◎
◎
◎
◎産休
産休
産休から
産休
から
から育休
から
育休
育休
育休までの
までの
までの
までの提出書類一覧
提出書類一覧
提出書類一覧
提出書類一覧
項 目①
①産
①
①
産
産
産
前
前
前
前（
（出産日
（
（
出産日
出産日
出産日も
も
も含
も
含む
含
含
む
む
む）
）
）
）
提出書類 提出先 （部数） 添付書類（部数） 提出期限 留 意 事 項 .教育委員会
教育委員会
教育委員会
教育委員会
・産前休暇願 妊娠証明書 産休３週間前 出産予定日まで５６日前（８ （３部） （３部※うち２部は写し）までに 週）：逆算 学校長・地教委 原本は教育事務所 多胎妊娠は９８日前 教育事務所用 （１４週） 証明書には予定日明記八教事
八教事
八教事
八教事
・通勤手当の停止 追給・戻入計算書 産休に入る月 月の初日から末日までの 報告 の給与に反映 期間の全期間にわたって させる。 １日も出勤しない場合のみ公共沖
公共沖
公共沖
公共沖
沖教済
沖教済
沖教済
沖教済・
・
・
・
互助会
互助会
互助会
互助会
その
その
その
その他
他
他
他
・ 配 偶 者 の 出 産 補 出 産 前 及 び 出 産 後 の １ ０ 日 助休暇（特休） 以 内 で ３ 日 を こ え な い 範 囲 男子職員のみ で必要と認める期間 項 目②
②
②
②
産
産
産
産
後
後
後
後
提出書類 添付書類 提出期限 留意事項 提出先 （部数） （部数） .教育委員会
教育委員会
教育委員会
教育委員会
・産後休暇願 出産証明書 産後１週間後 分 娩 日 の 翌 日 か ら ５ ６ 日 間 （３部） （３部※うち２部は写し）までに （８週） 学校長・地教委 原本は教育事務所 証明書には分娩日明記 教育事務所用 ★妊娠４月以上（８５）で 流産の場合月数及び流産日 が明記のこと八教事
八教事
八教事
八教事
・扶養親族届 戸籍謄本もしくは抄本 １５日以内 公 共 沖 の 被 扶 養 者 申 告 届 の （１部） 協議書又は住民票謄本 （期間厳守） 必要書類（扶養手当認定簿） ・扶養控除申告書 職員親族情報登録様式 （１部） ・ 児 童 手 当 認 定 請 所得証明書（児童手当用）すみやかに １人目から該当 求書 住民票謄本 （１部） （各１部） 監護生計同一関係申立書 ※別居の場合公共沖
公共沖
公共沖
公共沖
・ 被 扶 養 者 認 定 申 扶養手当認定簿の写し 告書（１部） ・出産費請求書 医師又は助産婦の証明書 （女子職員が該当） （１部） （原本） ・ 家 族 出 産 費 請 求 医師又は助産婦の証明書 配偶者、被扶養認定者 書（１部） （原本） （男子職員が該当） ・ 出 産 手 当 金 請 求 医師又は助産婦の証明書 書（１部） （原本）沖教済
沖教済
沖教済
沖教済
・出産手当金 医師等の証明書または戸 出生児１人につき３万円 （１部） 籍 抄 ( 謄 ) 本 、 住 民 票 抄互助会
互助会
互助会
互助会
・出産祝金 (謄)本の写し 出生児１人につき１万円 （１部）項 目
③
③
③
③
育
育
育
育
休
休
休
休
（
（
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（満
満
満３
満
３歳
３
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歳
歳まで
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まで
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取ることができる
ることができる。
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ることができる
。
。
。
）
）
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提出書類 添付書類 提出期限 留意事項 提出先 （部数） （部数） .教育委員会
教育委員会
教育委員会
教育委員会
・ 育 児 休 業 承 認 請 養育する子の戸籍抄本 育休３週間前 ・ 特 別 の 事 情 が あ る と 認 め 求書（３部） （３部※うち２部は写し）まで ら れ な い 限 り 育 児 休 業 を 断 学校長・地教委 学校長意見書 続 し て と る こ と は 認 め ら れ 教育事務所用 （２部原本） な い の で 引 き 続 き 一 括 し て 地教委・教育事務所用 とること （期間の延長は１回に限る） ・ 産 後 休 暇 か ら 引 き 続 き と るようにする。 ※ 育 児 休 業 期 間 中 履歴書 ３週間前まで ・当該許可に係る子が死亡 に復職する場合 校長意見書 又 は そ の 他 の 理 由 に よ り 養 ・ 育 児 休 業 変 更 届 （２部原本） 育 し な く な っ た 時 は 速 や か 出書（３部） 地教委・教育事務所用 に そ の 旨 を 任 命 権 者 に 届 け なければならない。 ・ 育 児 休 業 承 認 期 間 を 終 了 し て の 復 職 は 特 別 に 書 類 を 提出する必要はない。八教事
八教事
八教事
八教事
給与支払報告特別 育休開始１月 住 民 税 の 普 通 徴 収 へ の 切 り 徴収にかかる給与 前に届出 替え 所得異動届公共沖
公共沖
公共沖
公共沖
・ 育 児 休 業 掛 金 免 育児休業辞令の写し 育 休 終 了 日 ま た は １ 歳 に 達 除申出書 ※原本証明する事 す る 日 の 翌 日 の 属 す る 月 の （１部） 前月までの間 ・ 育 児 休 業 手 当 金 育児休業辞令の写し 一日につき給料日額の４０／１００ 請求書 ※原本証明する事 暫定措置に注意！ （１部） 育児休業に変更のあった ただし１０／１００相当分について 場合は変更後の辞令の写 は育児休業終了後または１歳の誕生 し 日後６ヶ月後沖教済
沖教済
沖教済
沖教済
沖教済会費納入 互助会掛金納付中止申請書 中止・免除申請書 と併せて提出 （１部） 沖教済年金（一般 コース）掛金納入 中止申請書 （１部）互助会
互助会
互助会
互助会
育児休業給付金 育休休業辞令の写し １人につき１日２００円 （１部） ※請求書提出後に育休 満３ 歳 ま で （ １ 歳 ご と に 請 期間に変更がある場合は 求すること） 新しい育休休業辞令の写 沖教済関係の免除申請書と しを提出 一緒に提出可。 互助 会 掛 金 納 付 中 沖 教 済 会 費 納 入 中 止 ・ 免 除 止申請書 申請書と併せて提出 （１部）その
その
その
その他
他
他
他
財形貯蓄積立休止 届（１部） 女子職員で該当者のみ平 成 １ ９ 年 ８ 月 １ ０ 日 与 那 国 町 立 国 境 小 学 校 校 長 加 地 喜 太 郎 殿 学 校 名 与 那 国 町 立 国 境 小 学 校 職 名 教 諭 氏 名 奥 間 花 子 印 有 給 休 暇 願 次 の と お り 、 休 暇 を 受 け た い の で 承 認 願 い ま す 。 １ 公 傷 休 暇 ５ 産 前 ・ 産 後 休 暇 １ ． 休 暇 の 種 類 ２ 療 養 休 暇 ６ 慶 弔 休 暇 ３ 病 気 休 暇 ７ 特 別 休 暇 ４ 生 理 休 暇 ８ 年 次 休 暇 ２ ． 具 体 的 理 由 出 産 予 定 日 平 成 １ ９ 年 １ １ 月 １ ５ 日 平 成 １ ９ 年 ９ 月 ２ １ 日 か ら ３ ． 期 間 → （ 予 定 日 か ら 逆 算 し て ５ ６ 日 ） 平 成 １ ９ 年 １ １ 月 １ ５ 日 ま で （ ５ ６ ） 日 間 → （ 予 定 日 ） ４ ． 備 考 別 紙 証 明 書 添 付 教 育 長 課 長 係 長 校 長 教 頭 承 認 印 私 印 私 印 ※ 添 付 書 類 ・ ・ ・ ・ ・ 妊 娠 証 明 書 （ 写 し ） ※ 学 校 長 提 出 な の で 学 校 保 管 用 国 境 小 発 第 ９ ０ 号 平 成 １ ９ 年 ８ 月 １ ０ 日 与 那 国 町 教 育 委 員 会 教 育 長 ○ ○ ○ ○ 殿 与 那 国 町 立 国 境 小 学 校 公 校 長 加 地 喜 太 郎 印 休 暇 願 休 暇 願休 暇 願 休 暇 願 （（（ 産 前 休 暇（産 前 休 暇産 前 休 暇 ）産 前 休 暇） の））ののの 提 出提 出提 出 に つ い て提 出に つ い てに つ い てに つ い て み だ し の 件 に つ き ま し て 、 別 紙 の 通 り 提 出 い た し ま す 。 お 取 り は か ら い 下 さ い ま す よ う 、 お 願 い 申 し あ げ ま す 。 記 １ ． 休 暇 願 ( 産 前 休 暇 ）・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ２ 部 ２ ． 妊 娠 証 明 書 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ２ 部 （ 注 意 ） ※ １ ． 休 暇 願 は 原 本 ２ 部 （ 与 教 委 ・ 八 教 事 ） ※ ２ ． 妊 娠 証 明 書 は 原 本 ・ 写 し 各 １ 部 （ 与 教 委 → 写 し 、 八 教 事 → 原 本 ）
