多彩な伝導障害と不整脈のみられた心サルコイドーシスの2症例
森 由弘
1)，三好久昭
1)，古賀 光
1)，尾形佳子
1)，有友雄一
1)，大西実子
1)，
粟井一哉
1)，香川俊彦
1)，荒川裕佳子
1)，渡辺佳樹
1)，吉田光雄
1)，前田 剛
1)，
筧 隆子
1)，小林博夫
2)，木村一生
2)，厚井文一
1)，片岡幹男
3)，中田安成
3)【要旨】
心サルコイドーシス患者の予後は抗不整脈剤などの進歩により改善しつつあるが，最近では心不全死が多数報告され，予後 を左右する重要な因子となっている．症例1は，76歳男性．平成5年にBHLを指摘され肺生検にてサ症と診断された．平成9年 に乾性咳嗽と胸部陰影の増悪を認め再入院となった．平成5年には認めなかった心電図上，ST低下，陰性T波，頻回の期外収 縮と心エコー検査でびまん性の壁運動の低下を認めた．本例においては病初期に心機能の評価が可能であった．症例2は，74 歳女性．平成4年に乾性咳嗽と胸部異常陰影で初診．皮膚生検でサ症と診断された．平成8年頃より，時々動悸を訴えていたが 平成10年に，意識障害を伴う心室頻拍で救急入院となった．抗不整脈剤にて改善が得られたが，ST-T変化などの心電図異常が 持続した．経時的な心電図，ホルター心電図などの変化について報告する． [日サ会誌 2003;23:77-82] キーワード： 心サルコイドーシス，心不全，不整脈Two Cases of Cardiac Sarcoidosis with a Variety of Conduction
Disturbances and Arrhythmia.
Yoshihiro Mori
1), Hisaaki Miyoshi
1), Hikari Koga
1), Keiko Ogata
1), Yuichi Aritomo
1), Jitsuko Onishi
1),
Kazuya Awai
1), Toshihiko Kagawa
1), Yukako Arakawa
1), Yoshiki Watanabe
1), Mitsuo Yoshida
1),
Tsuyoshi Maeta
1), Takako Kakehi
1), Hiroo Kobayashi
2), Kazuo Kimura
2), Fumikazu Kohi
1),
Mikio Kataoka
3), Yasunari Nakata
3).
【ABSTRACT】
The prognosis of patients with cardiac sarcoidosis has been improved by the progress of antiarrhythmic drugs, but heart failure death has been reported a lot recently as an important factor affecting prognosis. Case 1 is a 76 year old man. We noted BHL in 1993, and it was diagnosed as sarcoidosis by lung biopsy. He experienced worsening of dry cough and thoracic shadow in 1997 and was readmitted. We recognized diffuse left-ventricular wall hypokinesis by UCG and negative T wave and frequent extra-systoles in ECG, which we had not found in 1993. In this case, it was possible to evaluate cardiac activity by comparing data from the early period of the illness. Case 2 is a 74 year old woman. In 1992, in a general examination, she was first found to have a dry cough and chest abnormal shadow. It was diagnosed as sarcoidosis by skin biopsy. She experienced occasional heart palpitation from about 1996, and in 1998 was admitted as an emergency admission suffering from ventricular tachycardia and having a disturbed mind. Improvement was provided with antiarrhythmic agent, but abnormal ECG such as ST-T changes con-tinued. We report about successive changes in ECG and Holter ECG monitoring.
[JJSOG 2003;23:77-82]
keywords ; Cardiac sarcoidosis, Heart failure, Arrhythmia.
