１．届出方法(届出が必要となる変更事由および必要書類)
※必ず各サービス「変更届提出書類一覧」で確認してください。
※郵送の場合には、必ず変更届連絡票と返信用封筒を添付してください。
添付する返信用封筒は、
定形封筒(幅９０㎜～120 ㎜×長さ１４０㎜～235 ㎜)で、
返信先を必ず明記し切手（定形郵便 25ｇ以内）を貼ってください。
２．変更事務の流れ
運営規程の変更
あ り
な し
運営規程を改正し施行日を附則の最 後尾に追記。事業所に備え付け。変更届提出書類一覧(ｻｰﾋﾞｽ毎)で届出方法、必要書類を確認
郵送
来庁
補正
補正
あり
なし
受付票を返送
届出完了
補正書を返送
再度郵送手続
あり
なし
直接指示
届出完了
変更事由の発生
変
変
更
更
届
届
・
・
必
必
要
要
書
書
類
類
提
提
出
出
方
方
法
法
【郵送の場合】
①必要書類の作成
※各サービス「変更届提出書類一覧」で確認してください
※変更届連絡票と返信用定形封筒(幅９０㎜～120 ㎜×長さ１４０㎜～235 ㎜、
定形郵便 25ｇ以内切手貼付)は絶対に忘れないでください。
②①の事業所控えをとる。→保管
③①を下記に郵送する。
【来庁の場合】
・・・従前どおり
①電話予約をする
②必要書類の作成
※各サービス「変更届提出書類一覧」で確認してください
③予約日に②を持参し受付け
※あるひとつの事柄が原因で、来庁と郵送の二つの変更届が必要となる場合は、来庁
(予約)して一括で届出てください。
(例：移転に伴なう管理者の変更等)
３．受付について
郵送で変更届書を受付けした場合には、変更届受付票を返信用定形封筒に入れて
返送します。これは、事業所から送られた変更届書が間違いなく届いたかを示すも
のです。再発行しませんので控えの書類と併せて保管しておいてください。
※変更届書の提出の際に変更届連絡票と返信用定形封筒の添付がないと変更届受
付票を送付できません。必ず添付して提出してください。
４．補 正
補正の必要があった場合には、補正書を返信用定形封筒に入れて返送します。
再度、変更届受付票を作成し、返送された補正書と必要書類を添付し返信用定形封
筒を添えて送ってください)。以後、補正が完了するまでこの手続を繰り返します。
※郵送受付で、補正があった場合には、処理完了まで日数がかかることがあり
ます(2 か月程度)。あらかじめご了承ください。
〒598－8550(※市役所専用郵便番号ですので住所は不要で
す)
泉佐野市 健康福祉部 広域福祉課 広域福祉係
介護事業者担当 宛 変更届在中
変更届提出書類一覧（居宅介護支援）
■届出について ・届出の期限は変更日から１０日以内となっています。 ・届出が１年以上遅れたときは遅延理由書をいただきます。 ・届出方法が来庁となっている場合は、事前に電話で日時をご予約のうえ、持参してください。 （届出方法が郵送となっているもの以外は郵送での受付はできません。） ■提出書類及び届出方法（以下のとおり） ※届出方法が郵送の場合、返信用の定形封筒に切手（定形郵便 25ｇ以内）を貼って返送先住所宛名を明記し同封 してください。 但し、ある事柄が原因で、来庁と郵送の二つの変更届出が必要となる場合は、来庁して一括で届出てください。 （例：事業所移転に伴う管理者の変更等) ・内容によっては必要となる書類が変わることがあります。 ・資格証・証明書等の写しには、必ず法人代表者名で原本証明を行ってください。 ◆サービス情報の変更 提出書類一覧 サービス情報の変更届については、事業所単位での届出となります。例えば同一所在地に同一法人の運営する複数の指定事業所が ありそれぞれ移転するような変更が生じた場合、それぞれの事業所から届出書・添付書類の提出が必要となります。 変更する事項 提出書類 届出方法 留意点 事業所の名称 ・変更届出書（様式第５号） ・指定に係る記載事項（付表１３） ・運営規程 ※事業所番号は、同一所在地、同一名称の事業所に対して１つの 事業所番号を付与しています。そのため以下のような場合、事 業所番号が変更になります。 ①同一所在地で複数の介護保険サービス事業を同一事業所名称 で運営しており、その一部の事業につき事業所名称を変更し た場合 ②異なる事業所名称で事業を運営していたが、同一名称に統一 するような場合 来 庁 事業所名が定款等で定め られている場合は、定款 等 変 更 の 手 続 が 必 要 で す。 別の所在地にある事業所 と同一名称を使用するこ とはできません。 事業所番号が変更になる 場合は事前にご相談くだ さい。 事業所の所在 地（移転） ・変更届出書（様式第５号） ・指定に係る記載事項（付表１３） ・運営規程 ・事業所の平面図※ ・事業所内外の写真(カラーに限る) ・案内図 ・申請者（法人）所有の事業所でない場合は賃貸借契約書 等の写し ※介護福祉施設等の一画に事務所を設置する場合は施設内の位置 関係等を確認しますので当該施設のフロア図も必要となりま す。 ※同一所在地で複数の介護保険サービス事業を同一事業所名称で 運営しており、その一部の事業につき事業所名称を移転した場 合は事業所番号が変更になりますので、事前（移転前）にご相 談ください。 来 庁 事業所所在地が定款等で 定められている場合は、 定款等変更の手続が必要 です。 市町を越える移転の場合 は、新規申請していただ く必要がありますので、 事前(移転前)にご相談く ださい。 区画整理等により住居表 示が変更になった場合は 運営規程の変更になりま す(次ページ参照)。 移転先に同一法人の運営 する他の指定事業所があ る場合、当該指定事業所 の専用区画等の変更が必 要 に な る 場 合 が あ り ま す。 専用区画等の 変更 ・変更届出書（様式第５号） ・事業所の平面図※ ・事業所内外の写真(カラーに限る) （変更部分のみ） ※介護福祉施設等の建物の一画に事務所を設置している場合は施 設内の位置関係等を確認しますので当該施設のフロア図も必要 となります。 来 庁 同一所在地に同一法人の 運営する他の指定事業所 がある場合は当該事業所 の届出が必要になる場合 があります。 介護給付費算 定に係る体制 （加算項目） ※詳細については、泉佐野市広域福祉課のＨＰを参照してくださ い 。 http://www.city.izumisano.lg.jp/kakuka/kenkou/kouiki/index .html 来 庁 15 日までに届け出た場 合、翌月１日からの算定 開始となります。 次ページへ続く◆サービス情報の変更 提出書類一覧 続き 変更する事項 提出書類 届出方法 留意点 管理者の 氏名及び住所 ・変更届連絡票、定形封筒(切手貼付) ・変更届出書（様式第５号） ・指定に係る記載事項（付表１３） ・当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（付表１３別紙） ・介護支援専門員証(写) ・主任介護支援専門員研修修了証(写)※ ・誓約書(参考様式９) ・組織体制図(他の業務と兼務する場合のみ) ※婚姻等による氏名変更、又は引越し・住居表示の変更等に よる住所変更のみの場合 ・変更届連絡票、定形封筒(切手貼付) ・変更届出書（様式第５号） ・指定に係る記載事項（付表１３） ・当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（付表１３別紙） 郵 送 注 1 ※平成 30 年 4 月 1 日 の報酬改定に伴い、 管 理 者 は 主 任 介 護 支 援 専 門 員 で な け れ ば な ら な い と 定 められましたが、経 過措置として、平成 33 年 3 月 31 日まで は、介護支援専門員 を 管 理 者 と す る こ とができます。 介護支援専門 員の氏名及び 登録番号 ・変更届連絡票、定形封筒(切手貼付) ・変更届出書（様式第５号） ・指定に係る記載事項（付表１３）※１ ・当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（付表１３別紙） ※２ ・介護支援専門員証(写) ・主任介護支援専門員研修修了証(写) ※婚姻等による氏名変更のみの場合 ・変更届連絡票、定形封筒(切手貼付) ・変更届出書（様式第５号） ・指定に係る記載事項（付表１３） ・当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（付表１３別紙） ※管理者以外の介護支援専門員の住所のみが変更となる 場合は届出不要です。 