診療報酬と
カルテ記載
保険医療機関のための
平成
30
年版
１．本書について 診療報酬を請求するための要件についてはさまざまな規定があります。 本書は，これらのうち，『医科診療報酬点数表』において「診療録等に記載しなければならない」又は 「診療録に添付（又は貼付）しなければならない」と明確に規定されているものを抽出し，その項目ごとに カルテを完備するためのチェックポイント及び記載例を収載しました。 ２．構成について 本書は第１章及び第２章で構成されています。第１章はカルテ完備の必要性について，法的根拠を踏まえ て解説しています。参考情報として，厚生労働省がホームページで公開している「指導・監査等の状況（平 成28年度）」を収載しています。 第２章は診療録への記載等を必要としている項目ごとに，概要，根拠規定，記載等のポイント及び記載例 を掲載し解説しています。参考情報として，地方厚生 （支） 局のホームページで公開している「個別指導の 状況等（平成28年度及び平成29年度）」を，点数表の部ごとに編集し掲載しています。 ※ 地方厚生 （支） 局公開の個別指導の状況 また，レセプト記載要領ポイントとして，付録／診療報酬明細書の記載要領等 診療行為名称等の略号 （医科・抜粋）及び摘要欄への記載事項等（医科・抜粋）を掲載しています。 ３．本書の表記等について １ 項目の見出しに付している次のものについては，下記の規定より抽出しました。 第１章 適切なカルテの重要性 第２章 診療報酬とカルテ記載 （診療報酬点数表の「部」単位で掲載） （抜粋） 基本診療料 第１部初・再診料 ●個別指導の状況等（初・再診料関連） ●概要，根拠規定，記載等のポイント，記載例 付録 診療報酬明細書の記載要領等（略号，摘要欄への記載事項等） 初 ・ 再 診 料 〈記載〉 ・実施した画像診断の必要性，結果及び結果の評価に ついて，記載がない又は乏しい。 ・診断結果を記載し，以後の診療に反映すること（他 医で撮影したものを含む）。 〈算定〉 ・個々の症状・所見に応じ，必要な項目を選択し，段 階を踏み，漫然と実施することなく，その結果は適 宜評価し治療に反映する。 ・症状・所見等に応じて適正に行われていない。 ・医学的に必要性が乏しい。 ・画一的。 ・必要性を十分考慮したうえで，必要最小限の実施に 努めること。 ・健康診断（治療中の疾病又は負傷に対する医療行為 とは別に実施されたもの）と判断されるものについ て，保険診療として請求した。 〈算定〉 ・医師が緊急に画像診断を行う必要性を判断すること なく，自動的に算定した。 〈記載〉 ・読影及び診断結果の報告文書に，地方厚生（支）局 長に届け出た専ら画像診断を担当する常勤の医師名 の記載がなく，当該常勤の医師が診療を担当する医 師に報告したことが不明確である。 〈算定〉 ・地方厚生（支）局長に届け出た専ら画像診断を担当 する常勤の医師以外の者が読影したものについて算 定した。 ・他の保険医療機関から画像診断の判読も含めて依頼 を受け，その結果を文書により回答したものについ て算定した（当該加算は，専ら画像診断を担当する 医師の属する保険医療機関において当該患者の診療 を担当する医師に報告した場合に算定する）。 〈算定〉 画像診断 全般 時間外緊急院内画像診断加算 画像診断管理加算 エックス線診断料 全般 ・単純撮影であるものを造影剤使用撮影として算定し た。 ・写真診断及び撮影に係る費用を実際に撮影した枚数 以上に請求した。 〈算定〉 ・胸腔穿刺・腎盂用カテーテル交換の補助手段として 行う場合に算定した。 〈記載〉 ・診断内容の記載がない。 〈記載〉 ・所見及び検査結果の評価記載がない又は不十分。 ・記載が乏しいため，必要性が読み取れない。 〈算定〉 ・個々の患者の状態に応じ診療上の必要性を十分考慮 したうえで必要最小限の実施に努めること。 ・医学的に必要性が乏しい。 〈記載〉 ・MRI，MRI前検査については，それぞれの検査の必 要性について記載する。 ・検査結果の所見の記載に努める。 〈算定〉 ・実施項目はルーチンとせず，患者個々の状態に応じ て必要最小限とする。
E000
透視診断E001
写真診断E200
コンピューター断層撮影（CT
撮影）E202
磁気共鳴コンピューター断層撮影 （MRI
撮影）参考／個別指導の状況
※重複する内容は編集しました 第2章 特掲診療料 第4部 画像診断 見出し 根 拠 施設基準 基本診療料→「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」 （平成30年３月５日保医発0305第２号） 特掲診療料→「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」 （平成30年３月５日保医発0305第３号） 給付調整 「医療保険と介護保険の給付調整に関する留意事項及び医療保険と介護保険の相互に関連 する事項等について」（平成30年３月30日保医発0330第２号） ＤＰＣ 「厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法の一部改正等に伴う実施上の留意事項について」（平成30年３月20日保医発0320第３号） 掲示事項 「「療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等」及び 「保険外併用療養費に係る厚生労働大臣が定める医薬品等」の実施上の留意事項について」 （平成30年３月５日保医発0305第６号）凡 例
２ 項目の見出しに 又は とマークが付されているものについては，平成30年度診療報酬改定に伴 い，「診療録に記載（記録），添付又は貼付しなければならない」と規定されている項目が追加になった （ ）又は変更された（ ）項目です。 ３ １以外については，「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」（平成30 年３月５日保医発0305第１号）より抽出しました。 ※ 根拠となる規定 ４ と表示したものについては，個々にその根拠を付しています。 ５ 留意事項 ・ 各項目の冒頭における解説については，カルテ記載等への背景・関連性を想起する部分として概要を 記述していますので，算定のために必要なルール全てを解説したものではありません。 ・ 「※」等の傍注で，「解釈p○○○参照」としているものについては，「医科点数表の解釈（平成30年 ４月版）（社会保険研究所発行）」における掲載頁を示しています。 ・ 照復の形式で出されている疑義解釈（QA）については，原文の趣旨を摘記し簡略化しているものも あります。 ・ 「記載等のポイント」では，カルテへ記載（記録），添付又は貼付する内容等を箇条書きにして，チェ ックボックスを付しています。院内確認等にリストとしてご活用ください。 ※ ポイントをチェックリスト形式で表示 ・ 「記載例」では，ポイントに焦点をあてたカルテの具体例を掲載しました。内容は図書用に創作した ものであり，実在する症例とは異なります。「◉」等の傍注で，ポイントを再掲しています。 ※ 記載例 新 改 新 改 初 ・ 再 診 料 地域包括診療加算又は認知症地域包括診療加算は，外来の機能分化の観点か ら，主治医機能を持った診療所の医師が，継続的かつ全人的な医療を行うこと について評価したものです※１。