平 成 １ ９ 年 ８ 月 １ ０ 日 与 那 国 町 教 育 委 員 会 教 育 長 ○ ○ ○ ○ 殿 学 校 名 与 那 国 町 立 国 境 小 学 校 職 名 教 諭 氏 名 奥 間 花 子 印 有 給 休 暇 願 次 の と お り 、 休 暇 を 受 け た い の で 承 認 願 い ま す 。 １ 公 傷 休 暇 ５ 産 前 ・ 産 後 休 暇 １ ． 休 暇 の 種 類 ２ 療 養 休 暇 ６ 慶 弔 休 暇 ３ 病 気 休 暇 ７ 特 別 休 暇 ４ 生 理 休 暇 ８ 年 次 休 暇 ２ ． 具 体 的 理 由 出 産 予 定 日 平 成 １ ９ 年 １ １ 月 １ ５ 日 平 成 １ ９ 年 ９ 月 ２ １ 日 か ら ３ ． 期 間 → （ 予 定 日 か ら 逆 算 し て ５ ６ 日 ） 平 成 １ ９ 年 １ １ 月 １ ５ 日 ま で （ ５ ６ ） 日 間 → （ 予 定 日 ） ４ ． 備 考 別 紙 証 明 書 添 付 教 育 長 課 長 係 長 校 長 教 頭 承 認 印 私 印 私 印 ※ 添 付 書 類 ・ ・ ・ ・ ・ 妊 娠 証 明 書 （ 写 し ） 平 成 １ ９ 年 ８ 月 １ ０ 日 八 重 山 教 育 事 務 所 所 長 ○ ○ ○ ○ 殿 学 校 名 与 那 国 町 立 国 境 小 学 校 職 名 教 諭 氏 名 奥 間 花 子 印 有 給 休 暇 願 次 の と お り 、 休 暇 を 受 け た い の で 承 認 願 い ま す 。 １ 公 傷 休 暇 ５ 産 前 ・ 産 後 休 暇 １ ． 休 暇 の 種 類 ２ 療 養 休 暇 ６ 慶 弔 休 暇 ３ 病 気 休 暇 ７ 特 別 休 暇 ４ 生 理 休 暇 ８ 年 次 休 暇 ２ ． 具 体 的 理 由 出 産 予 定 日 平 成 １ ９ 年 １ １ 月 １ ５ 日 平 成 １ ９ 年 ９ 月 ２ １ 日 か ら ３ ． 期 間 → （ 予 定 日 か ら 逆 算 し て ５ ６ 日 ） 平 成 １ ９ 年 １ １ 月 １ ５ 日 ま で （ ５ ６ ） 日 間 → （ 予 定 日 ） ４ ． 備 考 別 紙 証 明 書 添 付 教 育 長 課 長 係 長 校 長 教 頭 承 認 印 私 印 私 印 ※ 添 付 書 類 ・ ・ ・ ・ ・ 妊 娠 証 明 書 （ 原 本 ）
※ 休 職 中 に 出 産 し 、翌 日 か ら 産 後 休 暇 に 入 る と き は 、復 職 願 を 出 し て か ら 産 後 休 暇 に 入 る 。 平 成 １ ９ 年 １ １ 月 １ ３ 日 与 那 国 町 立 国 境 小 学 校 校 長 加 地 喜 太 郎 殿 学 校 名 与 那 国 町 立 国 境 小 学 校 職 名 教 諭 氏 名 奥 間 花 子 印 有 給 休 暇 願 次 の と お り 、 休 暇 を 受 け た い の で 承 認 願 い ま す 。 １ 公 傷 休 暇 ５ 産 前 ・ 産 後 休 暇 １ 休 暇 の 種 類 ２ 療 養 休 暇 ６ 慶 弔 休 暇 ３ 病 気 休 暇 ７ 特 別 休 暇 ４ 生 理 休 暇 ８ 年 次 休 暇 ２ 具 体 的 理 由 平 成 １ ９ 年 １ １ 月 ７ 日 長 男 出 産 平 成 １ ９ 年 １ １ 月 ８ 日 か ら ３ 期 間 · （ 出 産 日 の 翌 日 ） 平 成 ２ ０ 年 １ 月 ２ 日 ま で （ ５ ６ ） 日 間 ４ 備 考 別 紙 出 産 証 明 書 添 付 教 育 長 課 長 係 長 校 長 教 頭 承 認 印 私 印 私 印 ※ 添 付 書 類 ・ ・ ・ 出 産 証 明 書 （ 写 し ） ※ 学 校 長 提 出 な の で 学 校 保 管 用 国 境 小 発 第 １ ５ ９ 号 平 成 １ ９ 年 １ １ 月 １ ３ 日 与 那 国 町 教 育 委 員 会 教 育 長 ○ ○ ○ ○ 殿 与 那 国 町 立 国 境 小 学 校 公 校 長 加 地 喜 太 郎 印 休 暇 願 休 暇 願休 暇 願 休 暇 願 （（（（ 産 後 休 暇産 後 休 暇産 後 休 暇産 後 休 暇 ）） の））のの 提 出の提 出提 出提 出 に つ い てに つ い てに つ い てに つ い て み だ し の 件 に つ き ま し て 、 別 紙 の 通 り 提 出 い た し ま す 。 お 取 り は か ら い 下 さ い ま す よ う 、 お 願 い 申 し あ げ ま す 。 記 １ ． 休 暇 願 ( 産 後 休 暇 ）・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ２ 部 ２ ． 出 産 証 明 書 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ２ 部 （ 注 意 ） ※ １ ． 休 暇 願 は 原 本 ２ 部 （ 与 教 委 ・ 八 教 事 ） ※ ２ ． 出 産 証 明 書 は 原 本 ・ 写 し 各 １ 部 （ 与 教 委 → 写 し 、 八 教 事 → 原 本 ）
平 成 １ ９ 年 １ １ 月 １ ３ 日 与 那 国 町 教 育 委 員 会 教 育 長 ○ ○ ○ ○ 殿 学 校 名 与 那 国 町 立 国 境 小 学 校 職 名 教 諭 氏 名 奥 間 花 子 印 有 給 休 暇 願 次 の と お り 、 休 暇 を 受 け た い の で 承 認 願 い ま す 。 １ 公 傷 休 暇 ５ 産 前 ・ 産 後 休 暇 １ 休 暇 の 種 類 ２ 療 養 休 暇 ６ 慶 弔 休 暇 ３ 病 気 休 暇 ７ 特 別 休 暇 ４ 生 理 休 暇 ８ 年 次 休 暇 ２ 具 体 的 理 由 平 成 １ ９ 年 １ １ 月 ７ 日 長 男 出 産 平 成 １ ９ 年 １ １ 月 ８ 日 か ら ３ 期 間 · （ 出 産 日 の 翌 日 ） 平 成 ２ ０ 年 １ 月 ２ 日 ま で （ ５ ６ ） 日 間 ４ 備 考 別 紙 出 産 証 明 書 添 付 教 育 長 課 長 係 長 校 長 教 頭 承 認 印 私 印 私 印 ※ 添 付 書 類 ・ ・ ・ 出 産 証 明 書 （ 写 し ） 平 成 １ ９ 年 １ １ 月 １ ３ 日 八 重 山 教 育 事 務 所 所 長 ○ ○ ○ ○ 殿 学 校 名 与 那 国 町 立 国 境 小 学 校 職 名 教 諭 氏 名 奥 間 花 子 印 有 給 休 暇 願 次 の と お り 、 休 暇 を 受 け た い の で 承 認 願 い ま す 。 １ 公 傷 休 暇 ５ 産 前 ・ 産 後 休 暇 １ 休 暇 の 種 類 ２ 療 養 休 暇 ６ 慶 弔 休 暇 ３ 病 気 休 暇 ７ 特 別 休 暇 ４ 生 理 休 暇 ８ 年 次 休 暇 ２ 具 体 的 理 由 平 成 １ ９ 年 １ １ 月 ７ 日 長 女 出 産 平 成 １ ９ 年 １ １ 月 ８ 日 か ら ３ 期 間 · （ 出 産 日 の 翌 日 ） 平 成 ２ ０ 年 １ 月 ２ 日 ま で （ ５ ６ ） 日 間 ４ 備 考 別 紙 出 産 証 明 書 添 付 教 育 長 課 長 係 長 校 長 教 頭 承 認 印 私 印 私 印 ※ 添 付 書 類 ・ ・ ・ 出 産 証 明 書 （ 原 本 ）
