31.超 音波 検 査 法 に対 す る妊 婦 の 知覚 程 度
○ 鈴 井 江 三 子1)登 喜 玲 子2)松 本 明 美2)山 口 玲 子3)秀 平 香 織3) 1)川 崎 医療福 祉 大学2)川 崎 医療技 術 短期 大 学3)川 崎 医 大付 属病 院 1.緒 言 超 音波 検査 法 が胎 児の 形 態観 察 及び機 能評 価 に 使 用 され る よ うにな って 、お よ そ4.年 が経過 す る 。 その間 に本検 査 法 を用 いて の胎 児 診断 は急速 に 普 及 して い った 。この こ とは わが 国 も同様 で あ る。 また超 音波 検 査の 機械 に映 し出 され る胎児 の 画 像 を見 る こ とで 、妊 婦 に対 して 肯 定的 な精神 的効 果 が ある との報 告 もあ る い。その上 、妊 婦 向けの 情 報 を提 供 して い るマス メデ ィアの 急速 な普及 に よ り、一 層本 検査 法 の普及 に拍車 をか けた 。 そ して本 検査 法 は 、検 査 の一 つ で ある に もか か わ ちず 、毎 回の 妊 婦健 診時 に 当然 の よ うに施 行 さ れ てい る。この こと に関 して 、妊 婦は もちろん の こ と、医療 従事 者 も毎 回実 施す る必要 性 に対 す る 疑問 を持 って いな い よ うに見受 け られ る 。 しか し 近 年 、超音 波検 査 法が もつ 潜在 的 な リス クに関 し ての指 摘 も報告 されつ つ あ る2).3)。 そ こで実 際 に 、妊婦 健診 時 に行 われ てい る毎 回 の超音 波検 査 法が 与 え る、妊 婦へ の精 神的効 果 の 程度 を知 るた め に 、超 音 波検 査法 の実 施状 況 と 、 本検査 法の 画 像 に対す る妊 婦 の知 覚程 度 を調査 し たので 報告 をす る 。 II.用 語 の定 義 本研 究で は用 語 を以 下の よ うに定義 した 。 1)画 像:超 音 波 検査 法 のモ ニ ター に映 し出 され る 胎児 の映 像 2)知 覚:妊 婦 が 超音 波 検査 法 の画 像 に映 し出 され た映 像の事 物 を とら え、 それが 何 であ るか識 別 す るこ と。 III.調 査 方 法 自 己 記 入 式 の 質 問 紙 に よ る横 断 的 調 査 法 を面 接 法 と 併 用 した 。 質 問 紙 は 、 ①Langer(1988)4)に よる•u Psychological effects of Ultrasound exam
-mat ions] の 質門 項 目を 、 日本 の文 化 と国民 性 を 考 慮 して一部 改変 した もの を用 い た 。質 問 内容は 、 「胎児 の イメ ー ジ 」につ い て36項 目と、 「妊 婦 自 身の 妊娠 に対 す る気持 や 身体 の 知覚 」に つい て29 項 目で あ った 。各 質問 項 目には 、妊 婦知 覚 の 程度 を知 るた めに7段 階 の順 位尺 度 を用 いた 。 同時 に超音 波検 査法 に よって 判断 で きる と され てい る 、② 「胎児 の形 態 及び そ の付 属物 に関 して の妊 婦の 知覚 の程 度 」 を調査 した 。胎児 の形態 お よび その 付属 物 に関 して の質 問 は23項 目であ り、 それ に赤 ち ゃんの イメ ー ジと胎児 の イ メー ジにつ い ての質 問項 目を二つ 加 えて合 計25項 目の質 問 と した 。 この質 問項 目には 、5段 階の 順 位尺 度 を用 いた 。 この他 、③ 検 査方 法 に関 して の質 問 も行 った 。 質問 項 目は3項 目で あ り、質 問形 式 は二 者 択一 方 式 と 自己記 入式 の併 用 と した 。 調 査 手順は 、① の質 問 に関 して は 、妊婦 が 超音 波検 査 法 を含 ん だ妊婦 健 診 を受 け る前 と後の2回 実 施 し、質問紙 へ の 自己記 入 方式 で行 った 。② と③ の 質問 に関 して は 、妊 婦 が 超音 波検 査 法 を含 ん だ 妊 婦健診 を受 けた後 に個 別 に実 施 した 。調査 場 所 は 外来 の指導 室 な ど、第 三 者 の介 入が な い空 間を 確 保 し、質 問紙 へ の 自己記 入 方式 と面 接 法 に よ る 聞 き取 りで行 った 。 調査 施設 は 、妊 婦健診 時 に医 師 に よる超 音 波検 査 法 が実 施 されて い る 、岡 山県 内の 医療 機 関4ヶ 所 で行 った. 調 査対 象は 、超 音波 検 査 法 に よって 精 神的 な 影 響 が著 明に 出現 され る と予 測 され る初 産 婦 を選 択 した 。 また複 雑 な産 科疾 患 を伴わ な い 、正 常 な妊 娠 経過 を送 っ てい る妊 婦 で 、妊 婦健 診 時 に超 音波 検 査法 を受 け てい る者 と した 。 IV.研 究結 果 1.調 査対 象者:超 音波 検 査 法 に対 す る妊 婦の 知 覚
程 度 に つ い て の 質 問 項 目 に つ い て 、19-35(平 均 年 齢27.9±9.4)歳 の 初 産 婦91名 か ら有 効 回 答 を得 た 。 そ の う ち 診 療 所 で 妊 婦 健 診 を受 け た 者 が30名(A診 療 所8名 、B診 療 所22名)、 総 合 病 院(C総 合 病 院7名 、 D総 合 病 院54名)で は61名 で あ っ た 。 対 象 者 の 妊 娠 週 数 は 、12週 未 満 が8名 、12∼28週 未 満 が24名 、 28∼42週 未 満 が59名 で あ っ た 。 2.調 査 期 間 は 、 平 成8年7月 か ら9月 ま で の3ヶ 月 間 で あ っ た 。 3.超 音 波 検 査 法 の 実 施 状 況 1)超 音 波 検 査 法 の 頻 度 一 回数 と時 間-こ れ ま で に 超 音 波 検 査 法 を受 け た 平 均 回 数 を 、 施 設 別 に 見 る と 、A診 療 所6.8回 、B診 療 所8。2回 、 C総 合 病 院9.6回 、D総 合 病 院7.6回 で あ っ た 。 全 対 象者 数91名 の うち 、妊娠 週 数28週 未 満が32 名 、 そ れ 以 上 が59名 で あ っ た 。 検 査 回数 は 妊 娠 週 数 と の 関 連 が あ り 、相 関 係 数 は0.735で 、有 意(P <0.01)な 結 果 が 得 られ た 。 毎 回 の 妊 婦 健 診 時 に 受 け た 本 検 査 法 の 平 均 実 施 時 間 は3.9分 間 で あ り(A診 療 所3.4分 間 、B診 療 所 2.7分 間 、C総 合 病 院9分 間 、D総 合 病 院3.7分 間) 、 全 体 的 に み て3-4分 間 に 集 中 し て い た 。 4.超 音 波 検 査 法 の 説 明 状 況 1)画 像 の 見 方 に 対 す る説 明 図1.画 像の 見方 に対 す る説明 超 音 波 検 査 法 を受 け る 際 に 、 画 像 の 見 方 に つ い て の 説 明 は 、 全 くな か っ た が2名(2.2%)、 と き ど き あ っ た が16名(17.6%)、 毎 回説 明 が あ っ た が73名 (80.2%)で あ っ た 。 説 明 さ れ た 内 容 は 、 身 体 の 部 位 が53名(58.2%)、 発 育 ・発 達 の 異 常 の 有 無25名 (27・5%)各 臓 器 の 説 明23名(25.3%)、 胎 位 ・胎 向10名(11%)、 推 定 体 重 及 び 身 長6名(6.6%)な ど で あ っ た(図1). 検 査 目的 に つ い て の 説 明 は 、 発 育 ・発 達 の 異 常 の 有 無 を 調 べ る と の 説 明 が13名(14.3%)、 胎 児 の 大 き さ5名(5.5%)、 元 気 か 否 か が4名(4.4%)で あ った 。 し か し 、 説 明 が な か った と意 識 して い る 妊 婦 の 方 が63名(69.2%)と 多 か っ た 。 また 検 査 手 順 に つ い て も 、 覚 え て い な い と 回 答 した 妊 婦 が77名 (84.6%)と 多 か っ た 。 5.超 音 波 検 査 法 の 画 像 に 対 す る妊 婦 の 知 覚 程 度 1)超 音 波 検 査 法 を 見 た 際 の 胎 児 の イ メ ー ジ 胎 児 の イ メ ー ジ に 関 す る36の 質 問 項 目 の う ち 、 「柔 らか い 一 堅 い 」 「逞 しい 一 弱 々 しい 」 「穏 や か 一 騒 が しい 」 「美 しい 一 醜 い 」の 以 上 の 項 目 に つ い て 、 検 査 前 後 の 得 点 に つ い て 危 険 率1%以 下 で 有 意 差 が 見 ら れ 、 「穏 や か 一 攻 撃 的 」 に は 危 険 率 5%で 有 意 差 が 見 ちれ た(表1)。 表1.超 音 波 検 査 前 後 の 妊 婦 が抱 く 、 胎 児 の イ メ ー ジ(全 対 象 者 数=91) 2)妊 婦 の身 体 的 知覚 妊婦 の身 体 的知 覚 程度 に関 す る29の質 問 項 目の 内 、 「愉快 一 不愉 快 」 「安心 一恐 ろ しい 」 「自由 な 一束 縛 され た 」 「心配 でな い一 心配な 」 「リラ ックス す る一 い らい らす る 」が 、危険率1%で 有 意 差 を認め た(表2)。