地域包括診療加算は，脂質異常症，高血圧 症，糖尿病又は認知症のうち２以上の疾患を有する患者が対象であり，認知症 地域包括診療加算は認知症患者であって認知症以外に１以上の疾病（疑いは除 く）を有する患者が対象です。 算定に際しては患者の同意が必要であり，療養上必要な指導及び診療※２を 行い，他の保険医療機関と連携の上，患者が受診している医療機関を全て把握 するとともに，処方されている医薬品を全て管理する，健康相談を行うなどが 算定要件となっています。 1）服薬管理等について 【記載】【貼付・記載】 他の保険医療機関と連携の上，患者が受診している医療機関を全て把握す るとともに，当該患者に処方されている医薬品を全て管理し，診療録に記載 する※３。 「医薬品の管理」とは，他の医療機関で処方されたものも含め，直近 の投薬内容の全てをカルテに記載するとともに，重複投薬や飲み合わ せ等を含め全て管理すること。 （平26.４.４ 医療課事務連絡） 院外処方を行う場合※４は，診療録にお薬手帳若しくは保険薬局からの文 書のコピーを貼付，又は，当該点数の算定時の投薬内容について診療録に記 載する。 2）健康相談について 【記載】 健康診断や検診の受診勧奨を行い，その結果等を診療録に記載する。 健康診断・検診の受診勧奨を行う必要があるが，必ずしも受診を行っ ている必要はない。なお，患者が企業の健康診断等を受けた場合は， その結果を把握し，結果を診療録に記載する等を行う。 （平26.４.４ 医療課事務連絡） 3）患者の同意について 【添付】 当該加算の初回算定時に，「別紙様式47」※５を参考に，当該患者の署名付 の同意書を作成し，診療録に添付する。ただし，直近１年間に４回以上の受 診歴を有する患者については，「別紙様式47」を参考に診療の要点を説明し ていれば，同意の手続きは省略して差し支えない。なお，当該医療機関自ら 作成した文書を用いることでよい。 4）その他※６ 高血圧症，糖尿病，脂質異常症，認知症の４疾病のうち重複しない対 象疾病について他医療機関で算定する場合，他の医療機関と連携のう え，相互の医療機関が各々の診療計画を把握する必要がある。その 際，他の医療機関において地域包括診療料又は地域包括診療加算を算 定している旨をカルテに記載する。 （平26.４.10 医療課事務連絡） ※ １ 施設基準を満たす保険医 療機関（診療所に限る）にお いて，算定できます ※ ２ 当該患者を診療する担当 医（慢性疾患の指導に係る適 切な研修を修了した医師）に より指導及び診療を行った場 合に算定できます 規定【記載】【貼付・記載】【添付】 ※ ３ 必要に応じ，担当医の指 示を受けた看護職員等が情報 の把握を行うことも可能です ※ ４ 原則，院内処方です。院 外処方の場合は条件がありま す QA QA ※ ５ 「別紙様式47」→「地域 包括診療加算」・「認知症地域 包括診療加算」に関する説明 書・同意書（解釈ｐ1265参 照） ※ ６ 電子カルテであってもス キャンがない医療機関がある が，保存すべきものについて は，電子媒体又は紙媒体を問 わない。（平26.４.４ 医療 課事務連絡） QA 記載等のポイント □（初回算定時）患者の署名付きの同意書（別紙様式47）を添付する。
A001
再診料
「注12
」地域包括診療加算 「注13
」認知症地域包括診療加算 改改基本
A 4
19
基本 A 3，基本 A 4 QA 初 ・ 再 診 料 オンライン医学管理料は，対面診療の原則のもとで，対面診療とオンライン 診察※１を組み合わせた診療計画を作成し，当該計画に基づいて，オンライン 診察による計画的な療養上の医学管理を行うことを評価したものです。オンラ イン診察の後の対面診療時に，特定管理料等※２と併せて算定します※３。 算定に当たっては，患者の同意を得た上で，対面による診療とオンライン診 察を組み合わせた診療計画（対面による診療の間隔は３月以内のものに限る）※４ を作成します。 当該計画に沿って，オンライン診察による計画的な療養上の医学管理を行っ た際には，当該管理の内容，当該管理に係るオンライン診察を行った日，診察 時間等の要点を診療録に記載する。 ※ １ Ａ003オンライン診療料 を参照 ※ ２ 特 定 管 理 料 等 と は， B000特定疾患療養管理料， B001の ｢５｣ 小児科療養指 導料，同 ｢６｣ てんかん指導 料，同 ｢７｣ 難病外来指導管 理料，同 ｢27｣ 糖尿病透析 予防指導管理料，B001-2-9 地域包括診療料，B001-2-10 認知症地域包括診療料又は B001-3生活習慣病管理料を いいます ※ ３ オンライン診察による医 学管理を行う医師は，特定管 理料等を算定する際に診療を 行う医師と同一のものに限り ます ※ ４ 当該診療計画に基づかな い他の傷病に対する診察は， 対面診療で行うことが原則で あり，オンライン医学管理料 は算定できません 規定【記載】 記載等のポイント □ 対面による診療とオンライン診察を組み合わせた診療計画（対面による 診療の間隔は３月以内のものに限る）を作成する。 □ オンライン医学管理に係るオンライン診察を行った日，診察時間を記載 する。 □オンライン医学管理の内容の要点を記載する。 記載例 症例：外傷性てんかん，38歳，男性，てんかん指導料算定患者 オンライン診療及び医学管理について同意済み。 オンライン診療計画書作成済み。診療計画内容省略 ５月○日 10：15∼10：30 オンライン診療（Ａ医師） Ａ）本人確認。居宅であることを確認。 その他省略 Ｓ）服薬・飲み忘れなし（空シート画像） その他省略 Ｏ ，Ｐ）引き続き内服をきちんと行う。飲み終わった薬の薬包とシートを 確認し，服薬表をつけること。飲み忘れ，発作が再発した場合の緊急対 応（近医の〇〇を受診→当院へ連絡し受診）を文書にして，家族に分か りやすい定位置に設置しておく。 次回のオンライン診察予約（６月〇日）。７月〇日は外来予約。てんか ん指導以外の疾病が発症した場合は外来診療すること。 オンライン医学管理 ◉ １ 同意を得て，診療計画を 作成します ◉ ２ オンライン医学管理に係 るオンライン診察を行った 日，診察時間を記載します ◉ ３ オンライン医学管理の内 容の要点，オンライン医学管 理が行われた旨を記載します （ 診療計画に基づく医学管理 であることが必要です）通則 オンライン医学管理料
新特掲
B 1
79
