平 成20年12月(2008年) 一21一
総
説
生活 習慣 病 と して の骨 粗霧 症
岸 本
正 実,栞
原
晶 子,福
田美 由紀,小
川
蓉 子,木
戸
詔 子,田
中
清
Osteoporosis
as a preventive
disorder.
Masami Kishimoto,
Akiko Kuwabara,
Miyuki Fukuda,
Yoko Ogawa, Shoko Kido and Kiyoshi Tanaka
Osteoporosis is diagnosed in the presence of increased risk of fracture, but not by the presence of fracture.
Osteoporotic fracture is associated with increased mortality and decreased quality of life (QOL) in the elderly.
Hip fracture has poor prognosis such that the mortality is high after the fracture and patients quite often need
long-term care. Vertebral fracture has high incidence. Although its significance is often overlooked, it is
associated with poor QOL, and decreased pulmonary and digestive function. Thus osteoporotic fracture is a
preventive disease. Unfortunately, the significance of osteoporosis is not fully acknowledged in the general
population. For the prevention of osteoporosis, the collaboration of those with diverse speciality is essential such
as the one with medical doctors and dietitians, nurses, and health policy makers.
(Received September 26, 2008)
1.は じ め に 骨 粗霧 症 とい う と,骨 の 病 気 とい う こ とで,整 形 外 科 の 病気 で あ る と考 え られ が ち であ る。 もち ろ ん 整 形外 科 の関 与 が 重 要で あ る こ とは当 然 だ が,整 形 外 科 だ け に任 せ て お け ば よい 病気 であ る とい う理 解 も誤 りで あ る。 骨粗 霧 症 は内 科 ・整 形 外 科 ・産 婦 人 科 な ど複 数 の 診 療科 の協 力 が 必 要 な だけ で は な く, 管 理 栄養 士 ・看 護 師 な ど多 用 な職 種 の 専 門 家 が 関与 す るべ き疾 患 で あ る。 しか し残 念 なが ら 日本 で は こ の よ うな考 え方 は,広 く普 及 した もの で は な い。 本 稿 にお い て,生 活 習慣 病 と して の視 点 か ら骨粗 霧 症 を考 え て み たい 。II
.骨粗鬆症
の 定 義 と生 活 習 慣 病
1994年 の 国 際 骨 粗 巻 症 シ ン ポ ジ ウ ム に お い て,骨 粗鬆症 は"A disease characterized by low bone mass and京都女子大学家政学部食物栄養学科