表2.妊 婦 の身 体 的知 覚 (全 対 象 者 数=91) 3)超 音波 検 査法 の画 像 に 対 す る妊婦の 知 覚程 度 妊 婦 が超 音波 検 査法 の 画 像 に対 して 、 どの 程 度 知覚 してい るか を調 べ た とこ ろ 、画像 に映 し出 さ れ て い る臓器 や身 体 各部 につ い ての 知覚 程度 は 、 全 妊娠 群 を通 じて全 体的 に低 か った 。 身体 の 知覚 や臓 器 に対 す る妊婦 の知 覚 を5段 階 尺 度 に分 け て 、 これ を妊 娠 初 期(妊 娠12週 未 満)、 中 期(妊 娠12週 か ら妊 娠28週 未満)、 後期 (妊 娠28週 以後)別 に分 け 、平 均値 の差 につ い て 分散 分析 を行 った結 果 、有意 差(P<0.05)が あ っ た もの は赤 ち ゃんの 顔 の 作 り、 口の動 き 、口唇 、 心臓 の動 き、心 房 ・心 室 、肺 、膀 胱 、腕 、手の指 、 足の 指 、頭の 大 き さ 、性 器 、脊 髄 であ った 。 その うち顔 の 作 り、口の 動 き、心 臓 の動 き、腕、手の 指 に関 しては 、分散 分析 多重 比 較 におい て妊 娠 初 期 と妊 娠 中期 お よび 妊娠 後 期 に 有意 差(P<0.05) が あ った 。つ ま り妊 婦健 診 の 回 数が 増 え るに伴 っ て 、画 像 を見 る機会 が増 え 、認 知程 度 を高 く して い た(図2)。 しか し胎 児 の イメ ー ジ と赤 ち ゃん の イメー ジに 関 して は 、各 妊娠 週数 群 間 を通 じて 有意 差は 認め ちれ なか った 。 V.考 察 1.超 音 波検 査 法の 実 施 状 況 につ い て 今 回の 調査 で は 、妊 娠 中に超 音 波検 査 法 を受 け (全 対 象 者数=91名) 図2.画 像 に対す る知 覚 た 回数 は 、平均 が7.8回 で あ った 。全対 象 者 数91名 の うち、妊 娠週 数28週 未 満 が32名 、 それ 以上 が59 名 であ り、また 妊娠 週数 と検査 回数 の相 関係 数 が 0.735で あ るこ とか ら、妊娠 全期 間 を通 じて 妊婦 が 受 け る回数 は 、この 数字 よ り多 い こ とが 予 測 され る。 超 音波 検査 法 を受 けた 時 間 と して は 、 平均3.9 (±4.7)分 で あ った 。C総 合 病院 の9分 間 は 、地域か らの 紹介 が 多い大 学病 院 で あ るため 、そ の特 徴 と して 異常 を疑 う場合 は 、超 音波 検査 法の 使用 時間 が長 い傾 向 にあ った 。 した が って調 査対 象 とな っ た妊婦 の 内2名 は 、胎 児 発育 遅延 の 疑い を理 由 に1 5分 間本検 査 を受 けて い た こ とが 影 響 して い た 。し か しC総合 病 院で の対 象 者数 はわ ず か7名 で あ り、 この 数字 が平 均値 に大 き く影響 して い る こ とは 考 え に くい 。 2.超 音 波検 査 法に 対す る妊婦 の知 覚 程 度 全 体的 に見 て 、妊 婦が 超 音波 検 査法 の 画 像 を見 た際 の 、知覚 程 度は低 い 判 断で あった 。確かに顔 の作 り、口の 動 き、心臓 の 動 き 、腕 、手の指など は妊娠 後期 にな る と知 覚 の 程度 が高 くな り、画像
に映 る ものが 何 で あ るの かが 識別 で きて い るこ と が指 摘で きる 。 また超 音波 検 査法 を受 け る前後 に調 査 した 結果 に よ り、胎児 の イ メー ジ は柔ら か く、穏 やか で あ り、逞 しく、美 しい に有 意差 が あ った 。胎児 の イ メ ー ジが柔ら か く、穏 や かで あ るこ とか ら、妊婦 の 胎児 に対 す る安 心感 が 伺 え る 。 また 美 しく、逞 しい イメ ー ジを持 つ こ とか ら、 これ は胎 児 の生命 力が 力強 く息 づい て い る感 じを持 った もの と推測 され る 。 同時 に妊婦 の 身体 的知 覚 に関 して は 、愉 快 、安 心 、 自由な 、心配 で ない 、 リラ ックス す るの項 目 に有 意差 が あ った 。これ らの 項 目は 、全 て安心 と い う概念 に あて は ま る と考 え る。以 上 の二 つの 結 果か ら、妊婦 は 診察 前 と後 で は 、胎 児 の生 存や 成 長 を確認 し、安 心 して い る とい え る. 文 献 に よれ ば1)、妊婦 が 超音 波 検査 法 の 画像 を見 るこ とで精神 的 な効 果 が あ り、妊 娠 中 に認 め られ る不 安 の軽 減や 、妊 婦 が 肯定 的 に妊 娠 を受 け入 れ るの に効 果的 で あ る との 報告 が あ る 。今 回の調 査 で も、臓 器 の知 覚 に関 しては 、妊娠 週 数 を重 ね る ご とに その程 度が高 ま って い った が 、胎児 の イメ ー ジや赤 ちゃ んの イメ ー ジが 作 られ て い く項 目に 関 して は有意 差 が認 め られ なか った 。 したが って 超 音波 の画 像 を見 る こ とに よ り、い くつ かの 臓器 を知 覚 した こ とと 、精 神 的な 効 果 的が 得 られ た こ との関連 は 明 らか でな か っ た 。 実 際 に妊婦 が 、超 音 波 検査 法 の 画像 を見 るこ と で 、胎 児の成 長 や生 存 を 確認 して い る内容 は 、心 臓の 拍動 とい くつ かの 臓 器 に限 られ て い る. した が って 、心臓 の 拍 動 を生 存 の確 認 とす る効 果 を得 るの で あれば 、毎 回の 超 音波 検 査 法 を実施 す る必要 はな く 、 リス ク の少 な い ド ップ ラー 胎児 心音 計 で確認 す るこ と も可能 で あ る 。 また毎 回の 妊 婦健 診 時 の超 音波 検 査 法 の使 用 目 的 が 、心 臓の 拍 動 と児 頭 の計 測 が主 で あれ ば 、使 用 す る 時間 の短 縮 化 も可 能 で あ る。 産 科領 域 に おい ては 、 診 断用 の超 音 波 は他 の画 像 診 断 手法 に 較べ る と安 全性 や 信頼 度 が 高い とい う定 評 が ある との 報告 もあ るが5)、 しか し近 年他 領 域 にお い ては 、使 用者 は 常 に潜在 的 な リス ク を 考 慮 に入 れ 、本 検査 を使用 す る必要 が あ り6)、手 放 しに濫 用 で きな い との指 摘 もあ る7)。したが っ て 産 科 領域 で も早 急 に再 検討 すべ き もの とい える 。 VI.ま とめ 今 回の 調 査 に よ り、妊婦 の精 神的 影響 に効果 的 で ある とい われ て い る超音 波検 査法 の画 像 に対 し て 、実 際 に妊婦 が 知覚 して い るの は僅 か の身体 的 な部 分 であ る こ とが わか った 。 そ して診 察 後 に安 心す るの は 、診 察 を受 け た行為 に対 しての 安心 で あ る こ とが 伺 え る 。また超 音波 検査 法 を利 用 した 助産 婦 外来 が 好評 で あ る とい うの も、助 産 婦 が時 間 をか けて 妊 婦 と接 す るため に 、人間 関係 を構 築 して い く効 果 も考 慮 す るこ とが 出来 る。 した が って 潜在 的 な リス クが問 われ つつ あ る 中 、 時 間 、労力 、費用 な どの コス トが高い割 に 、妊婦 の精 神 的効 果 が評 価 しに くい超 音 波検査 法の あ り 方 を も う一 度 見直 す 必要 があ るの では な いか と考 える 。 引 用 ・参考 文 献
1 ) Neilson J. ,et al, Ultrasound in
pregnancy: The effective care for pregnancy, Oxford University press, Oxford,1991. 2 ) Suess MJ.,et al.Ultrasound;In
Nonionizing radiation protection, WHO regional publications,10,199-228,1982. 3) Barnett SB. , Kossoff G eds World
Federation for Ultrasound in Medical Ultrasound: Issues and recommendations regarding thermal mechanisms for biological effects of ultrasound, Special issue Ultrasound Med Biol 18(9),1992.