国 境 小 発 第 １ ５ ２ 号 平 成 １ ９ 年 ６ 月 ２ 日 八 重 山 教 育 事 務 所 所 長 ○ ○ ○ ○ 殿 与 那 国 町 立 国 境 小 学 校 公 校 長 加 地 喜 太 郎 印 扶 養 親 族 届 扶 養 親 族 届 扶 養 親 族 届 扶 養 親 族 届 のののの 提 出提 出提 出 に つ い て提 出に つ い てに つ い てに つ い て み だ し の 件 に 付 き ま し て 、 別 添 の と お り 関 係 書 類 を 提 出 い た し ま す 。 お 取 り は か ら い 下 さ い ま す よ う 、 お 願 い 申 し 上 げ ま す 。 記 １ ． 扶 養 親 族 届 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ １ 部 ２ ． 扶 養 に 関 す る 協 議 書 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ １ 部 ３ ． 戸 籍 謄 本 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ １ 部 様 式 第 １ （ 第 ２ 条 関 係 ） 扶 養 親 族 届 扶扶 養養 親親 族族 届届 扶 養 親 族 届 職 員 番 号 （ ゴ ム 印 可 ） ５ ２ ０ １ ２ ３ ※ 有 配 偶 者 の 職 員 が 子 を 扶 養 （ Ｈ １ ９ 年 ６ 月 １ 日 提 出 ） 任 命 権 者 勤 務 公 署 名 与 那 国 町 立 国 境 小 学 校 沖 縄 県 教 育 委 員 会 殿 職 教 諭 氏 名 花 岡 太 郎 印 扶 養 手 当 に 関 す る 規 則 第 ２ 条 の 規 定 に 基 づ き 次 の と お り 届 け 出 ま す 。（ 証 明 書 類 通 添 付 ） 届 出 の 理 由（ 該 当 す る □ に 印 を 付 す と と も に 、 ４ ま た は ５ に 該 当 す る 場 合 は そ の 事 実 の 発 生 年 月 日 を 記 入 す る こ と ） □ １ 新 た に 職 員 と な っ た （ □ 配 偶 者 が な い ） □ ２ 新 た に 扶 養 親 族 た る 要 件 を 具 備 す る に 至 っ た 者 が あ る （ □ 配 偶 者 が な い ） □ ３ 扶 養 親 族 た る 要 件 を 欠 く に 至 っ た 者 が あ る （ 子 、 孫 及 び 弟 妹 で 満 ２ ２ 歳 の 年 度 末 を 越 え た 者 を 除 く ） □ ４ 配 偶 者 の な い 職 員 と な っ た （ ３ に 該 当 す る 場 合 を 除 く ） 年 月 日 □ ５ 配 偶 者 を 有 す る に 至 っ た （ ２ に 該 当 す る 場 合 を 除 く ） 年 月 日 届 出 の 理 由 の う ち １ か ら ３ ま で に 該 当 す る 場 合 の 記 入 欄 同 居 ・ 別 居 の 別 所 得 の 年 額 届 出 事 実 の 扶 養 親 族 の 氏 名 続 柄 生 年 月 日 （ 別 居 の 場 合 は 住 所 ）所 得の種 類 金 額 発 生 年 月 日 届 出 の 事 由 花 岡 あ や か 長 女 H 1 9 . 5 . 2 8 同 居 ０ H 1 9 . 5 . 2 8 出 生 （ 注 ） １ 「 続 柄 」 欄 に は 、 職 員 と の 続 柄 を （ 重 度 心 身 障 害 者 と し て 届 け 出 る 場 合 は 、 そ の 旨 を 併 せ て ） 記 入 す る 。 ２ 「 同 居 ・ 別 居 の 別 」 欄 で 、 別 居 の 場 合 の 住 所 地 は 市 区 町 村 名 ま で 記 入 す る 。 ３ 「 所 得 の 年 額 」 欄 に は 、 給 与 所 得 、 事 業 所 得 、 不 動 産 所 得 、 年 金 所 得 等 恒 常 的 な 所 得 が あ つ 場 合 に 、 こ れ ら の 種 類 ご と に そ の 年 額 （ 見 込 額 ） を 記 入 す る 。 ４ 「 届 出 の 事 由 」 欄 に は 、 届 出 の 理 由 の ２ 又 は ３ に 該 当 す る 場 合 に そ の 事 由 （ 例 え ば 婚 姻 、 離 婚 、 出 生 、 死 亡 、 満 ６ ０ 歳 以 上 等 ） を そ れ ぞ れ 記 入 す る 。 参 考 （ 認 定 上 参 考 に な る と 思 わ れ る 事 項 が あ れ ば 記 入 す る 。） 任 命 権 者 の 記 入 欄 上 記 の と お り 認 定 す る 。 年 月 日 取 扱 者 職 氏 名 印 認 印
※ ※※ ※ 電 算 書 類電 算 書 類電 算 書 類 と電 算 書 類とと 一 緒と一 緒一 緒 に一 緒に 提 出にに提 出提 出提 出 し ま すし ま すし ま す 。し ま す。。。 職 員 親 族 情 報 登 録 様 式 所 属 与 那 国 町 立 国 境 小 学 校 職 員 氏 名 花 岡 太 郎 所 属 コ ー ド ５ ６ ０ ０ ０ １ 職 員 番 号 ５ ２ ０ １ ２ ３ 親 族 情 報 １ （ １ ． 新 規 ２ ． 変 更 ３ ． 削 除 ） ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ ﾊ ﾅ ｵ ｶ ｱ ﾔ ｶ 明 治 大 正 昭 和 平 成 氏 名 花 岡 あ や か 生 年 月 日 １ ９ 年 ５ 月 ２ ８ 日 税 控 除 区 分 障 害 者 区 分 同 局 区 分 続 柄 ０ ． 該 当 せ ず ０ ． 該 当 せ ず １ ． 同 居 １ ． 一 般 扶 養 １ ． 一 般 障 害 ２ ． 別 居 長 女 ２ ． 特 定 扶 養 ２ ． 特 別 扶 養 職 業 ３ ． 老 人 扶 養 ４ ． 年 少 扶 養 な し 別 居 先 の 住 所 給 与 種 類 １ ． 給 与 所 得 ４ ． 年 金 所 得 年 間 所 得 金 額 ０ 円 ２ ． 事 業 所 得 ５ ． そ の 他 ３ ． 不 動 産 所 得 ６ ． 合 計 所 得 届 出 理 由 出 生 親 族 情 報 ２ （ １ ． 新 規 ２ ． 変 更 ３ ． 削 除 ） ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ 明 治 大 正 昭 和 平 成 氏 名 生 年 月 日 年 月 日 税 控 除 区 分 障 害 者 区 分 同 局 区 分 続 柄 ０ ． 該 当 せ ず ０ ． 該 当 せ ず １ ． 同 居 １ ． 一 般 扶 養 １ ． 一 般 障 害 ２ ． 別 居 ２ ． 特 定 扶 養 ２ ． 特 別 扶 養 職 業 ３ ． 老 人 扶 養 ４ ． 年 少 扶 養 別 居 先 の 住 所 給 与 種 類 １ ． 給 与 所 得 ４ ． 年 金 所 得 年 間 所 得 金 額 円 ２ ． 事 業 所 得 ５ ． そ の 他 ３ ． 不 動 産 所 得 ６ ． 合 計 所 得 届 出 理 由 ※ 初 登 録 の 親 族 は 新 規 で 記 入 し て く だ さ い 。 ※ 削 除 の 場 合 に は 氏 名 以 外 は 記 入 不 要 で す 。 ※ 扶 養 手 当 、 所 得 税 扶 養 控 除 に 変 更 等 が あ る 場 合 、 １ 部 提 出 し て く だ さ い 。 ※ 届 出 理 由 欄 に は 具 体 的 理 由 を 記 入 し て く だ さ い 。 例 出 産 、 就 職 、 所 得 減 、 扶 養 者 変 更 ※ 年 間 所 得 金 額 欄 の 金 額 は 給 与 所 得 控 除 後 の 給 与 等 の 金 額 を 記 入 し て く だ さ い 。 ※ 続 柄 、 職 業 は 詳 し く 記 入 し て く だ さ い 。 続 柄 の 例 子 → 長 女 、 二 男 職 業 の 例 公 務 員 → 国 家 公 務 員 、 本 県 職 員
国 境 小 発 第 １ ５ ８ 号 平 成 １ ９ 年 １ １ 月 １ ３ 日 八 重 山 教 育 事 務 所 所 長 ○ ○ ○ ○ 殿 与 那 国 町 立 国 境 小 学 校 公 校 長 加 地 喜 太 郎 印 扶 養 親 族 届 扶 養 親 族 届 扶 養 親 族 届 扶 養 親 族 届 のののの 提 出提 出提 出 に つ い て提 出に つ い てに つ い てに つ い て み だ し の 件 に 付 き ま し て 、 別 添 の と お り 関 係 書 類 を 提 出 い た し ま す 。 お 取 り は か ら い 下 さ い ま す よ う 、 お 願 い 申 し 上 げ ま す 。 記 １ ． 扶 養 親 族 届 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ １ 部 ２ ． 扶 養 に 関 す る 協 議 書 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ １ 部 ３ ． 戸 籍 謄 本 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ １ 部 ４ ． 配 偶 者 の 不 受 給 証 明 書 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ １ 部 ５ ． 所 得 証 明 書 （ 本 人 ・ 配 偶 者 ）・ ・ ・ ・ ・ １ 部 （ （ （ （ ※※ ５※※５５５ のののの 所 得 証 明 書所 得 証 明 書 は所 得 証 明 書所 得 証 明 書ははは 配 偶 者配 偶 者配 偶 者 ：配 偶 者：： 夫：夫 が夫夫がが 県 職 員 以 外が県 職 員 以 外県 職 員 以 外 の県 職 員 以 外ののの 場 合 提 出場 合 提 出 し ま す場 合 提 出場 合 提 出し ま すし ま すし ま す 。。。。）））） 