microarchitectural deterioration of bone tissue leading to enhanced bone fragility and consequent increase in fracture risk",す な わ ち 「骨粗鬆症 と は,骨 量 の 低 下 と,骨 の 微 細 構 造 の 劣 化 を 特 徴 と す る 疾 患 で あ り, そ の た め に 骨 折 の 危 険 が 増 し た 状 態 で あ る 」 と 定 義 さ れ た が,こ れ は 骨 粗 霧 症 臨 床 に お い て 大 き な 意 義 を 持 つ 定 義 で あ るi)。 以 前 は,骨 折 し た も の の み を 骨 粗 霧 症 と して い た が,こ の 定 義 に お い て,骨 折 の 存 在 は 骨 粗 霧 症 の 診 断 に 必 須 で は な く,現 在 骨 折 が 存 在 し て い な くて も,骨 折 の 危 険1生 が 増 加 して い れ ば,そ れ は 既 に 骨 粗 霧 症 と い う 病 気 で あ る と 述 べ ら れ て い る 。 つ ま り,骨 粗 霧 症 は 骨 折 し た か ら 治 療 す る の で は な く,骨 折 の 危 険 が 増 す か ら治 療 す る 必 要 が あ る 。 こ の 考 え 方 は 生 活 習 慣 病 の 治 療 に 対 す る 考 え 方 と 同 じで あ る 。 高 血 圧 や 高 脂 血 症 を 放 置 す る と,脳 血 管 障 害 や 心 筋 梗 塞 の 危 険 性 が 高 く な る か ら治 療 す る, あ る い は 糖 尿 病 を コ ン ト ロ ー ル す る こ と に よ り慢 性 合 併 症 を 予 防 で き る の と 同 じ よ う に 理 解 さ れ な け れ
ば な ら な い 。
皿.な ぜ 骨 折 を予 防 す る必 要 が あ る の か
椎 体 圧 迫 骨 折 ・大 腿 骨 近位 部 骨 折 ・橈 骨遠 位 端 骨 折 の3つ が,骨 粗鬆 症 に伴 っ て起 こ る骨 折 と して は, 最 も頻 度 が 高 い もの であ る2)。 (1)大 腿 骨 近位 部骨 折 大腿 骨 近 位 部 骨折 の発 生 率 は,50歳 以 下 で は男 女 と も人 口10万 人 当 り10以 下 で そ の 発 生 は ご く少 な く,60歳 以 上 で徐 々 に増 加 し,70歳 以 降 に指 数 関数 的 に上 昇 す る3)。2002年 の全 国調 査 で,年 間約12万 件 発 生 してお り4),しか も2010年 に は約17万 人,2020 年 には 約22万 人,2030年 に は約26万 人,2043年 に は 約27万 人 と,今 後 患者数 の急 増 が予 想 され て い る。 大 腿 骨 近位 部 骨 折 患 者 の受 傷1年 以 内 の死 亡 率 は約 10∼20%と 高 い 上 に,後 に も述 べ る よう に,寝 た き りの 原 因 と して 重 要 な 疾患 で あ る5)。こ の よ う な大 腿 骨 近 位部 骨 折 の 特 質 を考 え る と,骨 折 した後 で の 治 療 で は な く,骨 折 の予 防が 重 要 で あ る こ とは 明 ら かで あ る 。 (2)椎 体圧 迫 骨 折 椎 体 圧 迫骨 折 は これ まで加 齢 現 象 の よう に考 え ら れ て きた 。例 え ば,高 齢 女 性 に多 い 「背 中 ・腰 が 曲 が っ た」 「身長 が 低 下 した」 とい う訴 え は こ れ に よ る もので あ る が,加 齢 現 象 で あ る と軽視 されが ちで あ っ た。 しか し,椎 体 圧 迫骨 折 に よ る身長 低 下 や 背 中 ・腰 の 湾 曲 は 確 実 に 内 臓 諸 機 能 の 低 下 ・QOL (Quality of Life)低 下 を きた す。 図1に 骨 粗 鬆 症 患 者 にお け るQOL調 査 結 果 を示 す6)。骨 密 度 はQOL に関係 しなか っ たが,圧 迫骨 折 数 の増 加 とと もに, QOLの 複 数 の 面 が 低 下 して い くの が わ か る 。 ま た, 圧 迫骨 折 に よ り逆 流 性 食 道 炎が 起 こ りやす くなる こ と も証 明 され て い る7)。 また特 に椎 体圧 迫 骨 折 や 大腿 骨 近位 部 骨 折 は,受 傷 後 手術 したか ら と言 って,決 して 元 の生 活 レベ ル には戻 らない 。 (3)橈 骨 遠 位 端 骨 折 橈 骨 遠 位 端 骨 折 は,「 こ ろ び そ う に な っ て手 を つ い た ら,手 首 が 折 れ た」 とい う手 首 の 骨折 で あ る。 これ らいず れの 骨折 も,さ さい な き っか け で起 こ っ てお り,脆 弱 性 骨折 と呼 ば れ る 。N.骨