4 ) Langer M. , et al. Psychological effects of ultrasound examinations: changes of body perception and child image in pregancy. J Psycho Obstet Gyneco1,8,199-208,1988. に映 る ものが 何 で あ るの かが 識別 で きて い るこ と が指 摘で きる 。 また超 音波 検 査法 を受 け る前後 に調 査 した 結果 に よ り、胎児 の イ メー ジ は柔 らか く、穏 やか で あ り、逞 しく、美 しい に有 意差 が あ った 。胎児 の イ メ ー ジが柔 らか く、穏 や かで あ るこ とか ら、妊婦 の 胎児 に対 す る安 心感 が 伺 え る 。 また 美 しく、逞 しい イメ ー ジを持 つ こ とか ら、 これ は胎 児 の生命 力が 力強 く息 づい て い る感 じを持 った もの と推測 され る 。 同時 に妊婦 の 身体 的知 覚 に関 して は 、愉 快 、安 心 、 自由な 、心配 で ない 、 リラ ックス す るの項 目 に有 意差 が あ った 。これ らの 項 目は 、全 て安心 と い う概念 に あて は ま る と考 え る。以 上 の二 つの 結 果か ら、妊婦 は 診察 前 と後 で は 、胎 児 の生 存や 成 長 を確認 し、安 心 して い る とい え る. 文 献 に よれ ば 塞)、妊婦 が 超音 波 検査 法 の 画像 を見 るこ とで精神 的 な効 果 が あ り、妊 娠 中 に認 め られ る不 安 の軽 減や 、妊 婦 が 肯定 的 に妊 娠 を受 け入 れ るの に効 果的 で あ る との 報告 が あ る 。今 回の調 査 で も、臓 器 の知 覚 に関 しては 、妊娠 週 数 を重 ね る ご とに その程 度が高 ま って い った が 、胎児 の イメ ー ジや赤 ちゃ んの イメ ー ジが 作 られ て い く項 目に 関 して は有意 差 が認 め られ なか った 。 したが って 超 音波 の画 像 を見 る こ とに よ り、い くつ かの 臓器 を知 覚 した こ とと 、精 神 的な 効 果 的が 得 られ た こ との関連 は 明 らか でな か っ た 。 実 際 に妊婦 が 、超 音 波 検査 法 の 画像 を見 るこ と で 、胎 児の成 長 や生 存 を 確認 して い る内容 は 、心 臓の 拍動 とい くつ かの 臓 器 に限 られ て い る. した が って 、心臓 の 拍 動 を生 存 の確 認 とす る効 果 を得 るの で あれば 、毎 回の 超 音波 検 査 法 を実施 す る必要 はな く 、 リス ク の少 な い ド ップ ラー 胎児 心音 計 で確認 す るこ と も可能 で あ る 。 また毎 回の 妊 婦健 診 時 の超 音波 検 査 法 の使 用 目 的 が 、心 臓の 拍 動 と児 頭 の計 測 が主 で あれ ば 、使 用 す る 時間 の短 縮 化 も可 能 で あ る。 産 科領 域 に おい ては 、 診 断用 の超 音 波 は他 の画 像 診 断 手法 に 較べ る と安 全性 や 信頼 度 が 高い とい う定 評 が ある との 報告 もあ るが5》、 しか し近 年他 領 域 にお い ては 、使 用者 は 常 に潜在 的 な リス ク を 考 慮 に入 れ 、本 検査 を使用 す る必要 が あ り6)、手 放 しに濫 用 で きな い との指 摘 もあ る7}。したが っ て 産 科 領域 で も早 急 に再 検討 すべ き もの とい える 。 VI.ま とめ 今 回の 調 査 に よ り、妊婦 の精 神的 影響 に効果 的 で ある とい われ て い る超音 波検 査法 の画 像 に対 し て 、実 際 に妊婦 が 知覚 して い るの は僅 か の身体 的 な部 分 であ る こ とが わか った 。 そ して診 察 後 に安 心す るの は 、診 察 を受 け た行為 に対 しての 安心 で あ る こ とが 伺 え る 。また超 音波 検査 法 を利 用 した 助産 婦 外来 が 好評 で あ る とい うの も、助 産 婦 が時 間 をか けて 妊 婦 と接 す るため に 、人間 関係 を構 築 して い く効 果 も考 慮 す るこ とが 出来 る。 した が って 潜在 的 な リス クが問 われ つつ あ る 中 、 時 間 、労力 、費用 な どの コス トが高い割 に 、妊婦 の精 神 的効 果 が評 価 しに くい超 音 波検査 法の あ り 方 を も う一 度 見直 す 必要 があ るの では な いか と考 える 。 引 用 ・参考 文 献
1 ) Neilson J. ,et al, Ultrasound in
pregnancy: The effective care for pregnancy, Oxford University press, Oxford,1991. 2 ) Suess MJ.,et al.Ultrasound;In
Nonionizing radiation protection, WHO regional publications,10,199-228,1982. 3) Barnett SB. , Kossoff G eds World
Federation for Ultrasound in Medical Ultrasound: Issues and recommendations regarding thermal mechanisms for biological effects of ultrasound, Special issue Ultrasound Med Biol 18(9),1992.
4 ) Langer M. , et al. Psychological effects of ultrasound examinations: changes of body perception and child image in pregancy. J Psycho Obstet Gyneco1,8,199-208,1988.
5)前 田 一 雄 ら:超 音 波 の 生 体 作 用,超 音 波 診 断 法, 22-23,メ デ ィカ ル ビ ュ ー 社,1979.
6 ) AIUM/NEMA.Standard for Real-Time Display of Thermal and Mechanical Acoustic Output
Indicesin on Diagnostic Ultrasound Equip-ment. American Institute of Ultrasound in Medicine,Rockvill,M.D.,USA,1992.
7)渡 辺 ひ ろ き、大 江宏 編: 腎 と泌 尿器 科超 音 波 医学,36-40,南 光 堂,1995.
本 研 究は 、平 成8年 度笹 川 医学 医療研 究 財 団の 研 究 助成 に よ る研究 で あ る 。
32.産 科病 棟 に勤 務 す る看 護職 員 の 喫煙 状 況
国立公衆衛生院公衆衛生看護学部 ○福 島富 士 子 1緒 言 近 年 若 い 女 性 の 喫 煙 率 が 上 昇 傾 向 に あ る が 、 母 性 育 成 に 携 わ る 産 科 病 棟 に 勤 務 す る 看 護 職 員 を 対 象 に し た 喫 煙 実 態 調 査 は あ ま り 行 わ れ て い な い1-3。 そ こ で 、 産 科 病 棟 に お け る 喫 煙 対 策 お よ び 妊 婦 へ の 禁 煙 指 導 を 推 進 す る た め の 課 題 を 明 ら か に す る た め に 、 産 科 病 棟 に 勤 務 す る 看 護 職 員 の 喫 煙 実 態 調 査 を 行 っ た 。 II方 法 対 象 は 、 東 京 都 下 の1病 院 と 静 岡 県 下 の6病 院 の 産 科 病 棟 に 勤 務 す る 看 護 職 員177名 。 調 査 票 は 無 記 名 自 記 式 と し 、 各 病 棟 看 護 婦 長 を 通 し て 看 護 職 員 全 員 に 配 布 し た 。 回 収 方 法 は 被 調 査 者 記 入 し た も の を 看 護 婦 長 が 回 収 し た 。 調 査 期 間 は 、1997年4 月17日 ∼5月20日 と し た 。 調 査 項 目 は 、 喫 煙 状 況 、 喫 煙 場 所 、 喫 煙 理 由 、 禁 煙 の 経 験 と 禁 煙 希 望 、 病 院 内 の 喫 煙 規 制 に つ い て の 意 見 、 喫 煙 に よ り 罹 り や す く な る 病 気 に つ い て の 知 識 、 女 性 の 喫 煙 及 び 医 療 従 事 者 の 喫 煙 に 対 す る 態 度 、 妊 婦 へ の 禁 煙 指 導 の 状 況 、 看 護 職 員 に な る 前 に 受 け た 喫 煙 教 育 等 で あ っ た 。 III 結 果 結 果 の 集 計 に は 統 計 解 析 ソ フ トHALBAUを 用 い た 。2群 の 割 合 の 比 較 に は 、2群 の 割 合 の 差 の 検 定 を 行 っ た 。 1看 護 職 員 の 喫 煙 率 調 査 票 の 回 収 率 は 、98.9% (175/177)で あ っ た 。 調 査 回 答 者 の 内 訳 は 、 全 員 女 性 で 看 護 婦 60人(34%)、 助 産 婦102人(5 8%)、 准 看 護 婦13人(7%) で あ っ た 。 毎 日 喫 煙 者 は16%で あ り 、 未 喫 煙 者 は49%で あ っ た 。 年 齢 階 級 別 の 喫 煙 状 況 を み る と 、 40歳 代 で 毎 日 喫 煙 者 率 が 高 か っ た(表1)。 