参考／個別指導の状況，特掲 B 1 初 ・ 再 診 料 オンライン医学管理料は，対面診療の原則のもとで，対面診療とオンライン 診察※１を組み合わせた診療計画を作成し，当該計画に基づいて，オンライン 診察による計画的な療養上の医学管理を行うことを評価したものです。オンラ イン診察の後の対面診療時に，特定管理料等※２と併せて算定します※３。 算定に当たっては，患者の同意を得た上で，対面による診療とオンライン診 察を組み合わせた診療計画（対面による診療の間隔は３月以内のものに限る）※４ を作成します。 当該計画に沿って，オンライン診察による計画的な療養上の医学管理を行っ た際には，当該管理の内容，当該管理に係るオンライン診察を行った日，診察 時間等の要点を診療録に記載する。 ※ １ Ａ003オンライン診療料 を参照 ※ ２ 特 定 管 理 料 等 と は， B000特定疾患療養管理料， B001の ｢５｣ 小児科療養指 導料，同 ｢６｣ てんかん指導 料，同 ｢７｣ 難病外来指導管 理料，同 ｢27｣ 糖尿病透析 予防指導管理料，B001-2-9 地域包括診療料，B001-2-10 認知症地域包括診療料又は B001-3生活習慣病管理料を いいます ※ ３ オンライン診察による医 学管理を行う医師は，特定管 理料等を算定する際に診療を 行う医師と同一のものに限り ます ※ ４ 当該診療計画に基づかな い他の傷病に対する診察は， 対面診療で行うことが原則で あり，オンライン医学管理料 は算定できません 規定【記載】 記載等のポイント □ 対面による診療とオンライン診察を組み合わせた診療計画（対面による 診療の間隔は３月以内のものに限る）を作成する。 □ オンライン医学管理に係るオンライン診察を行った日，診察時間を記載 する。 □オンライン医学管理の内容の要点を記載する。 記載例 症例：外傷性てんかん，38歳，男性，てんかん指導料算定患者 オンライン診療及び医学管理について同意済み。 オンライン診療計画書作成済み。診療計画内容省略 ５月○日 10：15∼10：30 オンライン診療（Ａ医師） Ａ）本人確認。居宅であることを確認。 その他省略 Ｓ）服薬・飲み忘れなし（空シート画像） その他省略 Ｏ ，Ｐ）引き続き内服をきちんと行う。飲み終わった薬の薬包とシートを 確認し，服薬表をつけること。飲み忘れ，発作が再発した場合の緊急対 応（近医の〇〇を受診→当院へ連絡し受診）を文書にして，家族に分か りやすい定位置に設置しておく。 次回のオンライン診察予約（６月〇日）。７月〇日は外来予約。てんか ん指導以外の疾病が発症した場合は外来診療すること。 オンライン医学管理 ◉ １ 同意を得て，診療計画を 作成します ◉ ２ オンライン医学管理に係 るオンライン診察を行った 日，診察時間を記載します ◉ ３ オンライン医学管理の内 容の要点，オンライン医学管 理が行われた旨を記載します （ 診療計画に基づく医学管理 であることが必要です）通則 オンライン医学管理料
新特掲
B 1
79
参考／個別指導の状況，特掲 B 1 基本 A-13 A101 療養病棟入院基本料， A109 有床診療所療養病床入院基本料 32 基本 A-14 施設基準A101 療養病棟入院基本 料 34 基本 A-15 施設基準A101 療養病棟入院基本 料 ｢注4｣ 褥瘡対策加算 ，A109 有床診療所 療養病床入院基本料 ｢注4｣ 褥瘡対策加算 35 基本 A-16 A102 結核病棟入院基本料（結核 患者に化学療法を行う際），A104 特定機能病 院入院基本料（結核患者に化学療法を行う際） 36 基本 A-17 A103 精神病棟入院基本料 ｢注4｣ 重度認知症加算，A104 特定機能病院入院基 本料 ｢注4｣ 重度認知症加算 37 基本 A-18 A106 障害者施設等入院基本料 38 基本 A-19 A106 障害者施設等入院基本料 ｢注 6｣ 脳卒中を原因とする重度の意識障害により 入院する患者，A306 特殊疾患入院医療管理 料「注4」〃，A309 特殊疾患病棟入院料「注 4」〃 39 基本 A-20 A108 有床診療所入院基本料 ｢注 7｣ 看取り加算，A109 有床診療所療養病床入 院基本料 ｢注7｣ 看取り加算 40 基本 A-21 A108 有床診療所入院基本料 ｢注 9｣ A109有床診療所療養病床入院基本料の例 により算定する場合 41 基本 A-22 A108 有床診療所入院基本料 ｢注 10｣ 栄養管理実施加算，A109 有床診療所療 養病床入院基本料 ｢注10｣ 栄養管理実施加算 42 基本 A-23 A204-2 臨床研修病院入院診療加算 43 基本 A-24 A205-3 妊産婦緊急搬送入院加算 44 基本 A-25 A206 在宅患者緊急入院診療加算 ｢2｣ 連携医療機関である場合 45 基本 A-26 A226-2 緩和ケア診療加算，A226-2 緩和ケア診療加算 ｢注2｣ 緩和ケア診療加算 （特定地域），A226-3 有床診療所緩和ケア診 療加算 46 基本 A-27 A226-2 緩和ケア診療加算「注4」 個別栄養食事管理加算 47 基本 A-28 A229 精神科隔離室管理加算 48 基本 A-29 A230-4 精神科リエゾンチーム加算 49 改 改 改 改 新 Ⅰ カルテの意義と重要性 3 Ⅱ カルテに関する留意事項及びその法的根拠 4 Ⅲ なぜ守らなければならないのか 6 Ⅳ 指導･監査等について 7 個別指導の状況 14 基本 A-1 A000 初診料「注10」妊婦加算 ， A001 再診料「注15」妊婦加算 ，A002 外 来診療料「注10」妊婦加算 16 基本 A-2 A001 再診料 ｢注8｣ 外来管理加算 17 基本 A-3 A001 再診料 ｢注9｣ 電話等再診 18 基本 A-4 A001 再診料 ｢注12｣ 地域包括診療 加算 ，「注13」認知症地域包括診療加算 19 基本 A-5 A001 再診料「注14」薬剤適正使用 連携加算 21 基本 A-6 A003 オンライン診療料 22 個別指導の状況 24 基本 A-7 第1章第2部 入院料等（入院中の患者 の他医療機関への受診について） 26 基本 A-8 給付調整 入院料等（介護療養型医療 施設に入院中の患者の医療保険における他保険 医療機関への受診について） 27 基本 A-9 施設基準 入院料等（入院診療計画， 院内感染防止対策，医療安全管理体制，褥瘡対 策及び栄養管理体制の基準の取扱いについて） 28 基本 A-10 A100 一般病棟入院基本料 ｢注5｣ 救急･在宅等支援病床初期加算，A308-3 地域 包括ケア病棟入院料「注5」急性期患者支援病 床初期加算，「注5」在宅患者支援病床初期加 算 29 基本 A-11 A100 一般病棟入院基本料 ｢注11｣ A101療養病棟入院基本料の ｢1｣ の例により 算定する場合 30 基本 A-12 A100 一般病棟入院基本料 ｢注12｣ ADL維持向上等体制加算 31
第１章 適切なカルテの重要性
第２章 診療報酬とカルテ記載
基本診療料 第1
部 初･再診料 新 新 新 改 改 新 新 基本診療料 第2
部 入院料等目 次
