 4 0 ( ) 項番 30 専任の宅地建物取引士に関する事項（続き） 41 ― ― 確認欄 ― 年 月 日 41 ― ― 確認欄 ― 年 月 日 41 ― ― 確認欄 ― 年 月 日 41 ― ― 確認欄 ― 年 月 日 41 ― ― 確認欄 ― 年 月 日 41 ― ― 確認欄 ― 年 月 日 ５ 第四面関係 ① ｢専任の宅地建物取引士に関する事項（続き）｣の欄は、第三面に記載しきれない場合に使用することとし、 第三面の次に添付すること。 ② 第四面は、項番 30 の事務所ごとに作成すること。 ③ 第四面に記載しきれない場合は、同じ様式により作成した書面に記載して当該面の次に添付すること。 登 録 番 号 フ リ ガ ナ 氏 名 生 年 月 日 登 録 番 号 氏 名 フ リ ガ ナ 氏 名 氏 名 生 年 月 日 登 録 番 号 生 年 月 日 氏 名 生 年 月 日 登 録 番 号 フ リ ガ ナ 登 録 番 号 フ リ ガ ナ 氏 名 生 年 月 日 生 年 月 日 事 務 所 の 名 称 登 録 番 号 事務所コード フ リ ガ ナ フ リ ガ ナ 本 店 ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ 第三面で書ききれない場合にご利用下さい。 16支店用
(第三面） 申請時の免許証番号 1 3 0 （ ） 項番 30 2 1.主たる事務所 2.従たる事務所 北 九 州 支 店 項番 ◎事務所に関する事項 31 8 0 3 ― 0 8 1 8 4 0 1 0 6 区町村 竪 町 2 － 1 － 1 0 9 3 － 0 0 0 － 0 0 0 確認欄 2 ◎政令第２条の２で定める使用人に関する事項 32 ツ シ ゛ オ カ ヒ ロ シ 辻 岡 浩 確認欄 Ｓ 2 8 年 1 1 月 3 0 日 ◎専任の宅地建物取引士に関する事項 41 4 0 0 0 0 0 0 3 ミ ヤ サ ゛ キ サ チ コ 宮 崎 幸 子 確認欄 Ｓ 4 4 年 0 3 月 2 0 日 41 確認欄 年 月 日 41 確認欄 年 月 日 登 録 番 号 フ リ ガ ナ 氏 名 生 年 月 日 登 録 番 号 フ リ ガ ナ 氏 名 生 年 月 日 登 録 番 号 生 年 月 日 小倉北 所 在 地 電 話 番 号 従 事 す る 者 の 数 登 録 番 号 フ リ ガ ナ 氏 名 生 年 月 日 登 録 番 号 フ リ ガ ナ 氏 名 所在地市区町村コ―ド 福岡 都道府県 北九州 市郡区 受付番号 事 務 所 の 別 事 務 所 コ ー ド 事 務 所 の 名 称 郵 便 番 号 ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊＊＊＊ ＊ 新規の場合は空欄支店用
(第四面） 受付番号 申請時の免許証番号 1 4 0 ( ) 項番 30 専任の宅地建物取引士に関する事項（続き） 41 ― ― 確認欄 ― 年 月 日 41 ― ― 確認欄 ― 年 月 日 41 ― ― 確認欄 ― 年 月 日 41 ― ― 確認欄 ― 年 月 日 41 ― ― 確認欄 ― 年 月 日 41 ― ― 確認欄 ― 年 月 日 ５ 第四面関係 ① ｢専任の宅地建物取引士に関する事項（続き）｣の欄は、第三面に記載しきれない場合に使用することとし、 第三面の次に添付すること。 ② 第四面は、項番 30 の事務所ごとに作成すること。 ③ 第四面に記載しきれない場合は、同じ様式により作成した書面に記載して当該面の次に添付すること。 生 年 月 日 登 録 番 号 フ リ ガ ナ 氏 名 生 年 月 日 登 録 番 号 フ リ ガ ナ 氏 名 生 年 月 日 登 録 番 号 フ リ ガ ナ 氏 名 登 録 番 号 フ リ ガ ナ 氏 名 生 年 月 日 登 録 番 号 フ リ ガ ナ 氏 名 生 年 月 日 生 年 月 日 事 務 所 の 名 称 事務所コード 登 録 番 号 フ リ ガ ナ 氏 名 ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ 第三面で書ききれない場合にご利用下さい。 18（第三面） ・ この（第三面）は、事務所ごとに記入する。 「主たる事務所」の他に「従たる事務所」がある場合は、同じ様式で別途作成し、「本店」の次に添付する。 申請時の免許証番号 ・ 更新・免許換えの場合のみ記入（新規は記入不要）し、右詰めで記入する。 （記入例） ４ ０
(
２)
０ 1 ４ ９ ８ １ [福岡県知事(２)１４９８１号の場合] ↑ 免許権者番号 福岡県 → ４０ ※免許権者コード(Ｐ６)参照 項番３０ ① 「事務所の別」の欄は、該当する番号を記入する。 ② 「事務所の名称」の欄は、主たる事務所の場合は「本店」、従たる事務所の場合は、「○○支店、△△営 業所、□□支社」等と記入する。 項番３１ ① 「所在地市区町村コード」はＰ８の「市区町村コード表」を参照して記入する。 ② 「所在地」の欄は、都道府県、市郡区、区町村を段外に記載し、下段の枠内には市区町村以下を記入す る。この場合、丁目、番地、号は「―（ダッシュ）」で区切り、上段から左詰めで記入する。 ③ 「電話番号」の欄は、市外局番、市内局番、番号をそれぞれ「―（ダッシュ）」で区切り、左詰めで記 入する。 ④ 「従事する者の数」の欄は、営業に従事する者のみならず、宅地建物取引業に係る一般管理部門に所属 する者や補助的な業務に従事する者も含め右詰めで記入すること。 また、申請者が個人である場合において、その家族が宅地建物取引業に従事し、又は従事しようとし ているときは、その者についても記入すること。 なお、宅地建物取引業と他の事業を兼業する場合は、宅地建物取引業に従事する者についてのみ記入 する。 また、添付書類（３）「専任の宅地建物取引士設置証明書」の宅地建物取引業に従事する者の数、及び 添付書類（８）「宅地建物取引業に従事する者の名簿」の従事する者の数と一致すること。 項番３２ ① 「政令第２条の２で定める使用人」は、代表者が事務所に常勤できない場合に記入要。 従たる事務所の場合は必ず必要。代表者が常駐できない場合は本店にも必要。 「政令第２条の２で定める使用人」は契約締結権限を有しなければならない。 （参考） 「政令第２条の２で定める使用人」とは、事務所の代表者として契約締結権限を有する者で、単 なる社員、従業者のことではない。また、契約締結権限を有する使用人とは、支店における支 店長または支配人に相当する者で、この権限を有する者が常時勤務することが要件となってい項番４１
① 項番１２の②以降と同じ
② 専任の宅地建物取引士が（第三面）に書ききれない場合は（第四面）に記載する。
(第五面）(第五面）