2看 護 婦 と 助 産 婦 の 喫 煙 状 況 の 比 較 看 護 婦 と 助 産 婦 の 喫 煙 状 況 を 比 較 す る と 助 産 婦 の 毎 日 喫 煙 率 が 統 計 学 的 に 有 意 に 低 か っ た (看 護 婦28.3%、 ・助 産 婦5.9 %)。 逆 に 助 産 婦 で は 試 喫 煙 者表1年 齢別 に み た喫 煙 状 況 毎 日喫煙:毎 日喫煙すゐ者 時々喫煙:毎 日では ない が喫煙する 者 禁煙:6ケ 月以上続け て喫 煙 したこ とがあり現 在 は喫煙 しでいない者 試喫煙:喫 煙したこ乏 があるが6渉 月以上吸っ たごどが なく 、現在 は吸 つていない者 未喫煙:今 まで喫煙 したことがない者 率 が 看 護 婦 に 比 べ 有 意 に 高 か っ た(看 護 婦16。7%、 助 産 婦38。 2%)。 3喫 煙 と 疾 患 に つ い て の 知 識 お よ び 病 院 内 の 喫 煙 規 制 に つ い て の 意 見 喫 煙 に 関 連 す る 病 気 に つ い て の 知 識 は 、 肺 が ん の 正 解 率 が も っ と も 高 く(94.9%)、 つ い で 低 体 重 児(74.9%)、 喉 頭 が ん (73.1%)の 順 で あ っ た 。 子 宮 頚 が ん(1.7%)、 膵 臓 が ん(2. 3%)、 膀 胱 が ん(3.4%)の 正 解 率 が 低 か っ た 。 喫 煙 状 況 別 に 正 解 率 を 比 較 す る と 、 低 体 重 児 に つ い て の み 現 在 喫 煙 者 の 正 解 率 が 低 い 傾 向 に あ っ た(現 在 喫 煙 者60.0%、 未 喫 煙 者76.7 %)。 看 護 婦 と 助 産 婦 の 正 解 率 を 比 較 す る と 、 看 護 婦 は 肺 気 腫 の 正 解 率 が 統 計 学 的 に 有 意 に 高 く(看 護 婦55.0%、 助 産 婦26. 5%)、 助 産 婦 は 低 体 重 児 の 正 解 率 が 統 計 学 的 に 有 意 に 高 か っ た(看 護 婦66.7%、 助 産 婦81. 4%)。 病 院 の 喫 煙 規 制 に つ い て は 、 18%の 者 が 全 面 喫 煙 を 、81%の 者 が 分 煙 を 支 持 し て い た 。 助 産 婦 と 看 護 婦 の 意 見 を 比 較 す る と 、 助 産 婦 の21.4%が 「 全 面 禁 煙 」 と 回 答 し 、 看 護 婦 の11.1%よ り 多 か っ た 。 4看 護 職 員 に な っ て よ か っ た と 思 う か ど う か と 喫 煙 状 況 看 護 職 員 に な っ て よ か っ た と 回 答 し た 者 が79.4%と 多 く を 占 め た 。 喫 煙 状 況 と 看 護 職 員 に な っ て よ か っ た と い う 問 い の 回 答 と の 間 に は 関 連 が 認 め ら れ な か っ た(表2)。 5看 護 職 員 に な る 前 に 受 け た 喫 煙 教 育 の 経 験 と 喫 煙 状 況 の 関 連 喫 煙 教 育 は 、 看 護 学 校 で 受 け た と す る 者 の 割 合 が も っ と も 高 く 、 つ い で 保 健 婦 助 産 婦 学 校 、 高 等 学 校 、 中 学 校 の 順 で あ っ た 。 喫 煙 状 況 別 に み る と 現 在 喫 煙 者 (毎 日 喫 煙 者+時 々 喫 煙 者)は 、 中 学 校 や 高 等 ,学 校 で 喫 煙 教 育 を 受 け た と す る 者 の 割 合 が 、 そ の 他 の 喫 煙 状 況 に 比 べ て 低 か っ た (表3)。 6喫 煙 者 の 禁 煙 行 動 タ バ コ を や め よ う と 考 え た こ と の あ る 者 は 現 在 喫 煙 者 の68.6 %、 禁 煙 を 真 剣 に 取 り 組 ん だ こ
と の あ る 者 は40.0%、 自 分 の た め に 効 果 的 な 禁 煙 指 導 プ ロ グ ラ ム を 利 用 し た い 者 は26.5%に 認 め ら れ た 。 し か し 、 禁 煙 を し た 場 合 「 健 康 に な る 」 と 回 答 し た 者 が 、 現 在 喫 煙 者 の8.6%で あ っ た 。 7妊 婦 へ の 禁 煙 指 導 状 況 妊 婦 へ の 禁 煙 指 導 の 状 況 は 、 い つ も 行 う 者 は48.0%で あ っ た 。 年 齢 階 級 別 に み る と20-24歳 の 者 は い つ も 行 う 者 の 割 合 が31% と 低 か っ た 。 ま た 、 現 在 喫 煙 者 で は 、 い つ も 行 う と す る 者 が31. 4%と 低 か っ た(表2)。 い つ も 行 う と す る 者 の 割 合 が 助 産 婦 で50.5%、 看 護 婦 で46.4%で 、 2群 に 差 が 認 め ら れ な か っ た が 、 行 わ な い と す る 者 の 割 合 が 看 護 婦 で 統 計 学 的 に 有 意 に 高 か っ た (看 護 婦16.1%、 助 産 婦2.0 %)。 IV考 察 今 回 の 結 果 で は 、 看 護 職 員 は 一 般 成 人 女 性 の 喫 煙 率(13 .7%、 1995年)よ り や や 高 い 値 を 示 し た 。 ま た 喫 煙 行 動 に つ い て は 、 国 立 病 院 看 護 職 員 の 調 査 と 比 較 表2 喫煙状況別lにみ た妊婦 今の禁煙 指導状況 と 看護職 にな つてよかつたと 思 うか どうか す る と 、 本 調 査 結 果 の 方 が40歳 代 の 喫 煙 率 が や や 高 い 傾 向 に あ っ た の 。 一 方 、 高 度 医 療 施 設 の 看 護 職 員 の 喫 煙 率 よ り は 本 調 査 の 喫 煙 率 の ほ う が 低 か っ た5)。 今 ま で に 我 が 国 で 行 わ れ た 助 産 婦 の 喫 煙 状 況 に つ い て の 調 査 で は い ず れ も 看 護 婦 と ほ ぼ 同 レ ベ ル の 喫 煙 率 を 報 告 し て お り 係 3)￨本 結 果 は 今 ま で の 報 告 と 異 な る 結 果 で あ っ た 。 本 調 査 対 象 の7病 棟 の う ち6っ が 静 岡 県 に 所 在 す る た め 偏 っ た 標 本 で は あ る も の の 、 ど の 病 院 で も 一 貫 し て 助 産 婦 の 喫 煙 率 が 低 か っ た こ と か ら 少 な く と も 静 岡 県 の 助 産 婦 の 喫 煙 率 は 低 い の で は な い か と 推 察 さ れ る 。 今 ま で の 我 が 国 で 行 わ れ た 助 産 婦 の 喫 煙 状 況 調 査 は 約10年 前 の も の で あ る た め 、 時 代 と と も に 助 産 婦 の 喫 煙 率 が 下 が っ た 結 果 な の か 、 静 岡 県 の 助 産 婦 の み が 何 ら か の 理 由 で 喫 煙 率 が 低 い の か は 本 調 査 か ら は 推 察 で き な い 。 国 立 病 院 看 護 職 員 に 対 す る 調 査 の 結 果 に 比 べ 本 結 果 は 、 禁 煙 の 健 康 へ の 影 響 を 「 健 康 に な る 」 と す る 者 の 割 合 が 極 め て 少 な か っ た 。 表3喫 煙教育を受けた経験の有無別にみた喫煙状況
一 方 、 喫 煙 に よ り 罹 り や す く な る 病 気 に つ い て の 知 識 で 「低 体 重 児 」 の 正 解 率 が や や 高 い と い っ た 特 徴 が あ っ た 。 低 体 重 児 に つ い て の 正 解 率 が 高 い の は 本 調 査 対 象 者 に 助 産 婦 が 多 く 含 ま れ て い る た め で あ る と 考 え ら れ る 。 国 立 病 院 看 護 職 員 へ の 調 査 で は 看 護 職 員 に な っ て よ か っ た と 思 う か ど う か と 喫 煙 状 況 と は 強 い 関 連 が 認 め ら た が 、 本 調 査 で は 認 め ら れ な か っ た の は 興 味 あ る 結 果 で あ る 。 産 科 病 棟 に 働 く 看 護 職 員 の 喫 煙 者 の 多 く が 禁 煙 を し た い と 考 え て お り 、 有 効 な 禁 煙 プ ロ グ ラ ム が あ れ ば 利 用 し た い と 考 え て い る こ と か ら 看 護 職 員 の 禁 煙 を サ ポ ー ト す る よ う な 取 り 組 み も 重 要 で あ る 。 ま た 、 禁 煙 希 望 者 が 多 い 割 に は 、 禁 煙 に よ り 、 健 康 に な る こ と の 効 果 に つ い て 悲 観 的 な 者 が 多 か っ た た め 、 禁 煙 の 健 康 に 対 す る 効 果 が い か に 大 き い か を 十 分 伝 え る 必 要 が あ る 。 さ ら に 、 喫 煙 者 も 含 め 大 多 数 が 病 院 内 の 喫 煙 規 制 に 賛 成 し て い る こ と か ら 、 少 な く と も 分 煙 を 推 進 す る こ と も 大 切 な 喫 煙 対 策 で あ る と い え る 。 喫 煙 状 況 別 に 禁 煙 指 導 の 状 況 を 見 る と 喫 煙 者 の 方 が 「 い っ も 行 う 」 者 の 割 合 が 低 か っ た 。 個 人 の 喫 煙 状 況 が 指 導 の 頻 度 に 影 響 を 与 え る こ と は 明 ら か で あ る 。 一 方 、 喫 煙 率 が 低 い に も 関 わ ら ず 、 助 産 婦 が 看 護 婦 に 比 べ 妊 婦 へ の 禁 煙 指 導 を 必 ず し も 熱 心 に 行 っ て い な い こ と も 明 ら か と な っ た 。 