特掲 B-22 B001 特定疾患治療管理料 ｢24｣ 外来緩和ケア管理料，｢24｣外来緩和ケア管理 料 ｢注4｣ 外来緩和ケア管理料（特定地域） 105 特掲 B-23 B001 特定疾患治療管理料 ｢26｣ 植込型輸液ポンプ持続注入療法指導管理料 106 特掲 B-24 B001 特定疾患治療管理料 ｢27｣ 糖尿病透析予防指導管理料 ，｢27｣糖尿病透 析予防指導管理料 ｢注4｣ 糖尿病透析予防指導 管理料（特定地域） 107 特掲 B‒25 B001 特定疾患治療管理料「28」 小児運動器疾患指導管理料 109 特掲 B‒26 B001 特定疾患治療管理料「29」 乳腺炎重症化予防ケア・指導料 110 特掲 B-27 B001-2-2 地域連携小児夜間･休日 診療料 111 特掲 B-28 B001-2-3 乳幼児育児栄養指導料 112 特掲 B-29 B001-2-4 地域連携夜間･休日診療 料 113 特掲 B-30 B001-2-5 院内トリアージ実施料 114 特掲 B-31 B001-2-7 外来リハビリテーション 診療料 115 特掲 B-32 B001-2-8 外来放射線照射診療料 117 特 掲 B-33 B001-2-9 地 域 包 括 診 療 料 ， B001-2-9 地域包括診療料「注3」薬剤適正使 用連携加算 ，B001-2-10 認知症地域包括診 療料 ，B001-2-10 認知症地域包括診療料 「注3」薬剤適正使用連携加算 118 特掲 B-34 B001-3 生活習慣病管理料 120 特掲 B-35 B001-3-2 ニコチン依存症管理料 121 特掲 B-36 B001-7 リンパ浮腫指導管理料 122 特掲 B-37 B001-8 臍ヘルニア圧迫指導管理料 123 特掲 B‒38 B001-9 療養・就労両立支援指導 料 124 特掲 B-39 B002 開放型病院共同指導料 125 特掲 B-40 B004 退院時共同指導料1，B005 退院時共同指導料2 126 特掲 B-41 B005-1-2 介護支援連携指導料 127 特掲 B-42 B005-1-3 介護保険リハビリテーシ ョン移行支援料 128 特掲 B-43 B005-4 ハイリスク妊産婦共同管理 料（Ⅰ），B005-5 ハイリスク妊産婦共同管理 料（Ⅱ） 129 特掲 B-44 B005-6 がん治療連携計画策定料 130 特掲 B-45 B005-7 認知症専門診断管理料 131 改 改 新 新 改 新 改 新 新 改 特掲 B-46 B005-7-2 認知症療養指導料 132 特掲 B‒47 B005-7-3 認知症サポート指導料 133 特掲 B-48 B005-8 肝炎インターフェロン治療 計画料 134 特掲 B-49 B005-9 排尿自立指導料 135 特掲 B-50 B006-3 退院時リハビリテーション 指導料 136 特掲 B-51 B007 退院前訪問指導料 137 特掲 B-52 B007-2 退院後訪問指導料 138 特掲 B-53 B008-2 薬剤総合評価調整管理料 139 特掲 B-54 B009 診療情報提供料（Ⅰ） 140 特掲 B-55 B009 診療情報提供料（Ⅰ）｢注3｣ 保険薬局に対する情報提供 141 特掲 B-56 B009 診療情報提供料（Ⅰ）｢注7｣ 退院時診療情報等添付加算，｢注11｣ 精神科医 連携加算 142 特掲 B-57 B009 診療情報提供料（Ⅰ）｢注13｣ 歯科医療機関連携加算 143 特掲 B-58 B009-2 電子的診療情報評価料 144 特掲 B-59 B010 診療情報提供料（Ⅱ） 145 特掲 B-60 B010-2 診療情報連携共有料 146 特掲 B-61 B011-3 薬剤情報提供料 147 特掲 B-62 B014 退院時薬剤情報管理指導料 148 個別指導の状況 150 特掲 C-1 第2章第2部 在宅医療（在宅療養支 援診療所の連携保険医療機関等） 153 特掲 C-2 C001 在宅患者訪問診療料（Ⅰ） 154 特掲 C-3 C001 在宅患者訪問診療料（Ⅰ）｢注 6｣ 在宅ターミナルケア加算，｢注7｣ 看取り加 算 155 特掲 C-4 C002 在宅時医学総合管理料， C002-2 施設入居時等医学総合管理料 156 特掲 C‒5 C002 在宅時医学総合管理料「注 12」オンライン在宅管理料 157 特掲 C-6 C003 在宅がん医療総合診療料 158 特掲 C-7 C005 在宅患者訪問看護･指導料， C005-1-2 同一建物居住者訪問看護･指導料 160 特掲 C-8 C005 在宅患者訪問看護･指導料 ｢注 4｣ 緊急訪問看護加算，C005-1-2 同一建物居 住者訪問看護･指導料 ｢注4｣ 緊急訪問看護加算 161 改 新 改 新 特掲診療料 第
2
部 在宅医療 改 新 個別指導の状況 74 特掲 B‒1 通則 オンライン医学管理料 79 特掲 B-2 B000 特定疾患療養管理料 80 特掲 B-3 B001 特定疾患治療管理料｢1｣ ウイ ルス疾患指導料 81 特掲 B-4 B001 特定疾患治療管理料｢2｣ 特定 薬剤治療管理料 82 特掲 B-5 B001 特定疾患治療管理料｢3｣ 悪性 腫瘍特異物質治療管理料 83 特掲 B-6 B001 特定疾患治療管理料｢4｣ 小児 特定疾患カウンセリング料 84 特掲 B-7 B001 特定疾患治療管理料｢5｣ 小児 科療養指導料，「5」小児科療養指導料「注5」 人工呼吸器導入時相談支援加算 85 特掲 B-8 B001 特定疾患治療管理料｢6｣ てん かん指導料 86 特掲 B-9 B001 特定疾患治療管理料｢7｣ 難病 外来指導管理料，「7」難病外来指導管理料 「注5」人工呼吸器導入時相談支援加算 87 特掲 B-10 B001 特定疾患治療管理料｢8｣ 皮 膚科特定疾患指導管理料 88 特掲 B-11 B001 特定疾患治療管理料｢9｣ 外 来栄養食事指導料，｢11｣ 集団栄養食事指導料 89 特掲 B-12 B001 特定疾患治療管理料 ｢12｣ 心臓ペースメーカー指導管理料 91 特掲 B-13 B001 特定疾患治療管理料 ｢13｣ 在宅療養指導料 92 特掲 B-14 B001 特定疾患治療管理料 ｢14｣ 高度難聴指導管理料 93 特掲 B-15 B001 特定疾患治療管理料 ｢15｣ 慢性維持透析患者外来医学管理料 94 特掲 B-16 B001 特定疾患治療管理料 ｢16｣ 喘息治療管理料 ｢ロ｣ 喘息治療管理料2 95 特掲 B-17 B001 特定疾患治療管理料 ｢18｣ 小児悪性腫瘍患者指導管理料 96 特掲 B-18 B001 特定疾患治療管理料 ｢20｣ 糖尿病合併症管理料 97 特掲 B-19 B001 特定疾患治療管理料 ｢21｣ 耳鼻咽喉科特定疾患指導管理料 99 特掲 B-20 B001 特定疾患治療管理料 ｢22｣ がん性疼痛緩和指導管理料 100 特掲 B-21 B001 特定疾患治療管理料 ｢23｣ がん患者指導管理料の ｢イ｣，｢ロ｣，｢ハ｣ 101 特掲診療料 第1
部 医学管理等 新 改 新 新 改 基本 A-30 施設基準 A231-2 強度行動障害入 院医療管理加算（医療度判定スコア） 50 基本 A-31 A231-3 重度アルコール依存症入 院医療管理加算 51 基本 A-32 A233-2 栄養サポートチーム加算， A233-2 栄養サポートチーム加算 ｢注2｣ 栄養 サポートチーム加算（特定地域） 52 基本 A-33 A236 褥瘡ハイリスク患者ケア加 算 ｢注2｣ 褥瘡ハイリスク患者ケア加算（特定 地域） 53 基本 A-34 A240 総合評価加算 54 基本 A-35 A244 病棟薬剤業務実施加算 55 基本 A-36 A246 入退院支援加算 ，A246 入退院支援加算 ｢注5｣ 入退院支援加算（特定地 域） 56 基本 A-37 A246 入退院支援加算 ｢注4｣ 地域 連携診療計画加算 57 基本 A-38 A247 認知症ケア加算 ｢1｣ 認知症 ケア加算1 58 基本 A-39 A247 認知症ケア加算 ｢注2｣ 身体 的拘束を実施した日 60 基本 A-40 A248 精神疾患診療体制加算 ｢1｣ 精神疾患診療体制加算1 61 基本 A-41 A250 薬剤総合評価調整加算 62 基本 A-42 A301 特定集中治療室管理料「注 4」早期離床・リハビリテーション加算 63 基本 A-43 A308 回復期リハビリテーション 病棟入院料 64 基本 A-44 A308-3 地域包括ケア病棟入院料 65 基本 A-45 A311 精神科救急入院料 ｢注3｣ 非 定型抗精神病薬加算，A311-2 精神科急性期 治療病棟入院料 ｢注3｣ 非定型抗精神病薬加 算，A311-3 精神科救急･合併症入院料 ｢注3｣ 非定型抗精神病薬加算，A312 精神療養病棟 入 院 料 ｢ 注3｣ 非 定 型 抗 精 神 病 薬 加 算， A318 地域移行機能強化病棟入院料 ｢注2｣ 非 定型抗精神病薬加算 66 基本 A-46 A311-4 児童･思春期精神科入院医 療管理料 67 基本 A-47 A312 精神療養病棟入院料 68 基本 A-48 A314 認知症治療病棟入院料 69 基本 A-49 A318 地域移行機能強化病棟入院料 70 基本 A-50 A400 短期滞在手術等基本料 ｢3｣ 短期滞在手術等基本料3 72 改 改 改 新 改 改 改 改