………
………
国家公務員共済組合連合会 高松病院 1) 内科
2) 同循環器科
1) Department of Internal Medicine, Federation of National Public Service Personnel Mutual Aid Associations Takamatsu hospital 2) Department of Cardiology, Federation of National Public Service
はじめに
サルコイドーシス（サ症）は，臨床症状に乏しく一般に 予後良好な疾患である．しかし剖検例の70％以上に心病変 が認められることから，本症の死因としては心臓死が最も 頻度が高く重要である1,2)．心サ症患者の予後は抗不整脈剤 の進歩などのためにある程度改善しつつある3,4)が，心不全 をくり返しながら突然死あるいは心不全死した症例も多く 報告されている5,6)．心機能が心サ症の予後を左右する重要 な因子であるが，その程度と広がりにより臨床像は多様性 がある7)．当院では，過去10年間に1例の死亡例を含む臨床 的心サ症を2例経験したので報告する．症例呈示
症例1 ●患 者：76歳，男性，無職 ●主 訴：乾性咳嗽 ●既往歴：早期胃癌にて胃亜全摘術施行（平成5年11月） ●現病歴：平成5年4月，緑内障発作にて加療を受けた．平 成5年9月食欲不振，乾性咳嗽が出現し，胸部X-PにてBHL を指摘され精査入院となった．入院後，経気管支肺生検 （TBLB）にて非乾酪性類上皮細胞肉芽腫を認めサ症と診断 された（Figure1:C）．入院時の心電図にてV5-V6に軽度の ST低下を認め，ホルター心電図，心エコー検査，冠動脈造 影を行ったが，異常を認めなかった（Figure2:A,C, Table2）． その後来院せず，平成9年4月下旬より乾性咳嗽が再び出現 し，胸部陰影の増悪がみられ再入院となった． ●現 症：血圧 164/84mmHg，脈拍 112/分，整，結膜に貧血 黄染なし．両側肺野に軽度のfine crackle râleを聴取，心
雑音はなし，腹部は平坦，肝脾は触知せず，表在リンパ節 も触知せず，下腿浮腫はなし，神経学的異常所見なし． ●入院時検査成績：末梢血液像は正常範囲．血液生化学検 査ではGOT 52U/Lと軽度上昇し，アルブミン値3.4g/dlと軽 度低下がみられた．血清アンギオテンシン変換酵素（ACE） 値は，15.5U/Lと正常，血清リゾチームは11.1μg/mlと軽度 上昇していた．また，CRPも2.0mg/dlと軽度亢進していた． 血液ガス分析では，PO2 67mmHgと中等度の低酸素血症が みられた．PPDは陰性であった（Table1）． ●経 過：入院時の心電図上，V4-V6にて有意のST低下及 び陰性T波が認められた（Figure2:D）．ホルター心電図解析
では平均心拍数108/分，frequent APCおよびVPC coupletsが
出現していた（Table2）．心エコー検査にてび漫性の左心室 壁運動低 下と左心室，左 心房の内腔 拡大が認 められた （Figure2:B）．冠動脈造影検査では左冠動脈回旋枝13番に完 全閉塞を認めたが，この所見だけではび漫性の壁運動の低 下を全て説明できなかった．胸部X-PではBHLおよび両側 上中肺野優位の間質性陰影が認められた（Figure1:A）．胸 部CTではBHL，不整形の斑状影および気管支 血管束の不 規則な肥厚が認められた（Figure1:B）．肺生検にて非乾酪 性類細胞性肉芽腫を認め，心電図変化および心エコー検査 で左室壁運動異常，左室内腔拡大が認められたため，厚生 省特定疾患びまん性肺疾患調査研究班の心臓サルコイドー シス診断の手引きによる8)心サ症の臨床診断群と診断し た．プレドニソロン30 mg/日にて治療を開始したが，入院 後第10病日頃より呼吸困難が増強し，心エコー検査でも EF15％と心機能の悪化が認められた．またSwan-Ganzカ テーテル検査においても平均肺動脈圧が31mmHgと上昇し ていた．その後は，徐々に心不全に対する薬物治療が奏効 し，壁運動の改善がみられ，EFも30％程度まで改善したが， それ以上の心機能の回復は認められず，突然の吐下血の後， 心肺停止を来たし永眠した．
Table 1. Laboratory data on admission (Case 1) Table 2. Results of cardiovascular examination comparison between 1993 and 1997
Figure 1.
