別紙様式第１号 Form No.１
年 月 日
Date: year month day 豊橋技術科学大学
国際交流会館館長 殿 To: The Director,
International House,
Toyohashi University of Technology
氏名 Name:
署名 Signature：
生年月日 年 月 日
Date of birth：
性別 女
SEX: female
下記により，豊橋技術科学大学国際交流会館に入居したいので，許可くださる I hereby apply for admission to the Toyohashi University of Technology ようお願いします。
(TUT) International House.
国籍 Nationality
在学期間 年 月 日 ～ 年 月 日
Period of Stay at TUT year month day year month day
入居期間 年 月 日 ～ 年 月 日 ※
Term of Residence year month day year month day 現住所
Present Address
性別
同居予定者 sex
（家族同伴の場合）
Accompanying Family (If Any)
私は，豊橋技術科学大学国際交流会館に在館中は，会館に関する諸規則を遵守 I abide by the rules and regulations governing the Toyohashi University of
するとともに，健全な会館での生活を営むことを誓約します。
Technology International House and become a good resident.
※ 退居日は毎月２５日より前の日にしてください。
※The day of move-out must be the weekday before 25th of every month. When 24th is Saturday, ２４日が土・日・祝日の場合は,その前の平日を退居日に設定してください。
Sunday or Holiday,the day of move-out must be weekday before 24th on the final month of your period.
氏 名 Name
生年月日 続柄
Relationship Date of Birth
記
所属 Department 身分
Status
国 際 交 流 会 館 入 居 願
APPLICATION OF ADMISSION
男 male
別紙様式第１号 Form No.１
年 月 日
Date: year month day 豊橋技術科学大学
国際交流会館館長 殿 To: The Director,
International House,
Toyohashi University of Technology
氏名 Name:
署名 Signature：
生年月日 年 月 日
Date of birth： Y. M. D.
性別 女
SEX: female
下記により，豊橋技術科学大学国際交流会館に入居したいので，許可くださる I hereby apply for admission to the Toyohashi University of Technology ようお願いします。
(TUT) International House.
国籍 Nationality
在学期間 年 月 日 ～ 年 月 日
Period of Stay at TUT year month day year month day
入居期間 年 月 日 ～ 年 月 日
Term of Residence year month day year month day 現住所
Present Address
性別
同居予定者 sex
（家族同伴の場合）
Accompanying Family
(If Any)
私は，豊橋技術科学大学国際交流会館に在館中は，会館に関する諸規則を遵守 I abide by the rules and regulations governing the Toyohashi University of
するとともに，健全な会館での生活を営むことを誓約します。
Technology International House and become a good resident.
続柄 Relationship Date of Birth
男 male
記
所属 Department 機械工学
※ 退居日は毎月２５日より前の日にしてください。
２４日が土・日・祝日の場合は,その前の平日を退居日に設定してください。
身分
Status
修士1年国 際 交 流 会 館 入 居 願
APPLICATION OF ADMISSION
氏 名 Name
生年月日
退去日については、
下記※を参照してください。
入学する年次を記入下さい。
記入例 / EXAMPLE
所属する本学の課程・専攻を記入して下さい。