個別指導の状況 214 特掲 H-1 通則 各区分のリハビリテーションの 実施に当たって 216 特掲 H-2 通則 疾患別リハビリテーションの実 施に当たって 217 特掲 H-3 通則 標準的算定日数を超えて疾患別 リハビリテーションを行う患者 218 特掲 H-4 通則 標準的算定日数を超えて疾患別 リハビリテーションを行う患者 220 特掲 H-5 給付調整 医療保険における疾患別リ ハビリテーションと介護保険のリハビリテーシ ョンを併用して行う場合 222 特掲 H-6 H000 心大血管疾患リハビリテーシ ョン料 223 特掲 H-7 H001-2 廃用症候群リハビリテーシ ョン料 224 特掲 H-8 H003-2 リハビリテーション総合計 画評価料 225 特掲 H-9 H003-2 リハビリテーション総合計 画評価料 ｢注3｣ 入院時訪問指導加算 226 特掲 H-10 H003-3 リハビリテーション計画 提供料「2」リハビリテーション計画提供料 2 227 特掲 H-11 H003-4 目標設定等支援･管理料 228 特掲 H-12 H004 摂食機能療法 229 特掲 H-13 H004 摂食機能療法 ｢注2｣ 経口摂 取回復促進加算 230 特掲 H-14 H005 視能訓練 232 特掲 H-15 H007 障害児 （者） リハビリテーシ ョン料 233 特掲 H-16 H007-2 がん患者リハビリテーシ ョン料 234 特掲 H-17 H008 集団コミュニケーション療 法料 235 個別指導の状況 238 特掲 I-1 I000 精神科電気痙攣療法「注3」麻 酔医師加算 240 特掲 I-2 I001 入院精神療法 241 特掲 I-3 I002 通院･在宅精神療法，給付調整 介護老人福祉施設に入所している患者等に対す るもの 242 特掲診療料 第
7
部 リハビリテーション 改 改 改 改 特掲診療料 第8
部 精神科専門療法 新 特掲 I-4 I002 通院･在宅精神療法 ｢注4｣ 児童 思春期精神科専門管理加算の ｢ロ｣ 20歳未満 の患者に60分以上の通院･在宅精神療法を行っ た場合 243 特掲 I-5 I002 通院･在宅精神療法 ｢注5｣ 特定 薬剤副作用評価加算 244 特掲 I-6 I002 通院･在宅精神療法 ｢注6｣ 3種 類以上の抗うつ薬又は3種類以上の抗精神病薬 を投与した場合 245 特掲 I-7 I002 通院・在宅精神療法「注7」措 置入院後継続支援加算 246 特掲 I-8 I002-2 精神科継続外来支援･指導料， I002-2 精神科継続外来支援･指導料 ｢注4｣ 特 定薬剤副作用評価加算 247 特掲 I-9 I002-3 救急患者精神科継続支援料 248 特掲 I-10 I003 標準型精神分析療法 249 特掲 I-11 I003-2 認知療法･認知行動療法，給 付調整 介護老人福祉施設に入所している患者 等に対するもの 250 特掲 I-12 I004 心身医学療法 251 特掲 I-13 I005 入院集団精神療法 ，I006 通院集団精神療法 252 特掲 I-14 I006-2 依存症集団療法 253 特掲 I-15 I007 精神科作業療法 254 特掲 I-16 I008 入院生活技能訓練療法 255 特 掲 I-17 I008-2 精 神 科 シ ョ ー ト･ケ ア ， I009 精神科デイ･ケア 256 特掲 I-18 I010 精神科ナイト･ケア ，
I010-2 精神科デイ･ナイト･ケア ，I010-2 精神科 デイ･ナイト･ケア ｢注5｣ 疾患別等診療計画加
算 257
特掲 I-19 I008-2･I009･I010･I010-2 ｢精神科 デイ･ケア等｣ を開始した日から1年を超える 期間で週4日以上算定する場合 258 特掲 I-20 I011 精神科退院指導料 259 特掲 I-21 I011-2 精神科退院前訪問指導料 260 特掲 I-22 I012 精神科訪問看護･指導料，I012
精神科訪問看護･指導料（算定回数の特例） 261 特掲 I-23 I012-2 精神科訪問看護指示料 262 特掲 I-24 I013 抗精神病特定薬剤治療指導管 理料 263 特掲 I-25 I014 医療保護入院等診療料 264 特掲 I-26 I015 重度認知症患者デイ･ケア 265 特掲 I-27 I016 精神科在宅患者支援管理料 266 新 改 改 改 改 改 改 改 改 改 改 特掲 C-9 C005-2 在宅患者訪問点滴注射管理 指導料 162 特掲 C-10 C006 在宅患者訪問リハビリテー ション指導管理料 163 特掲 C-11 C007 訪問看護指示料 164 特掲 C-12 C010 在宅患者連携指導料 165 特掲 C-13 C011 在宅患者緊急時等カンファ レンス料 166 特掲 C-14 C013 在宅患者訪問褥瘡管理指導料 167 特掲 C-15 第2章第2部第2節第1款 在宅療養指 導管理料 168 特掲 C‒16 C103 在宅酸素療法指導管理料「注 2」遠隔モニタリング加算 ，C107-2 在宅持 続陽圧呼吸療法指導管理料「注2」遠隔モニタ リング加算 169 特掲 C-17 C107 在宅人工呼吸指導管理料 170 特掲 C-18 C110-2 在宅振戦等刺激装置治療 指導管理料，C110-3 在宅迷走神経電気刺激 治療指導管理料，C110-4 在宅仙骨神経刺激 療法指導管理料 171 特 掲 C-19 C116 在 宅 植 込 型 補 助 人 工 心 臓 （非拍動流型）指導管理料 172 特掲 C‒20 C118 在宅腫瘍治療電場療法指導 管理料 ，C119 在宅経肛門的自己洗腸指導 管理料 173 特掲 C-21 掲示事項 C200 薬剤 174 個別指導の状況 176 特掲 D-1 D003 糞便検査「9」カルプロテク チン（糞便） 179 特 掲 D-2 D006-11 FIP1L1-PDGFRα 融 合 遺 伝子検査 ，D006-12 EGFR遺伝子検査（血 漿） 180 特掲 D-3 D014 自己抗体検査「44」抗HLA抗 体（スクリーニング検査） ，「45」抗HLA抗 体（抗体特異性同定検査） 181 特掲 D-4 D023 微生物核酸同定・定量検査 「15」細菌核酸・薬剤耐性遺伝子同時検出 182 特掲 D-5 D211-3 時間内歩行試験 183 特掲 D-6 D211-4 シャトルウォーキングテスト 184 特掲 D-7 D215 超音波検査，D215 超音波検 査 ｢3｣ の ｢ニ｣ 胎児心エコー法 185 改 新 新 新 新 特掲診療料 第