そ の 理 由 は 明 ら か で は な い が 、 母 性 育 成 に よ り 身 近 な 助 産 婦 が 禁 煙 指 導 に も っ と 積 極 的 に 取 り 組 む べ き で あ り 、 ま た そ の た め の 知 識 と 技 術 を 身 に つ け る こ と は 重 要 で あ ろ う 。 V結 論 東 京 都 及 び 静 岡 県 に 所 在 す る 7つ の 産 科 病 棟 の 看 護 職 員 の 喫 煙 実 態 に つ い て の 調 査 を 行 っ た 結 果 、 看 護 婦 に 比 べ 助 産 婦 の 喫 煙 率 が 低 い こ と 、 助 産 婦 は 喫 煙 率 が 低 い 割 に は 妊 婦 へ の 禁 煙 指 導 を 頻 繁 に 行 っ て い な い こ と が 明 ら か に な っ た 。 ま た 、 看 護 職 員 の 禁 煙 を 支 援 す る こ と と 、 病 院 内 で の 喫 煙 の 規 制 も 重 要 で あ る こ と が 明 ら か と な っ た 。 引 用 文 献 1)高 橋 弘 枝 他:妊 婦 の 喫 煙 指 導 に 関 す る 調 査(そ の1)一 助 産 婦 の 意 識 調 査 ―,母 性 衛 生, 28(4),617,1987 2)中 村 正 和 他:助 産 婦 を 対 象 と し た 妊 婦 の 禁 煙 指 導 に 関 す る ア ン ケ ー ト 調 査,日 本 公 衆 衛 生 雑 誌,33(10附 録),110,1986 3)大 島 明 他:大 阪 府 下 某 職 域 に お け る 喫 煙 の 実 態,日 本 公 衆 衛 生 雑 誌,35-9,527-530,1988 4)大 井 田 隆 他:看 護 婦 の 喫 煙 行 動 に 関 す る 調 査 研 究,日 本 公 衆 衛 生 雑 誌,44(9),694-701, 1997 5)小 林 友 美 子 他:高 度 医 療 施 設 の 看 護 職 員 に お け る 喫 煙 の 実 態,日 本 癌 学 会 第52回 総 会 記 事, 688,1993
33.米 国看護 助 産 婦 の合 法 的 業 務 と
実践 業務 の 比較
浜松医大医学 部看護学科 島 田 三恵 子 I は じ め に 日 本 で は 現 在 、 医 療 の 高 度 化 ・専 門 化 が 進 む 中 で そ れ に 対 応 す べ く 、 大 学 で の 看 護 教 育 が 推 進 さ れ 、 専 門 看 護 婦 制 度 が 検 討 さ れ て い る 。 そ の 一 方 で 、 従 来1年 間 の 過 密 カ リ キ ュ ラ ム の 中 で 行 わ れ て き た 助 産 教 育 が 、 日 本 の 看 護 大 学 で は 学 部 教 育 の 選 択 科 目 と し て 、6 ヶ 月 余 り の 教 育 に 振 り 替 え ら れ て 教 育 さ れ る 傾 向 に あ る 。 米 国 は 日 本 や 英 国 よ り 助 産 婦 の 歴 史 は 新 し い が 、 大 学 で の 助 産 教 育 の 歴 史 は 古 く 、 既 に 1955年(昭 和30年)か ら コ ロ ン ビ ア 大 学 、 翌 年 に ジ ョ ン ズ ホ プ キ ン ス 大 学 、 エ ー ル 大 学 の 修 士 課 程 で 助 産 教 育 を 開 始 し て い る 。 現 在 、 米 国 で はCertified Nurse Midwife(認 定 看 護 助 産 婦 、 以 下CNM)はNurse anesthesist(麻 酔 看 護 婦)と 並 ん で 、 非 常 に 専 門 性 と 自 立 度 の 高 いNurse Practitionerの 代 表 と さ れ て い る 。 そ こ で 、Clinical Nurse Specialist(臨 床 専 門 看 護 婦)やNUTse Practitionerな ど ス ペ シ ャ リ ス ト教 育 の 先 進 的 な 立 場 に あ る 米 国 の 助 産 婦 の 合 法 的 な 業 務 と 実 際 の 活 動 を 比 較 検 討 す る こ と を 目 的 と し て 本 研 究 を 行 っ た 。 II 研 究 方 法 1 米 国 助 産 婦 の 背 景 米 国 の 助 産 婦 に は 次 の4種 類 が あ る 。 1)Certified Nurse Midwife: Registered Nurse(正 看)が 助 産 婦 学 校 ま た は 修 士 課 程 の 助 産 コ ー ス で2年 間 教 育 を 受 け 、 助 産 婦 国 家 試 験 に 合 格 す る と 、 米 国 助 産 婦 協 会(以 下 、 ACNM)か らCertified Nurse Midwifeと し て 認 定 さ れ 、 各 々 の 州 か らAdvanced Registered Nurse Practitionar(上 級 専 門 看 護 婦:ARNP) の 免 許 を 与 え られ る 。 全 米50州 と ワ シ ン ト ン DCでCNMは 合 法 的 に 認 め ら れ て い る 。31州 で 健 康 保 険 が 適 用 さ れ 、41州 で 処 方 権 や 開 業 権 が 与 え ら れ て い る 。1997年 でCNMは6300人(実 務 就 労5000人)で あ る 。 2)PA-Midwife(Physician Assisstant Midwife):Physicain Assisstant(医 師 の 助 手)を 養 成 す る4年 制 大 学 、 ま た は 一 般 の 学 部 の 大 学 を 卒 業 後2年 間PhysicainのAssiss tantを し て か ら 、 助 産 婦 学 校 に 行 き 助 産 婦 に な る が 、 看 護 婦 資 格 は な い 。 3)Lisenced Midwife:看 護 以 外 の 学 部 、 理 学 療 法 士 、 臨 床 検 査 技 師 、 栄 養 士 な ど Allied Healthの 学 部 で 、 一 般 教 養 科 目 と 健 康 科 学 の 専 門 基 礎 科 目 の 単 位 を 取 得 後 、 助 産 婦 学 校 に 行 き 助 産 婦 に な る が 、 看 護 婦 資 格 は な い 。 州 に よ っ て は 開 業 か 家 庭 分 娩 に 限 ら れ 、 し か も 医 師 か ら のMedical supportを 受 け ら れ な い 。 4)Lay Midwife:看 護 や 助 産 の 教 育 を 全 く 受 け て い な い 無 資 格 の 助 産 婦 。 2 対 象 本 研 究 で は 日 本 の 現 状 に 鑑 み 、 看 護 学 と 助 産 学 を 修 め たCNMを 対 象 と す る 。1996年4月 か ら9月 の 間 に 視 察 ま た は 見 学 実 習 の た め 訪 問 し た ニ ュ ー ヨ ー ク(6名)、 ボ ス ト ン(3 名)、 ユ タ(1名)、 オ レ ゴ ン(1名)、 ワ シ ン ト ン 州(5名)お よ びACNMの 総 会 で 出 会 っ た 東 部 の ペ ン シ ル バ ニ ア(1名)、 ワ シ ン ト ンDC(1名)、 シ カ ゴ(1名)、 中 部 の ケ ン タ ッ キ ー 州(1名)、 テ キ サ ス 州(2名)、 ア ラ バ マ 州(1名)、 サ ウ ス カ ロ ラ イ ナ 州 (1名)、 西 部 の カ ル フ ォ ル ニ ア 州(1名) で 実 践 に 携 わ っ て い る25名 のCNMを 対 象 と し た 。 こ の う ち 勤 務 形 態 は 、 個 人 開 業2名 、DrとCN MのGroup Clinic2名 、CNMの み のGroup Clin ic6名 、 病 院 勤 務15名 で あ る 。 3 方 法 米 国 は 州 に よ っ て 医 療 や 助 産 婦 に 関 す る 法 律 が 異 る1)上 に 、 地 域 に よ っ て 助 産 婦 の 実 際 の 働 き 方 も 様 々 で 、 米 国 のCNMで さ え 米 国 全 体 の 助 産 婦 活 動 を 一 般 化 し て 述 べ る 事 は 難 し い と い う 限 界 が あ る 。 従 っ て,1)米 国 の 東部 、 中 部 、 西 部 で 実 践 し て い るCNMに 、 帝 王 切 開 以 外 の 以 下 の 項 目 に つ い て 合 法 性 お よ び 実 際 に 行 っ て い る か 否 か を 、 半 構 成 的 な 面 接 法 に よ り調 査 し た 。 す な わ ち 、 鉗 子 分 娩 、 吸 引 分 娩 、 骨 盤 位 分 娩 、 硬 外 麻 酔 、 陰 部 神 経 麻 酔 、 局 所 麻 酔 、 会 陰 切 開 術 、 会 陰 ・軟 産 道 縫 合 術 、 分 娩 誘 発 ま た は 促 進 、 新 生 児 仮 死 蘇 生 法(気 管 内 挿 管 、 バ ギ ン グ 、 用 手 的 心 臓 マ ッ サ ー ジ)、 母 体 の 緊 急 処 置(産 科 的 処 置 、 心 肺 管 理)、 分 娩 監 視 装 置 使 用 ・判 読 、 胎 児 モ ニ タ リ ン グ 装 置 使 用 、 妊 婦 健 康 診 査 、 分 娩 介 助 、 乳 房 管 理 お よ び 乳 房 マ ッ サ ー ジ 、 育 児 指 導 、 各 集 団 保 健 指 導 、 家 庭 訪 問 指 導 、 処 方 箋 の 発 行 、 産 褥 検 診 、 正 常 婦 人 科 検 診(POPス メ ア 含 む)で あ る 。 2)ACNMの ケ ア ス タ ン ダ ー ド2)、 助 産 に 関 す る 各 州 の 法 律 集Pか ら 助 産 業 務 の 法 的 な 裏 付 け を 確 認 し た 。 III結 果(表1) イ ン タ ビ ュ ー の 結 果 、80%(20名)以 上 の CNMま た は そ の 施 設 で 実 施 し て い る 業 務 ま た は 実 施 し て い な い 業 務 と 、 法 的 権 限 の あ る 業 務 と の 関 連 を 表1に 示 し た 。 こ の 中 で 、 1.法 的 に 権 限 が 有 り な が ら 全 く 行 っ て い な い の は 、 鉗 子 分 娩 で あ っ た 。 鉗 子 分 娩 は 医 師 で も 熟 練 を 要 し 、ACNMの ケ ア ス タ ン ダ ー ド:
Standards for the Practice of Nurse-Mid Wifeで も リ ス ク の 高 い 鉗 子 分 娩 に 着 手 す る こ と を 勧 め て い な い 。 2法 的 に 権 限 が 有 り な が ら 殆 ど 行 っ て い な い の は 、 吸 引 分 娩 、 骨 盤 位 分 娩 、 陰 部 神 経 麻 酔 、 新 生 児 の 気 管 内 挿 管 で あ っ た 。 吸 引 分 娩 は 、 緊 急 時 以 外 は 医 師 の 立 ち 会 い を 待 っ て 行 い 、4例/100例 、2例/700例 の 頻 度 で っ た 。 骨 盤 位 分 娩 は 鉗 子 分 娩 や 吸 引 分 娩 と 同 様 、 助 産 の 基 礎 教 育 に 入 れ て な い 助 産 コ ー ス も あ る 。 陰 部 神 経 麻 酔 は 助 産 の テ キ ス ト に も 手 技 が 解 説 さ れ て い る が 、 一 般 的 に 硬 膜 外 麻 酔 か 局 所 麻 酔 が 用 い ら れ る 。 新 生 児 の 気 管 内 挿 管 は 普 段 は 小 児 科 医 が 行 う が 、 緊 急 時 に はCNMも バ ギ ン グ や 気 管 内 挿 管 な ど 対 処 で き る よ う 教 育 訓 練 さ れ て い る 。 助 産 の 基 礎 教 育 に 救 急 蘇 生 の 学 内 演 習 だ け で な く 、 救 急 部 で の 臨 床 実 習 が 行 わ れ て い る 大 学 院 が あ る 。 医 師 、 助 産 婦 、 看 護 婦 、 歯 科 医 師 は ア メ リ カ 心 臓 学 会 と ア メ リ カ 小 児 科 学 会 の 主 催 す る 蘇 生 法 の 卒 後 研 修 を2年 毎 に 受 け る よ う 、 病 院 雇 用 者 か ら 義 務 づ け ら れ て い る 所 も あ る 。 3 職 場(州)の シ ス テ ム 、 助 産 婦 の 考 え 方 に よ り行 わ れ て い な い 業 務 1)州 の 法 律 に よ り行 な え な い の は 、 薬 お よ び 検 査 の 処 方 箋 の 発 行(41州 の み 処 方 権 あ り)と 、 そ れ に 関 わ る ピ ル ・陣 痛 誘 発 剤 の 処 方 で あ る 。 テ キ サ ス の よ うに 中 部 の 地 域 で は 、 処 方 権 が あ っ て も 医 師 の 力 が 強 く 、 処 方 権 を 行 使 す る こ と が 難 し い 州 も あ る 。 処 方 権 を 維 持 す る 為 に 薬 理 学 講 習(ワ シ ン ト ン 州 で は15 時 間)の 卒 後 継 続 教 育 を 法 的 に 義 務 付 け て い る 州 も あ る 。GBSな ど プ ラ イ マ リ ー だ が 重 要 な 最 新 の 臨 床 検 査 法 と 知 識 も 継 続 教 育 等 で 常 に 学 習 し 続 け て い る 。 2)権 限 が 有 っ て も 、 医 療 施 設 の シ ス テ ム に よ っ て 行 わ れ な い の は 、 分 娩 第1期 の ケ ア (産 痛 緩 和 ケ ア 、 傍 に 居 る 事 な ど)、 正 常 婦 人 科 検 診 、 集 団 指 導(母 親 学 級 ・両 親 学 級 ・育 児 学 級)、 育 児 指 導 な ど で あ る 。 産 婦 ・褥 婦 ・新 生 児 の ケ ア や 集 団 指 導 は 、 看 護 婦 や Birth educatorが い る 助 産 院 や 病 院 な ど 施 設 内 で は 一 般 的 に 助 産 婦 の 業 務 と さ れ て い な い が 、 彼 ら を 雇 っ て い な い 助 産 院 で は 助 産 婦 が 継 続 し て 行 っ て い る 。 3)権 限 が 有 っ て も 、 助 産 婦 の 考 え 方 や ク ラ イ エ ン トの 希 望 に よ り 行 っ て い な い 業 務 は 、 胎 児 心 音 モ ニ タ リ ン グ 、 会 陰 切 開 、 分 娩 誘 発 、 陣 痛 促 進 で あ る 。 会 陰 切 開 は 極 く 希 に 、 胎 児 仮 死 で 急 速 遂 娩 を 要 す る 時 や 会 陰 が 非 常 に き つ い 時 、 小 さ な 切 開 を 入 れ る こ と が あ る 。 4)80%以 上 の 助 産 婦 が 行 っ て い る の は 、 正 常 妊 婦 の 健 診 、 入 院 時20分 間 の 胎 児 モ ニ タ リ ン グ に よ る 初 期 ス ク リ ー ニ ン グ 、 ド ッ プ ラ ー に よ る 心 音 聴 取、 正 常 分 娩 介 助 、 局 所 麻 酔 、 会 陰 ・軟 産 道 縫 合 術 、 新 生 児 の バ ギ ン グ 、 産 後6週 間 の 母 親 健 診(POPス メ ア 含 む)、 家 族 計 画 指 導 、 全 身 お よ び 産 科 的 フ ィ ジ カ ル ア セ ス メ ン ト 、 母 子 の 救 急 処 置 で あ る 。 5)硬 膜 外 麻 酔 は 麻 酔 科 医 かNurse anes-thesistが 行 う 。 6)産 科 超 音 波 診 断 はRadiologist(放 射 線 科 医)が 行 い 、 医 師 や 助 産 婦 で も 研 修 を 受 け 資 格 を 取 得 す る こ と が 可 能 で あ る 。 7)産 科 看 護 婦(産 科 に 勤 務 す るRN)が 行 っ て い る 業 務 (1)胎 児 心 拍 数 モ ニ タ リ ン グ は 産 科 看 護 婦 が 装 着 し 、 施 設 に よ っ て は 昼 間 は 産 科 医 か 助 産 婦 が 判 定 し て サ イ ン す る が 、 産 科 看 護 婦 が 初 判 定 を 行 う 。 判 定 結 果 が 産 科 看 護 婦 と 産 科 医 と の 一 致 率90%以 上 の 確 率 で 実 施 で き る よ う研 修 を 受 け て い る 。 (2)産 婦 の ケ ア:分 娩 第1期 の ケ ア
(3)褥 婦 の ケ ア (4)新 生 児 の ア セ ス メ ン ト と ケ ア 。 産 科 看 護 婦 が ア セ ス メ ン ト し た 新 生 児 と 母 親 の 状 態 を 、 CNM自 身 が 常 に ダ ブ ル チ エ ッ ク し て い る 。 (5)育 児 指 導 ・母 乳 哺 育 指 導 は 入 院 中 お よ び 退 院 後2日 目 の 新 生 児 健 康 診 査 で 産 科 看 護 婦 が 指 導 し て い る 。 (6>家 庭 訪 問 指 導 は ク ラ イ エ ン ト の 希 望 やCNM が 必 要 と 判 断 し た 時 、 ク ラ イ エ ン トの 契 約 し て い る 保 険 会 社 か ら 派 遣 さ れ る 訪 問 看 護 婦 (助 産 婦 で は な くRN)が 訪 ね る が 、 稀 で あ る 。 訪 問 看 護 料 は 個 人 の 支 払 い と な り 、 病 院 や 行 政 か ら派 遣 さ れ る 訪 問 看 護 サ ー ビ ス は 無 い 。 米 国 で は 保 健 婦 と い う 資 格 は 無 い が 、RNの4 年 制 大 学 看 護 教 育 にPartnerships in Commu-nity HealthやNarsing Care with Families
in the Communityな ど の 教 育 が 入 っ て い る 。 8)他 職 種 が 行 っ て い る 業 務 (1)乳 房 マ ッ サ ー ジ に よ る ケ ア と 乳 房 自 己 管 理 は 知 ら れ て い な い 。 用 手 搾 乳 は 普 及 し て お ら ず 、 電 動 ポ ン プ に よ る 搾 乳 が 一 般 的 で あ る 。 母 乳 哺 育 指 導 はLactation Educatorま た はRN が 一 般 的 に 行 う 。 乳 房 ト ラ ブ ル の 管 理 はLat ctation Consultantが 行 う が 、 乳 房 マ ッ サ ー ジ は 行 わ れ て い な い 。Lactation Educatorは 母 親 の 教 育(授 乳 指 導)を 中 心 に 、 母 乳 哺 育 を サ ポ ー トす る 。Latation Consultantは 問 題 の あ る ケ ー ス の 母 乳 哺 育 を サ ポ ー トす る 。RN や 栄 養 士 な ど の 背 景 を も つ 人 が 、 研 修 プ ロ グ ラ ム に よ っ て 異 な る が 、5日 間 程 度 の 研 修 を 受 け て 、 上 記 の よ う な 業 務 に 就 い て い る 。 (2)母 親 学 級 や 出 産 準 備 ク ラ ス はBhth Educa torが 担 当 す る 。 彼 女 ら は 医 師 の 行 う分 娩 に 立 ち 会 い 、 そ の 助 手 も す る 。 (3)育 児 学 級 はParent Educatorが 担 当 す る 。 (4)分 娩 時 や 産 後 に 、 家 族 の 代 わ り に 母 親 の 側 に 付 き 添 っ てDoulaが 世 話 を す る 。 IV考 察 米 国 で は 、 医 療 コ ス ト の 値 上 が り と 基 本 的 な プ ラ イ マ リ ヘ ル ス ケ ア を 受 け ら れ な い 人 の 増 加 な ど の 社 会 背 景 の 下 に 、 費 用 効 率 の 良 い 専 門 看 護 婦 が 発 展 し て い っ た 。Nurse practi tionerの1つ で あ るCNMは 、 処 方 権 の な い10 州 を 除 き 、 帝 王 切 開 以 外 の 医 療 行 為 を 行 う 法 律 上 の 権 限 を 獲 得 し て い る 。 