粗 鬆 症 の 病 態 と診 断
(1)骨 粗 鬆 症 の 病 態2) 骨 は古 くな った 部 分 を壊 し(骨 吸 収),新 しい 骨 を作 る(骨 形 成)を 繰 り返 して お り,こ れ に よ って 骨 強 度 が維 持 され て い る。 正 常 の状 態 で は 骨吸 収= 骨 形 成 で あ り,骨 量 は 一定 で あ るが,こ の 骨吸 収 と 骨 形 成 の バ ラ ンスが 崩 れ た状 態 が骨 粗 鬆 症 で あ る。 女 性 ホル モ ン(エ ス トロ ゲ ン)は 骨 吸 収 を抑 制 して お り,閉 経 に よる女性 ホ ルモ ンの 減少 に よっ て骨 吸 収 が亢進 す る た め,骨 吸収 と骨 形成 のバ ラ ンスが 崩 れ,骨 粗 鬆 症 を生 じる。 こ の ため骨 粗 鬆 症 は 閉経 期 以 降 の女 性 に多 い。 (2)骨 粗 鬆 症 の診 断8) 骨 密 度 測 定 は,Dual Energy X-ray Absorptiometry (DXA)法 に よ る の が 標 準 で あ る。 DXA法 は,エ ネル ギ ー の 異 な る2種 のX線 を照 射 し,吸 収 率 の偏差得点
身 体 機 能 一一一PF 日 常 役 割 機 能(身 体).. 体 の 痛 み.. 全 体 的 健 康 感 一一一GH 活 カ ー一一VT 社 会 生 活 機 能 一一一SF 日 常 役 割 機 能(精 神)一一一RE 心 の 健 康 一一一MH 図1骨 折 数 とSF-36下 位 尺 度 文 献6)よ り引 用平 成20年12月(2008年) 違 い か ら骨 量 を求 め る もの で あ り,再 現性 良好 で 被 曝 量 も少 ない 。 た だ し放 射 線 を用 い るた め,法 的規 制 を受 け る。 また非 常 に大 きな機 器 で あ り,持 ち運 びは 困難 で あ る。 そ こで 健 診 な どで は超 音波 法 に よ る測 定(Qualitative Ultrasound;QUS)が よ く用 い ら れ る 。 骨 密度 測 定 結 果 は,T値 とZ値 とい う2つ の 表 示 が な され る(図2)。YAM(Young Adult Mean)と は,20∼40歳 台 の骨 密 度 の 骨 密度 平 均 で あ り,こ れ を100%と した値 に対 して現 在 の骨 密 度 が 何%で あ るか を示 した も の がT値,同 性 ・同 年 齢 の 平 均 値 を100%と した値 に対 して現 在 の骨 密 度 が 何%で あ るか を示 した ものがZ値 で あ る。 表1に 原 発 性 骨粗 鬆 症 の 診 断基 準 を示 す 。脆 弱 性 骨 折 と は,骨 密 度 がYAMの80%未 満 ま た はX線 像 で骨 粗 鬆 症 化 が あ り,軽 微 な外 力 に よっ て骨 折 し た場合,骨 粗 鬆 症 と診 断 され る。 脆 弱 性 骨折 の ない 場 合 は,骨 密 度がYAMの80%以 上 は正 常,70∼80% は骨量 減 少,70%未 満 は骨 粗 鬆症 とす る。 なお こ こ で 脆弱 性 骨 折 の 有無 に よ って分 け てい るの は,既 存 骨 折 は骨 密 度 とは独 立 した,骨 折 の危 険 因子 で あ る ため で あ る。 また よ く,あ な た の骨 密 度 は何 歳 なみ とい う表 示 が な され るが,こ れ は正 しい 表示 方 法 で はな い 。 