3
部 検 査 新 新 新 新 新 新 改 特掲 D-8 D220 呼吸心拍監視，新生児心拍･呼 吸監視，カルジオスコープ（ハートスコー プ），カルジオタコスコープ 186 特掲 D-9 D225-4 ヘッドアップティルト試験 187 特掲 D-10 D237 終夜睡眠ポリグラフィーの 「１」，「２」，「３」 188 特掲 D-11 D238 脳波検査判断料 ｢注3｣ 遠隔 脳波診断を行った場合 189 特掲 D-12 D246 アコースティックオトスコ ープを用いた鼓膜音響反射率検査 190 特掲 D-13 D282-2 行動観察による視力検査 の「１」，「２」 191 特掲 D-14 D282-3 コンタクトレンズ検査料 192 特掲 D-15 D283 発達及び知能検査，D284 人 格検査，D285 認知機能検査その他の心理検 査 193 特掲 D-16 D291-2 小児食物アレルギー負荷 検査 194 特掲 D-17 D291-3 内服･点滴誘発試験 195 個別指導の状況 198 特掲 E-1 通則 画像診断管理加算1，2及び3 199 特掲 E-2 通則 画像診断管理加算1，2及び3（遠 隔画像診断） 200 特掲 E-3 E202 磁気共鳴コンピューター断層 撮影（MRI撮影） 201 個別指導の状況 204 特掲 F-1 掲示事項 投薬期間に上限が設けられ ている医薬品（内服薬･外用薬） 208 特掲 F-2，G-1 F200 薬剤 ｢注5｣ ビタミン剤 の算定， G100 薬剤 ｢注2｣ ビタミン剤の算定 209 特掲 F-3 F400 処方箋料 210 特掲 F-4 F400 処方箋料 ｢注7｣ 一般名処方加 算 211 特掲 G-2 G004 点滴注射 ｢注3｣ 血漿成分製 剤加算，G005 中心静脈注射 ｢注1｣ 血漿成分 製剤加算 212 特掲診療料 第4
部 画像診断 特掲診療料 第5
部，第6
部 投薬，注射特掲 I-28 I016 精神科在宅患者支援管理料「注 4」精神科オンライン在宅管理料 267 個別指導の状況 270 特掲 J-1 J038 人工腎臓 272 特掲 J-2 施設基準J038 人工腎臓 ｢注10｣ 下 肢末梢動脈疾患指導管理加算 273 特掲 J-3 J039 血漿交換療法 275 特掲 J-4 J045-2 一酸化窒素吸入療法 276 特掲 J-5 J118-4 歩行運動処置（ロボットスー ツによるもの） 277 個別指導の状況 280 特掲 K-1 施設基準 手術 ｢通則5｣ 及び ｢通則 6｣ に掲げる手術 282 特掲 K-2 施設基準 手術 ｢通則16｣ に掲げる 手術（K664胃瘻造設術） 283 特掲 K-3 手術 ｢通則17｣ 周術期口腔機能管理 後手術加算 284 特掲 K-4 K022 組織拡張器による再建手術 ｢1｣ 乳房（再建手術）の場合，K476-4 ゲル 充填人工乳房を用いた乳房再建術（乳房切除 後） 285 特掲 K-5 K190-6 仙骨神経刺激装置植込術 286 特掲 K-6 K546 経皮的冠動脈形成術「３」そ の他のもの ，K549 経皮的冠動脈ステント 留置術「３」その他のもの 287 特掲 K-7 K615 血管塞栓術（頭部，胸腔，腹 腔内血管等）｢2｣ 選択的動脈化学塞栓術 288 特掲 K-8 K656-2 腹腔鏡下胃縮小術（スリー ブ状切除によるもの） 289 特掲 K-9 K920 輸血 290 特掲 K-10 K939-5 胃瘻造設時嚥下機能評価加 算 291 特掲 L-1 L009 麻酔管理料（Ⅰ），L010 麻酔 管理料（Ⅱ） 292 個別指導の状況 294 特掲 M-1 M000-2 放射性同位元素内用療法管 理料 295 新 特掲診療料 第
9
部 処 置 新 改 特掲診療料 第10
部，第11
部 手術，麻酔 新 新 特掲診療料 第12
部，第13
部 放射線治療，病理診断 特掲 M-2 M001 体外照射 ｢2｣ 高エネルギー 放射線治療 ｢注2｣ 1回線量増加加算 296 特掲 M-3 M001-4 粒子線治療 ｢注2｣ 粒子線 治療適応判定加算 297 特掲 N-1 N000 病理組織標本作製「2」セル ブロック法によるもの ，N002 免疫染色（免 疫抗体法）病理組織標本作製 298 特掲 N-2 N007 病理判断料 299 介老1 第3章第1部 併設保険医療機関の療養に 関する事項 ｢1｣ 緊急時施設治療管理料 302 介老2 第3章第2部 併設保険医療機関以外の保 険医療機関の療養に関する事項 ｢1｣ 施設入所 者共同指導料 303 DPC1 DPC 診断群分類点数表 304 保外併療1 掲示事項 保険外併用療養費 305 保外併療2 掲示事項 保険外併用療養費 306 診療報酬明細書の記載要領等 診療行為名称等の 略号（医科・抜粋），摘要欄への記載事項等 （医科・抜粋） 新 新 その他 介護老人保健施設入所者に係る診療料 診断群分類点数表（DPC/PDPS
） 保険外併用療養費 付 録第
1
章
適切なカルテの重要性
本章では，カルテ記載の重要性について，法的根拠
も踏まえながら解説しています。
カ ル テ の 重 要 性 診療録（カルテ）は診察を行った際の記録となるもので，診療の記録，保険 請求の為の資料，病院の管理資料統計，医療訴訟の証拠となるほか，紹介状・ 照会に対する返信，種々の申請書，診断書等，臨床医学研究などに使われると ても重要なものです。 １）診療報酬請求の根拠は診療録 前述に保険請求の為の資料とありますように，保険診療においては，診療 報酬明細書（レセプト）に記載されていることの根拠はすべて診療録等に求 められることとなっています。診療報酬の請求及び支払が行われた後であっ ても，診療録等に不備があると，時に行政指導等で多額の返還を求められる ことがあります。 ２）医療訴訟の判断は診療録 また，医療訴訟の証拠とありますように，医療訴訟が発生した場合，診療 録等に記載されている内容での判断となります。記載不足など不備があった としても，原則，加筆することはできません。記載がない場合は，必要であ った診療行為が行われていないと判断されることもあります。 ３）不完備は自主返還などの恐れ このように，診療録は法に基づくものとして，診療報酬の根拠や医療訴訟 の証拠となり得るものです。その日に行った診療内容は，すみやかに診療録 に記録しておかなければならず，その他の関連する書類なども完備して保管 しておく必要があります。その法的根拠については，次の項目で説明します。 なお，診療録は単なる記録にとどまらず，診療報酬算定の根拠として，記 載しておくべき内容や添付しておかなければならない書類などの詳細が決め られているものが多数あります。診療報酬点数表における「診療報酬の算定 方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」に，「…要点を診療録に 記載する」「…別紙様式○○を添付する」「…を患者に交付し，説明する」等 が規定されている項目のことです。これらは，算定要件ですので，診療録に 記載，添付若しくは交付したことが実証（明記等）されている必要がありま す。 算定要件を完備していない場合又は不十分な場合は，前述のように，医療 機関から自主返還※１するようなことにもなりかねません。 診療録は，保険医療機関にとって要となる大切なものであり，その作成及 び管理はとても重要なものです。 〈ポイント〉 １．診療報酬の根拠は診療録に求められる ２．医療訴訟の判断は診療録に求められる ３．診療録の不完備は自主返還などの恐れがある ※ １ 保険医療機関から自主的 に該当する診療報酬分を返還 すること