様 式 第 １ （ 第 ２ 条 関 係 ） 扶 養 親 族 届 扶扶 養養 親親 族族 届届 扶 養 親 族 届 職 員 番 号 （ ゴ ム 印 可 ） ５ ２ ３ ４ ５ ６ ※ 職 員 本 人 が 子 を 扶 養 （ 有 配 偶 者 ） （ Ｈ １ ９ 年 １ １ 月 １ ３ 日 提 出 ） 任 命 権 者 勤 務 公 署 名 与 那 国 町 立 国 境 小 学 校 沖 縄 県 教 育 委 員 会 殿 職 教 諭 氏 名 奥 間 花 子 印 扶 養 手 当 に 関 す る 規 則 第 ２ 条 の 規 定 に 基 づ き 次 の と お り 届 け 出 ま す 。（ 証 明 書 類 通 添 付 ） 届 出 の 理 由（ 該 当 す る □ に 印 を 付 す と と も に 、 ４ ま た は ５ に 該 当 す る 場 合 は そ の 事 実 の 発 生 年 月 日 を 記 入 す る こ と ） □ １ 新 た に 職 員 と な っ た （ □ 配 偶 者 が な い ） □ ２ 新 た に 扶 養 親 族 た る 要 件 を 具 備 す る に 至 っ た 者 が あ る （ □ 配 偶 者 が な い ） □ ３ 扶 養 親 族 た る 要 件 を 欠 く に 至 っ た 者 が あ る （ 子 、 孫 及 び 弟 妹 で 満 ２ ２ 歳 の 年 度 末 を 越 え た 者 を 除 く ） □ ４ 配 偶 者 の な い 職 員 と な っ た （ ３ に 該 当 す る 場 合 を 除 く ） 年 月 日 □ ５ 配 偶 者 を 有 す る に 至 っ た （ ２ に 該 当 す る 場 合 を 除 く ） 年 月 日 届 出 の 理 由 の う ち １ か ら ３ ま で に 該 当 す る 場 合 の 記 入 欄 同 居 ・ 別 居 の 別 所 得 の 年 額 届 出 事 実 の 扶 養 親 族 の 氏 名 続 柄 生 年 月 日 （ 別 居 の 場 合 は 住 所 ）所 得の種 類 金 額 発 生 年 月 日 届 出 の 事 由 奥 間 大 長 男 H 1 9 . 1 1 . 7 同 居 ０ H 1 9 . 1 1 . 7 出 生 （ 注 ） １ 「 続 柄 」 欄 に は 、 職 員 と の 続 柄 を （ 重 度 心 身 障 害 者 と し て 届 け 出 る 場 合 は 、 そ の 旨 を 併 せ て ） 記 入 す る 。 ２ 「 同 居 ・ 別 居 の 別 」 欄 で 、 別 居 の 場 合 の 住 所 地 は 市 区 町 村 名 ま で 記 入 す る 。 ３ 「 所 得 の 年 額 」 欄 に は 、 給 与 所 得 、 事 業 所 得 、 不 動 産 所 得 、 年 金 所 得 等 恒 常 的 な 所 得 が あ つ 場 合 に 、 こ れ ら の 種 類 ご と に そ の 年 額 （ 見 込 額 ） を 記 入 す る 。 ４ 「 届 出 の 事 由 」 欄 に は 、 届 出 の 理 由 の ２ 又 は ３ に 該 当 す る 場 合 に そ の 事 由 （ 例 え ば 婚 姻 、 離 婚 、 出 生 、 死 亡 、 満 ６ ０ 歳 以 上 等 ） を そ れ ぞ れ 記 入 す る 。 参 考 （ 認 定 上 参 考 に な る と 思 わ れ る 事 項 が あ れ ば 記 入 す る 。） 任 命 権 者 の 記 入 欄 上 記 の と お り 認 定 す る 。 年 月 日 取 扱 者 職 氏 名 印 認 印
扶 養 に 関 す る 協 議 書 扶 養 を 受 け よ う と す る 者 氏 名 奥 間 大 扶 養 者 と の 続 柄 長 男 生 年 月 日 Ｈ １ ９年 １ １ 月 ７ 日 上 記 の 者 の 扶 養 に 関 し 、 わ た し た ち 扶 養 す る 義 務 の あ る も の が 協 議 し ま し た と こ ろ 、 （ 続 柄 ） （ 氏 名 ） 主 と し て 妻 奥 間 花 子 が 扶 養 す る こ と に 決 定 し ま し た 。 平 成１ ９年１ １月 ７日 住 所 続 柄 氏 名 職 業 印 八 重 山 郡 与 那 国 町 字 与 那 国 ０ ０ 番 夫 奥 間 次 郎 会 社 員 印 地 （ 扶 養 手 当 不 受 給 証 明 書 ） 申 請 書 年 月 日 平 成 １ ９ 年 １ １ 月 １ ０ 日 所 属 所 （ 有 ） ○ △ □ 職 名 会 社 員 氏 名 奥 間 次 郎 （ 奥 間 花 子 の 夫 ） 奥 間 次 郎 は 奥 間 大 （ 子 ） を 扶 養 親 族 と し て 届 け 出 せ ず 、 し た が っ て 扶 養 手 当 の 支 給 を 受 け て い な い こ と を 証 明 願 い た く 申 請 い た し ま す 。 証 明 書 上 記 申 請 の 内 容 は 事 実 に 相 違 な い こ と を 証 明 し ま す 。 平 成 １ ９ 年 １ １ 月 １ ０ 日 所 属 所 （ 有 ） ○ △ □ 代 表 者 氏 名 社 長 ○ ○ ○ ○ 印 → （ 奥 間 次 郎 の 職 場 ）
※ ※※ ※ 電 算 書 類電 算 書 類電 算 書 類 と電 算 書 類とと 一 緒と一 緒一 緒 に一 緒に 提 出にに提 出提 出提 出 し ま すし ま すし ま す 。し ま す。。。 職 員 親 族 情 報 登 録 様 式 所 属 与 那 国 町 立 国 境 小 学 校 職 員 氏 名 奥 間 花 子 所 属 コ ー ド ５ ６ ０ ０ ０ １ 職 員 番 号 ５ ２ ３ ４ ５ ６ 親 族 情 報 １ （ １ ． 新 規 ２ ． 変 更 ３ ． 削 除 ） ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ ｵ ｸ ﾏ ダ イ 明 治 大 正 昭 和 平 成 氏 名 奥 間 大 生 年 月 日 １ ９ 年 １ １ 月 ７ 日 税 控 除 区 分 障 害 者 区 分 同 局 区 分 続 柄 ０ ． 該 当 せ ず ０ ． 該 当 せ ず １ ． 同 居 １ ． 一 般 扶 養 １ ． 一 般 障 害 ２ ． 別 居 長 男 ２ ． 特 定 扶 養 ２ ． 特 別 扶 養 職 業 ３ ． 老 人 扶 養 ４ ． 年 少 扶 養 な し 別 居 先 の 住 所 給 与 種 類 １ ． 給 与 所 得 ４ ． 年 金 所 得 年 間 所 得 金 額 ０ 円 ２ ． 事 業 所 得 ５ ． そ の 他 ３ ． 不 動 産 所 得 ６ ． 合 計 所 得 届 出 理 由 出 生 親 族 情 報 ２ （ １ ． 新 規 ２ ． 変 更 ３ ． 削 除 ） ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ 明 治 大 正 昭 和 平 成 氏 名 生 年 月 日 年 月 日 税 控 除 区 分 障 害 者 区 分 同 局 区 分 続 柄 ０ ． 該 当 せ ず ０ ． 該 当 せ ず １ ． 同 居 １ ． 一 般 扶 養 １ ． 一 般 障 害 ２ ． 別 居 ２ ． 特 定 扶 養 ２ ． 特 別 扶 養 職 業 ３ ． 老 人 扶 養 ４ ． 年 少 扶 養 別 居 先 の 住 所 給 与 種 類 １ ． 給 与 所 得 ４ ． 年 金 所 得 年 間 所 得 金 額 円 ２ ． 事 業 所 得 ５ ． そ の 他 ３ ． 不 動 産 所 得 ６ ． 合 計 所 得 届 出 理 由 ※ 初 登 録 の 親 族 は 新 規 で 記 入 し て く だ さ い 。 ※ 削 除 の 場 合 に は 氏 名 以 外 は 記 入 不 要 で す 。 ※ 扶 養 手 当 、 所 得 税 扶 養 控 除 に 変 更 等 が あ る 場 合 、 １ 部 提 出 し て く だ さ い 。 ※ 届 出 理 由 欄 に は 具 体 的 理 由 を 記 入 し て く だ さ い 。 例 出 産 、 就 職 、 所 得 減 、 扶 養 者 変 更 ※ 年 間 所 得 金 額 欄 の 金 額 は 給 与 所 得 控 除 後 の 給 与 等 の 金 額 を 記 入 し て く だ さ い 。 ※ 続 柄 、 職 業 は 詳 し く 記 入 し て く だ さ い 。 続 柄 の 例 子 → 長 女 、 二 男 職 業 の 例 公 務 員 → 国 家 公 務 員 、 本 県 職 員
国 境 小 発 第
１ ５ ３
号
平 成 １ ９ 年
６ 月
２ 日
八 重 山 教 育 事 務 所
所 長
○
○
○
○
殿
与 那 国 町 立 国 境 小 学 校
公
校 長
加 地 喜
太 郎
印
児 童 手 当 認 定 請 求 書
児 童 手 当 認 定 請 求 書
児 童 手 当 認 定 請 求 書
児 童 手 当 認 定 請 求 書 の
の
の 提 出
の
提 出
提 出 に つ い て
提 出
に つ い て
に つ い て
に つ い て
