2. 胃がんと
H. pylori
感染の関連
胃がん発生に関与する因子としては，H. pylori感染， 遺伝的因子，過度のストレス，喫煙，塩分などが挙げ られます．中でも最も大きな因子はH. pyloriへの感 染です．WHO の外部組織である IARC（InternationalAgency for Research on Cancer，国際がん研究機 関）［P36参照］が 1994 年に，H. pyloriを「確実な発が ん要因」に分類しました．これは喫煙やアスベストと 同じ分類です． 2001 年の Uemura らの報告によると，H. pylori陽 性，陰性を対象にそれぞれ約 10 年間内視鏡で追跡し たところ，H. pyloriに一度も感染したことがない人 からは胃がんが発生せず，感染している人の 16 名 （2.9％）から胃がんが発生しました．年率にすると約 0.4％の発見率となります（図 1）7）． さらに，H. pyloriと胃がんの発生に関して は組織学的，内視鏡的に詳細に検討されて います．以前はH. pyloriが関与するのは分 化型胃がんだけとされていましたが，実際に はスキルスを起こす未分化型にも関与して いることが分かりました．また，同じように H. pyloriに感染していても，胃粘膜萎縮［P36 参照］の程度が高度だと，軽度に比べて約 5 倍のリスクがあることが明らかになりました （表 1）7）．
3. 萎縮性胃炎と
H. pylori
感染
ヒトに対するH. pyloriの感染は原則とし て 5 歳までに起こるとされています．感染 すると表層性の胃炎を起こし，粘膜の萎縮 が徐々に進行していき，腸上皮化生［P37参 照］を生じます．この状態から発生する胃 がんが分化型胃がんです．一方，萎縮が進 行する前に遺伝子の損傷などの因子が加わ り，胃がんが発生することがあります．こ ちらが未分化型です．どちらのタイプにも， 発生にはH. pyloriが関与しています（図 2）． 内視鏡で見ると，H. pylori 未感染のきれいな胃に は光沢とヒダがあります（図 3A）が，表層性胃炎では， 図 H. pyloriと胃がん発生 図 H. pyloriと胃がん発生（Correa の仮説） 表 H. pylori 陽性群の胃粘膜異常と胃がんの発生Uemura N, et al. N Engl J Med. 2001；345（11）：784-9.
Uemura N, et al. N Engl J Med. 2001；345（11）：784-9. 改変
むくんで，ただれたような状態 になります（図 3B）．H. pylori という名前は，pyloric mucosa （幽門粘膜）に感染することに 由来しており，萎縮性胃炎は幽 門部から広がっていきますが， 萎縮の進行に伴い，ヒダや光沢 が無くなっていきます（図 3C）． H. pylori未感染の胃は患者 年齢に関係なく萎縮の無い状 態（図 4 の軽度）が保たれてい ますが，H. pyloriに感染して いると萎縮が進行し，20 代の 4 割近くに中等度の萎縮が認め られます．感染が 5 歳までに 起こることを踏まえると，20 代の人でも 20 年近く感 染していることになり，50 代になると中等度から高 度な萎縮の人が 8 割に達します（図 4）8）．このように， H. pylori陰性と陽性では胃の状態に明らかな違いが 生じるのです．
4. 萎縮性胃炎とペプシノゲン
ペプシノゲン（PG）は消化酵素であるペプシンの前 駆体です．通常は 99％がペプシンとして胃液中に分 泌されますが，約 1％が血液中に出ます．また，PG には PG Ⅰと PG Ⅱの 2 種類がありますが，分布が異 なっており，PG Ⅰが胃底腺，PG Ⅱは胃全体と十二 指腸の一部に分布しています． 血液中の PG の濃度は，萎縮の進行によりいったん 上昇してから低下することが分かっています（図 5）9）． これは，H. pylori 感染によって炎症が起こり，細胞 が破壊されると PG を分泌する細胞数が減るためで， 萎縮が進むほど PG 値は低下します． 一方で，細胞が破壊される際には通常よりも多く の PG が血液中に出ます．つまり，萎縮が軽度の状態 では PG を分泌する細胞数が大きく減っていないた め，PG 値は上昇します．その後，細胞数の減少に伴っ て PG 値も低下します． 胃粘膜の萎縮の程度は内視鏡検査により判断可能 ですが，血中の PG を測定すれば（PG 法）内視鏡検査 図 4 H. pylori 感染および年齢別の萎縮性胃炎の程度 図 3 H. pyloriと胃粘膜 A 未感染 B 表層性胃炎 Ｃ 萎縮性胃炎 軽度萎縮 中等度萎縮 高度萎縮胃がん
─ ABC 分類で早期発見を ─
講演
3
Kawai T, et al. J Gastroenterol Hepatol. 2010；25 S1：S80-5.
