急性心筋梗塞症患者の回復期監視型運動療法の実態と継続阻害因子

Japanese Physical Therapy Association

NII-Electronic Library Service Japanese _{Physioal 　Therapy 　Assooiation}

理 学 療法学 　第

22

巻第

8

号　

460 〜463

頁 （

1995

年）

報

　　告

急

性

心

筋梗

塞

症

患

者

の

回

復期

監

視

型 運

動療法

の

　　　　　　実

態

と

_{継続 阻害 因子}

＊

銭

谷

嘉 純

1）

山

田

純 生

2）

山 崎 裕

司

2）

田

辺

一

彦

3）

長

田

尚 彦

3）

村

山 正

博

3） 要旨 　入院期運動 療法を完遂 し た急性心筋 梗塞 症患者

105

例 （男性

77

例， 女性

28

例）を対象に回復期監視 型 運 動 療 法の 実 態 と継続 を 阻 害 する因 子につ い て調 査

・

検 討 を行っ た

。

入院期 か ら回復期運 動 療 法へ 参 加 した症例はIO5 例中 71 例 （68％）で， 65 歳未満の症例に おい て参加率が高かっ た。 不参加原因の ひ とつである意 欲 欠 如は65歳 以 上の症 例に多 く認められた。 また参 加 した71症 例 中

，

回 復 期 監 視 型 運 動 療 法 を完 遂できた症 例 は

60

例 （

85

％）で あっ た

。

連 動療法 を 中止 または薬 物 療法の変 更 を必 要 と した 症 例は28例で発 生 件 数は

31

件であっ た

。

その中で心 血 管 系 由来の問 題 （不 整 脈

，

心 拍 上 昇

，

ST 低下， 血 圧 低 下

，

胸 痛

，

心 不 全 悪 化

，

再 梗 塞 ）によ るもの は

20

件

，

整 形 外 科 的 問 題 （関 節 痛

，

筋 肉 痛 ）に よ るものは

7

件 発生してお り

，

両 者は女性の症例に多く認められた

。

以上の こと より理学療法士は心機 能 の評 価に加え加 齢や性 差によ る影 響 も考 慮に入れ運 動 療 法を施 行 する こと が必 要と考え られ た。 キ