み だ し の 件 に 付 き ま し て 、 別 添 の と お り 関 係 書 類 を 提 出 い た し ま す 。 お 取 り は か ら い
下 さ い ま す よ う 、 お 願 い 申 し 上 げ ま す 。
記
１ ． 第 １ 号 様 式 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ １ 部
２ ． 住 民 票 謄 本 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ １ 部
３ ． 児 童 手 当 用 所 得 証 明 書 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ １ 部
第 １ 号 様 式 （ 第 ２ 条 関 係 ）
※
※
※
※ 第
第
第
第 １
１
１
１ 子 用
子 用
子 用
子 用
（ 表 面 ）
児
童
手
当
・
特
例
給
付
・
認 定 請 求 書
沖 縄 県 教 育 委 員 会
殿
小 学 校 修 了 前 特 例 給 付
提 出 年 月 日 ※ 受 付 確 認 年 月 日平 成
19
・
6
・
2
(ふ り が な )ﾊ ﾅ ｵ ｶ
ﾀ ﾛ ｳ
八 重 山 郡 与 那 国 町 字 与 那 国 ０ 番 地
支名
称
口 座 番 号
氏
名
住 所
払請
花 岡
太 郎
印
電 話
0980
（
00
）
1234
希求
望者
男
昭 和
金性
別
・
生 年 月 日
５ ６ ・
８
・ ２ ８
配 偶 者 の 有 無
有
・
無
融女
平 成
機 関同 居 ・
※３歳未満 ※３歳以上氏
名
続 柄
生 年 月 日
別 居
住
所
監 護 の
生 計 関 係
支給対象児 支給対象児の 別
有
無
童 ○ 印 童 ○ 印支
昭 和
花 岡
あ や か
長 女
19
・
5
・
28
同 ・ 別
同
上
有 ・ 無
同 一 ・ 維 持
平 成
給
昭 和
・
・
同 ・ 別
有 ・ 無
同 一 ・ 維 持
平 成
要
昭 和
・
・
同 ・ 別
有 ・ 無
同 一 ・ 維 持
平 成
件
昭 和
・
・
同 ・ 別
有 ・ 無
同 一 ・ 維 持
平 成
児
昭 和
・
・
同 ・ 別
有 ・ 無
同 一 ・ 維 持
平 成
童
昭 和
・
・
同 ・ 別
有 ・ 無
同 一 ・ 維 持
平 成
加 入 し て い る 年 金 等 の 年 金 手 帳
認 定 ・ 却 下
支 給 開 始
又 は 組 合 員 証 の 記 号 ・ 番 号
公 共 沖
第
520123
号
譲
渡
所
得
有 ・ 無
認 定
年
月
日
年
月
手 当 月 額ア ． 厚 生 年 金 保 険
オ ． 地 方 公 務 員 等 共 済
扶 養 親 族 等 及 び 児 童 の 数１
人・
平 成
平 成
３ 歳 未 満 分イ ． 私 立 学 校 教 職 員 共 済
カ ． 国 民 年 金
却 下
円ウ ．農 林 漁 業 団 体 職 員 共
キ ．そ の 他（
）
う ち 老 人 控 除 対 象 配 偶 者 及 び・
・
・
３ 歳 以 上 分エ ． 国 家 公 務 員 共 済
老 人 扶 養 親 族 の 合 計 数 0人控 除 後 の 所 得 額
所 得 制 限 限 度 額
円被 用 者 又 は 公 務 員 で あ る
ア ． 被 用 者 又 は 公 務 員
平 成18年 分 所 得 額児 童 手 当
円
計か 否 か の 別
イ ． 被 用 者 等 で な い 者
所 得 の 状 況
4,000,000
円
円
特 例 給 付
円
円※
控
除
審
平 成
年 分
小 規 模 企 業 共 済 等
障 害 者 控 除 額
老 年 者 ・ 寡 婦 ・ 寡 夫 児 童 手 当 法 施 行 令 第 ３査
所 得 の 合 計 額
雑 損 控 除 額
医 療 費 控 除 額
掛
金
控
除
額
障
人 ・ 特 障
人
・ 勤 労 者 学 生 控 除 条 第 １ 項 に よ る 控 除円
円
円
円
円
円
80,000
円
◎ 裏 面 の 注 意 を よ く 読 ん で か ら 記 入 し て く だ さ い 。 ※ 印 の 欄 は 、 記 入 し な い で 下 さ い 。 字 は 、 楷 書 で は っ き り 書 い て く だ さ い 。 記 名 押 印 に 代 え て 、 署 名 す る こ と が で き ま す 。国 境 小 発 第 １ ５ ４ 号 平 成 ２ ０ 年 ９ 月 ２ ５ 日 八 重 山 教 育 事 務 所 所 長 ○ ○ ○ ○ 殿 与 那 国 町 立 国 境 小 学 校 公 校 長 加 地 喜 太 郎 印 児 童 手 当 額 改 定 認 定 請 求 書 児 童 手 当 額 改 定 認 定 請 求 書児 童 手 当 額 改 定 認 定 請 求 書 児 童 手 当 額 改 定 認 定 請 求 書 ののの 提 出の提 出提 出提 出 に つ い てに つ い てに つ い てに つ い て み だ し の 件 に 付 き ま し て 、 別 添 の と お り 関 係 書 類 を 提 出 い た し ま す 。 お 取 り は か ら い 下 さ い ま す よ う 、 お 願 い 申 し 上 げ ま す 。 記 １ ． 第 ７ 号 様 式 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ １ 部 ２ ． 住 民 票 謄 本 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ １ 部 ※ ※ ※ ※ 第第第 ２第２２２ 子 以 降 用子 以 降 用子 以 降 用子 以 降 用 第 ７ 号 様 式 （ 事 務 取 扱 要 領 第 ３ 条 、 第 ４ 条 関 係 ） 児 童 手 当 ・ 額 改 定 認 定 請 求 書 特 例 給 付 ・ 額 改 定 届 就 学 前 特 例 給 付 提 出 年 月 日 ※ 受 付 確 認 年 月 日 平 成 ２ ０ ・ ９ ・ ２ ５ 平 成 ・ ・ 受 （ ふ り が な ） ﾊ ﾅ ｵ ｶ ﾀ ﾛ ｳ 明 治大 正 昭 和平 成 給 氏 名 花 岡 太 郎 生 年 月 日 50・8・28 者 住 所 八 重 山 郡与 那 国 町 字 与 那 国 ０ 番 地 電 話 0980(00)1234 増 額 又 は 減 額 の 別 増 額 ・ 減 額 増 額 又 は 減 額 の 原 因 と な る 児 童 監 護 氏 名 続 柄 生 年 月 日 同 居 ・ 別居 住 所 の 生 計 関 係 の 別 有 無 昭 和 花 岡 さ ゆ り 二 女 平 成 20・ 9・10 同 ・ 別 同 上 有 同 一 ・ 維 持 昭 和 平 成 ・ ・ 同 ・ 別 同 一 ・ 維 持 昭 和 平 成 ・ ・ 同 ・ 別 同 一 ・ 維 持 昭 和 平 成 ・ ・ 同 ・ 別 同 一 ・ 維 持 昭 和 平 成 ・ ・ 同 ・ 別 同 一 ・ 維 持 昭 和 平 成 ・ ・ 同 ・ 別 同 一 ・ 維 持 昭 和 平 成 ・ ・ 同 ・ 別 同 一 ・ 維 持 ア ． 出 生 増 額 し た 理 由 イ ． そ の 他 （ ） ア ． ６ 歳 に 達 し た ウ ． 死 亡 し た 日 の 属 す る 年 エ ． 監 護 し な く な っ た 度 が 終 了 し た オ ． 生 計 を 同 じ く し な く な っ た 減 額 し た 理 由 イ ． １ ８ 歳 に 達 し た カ ． 生 計 を 維 持 し な く な っ た 日 の 属 す る 年 キ ． そ の 他 度 が 終 了 し た （ ） 事 由 の 発 生 し た 年 月 日 平 成 ・ ・ ※ 認 定・ 手 当 月 額 備 認 定 認 定 ・ 改 定 ・ 却 下 年 月 日 改 定 ３ 歳 未 満 分 ・ 年 月 円 改 定 平 成 ３ 歳 以 上 分 考 ・ 平 成 ・ ・ ・ 円 却 下 計 円 ※ 印 の 欄 は 、 記 入 し な い で く だ さ い 。 字 は 、 楷 書 （ か い し ょ ） で は っ き り 書 い て く だ さ い 。 記 入 押 印 に 代 え て 、 署 名 す る こ と が で き ま す 。
被
扶
養
者
申
告
書
・
国 境 小
発 第
１ ５ ４
号
平 成 １ ９ 年 ６ 月
２ 日
公 立 学 校 共 済 組 合 沖 縄 支 部
支 部 長
○
○
○
○
殿
与 那 国 町 立 国 境 小 学 校
公
校 長
加 地 喜
太 郎
印
被 扶 養 申 告 書
被 扶 養 申 告 書
被 扶 養 申 告 書
被 扶 養 申 告 書 （
（
（ 認 定 申 告 書
（
認 定 申 告 書
認 定 申 告 書 ）
認 定 申 告 書
） の
）
）
の
の 提 出
の
提 出
提 出 に つ い て
提 出
に つ い て
に つ い て
に つ い て
み だ し の 件 に 付 き ま し て 、 別 紙 の 通 り 提 出 い た し ま す 。 お 取 り 計 ら い 下 さ い ま す よ う 、
