別 記 様 式 第 ６ 号 そ の １ ( ア )（ 第 ５ 条 関 係 ）
資 料 区 分 ２ １ 受 理 年 月 日 5. 令 和 年 月 日
受 理 警 察 署 ( 署 ) 書 換 交 付 日 5. 令 和 年 月 日
変 更 届 出 営 業 所 の 管 理 者 の
書 換 申 請 書 交 替 の 場 合
古 物 営 業 法 第 ７ 条 第 ２ 項 の 規 定 に よ り 変 更 の 届 出 を し ま す 。
古 物 営 業 法 第 ７ 条 第 ５ 項 の 規 定 に よ り 許 可 証 の 書 換 え を 申 請 し ま す 。
令 和 ○ 年 ○月 ○日 京 都 府 公 安 委 員 会 殿
法 人 の 場 合
京 都 府 ○ ○ 市 ○ ○ 区 ○ ○ 町 届 出 （ 申 請 ） 者 の 氏 名 又 は 名 称 及 び 住 所
株 式 会 社 ○ ○ 個 人 の 場 合 京 都 府 ○ ○ 市 ○ ○ 町
代 表 取 締 役 京 都 太 郎 京 都 太 郎
許 可 の 種 類 1 .古 物 商 2 . 古 物 市 場 主 許 可 証 番 号 6 1 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
許 可 年 月 日 3.昭和 4.平成 5.令和 ○ ○年 ○ ○月 ○ ○日
( ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ ) ﾏ ﾙ ﾏ ﾙ ｷ ｮ ｳ ﾄ ﾀ ﾛ ｳ
氏 名
株 式 会 社 ○ ○ （ 法 人 の 場 合 ） 京 都 太 郎 （ 個 人 の 場 合 ） 又 は 名 称 ( 漢 字 )
変 更 ・ 書 換 事 項
変 更 年 月 日 3.昭和 4.平成 5.令和 年 月 日
( ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ )
氏 名
又 は 名 称 ( 漢 字 )
法 人 等 の 種 別 1 . 株 式 会 社 2 . 有 限 会 社 3. 合 名 会 社 4 . 合 資 会 社 5 .そ の 他 法 人 6 . 個 人
都 道 市 区
府 県 町 村
住 所
又 は 居 所
本 ( 国 )籍 ( )
電 話 （ ） － 番 （ 内 線 ）
行 商 を す る 者 で あ る か ど う か の 別 1. す る 2 . し な い
0 1 美 術 品 類 0 2 衣 類 0 3 時 計 ･ 宝 飾 品 類 0 4 自 動 車 0 5 自 動二 輪 車 ･ 原 付 主 と し て 取 り 扱
0 6 自 転 車 類 07 写 真 機 類 0 8 事 務 機 器 類 0 9 機 械 工 具 類 1 0 道 具 類 う 古 物 の 区 分
1 1 皮革 ･ ｺ ﾞ ﾑ 製 品 類 1 2 書 籍 1 3 金 券 類 ( いず れか 1 つ に ○を 付け る こ と ) 1 . 削 除 ： 従 前 の 代 表 者 等 を削 除 ( 旧 欄の み記 載 )
変 更 区 分 2 . 追 加 ： 新 た に 代 表 者 等 を追 加 ( 新 欄の み記 載 )
3 . 変 更 ： 旧 欄 に 記 し た 人 の届 出事 項 を変 更（ 新欄 ・旧 欄 とも に 記 載）
4 . 交 替 ： 従 前 の 代 表 者 等 が退 任す る とと もに 、新 たに 代 表者 等 が 就任 （新 欄 ・旧 欄と もに 記載 ） 変 更 年 月 日 3 . 昭 和 4 . 平 成 5 . 令 和 年 月 日
種 別 1 . 代 表 者 2. 役 員 3 .法 定 代 理 人 ( ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ )
代 氏 名
旧 ( 漢 字 )
西 暦 明 治 大 正 昭 和 平 成 令 和 年 月 日 生年月日 0 1 2 3 4 5
表 種 別 1 . 代 表 者 2 . 役 員 3. 法 定 代 理 人 ( ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ )
氏 名
( 漢 字 )
者 西 暦 明 治 大 正 昭 和 平 成 令 和 年 月 日 新 生年月日
0 1 2 3 4 5
都 道 市 区
府 県 町 村
等 住 所
本 ( 国 )籍 ( )