郵 送 注 1 転出･退職の場合も届出 が必要です。 ※介護支援専門員登録通 知書は、資格を証する ものとはなりません。 ※１介護支援専門員に増 減があった場合、付表に 利用者の推定数を記載し てください（記載例７参 照）。 ※２介護支援専門員の増 減があった場合、一覧に は退職者・転出者も併せ て記載してください（記 載例６参照）。 運営規程 ①営業日・営業時間 ②サービス提供日・時間 ③通常の実施地域 ④利用料金(実施地域以外の交通費) ⑤課題分析票の種類 ⑥介護支援専門員の増減等※１ ①～⑥の変更があった場合 ・変更届連絡票、定形封筒(切手貼付) ・変更届出書（様式第５号） ・指定に係る記載事項（付表１３）（④利用料金（実施地域 以外の交通費）の届出については不要） ※変更のあった箇所のみ記載してください。 ・当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（付表１３別紙）※１ ※運営規程の提出は不要です。介護支援専門員の数に増減 があった場合等、事業所において運営規程を変更してお いてください。 ⑦区画整理等により住居表示が変更となった場合 ・変更届連絡票、定形封筒(切手貼付) ・変更届出書（様式第５号） ・指定に係る記載事項（付表１３） ・運営規程 ・住居表示変更の証明書等の写し ⑧上記①から⑦以外の変更の場合※2 ・変更届連絡票、定形封筒(切手貼付) ・変更届出書（様式第５号） ・指定に係る記載事項（付表１３） ・運営規程 郵 送 注 1 変更届に運営規程の変更 前、変更後の内容を記載 してください。 ※１介護支援専門員の変 更と併せて、届出くだ さい 介護支援専門員以外 の変更の場合、付表 13 別紙は不要です。 ※2 法人の名称変更に 伴 う 運 営 規 程 の 変 更 は、事業所において変 更 し て お い て く だ さ い。運営規程の変更の 届出は不要です。 ※2 運営規程記載例の改 定に伴う運営規程の変 更手続き方法について はその都度、HP 等でお 知らせします。 次ページへ続く
◆法人情報の変更 提出書類一覧 法人情報の変更届については、法人単位での届出となります。同一法人の下に複数の指定事業所がある場合、一事業所からの 届出を以って他の全ての事業所からの届出とみなします(事業所一覧の添付必須)。 ただし、複数市町に事業所がまたがる法人については、市町ごとに変更届が必要です。 変更する事項 提出書類 届出方法 留意点 法人の名称 法人所在地 ・変更届連絡票、定形封筒(切手貼付) ・変更届出書（様式第５号） ・履歴事項全部証明書（原本のみ）※1 ・事業所一覧(参考様式１１) ※移転に際し、法人の電話、ＦＡＸが変更になる場合は、変更届出 書に記載してください。 郵 送 注 1 法人の名称の変更とは 当該法人の「商号変更」 のみを指します。 吸収合併、事業譲渡等 により事業所の運営法人 が別法人へ変更となる場 合は新規申請が必要とな ります。変更届では処理 できません。運営法人が 変更となる場合は必ず事 前にご相談ください ※1:現在事項証明書は不 可。 代 表 者 の 氏 名、生年月日 及び住所 ・変更届連絡票、定形封筒(切手貼付) ・変更届出書（様式第５号） ・履歴事項全部証明書（原本のみ）※1 ・事業所一覧(参考様式１１) ・誓約書(参考様式９) ◆代表者の届出は、変更届出書に代表者のふりがなを必ず明記し てください。 郵 送 注 1 注 1:届出に不備な点等がある場合、来庁していただき直接お聞きする場合があります。 （問合せ先）泉佐野市・泉南市・阪南市・熊取町・田尻町・岬町 広域福祉課 介護事業者担当 電話 072-493-2023