Ⅰ カルテの意義と重要性
3
Ⅰ カルテの意義と重要性
カ ル テ の 重 要 性 カ ル テ の 重 要 性 ３）自費カルテとの区別 自由診療分については原則として保険診療分とは区分して，別の診療録を 作成しなければなりません。 【療養担当規則第８条】（診療録の記載及び整理） 保険医療機関は，第22条の規定による診療録に療養の給付の担当に関し 必要な事項を記載し，これを他の診療録と区別して整備しなければならない。 ４）カルテは５年間，その他書類は３年間の保存義務 診療録及び療養の給付に関わる書類には，保存義務があります。 【療養担当規則第９条】（帳簿等の保存） 保険医療機関は，療養の給付の担当に関する帳簿及び書類その他の記録を その完結の日から３年間保存しなければならない。ただし患者の診療録にあ ってはその完結の日から５年間とする。 ※ 「治癒」・「死亡」・「中止」の転帰した日が，完結の日となります。 ※ その他の記録とは，検査記録やエックス線画像等です。 ※ 自由診療の診療録は保険診療と同様に５年間保存しなければなりません が，その他の記録は２年間保存することとなっています（医療法第21条 第１項第９号，医療法施行規則第20条第10号）。 【医師法第
24
条第２項】 前項の診療録であって，病院又は診療所に勤務する医師のした診療に関す るものは，その病院又は診療所の管理者において，その他の診療に関するも のは，その医師において，５年間これを保存しなければならない。 ◎ 参考 医療事故による時効 は，20年であることにも注 意を要します １）遅滞なく記載する 診療録への記載は，遅滞なく行わなければなりません。煩雑な診療に追わ れる中，後日まとめて記載するなどとはならないようにします。前述のよう に，何か問題が生じた場合には診療録の内容が重要視されることもあり，行 ったけれどまだ記載していなかったなどは理由になりません。また，記載し ていないにも関わらず診療報酬の請求が行われた場合には，不正請求とみな されます。記載不備の場合は，50万円以下の罰則規定もあります。 【医師法第24
条第１項】 医師は，診療をしたときは，遅滞なく診療に関する事項を診療録に記載し なければならない。 【医師法第33
条の２】 次の各号のいずれかに該当する者は，50万円以下の罰金に処する。 一 第６条第３項，第18条，第20条から第22条まで又は第24条の規定に違 反した者（二号以降省略） 【療養担当規則第22
条】（診療録の記載） 保険医は，患者の診療を行った場合には，遅滞なく，様式第１号※１又は これに準ずる様式の診療録に，当該診療に関し必要な事項を記載しなければ ならない。 ２）診療録の記載事項 下記のほか，次項の３）の療養担当規則にも「診療に関する事項」「診療 上必要事項を記載すること」とあることから，保険医か否かにかかわらず診 療に関することはすべて，診療録へ記載することになります。 また，保険医は診療報酬の請求が適正になるよう，行った診療内容の情報 を保険医療機関に正確に提供する義務があります。 なお，診療録は個人的なものではないですし，法的根拠となるものですの で，他人がみても判読できるようなものであることも大切です。 【医師法施行規則第23
条】 診療録の記載事項は，次の通りである。 ① 診療を受けた者の住所，氏名，性別及び年齢 ② 病名及び主要症状 ③ 治療方法（処方及び処置） ④ 診療の年月日 〈ポイント〉 １．診療録へは遅滞なく記載する ２．診療録の記載内容は定められている ３．保険診療分と自費分は区別して診療録を作成する ４．カルテは５年間，その他書類は３年間の保存義務がある ※ １ 様式第１号でなくても， 医療機関が独自な様式でもよ いとされていますが，この様 式の各欄がすべて具備されて いることは必要です。「労務 不能に対する意見」「業務災 害・通勤災害」の欄が省略さ れていることがあるので，完 備するようにしましょうⅡ カルテに関する留意事項及びその法的根拠
4
第
1
章
Ⅱ カルテに関する留意事項及びその法的根拠
5
カ ル テ の 重 要 性
本章では，診療報酬の算定に当たり留意事項通知等
で，「診療録へ記載する，添付する，貼付する」と定
められている診療行為を抽出し，各項目について下記
の内容などを解説しています。
1
）診療行為の概要
2
）診療録への記載要件の規定
3
）カルテ記載等のポイント
4
）記載例
診療報酬と
カルテ記載
第
2
章
10
第
1
章
初診料又は再診料は，簡単な検査の費用，簡単な物理療法の費
用，簡単な処置の費用など，基本的な診療行為の費用を含んだ点数
として規定されています。これらの簡単な診療行為をまったく行わ
ない場合も所定点数を算定できるものであり，逆に，何回行っても
所定点数しか算定できません。含まれる診療行為を行った場合にお
いても，診療録にその旨及び結果などを記載します。
診療行為そのものの点数のほかに加算が規定されている場合があ
り，算定要件を満たすことで加算が算定できますが，その要件を満
たしている根拠が診療録において明確になっていることが必要です。
例えば，初・再診料には，急患等やむを得ない事由により診療を
求められ診療時間外に診察を行った場合，時間外加算等が算定でき
ます。その際には，診療開始時間や受診時の状況など，診療録へ記
載しなければなりません。
本書においては，診療録への記載や添付・貼付が必要となるもの
として，通知等において明確に規定されている項目について，留意
点を踏まえながら解説します。
初・再診料
第
1
部
基本診療料
初 ・ 再 診 料 初 ・ 再 診 料 〈記載〉 ・診療内容（治療上必要な適切な指示）の記載が不十 分である。 ・聴取事項，患者の症状，診察所見等を記載していな い。 ・診療継続中の患者につき，新たに発生した他の傷病 で初診を行った場合には初診料は算定できないこと に留意し，初診料の算定根拠を明確に記載する。 ・初診時の主訴，現病歴及び既往歴の記載が乏しい。 ・同一日の再診について，再診に係る根拠の記載を充 実する。 ・患者の家族から症状を聞いて投薬した場合は，その 旨を記載する。 〈算定〉 ・患者の傷病について医学的に初診といわれる診療行 為があった場合に，初診料を算定する。 ・再診料で算定すべきものを初診料で算定した。 ・診療継続中の患者に対し新たな傷病名により機械的 に初診料を算定した。 ・慢性疾患等，明らかに以前受診した疾病又は負傷等 と同一の疾病又は負傷等であると推定される場合の 診療は，初診として取り扱わない。 ・付随する一連の行為で来院した患者に対して，初診 料又は再診料を算定した。 ・検査の必要性を認め，後日検査のみで受診した日に 算定した。 ・検体を持参しただけの場合に算定した。 ・検査の結果のみを聞きに来た患者に対して，再診 料，外来管理加算を算定した。 ・訪問診療後に，家族等が単に薬剤を取りに来た場合 に算定した。 ・訪問診療後，単に家族に対し処方箋を発行した場合 に算定した。 ・直接患者本人の診療を行わず，患者の家族が検査結 果を聞きに来たものについて再診料を算定した。 ・当該保険医療機関又は当該保険医療機関と特別の関 係にある保険医療機関において過去にコンタクトレ ンズの装用を目的に受診したことのある患者に当該 検査料を算定した場合は，初診料を算定せず，再診 料を算定する。 ・コンタクトレンズを処方し眼科学的管理を行ってい