ー

ワ

ー

ド　急性心筋梗塞症

，

回復期監視型運動療法

，

阻害因子

一一一一

は じ め に 　 本 邦にお け る心 筋 梗 塞りハ ビ リ テ

ー

シ ョ ン は入 院 期は 既に臨床に定着したが， よ り重要とされる回復期にっ い て は未だ広く普及する に は至っ てお らず

，

その実 態に関 する報告も少ない_。 当院で は平成 4年度よ りハ

ー

トリハ ビ _リテ

ー

シ ョ ンセ ンタ

ー

が開 設さ れ心 筋 梗塞症患者に対 ＊Phase

皿Supervised　Cardiac　Program　in　Patients　with

　Acute　Myocardial　Infarction

D

聖マリァ ン ナ医 科 大学横浜 市 西 部 病 院リハ ビ リテ

ー

シ ョ ン

　 部 （〒241 神 奈 川 県 横 浜 市 旭 区 矢 指 町 1197

− D

　YDshinori　Zenitani

，

　RPT ：Dept

．

　of 　Rehabilitation　Medi

−

　cine

，

　St

．

　Marianna　University　 School　 of　Medicine

　Yokohama 　City　Seibu　HQspital

2）_聖

マ リァ ン ナ医科大 学病院リハ ビ リテ

ー

シ ョ ン部

　Sumio　Yamada

，

　RPT

，

　Hiroshi　Yamasaki

，

　RPT ：Dept

．

　of

　Rehabilitation　Medicine

，

　 St

．

　 Marianna University

　School　of　Medicine　Hospital

s〕

聖マ _リア ンナ医 科 大学病院 第2内科

　Kazuhiko 　Tanabe

，

　MD

，

　Naohiko　Osada

，

　MD

，

　Masahiro

　Murayama

，

　MD ：211d　Dept

．

　Qf　Internal　Medicine

，

　St

，

　Marianna　University　School　of　Medicine 　Hospital

　 （受 付 日1994年 12月26日 ／受理 日 1995年 ll月25日） して

一

_貫し た運 動療法が実施さ れてお り

，

退院後も外来 通院に よ る回復期 監視型運動療法が行わ れて い る1）2）。 し か し な が ら全ての患者が 退院後の回 復 期運動 療 法に参 加で きるわ けで は なく

，

ま た参加で きた と して も完 遂出 来ない患 者が存 在す るこ と も事 実で あ る。 そ こ で今 回 我々は回 復 期 監視型 運 動療法の実 態と継続を阻害 する因 子にっ いて

，

調 査

・

検 討 を行っ たので報 告 する

。

対象

と方 法 　 平 成3年 11月か ら平 成 5年 7月ま でに当 院に搬 送さ れた急 性 心 筋 梗 塞 症 発 症 例 140例 中

，

死 亡 （17例 ）

，

他 疾 患 治 療によ る転 科 （11例 ）

，

転 院 （7例 ）な どの症 例 を除 く

，

入院期運 動 療 法 完 遂 症 例 105例 （男 77例

，

女 28例 ）を対 象と し た。 平均 年 齢は 64

．

8± 10

、

6歳 （65歳 以 上

41

例

， 65

歳未 満

64

例 ）

， CAG

所 見は

1

枝 病 変

59

例

， 2

枝 病変

21

例

，3

枝病変 12例

，

冠 攣縮に よ る と思 わ れるもの 4 例

，

_{未施行 9 例}であっ た_。 梗塞部位は前壁 48 例， 下 壁29 例， 側 壁7 例， 心内 膜 下6 例， 多部位に N工 工

一

Eleotronio _Library

Japanese Physical Therapy Association

NII-Electronic Library Service Japanese _{Physioal 　Therapy 　Assooiation}

急 性 心 筋 梗 塞 症 患 者の回復期 監 視型 運動 療法の_{実 態}と継 続 阻害 因 子 461 及ぶ もの 15例で あっ た_。 　 回復 期 監 視 型 運 動 療 法は退 院後 約

2

ヵ月 間 施 行 さ れ運 動 種 目は主に ト レッ ド ミ ル

，

自転 車エ ル ゴ メ

ー

タを用い， 運 動 強 度は

AT

レ ベ ル を 基 準に して実 施 した

。

頻 度は 週

5

回，

1

回の運動療 法施行 時間は約

30

分 間を基本と し た。 その 間PT は自覚症状

，

唯旺

，

心電 図モ ニ タ

ー

の 監視を徹 底して行っ た。 　 調査 は 以下の

3

点にっ い てカル テより後 方 視 的に行っ た。   回復 期 運 動療法の不 参 加 例と その原 因につ い て

，

  回 復 期 運 動 療 法の _{非 完 遂 例 と そ}の原 因について

，

  回 復期 運動療 法 中におげ る問 題 点につ いて

。

次に それぞ れ の原 因

，

問 題 点などにっ いて性 別 （男

，

女 ）

，

年 齢 （65 歳以 上

，

65歳 未 満 ）

，

病 変 枝 数 病 変 部 位

，

及び退 院 時 に行わ れ る心肺運動負荷試験の_終了理由 （下肢疲 労

，

息 切れ， 不整脈， ST 変化， 目標心拍数到 達な ど）の 観点 よ り検討を行っ た_。 統 計手法にはx2 検 定を用い た_。 　回 復 期 運 動 療 法の _{不 参 加症例， 非 完遂 症 例}は医 師と理 学療法十によっ て行わ れ る カンファ レ ンス で決 定し た。 その判 断 基 準と して は入院期運動療 法の進 行 状 況 及び