軽度萎縮 中等度萎縮 高度萎縮 2013 No.77 2013 No.77 語句解説 講 演 ２ 講 演 ３ 講 演 １ 徒然なる ままに。 医の焦点 検査と私 講 演 を 終 え て 講 演 １ 講 演 ３ 講 演 ２ 語句解説 検査と私 徒然なる ままに。 医の焦点 講 演 を 終 え て
をしなくても萎縮がどの程度進行しているのかを推 測できます．PG 法では，PG Ⅰが 70 ng/mL 以下で， Ⅰ / Ⅱ比が 3 以下を PG 法陽性（+）として，萎縮性胃 炎と判定します．さらに，PG Ⅰが 30 ng/mL 以下で， Ⅰ / Ⅱ比が 2 以下だと強陽性（++）で高度萎縮となり ます．陽性判定以外は陰性（−）と判定します（図 6）． PG 法による胃がん死亡率減少効果については， Yoshihara らにより報告されています．PG 法を 2 年 以内に受検した群よりも 1 年以内に受検した群の死 亡率が下がっており，PG 法には死亡率減少効果があ ると報告しています10）．
5. 内視鏡検査
胃がんが発見されるようなH. pylori 感染の胃は，非 感染の胃と内視鏡像が大きく異なっています．図 3A のような未感染のきれいな胃からは胃がんがほとん ど発見されません．萎縮あるいは表層性の胃炎を起 こしている，例えば図 7A（ヒダが太く，分泌物が認 められる胃）や，図 7B（ヒダが消失し粘膜がつるつる になっている胃）からのみ胃がんが発見されます． 1996 ～ 2010 年にかけて 3,161 例の胃がんを調べた 広島大学の報告によると，H. pylori陰性の胃がんは 胃がん全体の 0.66％しかなく，H. pylori陰性の胃か ら胃がんがほとんど発生しないことが明らかになり ました11）．これはH. pyloriが胃がんの原因であるこ とを示しています．6. ABC分類
ABC 分類は胃がんを見つける検査ではなく，胃が んのリスク診断，すなわち胃がんになりやすい人を 見つける検査です．内視鏡検査では，胃がんなどの 明らかな病変は認められないけれども高度な萎縮が 図 5 内視鏡的胃粘膜萎縮とペプシノゲン値 図 6 ペプシノゲン（PG）法 図 7 H. pylori に感染した胃 B 症例 40 代 男性 A 症例 50 代 男性 井上和彦：ペプシノゲン法（三木一正編，医学書院） ある場合に，診断する人によって「異常あり」と判 定したり，「異常なし」と判定したりしますが，ABC 分類では誰が判定しても同じ結果になります．しか も，その方法は簡便な血液検査です． 図 8 にH. pylori感染と萎縮性胃炎の有無による内 視鏡像の違いを示します．左上はH. pylori に感染して おらず萎縮も無いきれいな胃，右上はH. pyloriに感染 しているものの萎縮がほとんどみられない胃，右下 はH. pyloriに感染しており萎縮している胃，左下は萎 縮が強くなりH. pyloriが消失した胃です（H. pyloriは 正常の胃粘膜にしか定着できないため，萎縮が進み腸 上皮化生になると胃から消えてしまいます）．前述の 順番で胃がんのリスクは増えていきます．内視鏡検 査をすれば，ほとんどの場合でどれに該当するのか が分かります． ABC分類は，上記の内視鏡検査による胃の“健康 度”評価（胃がんリスク分類）を血液検査で行います． 血清H. pylori抗体と PG 法を組み合わせて判定を行 います．すなわち，H. pylori陰性・PG 陰性をA 群 （H. pyloriに感染しておらず萎縮も無いきれいな胃）， H. pylori陽性・PG 陰性を B 群（H. pylori に感染して いるものの萎縮がほとんどみられない胃），H. pylori 陽性・PG 陽性をC群（H. pyloriに感染しており萎縮し ている胃），H. pylori 陰性・PG 陽性をD 群（ 萎縮が 強くなりH. pylori が消失した胃）と 4 群に分けること で胃がんのリスクを判定します（図 9）．しかし，実際 は D群に該当する人は非常に少なく 1％以下のため， 煩雑化を防ぐ目的で C 群と D 群を合わせて C 群とし， ABC に分類しています． 井上の報告によると，A群からは胃がんは見つかっ ておらず，B群からは一部見つかりますが，C群から の発見が大部分を占めています（図 10）12）．Ohataらの 報告でも，C群から多くの胃がんが発見されています． D群は症例数が少ないのですが，ハザード比で 121倍 と非常に高率で胃がんが見つかっています（表 2）13）． その他にもC群，D群から高率に胃がんが発見される 図 8 内視鏡検査による胃の“健康度”評価 （胃がんリスク分類） 図 0 血液検査による胃の“健康度”評価 ― 同じ日の内視鏡検査で発見した胃がん― 図 9 血液検査による胃の“健康度”評価 （胃がんリスク ABCD 分類） 表 萎縮性胃炎進展に伴う胃がん発生率とハザード比 井上和彦：消化器科 2006；43：104-9.Ohata H, et al. Int J Cancer. 2004；109：138-43.
語句解説 講 演 ２ 講 演 ３ 講 演 １ 徒然なる ままに。 医の焦点 検査と私 講 演 を 終 え て 講 演 １ 講 演 ３ 講 演 ２ 語句解説 検査と私 徒然なる ままに。 医の焦点 講 演 を 終 え て
ことが報告されています14, 15）．
当院の検診センターで胃のレントゲン検査を行い胃 炎が認められた54歳男性の症例を紹介します．オプショ ンで行ったH. pyloriの抗体は 115.0U/mLでH. pylori
陽性，PGⅠは 59.5ng/mLと70 以下，Ⅰ / Ⅱ比は1.50 と 3 以下のPG 陽 性 で あ り，ABC 分 類 で C 群 で し た．内視鏡検査や除菌に関する相談目的で内視鏡セ ンターに紹介となりました．レントゲン像で認めら れたのは胃炎だけで，その他の所見は認められなかっ たのですが，内視鏡検査を実施したところ大きな胃 がんが見つかりました．病理学的検査の結果は早期 類似進行がんであり，深達度は SE で腹腔に露出して いる状態でした．幸いリンパ節転移が無かったため， 今でもご健在です．ABC 分類を行わずレントゲン検 査だけだったとしたら非常に危険な状況だったとい えるでしょう．ABC 分類が補助診断として意味があ ることを示す良い例だと思います．