A000
初診料，
A001
再診料
る患者に屈折異常以外の他の疾病が新たに発生した場合は，初診料を算定せず，再診料を算定する。 ・同一日に他の傷病について，患者の意思に基づき， 別の診療科を再診として受診した場合は，現に診療 継続中の診療科１つに限り再診料の注３に掲げる所 定点数（同一日２科目）を算定できる。 ・同一の保険医が別の医療機関において，同一の患者 について診療を行った場合に，最初に診療を行った 医療機関でないにもかかわらず，初診料を算定した。 ・施設入所者に対して特別の必要があって行う診療で ないにもかかわらず算定した。 ・自他覚的症状がなく健康診断を目的とする受診につ いて，初診料を算定した。 ・自他覚症状がなく健康診断を目的とする受診により 疾患が発見された患者に，当該保険医が，特に治療 の必要性を認め治療を開始したにもかかわらず，初 診料を算定した。 ・保険外診療に係る診断書の交付のための診療につい て算定した。 ・療養費同意書の交付のみ行った患者について算定し た。 ・診療情報提供書のみを受け取りに来た際に算定した。 ・訪問看護ステーションの看護師が点滴注射を実施し た際に算定した。 〈記載〉 ・受付時間等を記載し，算定根拠を明確にする。 ・システムの操作誤りで深夜加算を算定した。 ・常態として診療応需の態勢をとっているときに時間 外の取扱いをした。 ・急病等やむを得ない理由により受診した患者ではな いのに，休日加算を算定した。 〈記載〉 ・受付時間を記載し，算定した根拠を明確にする。 〈算定〉 ・時間外対応加算１における緊急時の対応体制につい て，対応者，緊急時の対応体制，連絡先等を記載し た文書の配布や診察券への記載等により患者に対し時間外加算等
夜間・早朝等加算
時間外対応加算
参考／個別指導の状況
※重複する内容は編集しました 周知する。 〈記載〉 ・算定要件を満たす診療が行われた場合には算定根拠 を明確にし，医師の指示により算定する。 〈算定〉 ・医師が丁寧な問診と詳細な身体診察を行い，それら の結果を踏まえて患者に対して症状の再確認を行い つつ，病状や療養上の注意点等を懇切丁寧に説明す るとともに，患者の療養上の疑問や不安を解消する 取組みを行う。 ・医師による直接の診察がないものに算定した。 ・患者を診察せずに看護にあたっている者から症状を 聴取したものを算定した。 ・電話等再診時に算定した。 ・やむを得ない事情で看護に当たっている者から症状 を聞いて薬剤投与した場合に算定した。 ・創傷処置，消炎鎮痛等処置，鶏眼・胼胝処置，精神 科専門療法等を行った日に算定した。 ・処置を行っているにもかかわらず，処置料を算定せ ず，外来管理加算を算定した。 ・リハビリテーションの実施時に算定した。 〈記載〉 ・診療依頼である旨及び聴取事項，診察所見の要点を 記載していない，又は不十分である。 ・電話による診療であることを明記する。 〈算定〉 ・患者又はその看護にあたっている者からの医学的な 意見の求めに対し，治療上必要な適切な指示を行う。 ・療養上必要な指示を行っていない又は不十分である にもかかわらず算定した。 ・医師から患者へ連絡した事案に算定した。 ・訪問看護を行っている看護師から治療上の意見を求 められて指示したものに算定した。 ・検査結果のみを患者に報告した場合に算定した。 ・他の医療機関からの電話照会等への応対分に算定し た。 〈記載〉 ・初回算定時に患者の署名付きの同意書が添付されて いない。外来管理加算
電話等による再診
地域包括診療加算
・他の保険医療機関と連携の上，患者が受診している 医療機関を全て把握するとともに，当該患者に処方 されている医薬品を全て管理し，記載する。 ・医薬品の管理は，他医療機関の処方も含め，直近の 投薬内容の全てを記載し管理する。 ・投薬内容についての記載が不十分である。 ・他の医療機関で処方されたものも含め，患者に処方 されている医薬品の全てを記載していない。 ・健康診断や検診の受診勧奨を行い，その結果等を記 載していない。 ・お薬手帳の写しが貼付されていない，又は投薬内容 について記載していない。 〈算定〉 ・患者の同意を得ていないのに算定した。 ・初回算定時に患者の署名付きの同意書を作成してい ない。14
第
2
章 基本診療料
第
1
部
初・再診料
参考／個別指導の状況
15
初 ・ 再 診 料 初 ・ 再 診 料 妊婦に対して初診又は再診（外来診療料を含む）を行った場合の加算です。 妊娠に直接関連しない傷病への受診にも算定できます。算定上の留意点は次の とおりです。 医師が診察の上，妊婦であると判断した場合に算定可能であり，必ず しも妊娠反応検査の実施や母子健康手帳の確認は必要ではない※１。 診察時には妊婦であるかが不明であったが，後日妊娠していることが 判明した場合等，診察の際に医師が妊婦であると判断しなかった場合 には，遡って妊婦加算を算定できない※２。 妊婦が感冒等の妊娠に直接関連しない傷病について受診を行った場合 であっても，初診料，再診料又は外来診療料を算定する診察を行った 場合は算定できる※３。 当日の診察で妊娠が確認された場合であっても，初診料，再診料又は 外来診療料を算定する診察を行った場合は算定できる※４。 異所性妊娠，稽留流産，不全流産，胞状奇胎の患者の場合は，妊婦の 外来診療について，妊娠の継続や胎児に配慮した適切な診療を評価す るものであることから，診療時に当該患者であることが分かっている 場合は算定できない※５。 診療録や診療報酬明細書※６には，当該患者が妊婦であると判断した 旨の記載が必要である。 （平30.３.30 医療課事務連絡） QA ※ １ ∼ ※ ４ 平30. ３.30 医 療課事務連絡 QA QA QA QA ※ ５ 平30. ７.10 医 療 課 事 務連絡 規定【記載】 QA ※ ６ レセプト摘要欄：レセプ ト電算処理システム用コード の表示は，「妊婦」 記載等のポイント □医師が診察の上，妊婦であると判断した旨を記載する。 記載例 症例：熱傷，30歳，妊娠患者，初診 10月15日 19：00来院（時間外） Ｓ： 午後６時頃，夕食の準備中に鍋の熱湯を左手にかけてしまった。すぐ に冷水で冷やした。じんじんと痛む。妊娠５か月である。腹痛（−） Ｏ：左手首∼甲部 長径12cm大の紅斑（＋＋），水泡（＋） （図省略） ＢＰ等省略，服薬なし，妊娠患者 Ａ， Ｐ：Ⅱ度熱傷，消毒し軟膏を塗布。症状が落ち着くまで，継続して来 院すること，かつ，明日，産科へ通院するよう指示。診療情報提供書 作成。 ◉ １ 妊婦であると判断した旨 を記載します