Chest x-ray and CT finding on admission
A: Chest x-ray film on admission shows bilateral hilar lymphadenopathy and upper predominant fibrotic change. B: Computed tomography on admission displays reticulo-fibrotic change in broncho-vascular bands. C: Photomicrograph of lung biopsy
specimens showing noncaseous epithelioid cell granulomas 1993.
症例2 ●患 者：73歳，女性，主婦 ●主 訴：全身倦怠感，不整脈 ●既往歴：抑鬱神経症，胆摘術 ●現病歴：平成3年5月，右頬部の皮疹の生検にて乾酪壊死 を伴わない類上皮細胞肉芽腫が認められサ症と診断され た．平成4年6月頃より微熱と乾性咳嗽が出現し，近医にて 胸部陰影を指摘され当院に紹介入院となった．TBLBでは 胞隔炎のみで非乾酪性類細胞肉芽腫は証明されなかった が，気管支肺胞洗浄液中のリンパ球比率が39％と増加し， Tリンパ球サブセットCDT4/T8比は8.9と上昇がみられ，肺 サ症と診断し外来経過観察していた．平成8年7月頃より， 動悸を訴え心電図で期外収縮や徐脈がみられた．しかし， 抑鬱神経症のため定期的受診が続けられなかった．平成10 年8月にめまいと失神発作にて救急入院となった． ●入院時現症：意識は清明，体温 36.2℃，血圧122/60mmHg， 脈拍62/分，結膜に貧血 黄染なし，眼球運動は正常，瞳孔 は同大で対光反射正常，肺野にラ音なく，心音は正常．腹 部は平坦で肝脾腫は触れず，四肢に浮腫はなく，表在リン パ節は触知せず，神経学的異常所見なし． ●入院時検査成績：末梢血液像は正常範囲であった．生化
学検査ではGOT 96U/L，LDH 409U/Lと軽度上昇がみられ
た．血清ACEとリゾチーム値は正常であった（Table3）． ●経 過：入院後ECGにて持続性心室性頻拍がみられた． DCカウンターショックにより一旦，洞調律に回復するも， すぐに心室頻拍が再発した．ベラパミル投与とDCカウン ターショックを繰り返すことより洞調律が維持されたた め，高次病院に心臓精査の目的にて転院となった．CAG， LVGともに異常なく，また201Tl，67Ga，MIBGシンチグラ フィーもすべて異常が認められなかった．心筋生検は偶発 症のため施行できなかった．以前より，抑鬱神経症のため トリプタノールを内服し，電解質異常や頭蓋内疾患がみら れないことより，転院当初は，薬物による二次的なQT延長 が心室頻拍の原因と考えられた．しかし薬剤を全て中止し ても，心電図上QTc 時間0.51secとQT延長があり，T波陰転 化が続くため，最終的には，原因不明の二次性QT延長症候 群と診断された．その後当院で経過観察していたが，抑鬱 傾向のため通院が中断された．平成12年より定期的通院が 再び可能になったが，降圧剤と睡眠薬以外に，抗不整脈剤 や抗精神病薬など不整脈を誘発する薬剤は，投与されな かった．皮膚生検にてサ症と診断されており，心電図で ST-T変化，QT延長，ホルター心電図で心室性期外収縮（Lown3 度）が認められ，心エコー検査にて左室壁異常が認められ たことから心サ症の臨床診断群と診断した8)．外来通院中 も動悸，胸部不快を訴え，心電図上T波平低化，QT延長な どの異常が続いたため，平成13年3月から，プレドニソロ ン30mg/日の投与を開始した（Figure3）．その結果，6月に はQTc時間は0.47 secから0.40 secに正常化し，T波も陽転化 した．同時に測定したBNP値は，58.6pg/mlから18.0pg/ml に低下した．しかし，耐糖能障害の出現や抑鬱症状のため， 約１年間で中断を余儀なくされた．その後の心電図では QTc時間0.45 secと再び延長がみられた（Figure4）．
Table 3. Laboratory data on admission (Case 2)
Skin eruption PSL therapy VT Pulmonary infiltration PalpitationＢＨＬ 0 10 20 30 40 50 60 70 1992 199 3 1994 199 5 1996 199 7 1998 199 9 2000 2001( PS L-） 200１ （PSL +） 2002 ACE(U/L) LZM(μg/ml) BNP(pg/ml)
←
Skin biopsy
microscopic finding
Skin eruption PSL therapy VT Pulmonary infiltration PalpitationＢＨＬ 0 10 20 30 40 50 60 70 1992 199 3 1994 199 5 1996 199 7 1998 199 9 2000 2001( PS L-） 200１ （PSL +） 2002 ACE(U/L) LZM(μg/ml) BNP(pg/ml)←
Skin biopsy
microscopic finding
Figure 3. Clinical course
Microscopic photograph of skin biopsy specimen reveals noncaseous epitheloid cell granulomas.
