藤沢市における在宅医療

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藤沢市における

在宅医療・介護連携

資料２－６

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背景と経過

２０２５年に向けて

高齢者人口；95,354人（2014年）

→ 108,201人（2025年）

高齢化率;22.6％→ 25.2％

5人に1人が高齢者→4人に 1人が高齢者

「在宅医療・介護連携の推進」の必要性

★藤沢型地域包括ケアシステムの柱

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地域医療の現場からの課題

・在宅医療を行う医療機関の数、地域ごとの偏り

・「２４時間３６５日」のハードルの高さ、負担感

・医師どうしの応援協力体制の課題

・専門性を要する訪問診療（がん末期）

・他診療科目の協力（皮膚科、眼科）

・緊急時の対応、入院

・歯科や薬局との連携

・ケアマネとの情報伝達や意思疎通

（平成２６年度アンケート調査結果等からの医師の声など）

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地域の介護現場からの課題

・受け入れ体制が整う前の急な退院

・急変時の対応

・医療及び介護関係者の情報共有

・在宅療養に際しての患者及び家族の意識

患者と家族間の意識のずれ

「病院から出されてしまった」大病院志向

自宅で最期を迎える意識

（平成２６年度アンケート調査結果等からの介護職の声など）

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在宅

医療推進会議の開催

構成：藤沢市医師会、歯科医師会、薬剤師会

訪問看護ステーション、市民病院

地域包括支援センター、民生委員

居宅介護支援事業所、社会福祉協議会

開催：平成２６年～２回／年

内容：課題の共有、課題検討

（在宅医療の拠点、多職種研修会、

市民への普及啓発、情報共有について等）

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目指す姿

目標：

「どのような状態になっても、住み慣れた

地域・家で最期まで暮らすことができる。」

そのために必要なことは・・・

Ⅰ 在宅医療の体制整備（すそ野が広がる）

Ⅱ 多職種が連携して、本人・家族を支える

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在

宅医療支援センターの開設

～在宅医療の拠点～平成２７年６月末～

目的：在宅医療の充実

医療・介護連携の推進

業務体制：藤沢市医師会に委託

コーディネーター（看護師）２名

平日９時～１７時

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在宅医療支援センターの業務内容

①医療・介護関係者からの相談

コーディネート

②医療間、医療・介護連携の体制づくり

多職種研修会等の開催（共催）

③市民向け講演会等の開催（共催）

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相談内容、実績

相談もと・・・

地域包括支援センター、ケアマネ等

（市民からは受けていない）

相談内容・・・医師紹介、入院調整等

相談件数（平成２７年７月開設～）

２０～３０件／月

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利用者の声

「医療につながらないケースの相談をした

際、すぐに橋渡しをしてもらえ、助かっ

た。」

「急な入院の相談に、素早く情報をもらえ、

患者・家族が安心できた。」

「素早く丁寧に具体的な情報を提供しても

らえるので、心強い。」

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多職種研修会

平成２７年度

第１回「取り組み紹介／ＧＷ」１８１名

第２回「取り組み紹介／ＧＷ」１３２名

第３回「各病院の現状と今後の課題」１６０名

第４回「各地区の在宅医療の現状と今後に向けて」

／ＧＷ」１３８名

第５回「摂食・嚥下機能への各職種の取り組み」

１３８名

スキルアップ研修会「褥瘡の基礎知識と事例検討」

１１０名

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平成２８年度

第１回グループワークによる共通事例検討