，

木 人の希 望を考 慮に いれ

，

運 動 療 法の効 果が得ら れに く く症 状の増 悪の危 険性 が 高いと判 断 され た もの と した。 また_不参加 原 因， 非 完 遂原因は最も直接的に運動 療法の 進 行 を 阻 害 した因 子 と した

。

表

1

　回復 期 運 動 療法不 参 加 原 因につ い て 　　　 　

一

年齢差に よ る検討

一

不参加原 因

覊

騨

合計

　

・ 不 参 加 症 例 　意欲欠如 　整外的障害 　地 理 的問題 　 心 血 管 系 問題 　他疾患 治 療

22

「

023 だ U

鱈

∂ 225

8

　　p＜

0．

05

7_P＜0

．

1 7　 　 　 NS

4

　 　 　NS

8

　 　　

NS

参 加 症 例 50 21　 　 　71 合　計

64

41

　　

105

NS ：_有意差 な し

．

表 2　回復期運 動療法 中の_問題点につ い て 　 　 　 　 　

一

性差による検 討

一

問 題 内訳 男 女 　 　合計　 　 p 問題 件 数 　心 血 管 系 問題 　整外的障害 　他 疾患冶療 　意 欲 低 下

0122

1 10　　　

20

　　p＜O

．

01

6

　　　

7

　　p＜

0．

01

0

　 　　

2

　 　 　