考察
サ症は，全身に類上皮細胞肉芽腫を形成する原因不明の 疾患であるが，心サ症の合併は予後を決定する重要な因子 と考えられる．さらに，本邦では，サ症の死因の3分の2以 上は心サ症が占め，欧米に比し有意に高く人種差が認めら れている1,2)．そこで，心サ症の早期診断と治療が望まれる が，種々の制約のため現時点では容易ではない．1つは診断 における臨床病理学的多様性の存在である7)．心サ症の組 織所見は，浮腫を中心とした浸出性病変から肉芽腫性病変 さらには線維化病変まで多彩である．これらの病巣の心臓 における占拠部位や広がりにより，心電図異常のみの軽症 例から治療抵抗性の心不全や悪性心室性不整脈をきたす重 症例まで幅広い臨床像が認められる9)．もう一方では，一 般に早期の心病変には，ステロイド剤が有効と考えられて いるが，適切な投与量や投与期間についての明確なエビデ ンスはない3,10)． 症例1は，難治性心不全で発症したサ症例と考えられる． 症例2は，初診時には正常心電図であったが，約10年の 経過中に原因不明のST-T変化，QT延長と期外収縮の多発及 び心室頻拍が出現した．心サ症におけるST-T変化について は，矢崎らは11％7)，Flemmingは心サ症50例中10例（20％） に心不全に伴ったT波変化を報告しているが11)，決して頻 度の高い心電図所見ではない．一方，嶋地らは，T wave alternansが心サ症の重症度と関連する可能性を指摘してい る12)．本症例は，長期の経過中にQT延長が出現し，ステロ イド治療により改善が得られた．これは，心サ症診断の手 引きの付記で言及されているように，ステロイド反応性の 肉芽腫病変の存在を示唆するものであろう8)． 過去10年間に，一般市中病院である当院で診断し定期的 に経過観察中のサ症患者は，12人であった．このうち2人 （16.7％）が心サ症を合併し，死亡が1名（8.3％）にみられ た．このように，サ症は一般臨床医において遭遇する機会 は少ない疾患であるが，全身諸臓器を侵す故に心サ症の合 併については，特に注意深い観察を要する．本報告の2症例Figure 4. ECG change with steroid therapy
QTc interval enters normal range after steroid treatment from 0.47sec to 0.40sec.
療法の確立が心サ症の予後を改善すると述べている13)．心 筋生検陽性率は19.2%と極めて低く14)，早期診断のために は，積極的に臨床診断基準を活用すべきと思われる8,9)．そ の他補助診断として心エコー検査では心室中隔基部や心尖 部の壁厚異常や壁運動の異常が指摘されている15)．症例1 では，び漫性の左室壁運動の低下，症例2では，心尖部の hypokinesisが認められた．さらには非侵襲的検査で反復検 査可能なホルターECGで症例1はLown4A度，症例2は Lown3度と評価された．心サ症において1日100回以上の VPCがみられる場合，ホルターECG検査の感度は67％，特 異度は62％と報告されている16)．又，201Tlや67Gaシンチグ ラフィーの有用性が報告され17)，さらに最近ではMRIも応 用され始めている18)． 前述のSharmaは，アメリカ胸部学会他がInternetで読む教 育プ ログ ラム とし て作 成し てい るUpToDateのCardiac sarcoidosisの検索項目の中で35件の文献を挙げているが， そのうち本邦から12件（34％）が引用されている．日本人 は心サ症の発生率が高く，特に40歳以上の中年女性の罹患 率が高いなど人種差があり1)，この領域での本邦からさら なる臨床研究が期待される．その為にも詳細な経過の追求 症例の蓄積が重要と考え，報告した．
結語
心臓サ症診断の手引きに合致する臨床的心サ症を2例経 験した．症例1は，急速に進行する心不全を発症し死亡，症 例2は，心室頻拍を伴い心電図上ST-T変化とQT延長が特徴 的であった．引用文献
1) Iwai K, Sekiguti M, Hosoda Y, et al: Racial difference in cardiac sarcoidosis incidence observed at autopsy, Sarcoidosis 1994; 11: 26-31.