し か し 、 実 際 に は 普 段CNMは リ ス ク の 高 い 異 常 分 娩 を 避 け 、 リ ス ク の 低 い 正 常 妊 産 褥 婦 人 を 対 象 に プ ラ イ マ リ ー ケ ア を 行 な っ て い た 。CNMは 妊 婦 ・産 婦 ・ 褥 婦 の 健 康 診 断 お よ び 健 診 時 の 個 別 指 導 、 医 学 的 処 置 を 中 心 に 実 践 し、 直 接 の 看 護 ケ ア 、 集 団 指 導 、 母 乳 育 児 指 導 お よ び 乳 房 管 理 は 様 々 な 他 職 種 に 細 分 化 され て い た 。 日本 の 保 健 婦 助 産 婦 看 護 婦 法 、 助 産 婦 学 校 養 成 所 の 運 営 に 関 す る 指 導 要 領 、 医 療 法 、 医 師 法 、 母 子 保 健 法 、 母 体 保 護 法 か ら 、 日本 の 保 健 医 療 の 中 に お け る 合 法 的 助 産 婦 業 務 を 表 1に 並 記 した 。 ま た 、 日本 の 助 産 婦 の86%を 占 め る 勤 務 助 産 婦 に 関 す る 先 行 研 究31か ら 、 日本 の 助 産 婦 の 実 践 業 務 と の 比 較 を した 。 そ の 結 果 、 助 産 婦 が 独 自 で 判 断 す る機 能 が 発 揮 され て い る の は 産 婦 ・褥 婦 ・新 生 児 の ケ ア 、 母 乳 に 関 す る ケ ア 、保 健 指 導 、 分 娩 の 進 行 状 態 の 判 断 と 分 娩 介 助 な ど周 産 期 の 業 務 で あ る 。 し か し 、 妊 婦 の 健 康 診 断 や 褥 婦 の 健 康 診 断 に は 助 産 婦 の 判 断 機 能 が 発 揮 さ れ て お らず 、 妊 娠 期 か ら の 一 貫 し た プ ラ イ マ リー ケ ア が あ ま り 実 践 で き な い 状 況 が あ る。 米 国 のNurse practitionerの1つ で あ る CNMの 半 数 以 上 は 自分 でOffice(個 人 で 開 業 し て い る 外 来)かClinic(グ ル ー プ ま た は 施 設 内 に あ る 外 来)を 持 ち 、 オ ー プ ン シ ス テ ム の 病 院 で 分 娩 介 助 して い る4)。そ こ で は 、 妊 婦 の 健 康 診 断 、MEに よ る母 ・胎 児 の 健 康 状 態 の ス ク リー ニ ン グ 、 正 常 分 娩 介 助 、 局 所 麻 酔 、 会 陰 ・軟 産 道 縫 合 術 、 母 児 の 救 急 蘇 生 法 、 全 身 の フ ィ ジ カ ル ア セ ス メ ン トとPOPス メ ア 含 む 産 後6週 間 の 産 褥 検 診 、 ピル 処 方 を 含 む 家 族 計 画 指 導 を 実 践 して い た。 こ の こ と は 日本 の 助 産 婦 の ス ペ シ ャ リス ト教 育 に 示 唆 を 与 え る も の と考 え られ る が 、 現 在 の 保 健 婦 助 産 婦 看 護 婦 学 校 養 成 所 指 定 規 則 で 定 め られ て い る6ヶ 月 の 助 産 婦 教 育 内 で は 困 難 で あ ろ う。 一 方 、 日本 で は 母 子 保 健 ス タ ッ フが 米 国 ほ ど細 分 化 され て い な い の で 、 母 子 を 全 人 的 に 見 る こ と が で き る利 点 が あ る。 V文 献
1)ACNM: A Handbook of State Legislation. 1995
2)American College of Nurse-Midwives: Standards for the Practice of Nurse-Midwifery; Guidlines for the incorpora-tion of new procedures into nurse-midwifery practice. ACNM, pp. 6-7, 1993
3)平 沢 美 恵 子, 他: 施 設 別 に み る 勤 務 助 産 婦 の ジ レ ン マ. 母 性 衛 生3513, 1993.
4)ACNM: Basic facts about Certified Nurse -Midwives . www ACNM home page.
34.初
乳 免 疫 グ ロ ブ リ ンIgAと
ス ト レス の 関 連 に つ い て の 検 討
北里大学大学院看護学研究科修士課程立岡 弓子
1.緒 言 母 乳 は、栄養 学 ・免疫 学 ・心理 学 的 な立 場 か ら、 新 生児 に とって 最 も適 切で か け がえ のな い 栄養 法 で あ る。 母乳 の 免疫 成 分 に は、IgA,lgG,lgM,lgE が 含 まれ て お り、特 にIgA(secretoryIgA)は 、感 染 防御 因子 と して、 気 道や 腸管 で 局所 免 疫 として 重 要な 役 割 を担 って いる。 Lewis Jonesら1)は 、母 乳 中 の各種 免疫成 分 は 、 初 乳で 最 も高値 を示 し移行 乳 で減 少 しな が ら、 成 乳 でそ の 値 が一 定 にな る こ と、初 乳 中 では 、産 褥4 日間が そ の 免疫 成分 の値 に個 人差 が大 きい こと を 報 告 して い る。wiliarnは2)、母親 の 食事 摂 取状 態 、 薬 物摂 取 状 況、 精 神状 態 、乳腺 炎 とい った 要 因が 、 母 乳 免疫 成 分 に変化 を与 えて い るの で は と報告 し て い る。 そ の要 因 の 中で 、食 事摂 取 、薬 物摂 取 、 感 染 につ いて は 、関連 して いな い結 果 が出 て い る。 したが って 、現 在 もそ の要 因 は明 らか に されて い な い。 近 年 、 ス トレス時 代 を反 映 して ス トレス と免 疫 応 答 に関 す る研 究が 重 要課 題 と され 始め て い る。 ス トレス と身体 反応 の メカニ ズム で は 、ス トレス が負 荷 された とき 、下 垂体 前 葉 か ら放 出 され る ACTHは 、 副 腎皮 質 か らグル コ コル チ コイ ドを分 泌 させ 、 免疫 系 の細 胞 の機 能 を低 下 させ る こ とが あ る。 また 、ス トレッサ ー の種 類 によ っ ては 自律 神経 系 へ と伝 達 され 、免疫 系機 能 を上 昇 させ る こ ともあ る 。3)したが って 、一定 した 見解 はな いが 、 一 般 的 には 、免疫能はス トレスによ り抑制 される と報 告 され て いる ことが 多 い。 今 回 この よ うな ス トレス によ る身 体 の 免疫 応 答機 構 か ら、 初 乳 免疫 成 分 値 とス トレス要 因 との関 係 に つ いて 検 討 を し た の で報 告す る 。 ス トレス要 因に つ いて は 、 分娩 時 ス トレス を身体 的 因子 、精 神 的 因子 と に分 け て 分 析 した 。 II.対 象 と方 法 1.対 象 1)神 奈 川県 相 模原 市 内 のKマ タニ テ ィ ク リニ ッ クで 、正 期産 で 健康 な 児 を 出産 した 、合 併 症 を持 た な い130名 の母 親 。 2.ス トレス測 定 1)初 乳 免疫 成 分 測定(lgA測 定) 初乳 は,分 娩 後48∼72時 間 に分泌 され る母 乳 と 定 義 され てお り、 分娩 時 に 産 生 され た母 乳 成 分 は 産 後4日 以 内 に排 泄 され る こと2)や母 乳 分 泌 状 態 を 考 慮 し、 産後3日 目に採 乳 した。 採 乳 は、初 乳 を滅 菌 ス ピ ッツ に搾 乳 し、 ただ ち に一20℃ で 冷 蔵保 存 した 。採 乳 後 、1週 間 以 内 に 高速 遠心 機(4℃14000rpm60min)で 乳脂 を除 去 、乳清 を分 離 しIgAを レー ザー ネ フェ ロメ トリ ー 法 を用 いて 測定 した。 抗 血 清 に は ウサ ギ 抗IgA 血 清 を使用 した 。 2)ス トレッサ ーの 強 弱 の測 定 (1)産 痛測 定0-100NumericScale4)を使 用 し、 原 則 的 に は 妥 当 性 、 信 頼 性 が あ る と さ れ る 分 娩 後2時 間 以 内 に 測 定 した 。 (2)分 娩 時 間 、 分 娩 時 出 血 量 、 産 褥2日 目血 算 値 3)ス ト レス の 作 用 機 序 に 関 与 し て い る 性 格 ・行 動 パ タ ー ン を 測 定 (1)谷 田 部 一 ギ ル フ ォ ー ド性 格 検 査 を 使 用 し 、 産 褥2日 目 に 検 査 を 行 っ た 。 4)ス ト レス 状 態 を 修 飾 す る 情 緒 度 測 定 (1)StressToleranceCheckList(STCL) を使 用 し 、 産 褥3日 目 に 測 定 した 。 3.統 計 学 的 解 析 MacintoshStatview解 析 ソ フ ト に て 、 各Scale 項 目 をt検 定 ・Pearson相 関 係 数 ・一 元 配 置 分 散 分 析 か ら解 析 し た 。 III.結 果 1.産 褥3日 目 初 乳IgA濃 度 は 以 下 に 示 す と う り で あ る 。 表1.産 褥3日 目 初 乳IgA濃 度 2.産 痛ScaleとIgAは 、 γ(0.064)で 相 関 を 認 め な か っ た 。 3.分 娩 時 間 とIgAは 、 γ(0.349)…95%信 頼 区 間(0.22∼0.52)で 有 意 な 相 関 を認 め た 。 4.出 血 量 とIgAは 、 γ(0.23)…95%信 頼 区 間 (0.1∼0.41)で 有 意 な 相 関 を 認 め た 。 5.血 算 とIgA 表2.産 褥3日 目初乳IgA濃 度と産褥2日 目血算値との相関係数 血 液 デー タ と初乳IgA値 には 、有 意な 相 関 を認 めな か った 。 6.Y-G性 格 検 査 とIgA 1)群 分 け変 数 は 、類 型分 類 と した。 図1.Y-G性 格検 査類型 分類 と初乳lgA濃 度 (1)A型average型N23 (2)B型blackhst型N23 (3)C型calm型N15 (4)D型direstor型N61 (5)E型essentric型N8 2)E型(eccentric型)でIgA値 が 高 い 傾 向 を 認 め た が 、t検 定 で は 有 意 差 を 認 め な か っ た 。 類 型 分 類 で は 、E型 は ノ イ ロ ー ゼ 傾 向 や 神 経 症 的 傾 向 が 強 い群 に 相 当 す る も の で あ る 。 7.STCLとIgA 1)ス ト レス 耐 性 が 強 い と さ れ るSTCLが50点 以 上 の 群 で は 、 γ(0.04)で 相 関 を 認 め な か っ た 。 2)STCLが50点 未 満 の 群 で は 、 γ(-0,335) と 負 の 相 関 を 認 め た 。 8.STCLとYLG性 格 検 査 に つ い て 一 元 配 置 分 散 分 析 に て、P値(<0.0001)で あ っ た 。 表3.Fisherの 検 定STCL効 果:V-G
