様 式 第 ４
氏 名 等 変 更 届 出 書
年 月 日
（ 宛 先 ） 岡 崎 市 長
住 所
届 出 者 氏 名 印
（ 法 人 に あ っ て は 名 称 及 び そ の 代 表 者 の 氏 名 ）
氏 名 、 名 称 、 住 所 又 は 所 在 地 に 変 更 が あ つ た の で 、 大 気 汚 染 防 止 法 第 11 条 （ 第 17 条 の 1 3 第 ２ 項 、 第 18 条 の 13 第 ２ 項 及 び 第 18 条 の 31 第 ２ 項 に お い て 準 用 す る 場 合 を 含 む 。） の 規 定 に よ り 、 次 の と お り 届 け 出 ま す 。
ば い 煙 発 生 施 設
揮 発 性 有 機 化 合 物 排 出 施 設 一 般 粉 じ ん 発 生 施 設 の 別 特 定 粉 じ ん 発 生 施 設
水 銀 排 出 施 設
※ 整 理 番 号
変 更 の
内 容
変 更 前 ※ 受 理 年 月 日 年 月 日
変 更 後 ※ 施 設 番 号
変 更 年 月 日 年 月 日
※ 備 考
変 更 の 理 由
備 考 １ ※ 印 の 欄 に は 、 記 載 し な い こ と 。
２ 用 紙 の 大 き さ は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ と す る こ と 。
３ 氏 名 （ 法 人 に あ つ て は そ の 代 表 者 の 氏 名 ） を 記 載 し 、 押 印 す る こ と に 代 え て 、 本 人 （ 法 人 に あ つ て は そ の 代 表 者 ） が 署 名 す る こ と が で き る 。