電 話 （ ） － 番 （ 内 線 ）
記 載 要 領
１ 届 出 ( 申 請 ) 者 は 、 氏 名 を 記 載 し 及 び 押 印 す る こ と に 代 え て 、 署 名 す る こ と が で き る 。 ２ 最 上 段 及 び 太 枠 右 側 の 細 枠 内 に は 記 載 し な い こ と 。
３ 不 要 の 文 字 は 、 横 線 で 消 す こ と 。
４ 数 字 を 付 し た 欄 は 、 該 当 す る 数 字 を ○ で 囲 む こ と 。
別 記 様 式 第 ６ 号 そ の ２（ 第 ５ 条 関 係 ） ( ／ )
資 料 区 分 ２ ３ 受 理 年 月 日 5. 令 和 年 月 日
受 理 警 察 署 ( 署 )
許 可 の 種 類 1 .古 物 商 2 . 古 物 市 場 主 許 可 証 番 号 6 1 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
許 可 年 月 日 3 .昭 和 4. 平成 5 .令 和 ○ ○年 ○ ○月 ○ ○日
( ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ ) ｻ ﾝ ｶ ｸ ｻ ﾝ ｶ ｸ ｷ ｮ ｳ ﾄ ﾀ ﾛ ｳ
氏 名
又 は 名 称 ( 漢 字 ) 株 式 会 社 ○ ○（ 法 人 の 場 合 ） 京 都 太 郎（ 個 人 の 場 合 ） 営 業 所 又 は 古 物 市 場 に 係 る 変 更 事 項 変 更 区 分 2 . 変 更 ( 1 ) ： 従 前 の 届 出 事 項 を 変 更 ( 変 更 (2)以外 )
3 . 変 更 ( 2 ) ： 管 理 者 の み 変 更
変 更 す る 営 業 所 営業所等所在都道府県 営 業 所 等 整 理番 号
又 は 古 物 市 場 ( ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ )
の 名 称 (漢 字 ) △ △ 商 店 ← 管 理 者 が 交 替 す る 営 業 所 名 を 記 載 し て く だ さ い 。 変 更 年 月 日 3.昭和 4.平成 5.令和 年 月 日
0 1 美 術 品 類 0 2 衣 類 0 3 時 計 ･ 宝 飾 品 類 0 4 自 動 車 0 5 自 動二 輪 車 ･ 原 付
取 り 扱 う
0 6 自 転 車 類 07 写 真 機 類 0 8 事 務 機 器 類 0 9 機 械 工 具 類 1 0 道 具 類 古 物 の 区 分
1 1 皮革 ･ ｺ ﾞ ﾑ 製 品 類 1 2 書 籍 1 3 金 券 類 1 .新 規 ： 管 理 者 を 新 た に 選 任 （ 新 欄 の み 記 載 ）
変 更 区 分 2 . 交 替 ： 従 前 と は 別 の 管 理 者 を 選 任 （ 旧 欄 ・ 新 欄 と も に 記 載 ） 3 .変 更 ： 従 前 の 管 理 者 の 届 出 事 項 を 変 更 （ 旧 欄 ・ 新 欄 と も に 記 載 ） 変 更 年 月 日 3 .昭 和 4. 平成 5 .令 和 0 ○年 ○ ○月 ○ ○日
( ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ ) ｺ ﾌ ゛ ﾂ ｲ ﾁ ﾛ ｳ
旧 氏 名
( 漢 字 ) 古 物 一 郎 ← 旧 管 理 者 の 氏 名 を 記 載 管 ( ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ ) ｴ ｲ ｷ ゛ ｮ ｳ ｼ ゛ ﾛ ｳ
氏 名
( 漢 字 ) 営 業 次 郎 ← 新 管 理 者 の 氏 名 を 記 載 理 西 暦 明 治 大 正 昭 和 平 成 令 和 年 月 日
生年月日 0 1 2 3 4 5 0 0 ○ ○ ○ ○ ○ ○
新 都 道 市 区
京 都 ○ ○ 市 ○ ○
者 府 県 町 村
住 所
○ ○ 町 ○ ○ 番 地
本 (国 ) 籍 ( )
電 話 （ 07 5 ）○ ○ ○ －○ ○ ○ ○番 （ 内 線 ） 記 載 要 領
１ 最 上 段 及 び 太 枠 右 側 の 細 枠 内 に は 記 載 し な い こ と 。 ２ 数 字 を 付 し た 欄 は 、 該 当 す る 数 字 を ○ で 囲 む こ と 。