IV.考 察 1.初 乳 免疫 グ ロブ リンIgA値 と、測 定 した ス トレ ス 要 因の相 関係 数 が高 か っ た も のは 、分 娩時 間 ・ STCLが50点 以 下 の群 ・出 血量 の順で あっ た。分 娩 時間 が長 い と、痛 み や 疲 労な どのス トレス を受 け る こ とにな り、初 乳IgA値 が 高 くな る傾 向 を示 した。 ス トレス を感 じやす い特 性 を もって いる STCL50点 未満 の群 とIgA値 との負 の 相関 は、 ス トレス を感 じや す い母 親 か らの 初乳 免 疫IgA値 が 、 高 くな る こ とを示 して い る。 また、 出 血量 が多 い と産 後 、貧血 や疲 労 とい った ス トレス が生 じや す い。 この結果 は 、分 娩 によ る身体 への ス トレス と、 ス トレスに対 して感 受 性 の比 較 的強 い 産婦 は、 母 乳 免 疫機 能が 高 ま る傾 向が ある ことを示 した とい え る。 2.Y-G性 格検 査 で は 、統 計学 的 にt検 定 では有 意 差 はで なか った が 、E型 でIgA平 均 値 が高 か っ た(平 均IgA値1551mg/dl、 標 準偏 差 1329mg/dl)。E型 は性 格 的 に不 安 定 ・不適 応 ・ 消 極 型で あ り、 ノイ ローゼ や 神経 症 的傾 向 が強 い 群 に位 置す る もので あ る。STCLとY-G性 格検 査 の一 元配 置分 散 分析 、Fisherの 検 定 か ら、Y-G性 格 検査 のE型 はSTCLの 点 数が 他 の型 に比べ て. 有 意 に低 い ことが 確 認 され た。 した が って 、産後 の 性格 傾 向 とス トレス の感 受性 が 免疫 能 に影 響す る こと を示 した と言 え る。 3.分 娩 後、疲 労 を強 く感 じ神経 質 にな っ て いる褥 婦 か ら分泌 され る、初 乳IgAの 免 疫能 は 高 い傾向 が ある 。ス トレス を感 じて い る母 親 に対 し、授 乳 に 前向 き になれ る よ うな 助産 婦 の関 りや 乳房 マ ッ サ ー ジ、搾 乳 の援 助 に よ り、新 生 児 に免 疫能 の 高 い初 乳 が与 え られ 、児 は感 染防 御 とい う恩恵 が受 け られ る こと にな る と考 え る。 4.分 娩 のス トレス と して 、最 初 に挙 げ られ る のは 産 痛 で ある。 しか し、今 回 産痛 ス ケー ル で は相 関 係 数 γ(0.064)と 相 関 を認 め な か った。今 回使 用 した0-100NumericScaleは 、痛 みの選 択 を限 定 し広 い範 囲で 持続 性 の あ る痛 み を測 定 で き る とい う特 徴 が あ り、痛 み の 強 さ を数 字化 して統 計学 的 分 析 が で き る とい う利点 か ら採 用 した もの の 、産 婦 自身 の主 観 的指 標 が含 まれ る こ とか ら､客 観 的 ス トレス と して の評価 には適 さな か っ た こ とが考 え られ る。 産痛 ス ケ ール に は、 分娩 時 モニ タ ー の 子宮 内圧 な どの 客観 的 指標 を使 用す る ことが 必要 で あ った と考 え る。 5-母 乳 中の免疫 グ ロブ リンは、血 液 中のBリ ンパ 球T細 胞 に よ り、血 液 中の 免疫 産 生 とは 別 の経 路 で、 乳体 部 で 産 生 され る。William2)は 、初 乳 免疫 値 の 個 人差 に、母 体 の血 液 循環 が 関 係 して い るの で は と推測 して いた が、 産 後の 血算 とIgA値 に相 関 は 認 めな か った 。 この ことは 、母 乳 は血 液 か ら .作 られ るが 、 全身 性 免疫 で はな い 局 所免 疫 機 能 を 持 つ母 乳 で は 、IgAを モ ノク ロナー ル に産 生 させ て いるBリ ンパ球 は 、母 体血 液 の影 響 を受 けな い と 考 え られ た 。 6.初 乳 免 疫 値 に個 人差 が大 きい こと の 生理 学 的見 解 と して 、 乳腺 小葉 で の乳 汁 分泌 の 相 違 ・乳 腺 小 葉 で の蛋 白合成 の相 違 ・母 乳へ の母 体 血 液循 環 か らの蛋 白質 移送 の相 違 が示 唆 され て い る1)が 、化 学 的 に証 明 され た もの で はな い。 今 回 の研 究 で、 母 乳 中IgA値 と分娩 時 間、出血量 、STCLに 有意 な 相 関 が あ った こ とか ら、IgAの 産 生過 程 に少 な くと もス トレス 因子 が影 響 して い る と いえ る。母 乳 中 Bリ ンパ 球 にモ ノク ロナー ルIgAを 有 意 に産 生 さ せ て い る免 疫調 整 因子 の存 在 が初 乳 中 にの み 存在 して い る ことか らも、 初乳 中 の 免疫 調 整 因子 に ス トレッサ ー が有 意 に影 響 して い る ので はな い か と い う ことが考 え られ た 。 V.結 論 初乳IgA値 とス トレス の関 係 に つ いて 今 回 以下 の ことが 考 え られ た。 1.分 娩 時 の 身体 的 ス トレス が 、初 乳 中IgA値 を 高 め る 傾 向が あ る。 2.ス トレス感 受 性 や産 婦 の性 格 傾 向 が 、初 乳 中IgA 値 に影 響 す る。 3.母 乳 免疫 は、ス トレス に よ り機 能 が 高 ま る こと が 示唆 され た。 4.ス トレス を受 け て い る母親 に対 す る助 産 婦 の積
極 的 な授 乳 援助 が 、 新 生児 に免 疫 能 の 高 い初 乳 を 摂 取す る機 会 を与 え 、感 染 防御 とい う恩 恵 が 受 け られ る こと につ な が る 。 5.初 乳免 疫 に特 異 的 に存 在 して いる 免疫 調 整 因子 は、 ス トレス に よ り有意 に働 く傾 向 が あ る。 6.初 乳 中 免疫 調整 因子 の メカ ニズ ム に つ いて 知 る ことが 、今 後 の課 題 にな る とい え る。 引用 ・参考 文 献
1) Lewis Jones, D. I., Lewis Jones, M. S., Connolly, R C. et. al.: Sequential changes in the antimicrobial protein concentrations in human milk during lactation and its relevance
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2) Witham, B. P. : Breast milk immunity. Am. J. Dis. child, 113, 83-87, 1979.
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4) Stewart, M. L.: Measurement of clonical pain; Pain-A sourse book for nurses and other health professional, Brown and Company
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5)河 野 友 信,吾 郷 晋 浩:ス ト レス 診 療 ハ ン ド ブ ツ ク,10-18,メ ヂ カ ル ・サ イ エ ン ス ・イ ン タ ー ナ シ ョナ ル,1995.
6) Ogra, S. S. and Ogra, P. L.: Immunologic aspects of human colostrum and milk. J. Pediatr., 92, 546-549, 1978. 7)折 津 正 江 ・他:ス ト レ ス 耐 性 度 チ ェ ッ ク リ ス ト の 検 討(第1報),心 身 医,36,490-496,1996. 8)米 山 京 子,永 田久 紀:母 乳 中 の 総 蛋 白 質 量-母 乳 分 泌 に 関 す る 研 究(第1報),周 産 期 要 因 と の 関 連,日 本 公 衆 衛 生,37(11),905-910,1990.
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