2) Sekiguchi M, Yazaki Y, Isobe M, et al: Cardiac sarcoidosis:diagnostic, and therapeutic considerations, Cardiovasc Drugs Ther 1996; 10: 495-510.
3) 岡田義信，市川喜一， 文娟，他：心サルコイドーシスに よる完全房室ブロックにプレドニソロンを投与した3例，呼 と循，1999; 47: 1059-1062．
4) 荻野達夫，中島淑江，山脇基史，他：心室性頻拍に対し低用 量アミオダロンが有効であった心サルコイドーシスの1 例， Prog Med，2002; 22 Supl 1: 637-644．
5) 矢崎善一，関口守衛：心サルコイドーシス重症化の要因と心 不全治療の問題点，サルコイドーシス/肉芽腫性疾患，1999; 19: 17-25. 6) 島田俊秀，鷹巣晃昌，勝山栄治，他：治療抵抗性の慢性左心 不全の経過中に急死し，剖検にて心サルコイドーシスと診断 された１例，診断病理，2001; 18: 251-255. 7) 矢崎善一，関口守衛：心臓サルコイドーシス 臨床病理学的 多様性，呼と循，1998; 46: 37-46. 8) 平賀洋明，廣江道明，岩井和郎，他：心臓サルコイドーシス 診断の手引き－1992-作成の経過について－．厚生省特定疾 患びまん性肺疾患調査研究班 平成4年度報告集 1993; 23-24. 9) 加藤靖周，森本紳一郎，平光伸也，他：診断の手引きを満た さないものの，心臓サルコイドーシスが強く疑われた 2 症 例，サルコイドーシス/肉芽腫性疾患，1999; 19: 91-96. 10) Yazaki Y, Isobe M, Hiroe M, et al: Prognostic determinants
long-term survival in Japanese patients with cardiac sarcoidosis treated with prednisone. Am J Cardiol 2001; 88: 1006-1010.
11) Flemming HA :Sarcoid heart disease. Br Heart J 1974;36:54-68.
12) 嶋地 健，木下 優，加藤千雄，他：心サルコイドーシス患 者におけるT wave alternansの検討，心臓，1999 Suppl 2 ;99-101.
13) Sharma OP:Diagnosis of Cardiac Sarcoidosis An Imperfect Science, A Hesitant Art. Chest 2003; 123: 18-19.
14) Uemura A, Morimoto S, Hiramatsu S, et al: Histologic diagnostic rate of cardiac sarcoidosis:evaluation of endomyocardial biopsies, Am Heart J 1999; 138: 299-302. 15) Yazaki Y, Isobe M, Hiramatsu S, et al: Comparison of clinical
features and prognosis of cardiac sarcoidosis and idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1998; 82: 537-540. 16) Suzuki T, Kanda T, Kubota S, et al: Holter monitoring as a
noninvasive indicator of cardiac involvement in sarcoidosis, Chest 1994; 106: 1021-1024.
17) Okayama K, Kurata C, Tawarahara K, et al: Diagnostic and prognostic value of myocardial scintigraphy with thallium-201 and gallium-67 in cardiac sarcoidosis, Chest 1995; 107: 330-334.