な お こ こで 注 意 してお きた い の は,骨 粗 鬆 症 の診 断 は,骨 密 度 のZ値 で はな く,T値 に基 づ い て行 わ れ る こ とで あ る。 つ ま り,年 齢 相 応 か ど うか で は な く,若 い頃 か ら どの程 度 減 少 して い るの か に よ って 診 断 され,高 齢 者 で は骨 密 度 が年 齢 相 応 で あ っ て も, 一23一 骨粗 鬆 症 と診 断 され るた め,非 常 に有 病 率 が 高 くな る 。 しか しこれ は誤 った診 断で はな く,骨 粗 鬆症 が, 年齢 と とも に臓 器 の機 能 が低 下 す る,退 行 性 疾患 の 側面 も持 つ た め で あ る。
V.骨
粗 鬆 症 に対 す る生 活 習 慣 病 として の対 応
(1)骨 粗 鬆 症検 診 とそ の 間題 点 糖 尿 病 患 者 の血 糖 ・尿糖 測 定,高 血 圧 患 者 の血 圧 測 定 な ど と異 な り,骨 粗鬆 症 検 診 に は,専 用 の機 器 を必 要 とす る。 こ の点 が,他 の生 活 習慣 病 検 診 との 大 きな違 い で あ り,問 題 点 で もあ る 。 前 に 述べ た よ うに,骨 粗 鬆 症 の 診 断 はDXA法 に よる骨 密 度 測 定 を行 うの が基 本 で あ る。 測 定 部位 に 関 して は,日 本 で は腰 椎測 定 が 標 準 とさ れ,そ れが で きな い場 合 に は他 の 部位 の測 定 を行 う こ と とな っ て い る8)。骨 は外 側 の皮 質 骨 と,内 側 の 海綿 骨 か ら 成 り,海 綿 骨 は代 謝 回 転 が速 く,女 性 ホ ルモ ン欠乏 にお い て,ま ず減 少 す るの は海 綿 骨量 で あ る。皮 質 骨 と海綿 骨 の 割合 は部 位 に よ って 異 な り,診 断 に用 い る腰 椎 は 海 綿 骨 の 割合 が 多 い(図3)。 つ ま り腰 椎 は,閉 経 後 早期 か ら骨 密度 が 減 少 す る部 位 で あ る と同 時 に,実 際 に椎 体 圧 迫骨 折 とい う,臨 床 的 に重 要 な骨 折 を起 こす 部 位 で あ り,腰 椎 骨 密 度 測 定 の意 義 は大 きい 。 しか し腰椎 や大 腿 骨 の骨 密 度 を測定 で き る全 身用 DXA装 置 は,高 価 かつ 大 きな機 器 で あ り,ま たCT の よう な汎 用 性 が ない こ とか ら,主 に大 病 院 や 骨粗 鬆 症 を専 門 とす る医 療 機 関 に しか 設 置 され て い な い9)。橈 骨 の 測 定 に用 い られ るの は,末 梢 骨 専 用 の表1 原発性骨粗鬆症 の診断基準
(2000年 度 改 訂 版)
1.脆 弱 性 骨 折 あ り
∬.脆 弱性 骨 折なし
骨密度値
脊椎X線 像での骨粗鬆化
正
常 YAMの80%以
上
なし
骨 量 減 少 YAMの7096以
上 ∼80%未
満
骨粗鬆 症 YAMの70%未
満
疑 いあり
あり
安 価 ・コ ンパ ク トなDXA装 置 で 設 置 率 は高 い が, 橈滑 は主 に皮 質骨 割 合 が 高 い部 位 で あ る た め,閉 経 後 早期 か ら減 少 す る部 位 で は な く,腰 椎 骨 密 度 との 相 関 は あ ま りよ くな い とい う問題 点 を持 っ てい る。 一 方 で,検 診 の場 や 短 い期 間 で の骨 密度 測 定 には 超 音波 法(Qualitative Ultrasound;Qus)機 器が 広 く用 い られ て い る9)。こ れ は骨 に超 音 波 を あ て て,そ の 伝 わ る速 度(Speed of Sound;SOS)を 測 定す る もの で,法 的規 制 を受 け ない こ と,機 器 自体 が比 較 的 小 さ く,移 動 が 容 易 で あ る な どの 長 所 を持 つ。QUS 法 に よる測 定 部 位 の踵 骨 は,末 梢 骨 で はあ るが,主 に海 綿 骨 か ら成 る の が 特 徴 で あ る。 