お 願 い 申 し 上 げ ま す 。
記
１ ． 被 扶 養 者 申 告 書 ( 認 定 申 告 書 ）
・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ １ 部
２ ． 扶 養 手 当 認 定 簿 の 写 し ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ １ 部
（ 注 意 ）
※ 扶 養 手 当 認 定 簿 は 、 教 育 事 務 所 か ら 学 校 へ 届 く ま で 多 少 時 間 が か
か り ま す 。 組 合 員 証 は 早 め に 発 行 し て も ら っ た 方 が よ い の で 、 扶
養 手 当 認 定 簿 の 代 わ り に 、 教 育 事 務 所 へ 出 し た 「 扶 養 親 族 届 」 の
写 し を 仮 提 出 し ま す 。 認 定 簿 が 届 き 次 第 差 し 替 え し て も ら う と 良
い で し ょ う 。
支部様式第１１号
・出生による扶養
5
5
5
5
6
6
6
6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
5
5
5
5
2
2
2
2
0
0
0
0
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
元 フリガナハ
ハ
ハ
ハ
ナ
ナ
ナ
ナ
オ
オ
オ
オ
カ
カ
カ
カ
ア
ア
ア
ア
ヤ
ヤ
ヤ
ヤ
カ
カ
カ
カ
2
2
2
2
3
3
3
3
1
1
1
1
4
4
4
4
1
1
1
1
9
9
9
9
0
0
0
0
5
5
5
5
2
2
2
2
8
8
8
8
1
1
1
1
0
0
0
0
〒
9
9
9
9
0
0
0
0
7
7
7
7
―
1
1
1
1
8
8
8
8
0
0
0
0
1
1
1
1
19 19 19 19 年 5 55 5 月 28 28 28 28 日 円 有 無 上記のとおり申告します。 〒9
9
9
9
0
0
0
0
7
7
7
7
―
1
1
1
1
8
8
8
8
0
0
0
0
1
1
1
1
公立学校共済組合沖縄支部長 殿 住 所 与那国町字与那国0番地 19 19 19 19 年 6 66 6 月 1 1 1 1 日 組合員 氏 名 花岡 太郎 印 上記記載事項は、事実と相違ないものと認めます。 19 19 19 19 年 6 66 6 月 2 2 2 2 日－
－
所属所 与那国町立国境小学校 所属所長 職 名 校 長 氏 名 加地喜 太郎 １． 該当する申告の数字を○で囲んでください。 ２． ※印欄は記入しないでください。 ３． 性別：男１ 女２ ４． 続柄コード：福利厚生事務の手引別表給付コード表参照 ５． 認定区分：普通認定（扶養手当受給者）１０、特別認定２０ ６． 所属所受付印欄は、必ず押印してください。 所属所受付印被
被
被
被
扶
扶
扶
扶
養
養
養
養
者
者
者
者
申
申
申
申
告
告
告
告
書
書
書
書
国境小
受付印
１． 認
定
申
告
２． 取
消
申
告
花岡
花岡
花岡
花岡
太郎
太郎
太郎
太郎
認定(取消)の 具体的理由 所 属 所 名 組 合 員 氏 名 認定日：所属所長が申告書を受理した日が扶養事実の生じ た日から３０日以内であるときは、扶養事実の生じた日が 認定日となる。 所属コード 組合員証番号国境小学校
国境小学校
国境小学校
国境小学校
認 認 認 認 定 定定定 （ （ （ （取取取取 消消 ） 消消） ） を） ををを 受受受受 け け けけ よ よよ よ う うう う とと とと す すす す る るるる 者者者者 氏名（フリガナは左詰、姓と名は１字あける） 性 別 続柄 コード 生 年 月 日 認定 区分 漢 字花岡
花岡
花岡
花岡
あやか
あやか
あやか
あやか
元号 1.明 2.大 3.昭 4.平 年 平成 月 日 住 所与那国町字与那国
与那国町字与那国
与那国町字与那国
与那国町字与那国０
０
０番地
０
番地
番地
番地
認定（取消）の事実発生年月日 職 業 年間所得推計額 扶養手当受給の有無 事務担当者印0
0
0
0
印 ※ ※※ ※ 認 定 年 月 日 ※※※※ 取 消 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 4 4 平成 所 属 所 連 絡 先 平成 公 印 共済組合受付印０９８０
０９８０
０９８０
０９８０
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87
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国
境
小 発 第 １ ７ ８ 号
平 成 １ ９ 年 １ １ 月 １ ４ 日
公 立 学 校 共 済 組 合 沖 縄 支 部
支 部 長
○
○
○
○
殿
与 那 国 町 立 国 境 小 学 校
公
校 長
加 地 喜
太 郎
印
出 産 費
出 産 費
出 産 費
出 産 費 （
（
（
（ 同 附 加 金
同 附 加 金
同 附 加 金 ）
同 附 加 金
）
） 請 求 書
）
請 求 書 の
請 求 書
請 求 書
の
の
の 提 出
提 出
提 出
提 出 に つ い て
に つ い て
に つ い て
に つ い て
み だ し の 件 に 付 き ま し て 、 別 紙 の と お り 提 出 い た し ま す 。 お と り は か ら い く だ さ い ま す
よ う 、 お 願 い 申 し 上 げ ま す 。
記
記
記
記
１ ． 支 部 様 式 第 ２ ０ 号 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ １ 部
（ 注 意 ）
※ １ ． 組 合 員 が 出 産 の 場 合 に 請 求 （ 女 子 職 員 の み ）
※ ２ ． 出 産 に 関 す る 証 明 書 欄 は 医 師 又 は 助 産 婦 に 記 入 し て も ら
う 。
（ 添 付 書 類 不 要 ）
支部様式第２０号 14 コード 31 47 48 49 ※ ※ ※ ※
3
5
0
0
0
0
5
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0
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本 人 ００ ） 有 無 19 19 19 19 年 11 11 11 11 月 7 77 7 日 したことを証明する。 19 19 19 19 年 11 1111 11 月 8 8 8 8 日 医療機関等名 琉球産婦人科医院 所在地 那覇市泉崎００番地 証明者（医師又は助産師） 氏 名 福元 幸 印 上記のとおり請求します。 〒9
9
9
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0
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1
公立学校共済組合沖縄支部長 殿 住 所 与那国町字与那国0番地 19 19 19 19 年 11 11 11 11 月 13 1313 13 日 組 合 員 (請求者) 氏 名 奥間 花子 印 上記記載事項は、事実と相違ないものと認めます。 19 19 19 19 年 11 11 11 11 月 14 1414 14 日－
－
所属所 与那国町立国境小学校 所属所長 職 名 校 長 氏 名 加地喜 太郎 １． ※印欄は記入しないでください。 ２． 妊娠４ヶ月以上の胎児の分娩で、正常分娩、異常分娩(流産、早産、死産等)の別なく対象になります。 ３． 組合員の被扶養者が他の共済組合の組合員資格あるいは健康保険等の被保険者資格を喪失後６か月 以内に出産した場合、他の共済組合や健康保険等から出産にかかる給付を受けられるときには、資格喪失 後の給付が優先されますので、家族出産費の給付を受けることはできません。 ４． 所属所受付印欄は、必ず押印してください。 平成 平成 平成 平成奥間
奥間
奥間
奥間
花子
花子
花子
花子
は、 出産 ・ 流産 ・ 早産 ・ 死産 〔（単・ 胎） ） 年 月 日 続柄 ( 子 等 （妊娠10
10
10
10
カ月）〕 レ レ レ レ家
族 出
産 費
出
産
費
昭和 平成 出 産 ６ ヶ 月 前 の 健 康 保 険 の 有 無 出産児 氏 名 続 柄0
社 会 保 険 ・ 国 民 健 康 保 険 附加給付奥間
奥間
奥間
奥間
大
大
大
大
（同附加金）
（同附加金）
1
7
1
40 平 成請
求
書
出 産 年 月 日9