「地域での褥瘡のある患者さんの支援について」

「地域における摂食・嚥下の支援について」

１０４名

第２回「在宅での看取りについて」

講演会８７名

第３回「在宅での看取りについて」

グループワーク１４８名

第４回「認知症」に関する研修会開催予定

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～多職種研修会の様子～

「顔の見える関係ができました。」

「今後も続けて欲しい。」

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在宅医療に関する情報提供

市民公開講座 1/28（木）藤沢市と在宅医療支援センター共催で、「住み慣れた地域で最期まで暮らすために～かかりつけ医を持とう～」開催場所藤沢市保健所講師：藤沢湘南台病院総合診療科の片岡侑史医師。参加市民42 名。かかりつけ医の重要性や、健康診断の有用性、元気なうちからリビング・ウイルを考えておく必要性を感じた方が多く、講演はとても好評だった。 1/21（木）藤沢市在宅医療推進会議開催 14 名の委員（医師会・在宅医療支援センター・歯科医師会・薬剤師会・訪問看護ステーション・地域包括支援センター・居宅介支援事業所・介護保険事業所連絡会・社会福祉協議会・民生委員児童委員協議会・市民病院・保健所のそれぞれの団体の代表者）で開催。今年度の取り組み報告と次年度の計画案について発表があり、次年度は多職種研修会などの継続や、ＩＣＴ推進、地域ケア会議との関係の検討などの課題があげられた。一緒に取り組んでいる藤沢市役所担当から保健医療総務課内田美奈子住み慣れた地域で最期まで暮らすためにどうしたらいいか。市民の皆さまが自らの最期を選択できる情報と、選択できる体制づくり。その解決に向け、藤沢市在宅医療推進会議を設置し、医療・介護様々な分野からご意見をいただき、在宅医療支援センターの設立や、多職種連携の取り組みへとつなげることができました。また、在宅医療担当理事の木原先生や、在宅医療支援センター長の飯塚先生をはじめ多くの先生方からお力添えをいただき、在宅医療支援センターのコーディネーターのお二人とも、日々、顔を見ながら、熱く議論し、多職種研修会や講演会を企画し、開催することができました。今後におきましても、多方面の皆様方にご協力賜りながら、地域での多職種連携、支援体制づくりや、かかりつけ医の普及など、主体的に着実に継続して取り組みを進めてまいりたいと考えております。どうぞよろしくお願い申し上げます。 1/19 の公明新聞に在宅医療支援センターの記事掲載される。高齢化が進み住み慣れた地域で医療、介護、生活支援などのサービスを一体的に受けられる「地域包括ケアシステム」に不可欠なのが在宅医療と介護の連携であり、「先駆的に取り組んでいる藤沢市の取り組み」として紹介された。内容は「在宅医療と介護をつなぐ」としてセンターの役割や、相談事例、顔の見える関係づくりの為の多職種研修会など紹介された。囲み記事中で、東京大学高齢社会総合研究所の辻哲夫特任教授は、「地域の医師会と市町村がしっかり呼吸を合わせることが課題で、医師会が在宅医療に積極的な姿勢を示し、他の職種が共に歩む、医師と多職種が連携する土台役を市町村が担い、その関係性を維持することが重要である」と述べられていた。＊今後の研修会のお知らせ 3/16(水) 19：30 藤沢市医師会館摂食嚥下機能に対する知識と支援方法について私にとっての在宅医療山川医院山川ふみ子医師私にとっての在宅医療は、毎日の外来診療の続きです。老衰や腰痛、認知症やがん末期で外来通院できなくなった患者さんの所に、今まで通りの診療を続けるために伺っています。外来よりゆっくりとお話しできて、その方の人生や生活に触れることが出来るのは、とても幸せです。「看取り」というと大変な事だと思っていますが、自分の家で、自分らしく、最期まで人生を過ごして頂くためのお手伝いだと思っています。一人暮らしでも、ご家族と一緒でも、手を握って「いつでも来ますから」とお話しすれば、安心してご自宅で暮らすことができます。ケアマネさん、看護師さん、ヘルパーさんと共同でお仕事できるのも、とてもやりがいがあります。これから在宅診療に取り組まれる先生方が、外来と同じ様な気持ちで自然に始めて頂ければ嬉しいと思います。これからも宜しくお願い致します。〒　251-0032 藤沢市片瀬339-1　藤沢市医師会館　在宅医療支援センター ☎　　　0466-41-9980 Fax　　0466-41-9981 ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ　ｆｕｊｉ[email protected]ｃｎ.ne.jp 2016年3月1日

藤沢市における在宅医療