し か し,QUS の測 定 値 とDXA法 の測 定 値 は,必 ず しも一 致 しな い。 放 射 線 を 用 い て 骨 密 度 を測 定 す るDXA法 と 違 っ て,QUS法 はSOSす な わ ち超 音 波 の伝 わ る速 さ とい う異 な っ た指 標 で評 価 す る こ とや,測 定 部 位 が異 な る こ とな どが そ の要 因 と考 え られ る。 しか し な が ら,QUSの 測 定 値 は,骨 折 リス クの 予 測 に は 役立 つ と思 わ れ る。 図4に 示 す の は,骨 粗鬆 症 検 診 に おい て骨量 測 定 を行 っ てい る部 位 に関 して,市 町村 に ア ンケ ー トを 行 っ た結 果 で あ り,や は り踵 骨 や橈 骨 で の 測 定 が用 い られ る例 が 多 い こ とが わ か る10)。骨 粗 鬆症 検 診 は, 主 に保 健 所 ・保 健 セ ン ター な どで 実施 さ れて い る こ と,対 象 者 が 多数 であ る こ とな ど を考 慮 す る と,今 後 と もQUSに よ る検 診 が 現 実 的 と考 え ら れ る が, k = 1.248 dO = 125.6(1.000N) 4.966 V8507991A Name: Comment: I.D.: Sex: F S.S.#: - - Ethnic: 0 ZIPCode: Height: 154.00 cm
Scan Code: Weight: 40.00 kg BirthDate: 12/02/63 Age: 35 Physician:
Image not for diagnostic use
TOTAL BMD CV FOR L1 - L4 1.0:4
C.F. 8.994 8.978 1.088
Region Est.Area Est.BMC BMD (cm2) (grams) (gms/cm2) L2 12.59 11.88 8.944 L3 14.98 14.59 0.979 L4 17.81 16.94 8.951 TOTAL 45.29 43.41 8.958 .May 7 16:26 1999 [113 x 133] Hologic QDR-2000 (S/N 2583) Array Spine Medium V4.66A:1
A Lumbar Spine Reference Database
HOLOGIL
BMD(L2-L4) = 8.958 g/cm2
平 成20年12月(2008年) QUSの 特 徴 を理解 してお く こ とが 大 切 で あ る。 なお骨 粗 鬆 症 診療 にお い て も,血 液 ・尿 検 査(骨 代 謝 マ ー カー)は 行 われ るが,あ くまで これ らは診 断 の 補助 手 段 で あ る。 骨 粗 鬆症 の診 断 の基 本 は骨 密 度 で あ る ので,血 液 ・尿 検査 の みで 診 断 を下す こ と はで きな い11)。血 液 ・尿検 査 に よ って,骨 吸 収 ・骨 形 成 の状 態 を知 る こ とが で き,閉 経 後 骨 粗鬆 症 で は, 女 性 ホ ル モ ン欠 乏 の た め,骨 吸 収が亢進 して お り, 一25一 尿 中 の骨 吸 収 マ ー カー が増 加 して い る。 骨 密 度 は遺 伝 的背 景 ・若 い 頃の 生 活 習慣 ・閉経 年 齢 そ の他,過 去 か らの 多 くの 因子 の 蓄積 で 決 定 され る もの で あ る の に対 し,骨 代 謝 マ ー カ ー は,現 在 の骨 代 謝 状態 以 上 の情 報 を与 え る こ とは で きない 。 (2)啓 発 活 動 の重 要 性 骨粗 鬆 症 の 意義 は,糖 尿 病 ほ どは社 会 に認 知 され て い ない 。 海外 の総 説 にお い て,「 ヘ ル ス ケ ア に お 腰椎(主 に海綿 骨) 橈 骨遠位1/3(主 に 皮質 骨) 橈 骨 超遠 位(海 綿 骨 十皮質 骨) 大腿 骨近 位部(皮 質 骨+海 綿 骨) 踵 骨(主 に海 綿 骨) 図3 部位 に よる骨 の組 成 の 相違 図4 骨粗 鬆 症 検 診 で骨 量 測 定 を行 っ てい る部 位 文 献10)よ り引 用