続柄 ( 長男長男長男長男 認 定 年 月 日 家族(被扶養者) 続 柄 コ ー ド奥間
奥間
奥間
奥間
花子
花子
花子
花子
本 人 配 偶 者5
5
5
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5
5
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2
2
出 産 証 明 17 24国境小学校
国境小学校
国境小学校
国境小学校
奥間
奥間
奥間
奥間
花子
花子
花子
花子
3
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3
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6
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5
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5
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0
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0
※ 所属コード 組合員証番号 所 属 所 名 組 合 員 氏 名 出産者 氏 名 家 族 共済組合受付印 出産費、家族出産費は 産児ごとに ３５万円、 同附加金は５万円の定 額。 出 産 児 数 他 児 数 所属所受付印 給付種別 出 産 者 続1
所 属 所 連 絡 先0
0
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0
柄 コ ー ド １２0
0
0
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4
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国境小
受付印
年 月 日０９８０
０９８０
０９８０
０９８０
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公 印国 境 小 発 第
１ ７ ６
号
平 成 １ ９ 年
６ 月
２ 日
公 立 学 校 共 済 組 合 沖 縄 支 部
支 部 長
○
○
○
○
殿
与 那 国 町 立 国 境 小 学 校
公
校
長
加 地 喜
太 郎
印
家 族 出 産 費
家 族 出 産 費
家 族 出 産 費
家 族 出 産 費 （
（
（ 同 附 加 金
（
同 附 加 金
同 附 加 金
同 附 加 金 ）
）
）
） 請 求 書
請 求 書 の
請 求 書
請 求 書
の
の
の 提 出
提 出
提 出
提 出 に つ い て
に つ い て
に つ い て
に つ い て
み だ し の 件 に 付 き ま し て 、 別 紙 の と お り 提 出 い た し ま す 。 お と り は か ら い く だ さ い ま す
よ う 、 お 願 い 申 し 上 げ ま す 。
記
記
記
記
１ ． 支 部 様 式 第 ２ ０ 号 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ １ 部
（ 注 意 ）
※ １ ． 組 合 員 の 扶 養 配 偶 者 が 出 産 の 場 合 に 請 求 。
※ ２ ． 出 産 に 関 す る 証 明 書 欄 は 医 師 又 は 助 産 婦 に 記 入 し て も ら
う 。
（ 添 付 書 類 不 要 ）
支部様式第２０号 14 コード 31 47 48 49 ※ ※ ※ ※
3
5
0
0
0
0
5
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0
0
0
本 人 ００ ） 有 無 19 19 19 19 年 5 5 5 5 月 28 2828 28 日 したことを証明する。 19 19 19 19 年 5 55 5 月 29 29 29 29 日 医療機関等名 琉球産婦人科医院 所在地 那覇市泉崎０番地 証明者（医師又は助産師） 氏 名 福元 幸子 印 上記のとおり請求します。 〒9
9
9
9
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―
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1
公立学校共済組合沖縄支部長 殿 住 所 与那国町字与那国0番地 19 19 19 19 年 6 6 6 6 月 1 11 1 日 組 合 員 (請求者) 氏 名 花岡 太郎 印 上記記載事項は、事実と相違ないものと認めます。 19 19 19 19 年 6 6 6 6 月 2 22 2 日－
－
所属所 与那国町立国境小学校 所属所長 職 名 校 長 氏 名 加地喜 太郎 １． ※印欄は記入しないでください。 ２． 妊娠４ヶ月以上の胎児の分娩で、正常分娩、異常分娩(流産、早産、死産等)の別なく対象になります。 ３． 組合員の被扶養者が他の共済組合の組合員資格あるいは健康保険等の被保険者資格を喪失後６か月 以内に出産した場合、他の共済組合や健康保険等から出産にかかる給付を受けられるときには、資格喪失 後の給付が優先されますので、家族出産費の給付を受けることはできません。 ４． 所属所受付印欄は、必ず押印してください。 共済組合受付印 所属所受付印出
産
費
（同附加金）
国境小
受付印
請
求
書
給付種別 レ家
族 出
産 費
（同附加金）
※ 出 産 年 月 日 出 産 児 数 年 月 日 所 属 所 名 組 合 員 氏 名 出 産 者 続 柄 コ ー ド 他 児 数 出産費、家族出産費は 産児ごとに ３５万円、 同附加金は５万円の定 額。 17 所属コード 24 組合員証番号 40国境小学校
国境小学校
国境小学校
国境小学校
花岡
花岡
花岡
花岡
太郎
太郎
太郎
太郎
平 成2
2
2
2
3
3
3
3
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5
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1
1
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出産児 氏 名 続 柄花岡
花岡
花岡
花岡
あやか
あやか
あやか
あやか
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1
9
0
5
出産者 続 柄 コ ー ド 本 人2
8
附加給付 続柄 ( 長女長女長女長女 氏 名 家 族花岡
花岡
花岡
花岡
咲子
咲子
咲子
咲子
配 偶 者 １２ 続柄 ( 出産 ・ 流産 ・ 早産 ・ 死産 〔（単・ 胎） （妊娠 ） 子 等 家族(被扶養者) 昭和 年 月 出 産 証 明花岡
花岡
花岡
花岡
咲子
咲子
咲子
咲子
は、 平成 出 産 ６ ヶ 月 前 の 健 康 保 険 の 有 無 認 定 年 月 日 平成 社 会 保 険 ・ 国 民 健 康 保 険 日 公 印10
10
10
10
カ月）〕 平成 平成 所 属 所 連 絡 先 平成０９８０
０９８０
０９８０
０９８０
87
87
87
87
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1234