け る重大 さ にお い て,骨 粗 鬆 症 は心 疾 患 に次 ぎ,患 者 の 活 動 性 の 低 下 に お い て,慢 性 閉 塞 性 肺 疾 患 (COPD)・ 脳 血 管 障 害 ・心 筋 梗 塞 ・乳 ガ ンに 匹 敵 す る」 と述 べ られ て い るが12),わ が 国 に お い て も,骨 粗 鬆 症 が個 人 レベ ル で も,社 会 に対 して も,き わめ て重大 な疾 患 で あ る こ と は,骨 粗 鬆 症 専 門家 の 間で は常識 で あ って も,専 門家 以外 に は,そ の重 要 性 が 真 に理解 され て い る と は言 い 難 い 。 またWHOの 出 版 物 にお い て,「 骨 粗 鬆 症 は,他 の 慢 性 疾 患 と比 べ る と,疾 患 と して の定 義 ・概 念 が 確 立 され た のが ご く最近 であ るた め,真 の 重 要性 が 社 会 にお い て十 分 認 識 さ れ て い ない 」 とい う 問題 点 が 指 摘 さ れ て い る13)。骨 粗 鬆症 が 生 活 習慣 病 と して 考 え られ る よ う に な っ た の は,近 年DXA装 置 な ど の 診 断 手 段 が 進 歩 し た か ら で あ り,WHOの 指 摘 は,こ の よ う な 事 情 を 述 べ た も の で あ る 。 従 っ て 骨 粗 鬆 症 に 関 し て は,学 問 的 研 究 だ け で は な く,啓 発 的 活 動 も 非 常 に 重 要 で あ る 。 糖 尿 病 に 関 し て は,糖 尿 病 教 室 や 糖 尿 病 教 育 入 院 が 広 く行 わ れ て い る が,骨 粗 鬆 症 に 関 し て も 患 者 ・市 民 に 対 す る 啓 発 活 動 が 大 切 で あ る 。 こ の 点 に 関 して,先 駆 的 取 り 組 み と して,ア メ リ カ のOregon Osteoporosis Center の 例 を 紹 介 す る(http:〃www.oregonosteoporosis.com)。
こ れ は 骨 粗 鬆 症 専 門 の 医 療 機 関 で あ る が,以 前 か ら Osteoporosis Support Groupと い う,骨 粗 鬆 症 患 者 を サ ポ ー トす る 活 動 を 行 っ て お り,そ の 目的 と し て 「骨 表2 WHOに よ る骨 折 の危 険 因 子
・ 年 齢
・ 性
・ 大 腿 骨 頸 部 骨 密 度
・BMI(骨
密 度 が な い 場 合)
・ ス テ ロ イ ド使 用
・ 二 次 性 骨 粗 鬆 症(例:慢
性 関 節 リウ マ チ)
・ 大 腿 骨 頸 部 骨 折 の 家 族 歴(両 親)
・ 喫 煙
・ ア ル コー ル1日2単
位 以 上
文献17)より引用
欝 算 ツ ー ル
年 蝋内の鞭訴発 生 りスクをがある場禽菰無も、場合につも、て歎算する なめに 、次 の叢 同に園答 し℃くださも㌔ 図5 骨 折 リス ク評価 ッ ー ル平 成20年12月(2008年) 粗 鬆症 とい う病気 に よ る生 活上 の制 限 が あ っ て も, 人 生 を楽 しむ こ とが で きる よ うに,サ ポ ー ト ・教 育 ・ 励 ま しを行 う こ と」 と述 べ られ,具 体 的 内容 と して は,情 報 提 供 に と どま らず,精 神 面 の サ ポ ー トを も 含 ん で お り,こ の考 え方 は ま さに糖 尿 病教 室,糖 尿 病 に対 す るチ ー ム 医療 で あ る 。 こ の よ うな活 動 は, 我 が 国 にお い て も徐 々 に進 め られ てい る。
VI.要介護 と骨折
「平 成19年 国民 生 活 基 礎 調 査 の 概 況 」 に よ る と, 「要 介 護 度 別 にみ た 介 護 が 必 要 と な った 主 な原 因 の 構 成 割合 」 は,全 体 と して は脳 血 管 疾 患23.3%,認 知 症14.0%,高 齢 に よ る衰 弱13.6%,関 節 疾患12.2%, 骨 折 ・転倒9.4%,要 支 援 者 で は 脳 血 管 疾 患14.8%, 認 知 症3.2%,高 齢 に よ る 衰 弱16.5%,関 節 疾 患 20.0%,骨 折 ・転倒12.6%,要 介護 者 で は脳 血 管 疾 患27.4%,認 知 症18.7%,高 齢 に よ る衰 弱12.5%関 節 疾 愚9.2%,骨 折 ・転 倒8.4%で あ っ た14)。す な わ ち,骨 ・関節 疾 患 は,要 介 護 ・要支 援 の 重 要 な基 礎 疾 患 で あ り,特 に要支 援 者 の 基礎 疾 患 と して は,脳 血 管 障 害 を上 回る もので あ った 。 お そ ら く大腿 骨 近 位 部 骨折 は,そ の 重 要 な原 因 とな っ てい る 。 日本 整形 外 科 学 会 が行 った 全 国調 査 に よれ ば,平 成10年 か ら12年 ま で に発 生 した110,747例 の 大 腿0 頸 部/転 子 部 骨 折 の 原 因 は,単 純 な転 倒 が最 も多 い 。 そ の う ち立 っ た高 さか らの 転 倒 が 原 因全 体 の3/4を 占め,90歳 以 上 の超 高 齢 者 で は82%を 占め て い た15)。 "不明"お よび"記 憶 無 し"を 除 け ば90%以 上 が 転 倒 に よっ て発 症 して お り,転 倒 を防止 す れ ば,骨 折 を防 ぐ こ とが 可 能 とな る。0.骨
折 の リス ク と FRAX
本 稿 の は じ め に,1994年 に 定 め られ た 骨 粗 鬆 症 の 定 義 を 示 し た が,そ の 後2001年 に,ア メ リ カ のMH (National lnstitute of正iealth)が 「骨 強 度 の 低 下 に よ っ て,骨 折 の リス ク が 高 く な る 骨 の 障 害 で,骨 強 度 は 骨 密 度 と骨 質 の 両 方 が 反 映 す る 」 と い う 定 義 を 発 表 し た16)。 骨 密 度 以 外 の 函 子,す な わ ち 骨 質 も ま た 重 要 な 骨 強 度 ・骨 折 リ ス ク の 規 定 因 子 で あ る と い う の が,骨 粗 鬆 症 に 対 す る 新 しい 考 え 方 で あ る 。 当 然 低 骨 密 度 以 外 に,多 く の 骨 折 危 険 因 子 が あ る わ け で, WHOで は 表2に 挙 げ た8項 目 を,メ タ ア ナ リ シ ス に よ っ て 確 認 さ れ た 危 険 因 子 と し て い る17)。 さ ら に WHOで は 最 近, FRAX(fracture risk assessment tool) とい う ツ ー ル を 発 表 し て お り,危 険 因 子 に つ い て 入 力 す る と,今 後10年 間 の 骨 折 リ ス ク が 算 出 さ れ る 一27一 (図5)18>。 こ れ が 日本 に も当 て は ま る の か ど う か, 現 在 検 討 が 進 め ら れ て い る 。槻.骨
粗 鬆 症 に 対 す る介 入 の 意 義
(1)骨 粗 鬆 症 が社 会 に 及 ぼ す影 響 最 近 大 腿 骨 頸部 骨 折 の発 生 数 が 減 少 して きた とい う報 告 が,カ ナ ダ オ ン タ リオ州19),フ ィ ン ラ ン ド20) な どか ら発 表 され てい る(図6)。 こ の こ と は,新 しい骨 粗 鬆 症 治療 薬 の 普 及 に よ って,実 際 に骨 折 を 抑 制 で きる こ とを示 す もの と考 え られ る 。 この こ と は,患 者 本 人 に とっ て も ちろ ん重 要 な こ とで あ るが, 社 会 に 及 ぼす 影響 も極 め て 大 きい。 