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第 ２ ２ 号 様 式 （ 第 １ ６ 条 の ２ 関 係 ） 平 成 １ ９ 年 １ ２ 月 １ 日 与 那 国 町 立 国 境 小 学 校 校 長 加 地 喜 太 郎 殿 所 属 与 那 国 町 立 国 境 小 学 校 職 名 教 諭 氏 名 奥 村 花 子 印 育 児 休 業 承 認 請 求 書 次 の と お り 育 児 休 業 し た い の で 、 承 認 く だ さ る よ う 請 求 し ま す 。 子 の 氏 名 奥 間 大 子 の 生 年 月 日 平 成 １ ９ 年 １ １ 月 ７ 日 職 員 と の 続 柄 長 男 請 求 期 間 平 成 ２ ０ 年 １ 月 ３ 日 ～ 平 成 ２ １ 年 １ 月 ２ 日 産 後 休 暇 終 了 日 平 成 ２ ０ 年 １ 月 ２ 日 備 考 養 育 す る 子 の 戸 籍 抄 本 添 付 （ 注 ） 教 育 長 に 提 出 す る 際 に は 、 所 属 長 の 意 見 を 付 す る こ と 。 ※ 添 付 書 類 ・ ・ ・ ・ ・ 養 育 す る 子 の 戸 籍 抄 本 ※ 学 校 長 提 出 な の で 学 校 保 管 用 国 境 小 発 第 １ ７ ９ 号 平 成 １ ９ 年 １ ２ 月 １ 日 与 那 国 町 教 育 委 員 会 教 育 長 ○ ○ ○ ○ 殿 与 那 国 町 立 国 境 小 学 校 公 校 長 加 地 喜 太 郎 印 育 児 休 業 承 認 請 求 書 育 児 休 業 承 認 請 求 書 育 児 休 業 承 認 請 求 書 育 児 休 業 承 認 請 求 書 のののの 提 出提 出提 出提 出 に つ い てに つ い てに つ い てに つ い て み だ し の 件 に 付 き ま し て 、 本 校 教 諭 奥 間 花 子 よ り 育 児 休 業 の 承 認 申 請 が あ り ま し た の で 、 別 添 の と お り 関 係 書 類 を 提 出 い た し ま す 。 お 取 り は か ら い 下 さ い ま す よ う 、 お 願 い 申 し あ げ ま す 。 記 記 記 記 １ ． 第 ２ ２ 号 様 式 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ２ 部 ２ ． 学 校 長 意 見 書 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ２ 部 ３ ． 戸 籍 抄 本 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ２ 部 （ 注 意 ） ※ １ ． 学 校 長 意 見 書 は 原 本 ２ 部 提 出 （ 与 教 委 ・ 八 教 事 ）
第 ２ ２ 号 様 式 （ 第 １ ６ 条 の ２ 関 係 ） 平 成 １ ９ 年 １ ２ 月 １ 日 与 那 国 町 教 育 委 員 会 教 育 長 ○ ○ ○ ○ 殿 所 属 与 那 国 町 立 国 境 小 学 校 職 名 教 諭 氏 名 奥 間 花 子 印 育 児 休 業 承 認 請 求 書 次 の と お り 育 児 休 業 し た い の で 、 承 認 く だ さ る よ う 請 求 し ま す 。 子 の 氏 名 奥 間 大 子 の 生 年 月 日 平 成 １ ９ 年 １ １ 月 ７ 日 職 員 と の 続 柄 長 男 請 求 期 間 平 成 ２ ０ 年 １ 月 ３ 日 ～ 平 成 ２ １ 年 １ 月 ２ 日 産 後 休 暇 終 了 日 平 成 ２ ０ 年 １ 月 ２ 日 備 考 養 育 す る 子 の 戸 籍 抄 本 添 付 （ 注 ） 教 育 長 に 提 出 す る 際 に は 、 所 属 長 の 意 見 を 付 す る こ と 。（ 原 本 ） ※ 添 付 書 類 ・ ・ ・ ・ ・ 養 育 す る 子 の 戸 籍 抄 本 （ 写 し ） 第 ２ ２ 号 様 式 （ 第 １ ６ 条 の ２ 関 係 ） 平 成 １ ９ 年 １ ２ 月 １ 日 八 重 山 教 育 事 務 所 所 長 ○ ○ ○ ○ 殿 所 属 与 那 国 町 立 国 境 小 学 校 職 名 教 諭 氏 名 奥 間 花 子 印 育 児 休 業 承 認 請 求 書 次 の と お り 育 児 休 業 し た い の で 、 承 認 く だ さ る よ う 請 求 し ま す 。 子 の 氏 名 奥 間 大 子 の 生 年 月 日 平 成 １ ９ 年 １ １ 月 ７ 日 職 員 と の 続 柄 長 男 請 求 期 間 平 成 ２ ０ 年 １ 月 ３ 日 ～ 平 成 ２ １ 年 １ 月 ２ 日 産 後 休 暇 終 了 日 平 成 ２ ０ 年 １ 月 ２ 日 備 考 養 育 す る 子 の 戸 籍 抄 本 添 付 （ 注 ） 所 長 に 提 出 す る 際 に は 、 所 属 長 の 意 見 を 付 す る こ と 。（ 原 本 ） ※ 添 付 書 類 ・ ・ ・ ・ ・ 養 育 す る 子 の 戸 籍 抄 本 （ 原 本 ）
平 成 年 月 日 与 那 国 町 教 育 委 員 会 教 育 長 ○ ○ ○ ○ 殿 与 那 国 町 立 国 境 小 学 校 公 校 長 加 地 喜 太 郎 印 育 休 に 関 す る 意 見 書 １ ． 育 休 者 氏 名 ２ ． 職 名 ３ ． 育 休 希 望 期 間 ４ ． 校 長 所 見 平 成 年 月 日 八 重 山 教 育 事 務 所 所 長 ○ ○ ○ ○ 殿 与 那 国 町 立 国 境 小 学 校 公 校 長 加 地 喜 太 郎 印 育 休 に 関 す る 意 見 書 １ ． 育 休 者 氏 名 ２ ． 職 名 ３ ． 育 休 希 望 期 間 ４ ． 校 長 所 見
国 境 小 発 第
２ ０ １
号
平 成 ２ ０ 年
月
日
公 立 学 校 共 済 組 合 沖 縄 支 部
支 部 長
○
○
○
○
殿
与 那 国 町 立 国 境 小 学 校
公
校
長
加 地 喜
太 郎
印
育 児 休 業 掛 金 免 除 申 出 書
育 児 休 業 掛 金 免 除 申 出 書
育 児 休 業 掛 金 免 除 申 出 書
育 児 休 業 掛 金 免 除 申 出 書 の
の
の
の 提 出
提 出
提 出 に つ い て
提 出
に つ い て
に つ い て
に つ い て
み だ し の 件 に 付 き ま し て 、 別 紙 の と お り 提 出 い た し ま す 。 お 取 り は か ら い 下 さ い ま す よ
う 、 お 願 い 申 し 上 げ ま す 。
記
記
記
記
１ ． 別 紙 様 式 第 １ ４ 号 の １ の ２ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ １ 部
２ ． 育 児 休 業 辞 令 の 写 し ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ １ 部
別紙様式第14号の１の２
氏 名
生年月日
名 称
所在地
根拠法令
免 除
一部免除
公立学校共済組合 沖 縄 支部長 殿
住所
与那国町字与那国００番地
氏名
奥間 花子
㊞
上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。
職名
校 長
氏名
加地喜 太郎
㊞
添付資料 ： 育児休業に係る任命権者の承認書（辞令）の写し
育
児
休
業
等
掛
金
免
除
申
出
書
育
児
部
分
休
業
等
掛
金
免
除
組合員
奥間 花子
組合員証
記号番号
公立沖第 ５２３４５６ 号
S４７ 年 ７ 月 ２３ 日
所属機関
与那国町立国境小学校
与那国町字与那国０００番地
育児休業（部分休業）中の掛金免除申出日
平成 ２０ 年 １ 月 ４ 日
育児休業等の期間に
係る掛金免除の申出
育児休業等の期間
初 日
終了日
部分休業の期間に係る
掛金の一部免除の申
出
部分休業の期間
初 日
終了日
育児休業（部分休業）に係る子の生年月日
地方公務員の育児休業等に関する法律
育児休業、介護休業等育児又は家族介護を行う労働者の福祉に関する法律
地方公務員等共済組合法
第114条の2第1項
の規定により、育児休業期間等に係る
第114条の2第2項
所属所長
掛金の
を申し出ます。
平成 ２０ 年 １ 月 ４ 日
申出者
平成 ２０ 年 １ 月 ４ 日
平成 ２０ 年 １ 月 ３ 日
平成 ２１ 年 １ 月 ２ 日
平成 １９ 年 １１ 月 ７ 日
平成 年 月 日
平成 年 月 日
国 境 小 発 第
２ ０ ０
号
平 成 ２ ０ 年
１ 月 １ ０ 日
公 立 学 校 共 済 組 合 沖 縄 支 部
支 部 長
○
○
○
○
殿
与 那 国 町 立 国 境 小 学 校
公
校 長
加 地 喜
太 郎
印
育 児 休 業 手 当 金 請 求 書
育 児 休 業 手 当 金 請 求 書
育 児 休 業 手 当 金 請 求 書
育 児 休 業 手 当 金 請 求 書 （
（
（
（ 休 業 中 支 給 分
休 業 中 支 給 分
休 業 中 支 給 分 ）
休 業 中 支 給 分
） の
）
）
の
の 提 出
の
提 出
提 出
提 出 に つ い て
に つ い て
に つ い て
に つ い て
み だ し の 件 に 付 き ま し て 、 別 紙 の と お り 提 出 い た し ま す 。 お 取 り は か ら い 下 さ い ま す よ
う 、 お 願 い 申 し 上 げ ま す 。
記
記
記
記
１ ． 支 部 様 式 第 ２ ５ 号 の ３ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ １ 部
２ ． 育 児 休 業 辞 令 の 写 し ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ １ 部
１歳 （又は１歳６ヶ月） ３０／１００支給 １０１０／１０１０／／／ １００１００１００支給１００支給支給支給 （又は１歳６ヶ月） ３０／１００支給 ２０２０２０２０／／／／ １００１００１００１００支給支給支給支給 ６ヶ月