大腿 骨 近 位 部 骨 折 の 入 院 治 療 費 用 は,萩 野 は 平 均147万 円,林 は平 均140万 円 と報 告 し,大 腿 骨 頚 部 骨 折 全 体 の費 用 を, 萩 野 は1,300億 円,林 は1,288億 円 と算 出 してお り, 今 後 患 者 数 が 増 加 す る と02025年 に は2,500億 円 に 達 す る と予 想 され て い る。 大腿 骨 近位 部骨 折 後 要 介 護 とな る例 が 少 な くない こ とか ら,医 療 費 のみ な ら ず,そ の後 の 介護 に 関す る費用 を も考慮 す る と,要 す る費用 は さ らに莫 大 な もの に な る と思 わ れ,太 田 らは 大腿 骨 頚 部 骨折 に関 わ る年 間の 医 療 ・介 護 費 用 を,5,318∼6,359億 円 と推 測 してい る。最 近 原 田 ら は,大 腿 骨 頚 部 骨折 と椎 体 骨折 をあ わ せ た総 医 療 費 は2,382∼3,218億 円,医 療 ・介 護 費 用 は7,974∼ 9,895億 円 と推 計 して い る21)。欧 米 で は,生 活 習慣 病 に関 して,社 会 に及 ぼす 影響 とい う視 点 の研 究 が 非 常 に 多 いが,今 後 わが 国 で も重 要 な観 点 とな る も の と考 え られ る。 (2)骨 粗 鬆 症 に対 す る生 活 習慣 改 善 の意 義 疾 患 の 予 防 的 介 入 に は,high risk approachと population approachが あ る。前 者 は,高 リス クの 集 団 に対 す る介 入 で あ り,こ の場 合 は,費 用 のか か る 介 入 も正 当化 され るで あ ろ うが,問 題 は こ の よ うな 集 団 に だ け介 入 した ので は,社 会 全 体 と して予 防 で き る疾患 の絶 対 数 は 限 られ る こ とで あ る 。骨 折 に関 して シ ミュ レー シ ョン を行 っ て い る文献 が あ るの で 紹 介 して お くと,50歳 以 上 の全 女 性 を,骨 折 を半 減 させ る薬 剤 で 治 療 す る とす る 。骨 折 を1件 予 防す る の に要 す る 費 用 は,50∼59歳 で は$156,400と 非 常 に高 額 な の に対 して,80歳 以 上 だ と$28,500に な る。 す なわ ち高 リス ク群 限定 で 治療 的介 入 を行 え ば,費 用 対 効 果 は優 れ て い る。 しか しこれ で 予 防 で き るの は全 体 の28%の 骨折 のみ で あ り,残 りの72%は よ り 低 リス ク群 か ら発 生す るの で,社 会 全 体 と して予 防 で きる 骨折 の絶 対 数 は 限 られ る22)。す な わ ち社 会 全 体 と して 骨 折 を減 らす た め に は,high risk approachとpopulation approachの 両 者 が必 要 で あ り,後 者 に 関 して は,対 象 者 が非 常 に多 い の で,高 額 な薬 剤 の 使 用 は 困難 で あ り,対 策 と して は生 活 習慣 の改 善 し か あ り得 ない 。 糖尿 病 患 者 教 育 に 関心 の あ る よう な 管 理 栄養 士 ・看 護 師 な どの 積 極 的 関与 が 望 ま れ る。 底.ま と め 骨粗 鬆 症 は 退行 性 疾 患 と考 え られ,軽 視 され が ち な疾患 で あ った が,今 後 患者 数 は増 加 の一 途 を辿 る と予想 さ れて い る。 また,骨 粗 鬆 症 に よる転 倒 時 の 骨 折 は予 後 が 悪 く,QOLの 低 下 を招 く。 骨 粗 鬆 症 は,患 者 のQOLと 医 療 ・介護 費 の どち らの 点 か ら 考 え て も,生 活 習慣 病 と理解 して,予 防 に努 め るべ き疾患 で あ る と考 え られ る 。 図6 フ ィ ンラ ン ドにお け る大 腿 骨 近位 部 骨 折発 生数 の減 少 文 献20)よ り引 用
平 成20年12月(2008年)
文
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