NS

O　 　 　 2　 　 　 NS 問題無症例

38

240

合 　 計

53

18　 　　

71

結 果 　

1，

回復 期運動療法の_不参加例と そ の原 因につ いて 　入院期運動療法 完遂症例

105

例中

，

回 復 期 運 動 療 法に 参 加し た症例は

71

例 （

68

％）で 不 参 加症例 は

34

例 （

32

％） で あ

っ

た。 回復 期 運 動 療 法 不 参 加の原 因 と して は意 欲欠如に よ る ものが 8例

，

関 節 痛な どの整 形 外 科 的 障害に よる ものが

7

例

，

通 院が困難であ るなどの地 理 的 問題が 7例

，

不 整 脈や狭心症の コ ン トロ

ー

ル不 良な ど心 血 管 系の問 題によ るものが

4

例

，

その他

，

他 疾 患によ る 運動 継続不 可症 例が_{8 例}で あっ た_。 意欲 欠如は65 歳以 上の症例が6例 と多 く　 （p＜

0．

05

_），ま た整形外科 的障 害も65 歳以 ヒの症例が

5

例と多い_{傾 向}に あ っ た （p＜ 0

．

1） （表 1 ）。 な お回復期運動療法へ の参加率は 65 歳未 満の症例で良好で あっ た （p＜

0．

05

） 病変枝数_， 病変部 位 との関 連は認め ら れ な かっ た_。

2．

回 復 期 運 動 療 法の_非完 遂例とその_原因につ いて 　 回 復 期 運 動 療 法 を施 行した 71例 中

，

運動 療 法を完 遂 し た症 例は60例 （

85

％ ）で， 完 遂 しな か っ たものは

11

例 （15％）で あっ た

。

完 遂で きな か っ た原因と し て は心 NS ：有意 差なし

．

不 全な ど心 血 管 系 由来の問 題による ものが

3

例

，

復 職に 関 係 するものが3例

，

他 疾 患 治 療に よ るものが 2 例

，

意 欲 低 下が

2

例

，

整形 外 科 的 障 害によ るものが 1 例であっ た。 年齢

，

性別， 病変枝数 病変部位， 心肺運 動負荷試 験の終 了 理 由に よ る検 討で は有意な関 連は 認 め ら れ な かっ た

。

3

．

回復 期 運動療 法 施行 中にお け る問題点につ い て 　 回復期運動 療法施 行症例

71

例中

，

運 動 療 法 を 中止

，

ま た は薬物療法の_{変 更}を必要とす る 問題 を 発 生 した症 例 は非完 遂症例も含む と

28

例 （39％ ）で発 生 件 数は

31

件 で あ っ た_。 その 内 訳 として は心 血 管 系の 問題が

20

件 （不 整脈 9 件

，

心 拍 上 昇4件

，

心 不全 悪 化2 件

，

胸 痛 出 現

2

件

，ST

低 ド1件

，

血 圧 低 下1件

，

再梗 塞

1

件）と 多 く

，

関 節 痛や筋 肉 痛な ど整形外 科 的障害が 7 件_{， 他疾} 患の_治療が

2

件

，

意 欲 低 ドが 2件で あっ た

。

心 血管系の 問 題 お よ び 整形 外 科 的 障 害は女 性に多 く発 生 して い た （p＜

0．

01

）。 年齢

，

病変 枝 数

，

病 変 部 位

，

運 動 負 荷 試 験 終了理由との_{関 連}は特に認められな か っ た （表2）

。

N工 工

一

Eleotronio _Library

Japanese Physical Therapy Association

NII-Electronic Library Service Japanese _{Physioal 　Therapy 　Assooiation}

462 理 学 療 法 学 　 第

22

巻 第

8

号

考

察

　回復期運動療 法 不 参 加の原 因 と して意欲 欠如が

65

歳 以上の高齢 者に多く認め ら れ た の は病前の社会的 活 動度 の_低さ と運動習慣の _不足 を反 映し た もの と考え ら れ た。 また整 形 外 科 的 障 害 も高 齢 者に多い傾 向があ り

，

高 齢 者 における回復 期 運 動 療 法 参 加の困 難さ が示さ れ た。 　 回 復 期 達 動 療 法 中に何 らかの問 題 を発 生 した症 例 は 全 体の約 40％ に ヒっ てい るが

，

その半数以 上の症例が 心 血管 系の問題 を 有して い た ことよ り

，

心 血 管 系の リス ク 管理 が 回復期運動療法の重要な目的のひとっ _にな_るもの と 考 え ら れ た

。

当 院で は経 皮 的 冠 動 脈 形 成 術

（

Percutaneous

　

transluminal

　coronary 　angioplasty

以 下

PTCA

）　が ほ ぼ全例に_施行さ れて い る が

，

　

PTCA

成功 例におい て も術後 1

−・

　3 ヵ 月間に そ の約 30％ に再 狭 窄 が 認め られ るこ とが 既に報 告 さ れてい る3

−

5）。 した が っ て今 回の不 整 脈や胸 痛

，

ST 低 下な どの心 血 管 系の 問 題に は形 成 術 後の病 変 枝の再 狭 窄 が 関 係 してい る可 能 性があり， 心 血管 系の問題と再狭 窄との関連性につ い て の検討が今後必要と考え られ た。 　運動療 法 中の心血管 系の_{問 題}発 生数が女性に高か

っ

た ことに関して は男 女間にお ける平 均年齢や肥満者数な ど に も有 意 差が ない こと か らその背 景は不 明であ り今 後の 検 討 を要する が， 整形外 科 的障害が女性に多く認め ら れ たこ とに関 して は病 前の 既 往がない_者に も出 現 して いる こ と か ら身体非活動に よ る影響が女 性に強く出現 し た も の と考え られ た。 ま た運動負荷試験の終了理由と運動 療 法中に_{発 生}し た問題との関 連性が認め ら れ な か っ たこと に関 して は既に指 摘さ れて い る ことで あるが6）7）

，

運 動 負 荷 試 験の結 果だけで は運 動 療 法 中に発 生 する問 題 を 予 測する に は不十分で ある こと を_示し て い る もの と_考え ら れた。 　以上の こ と よ り急性心筋 梗塞 症の_回復期運動療法の_継 続に は病変枝 数

，

病 変 部 位な どの_{因 子}は あ ま り影 響を お よ ぼ さず

，

年齢や性 別な どの因 子の方が運 動 療 法 継 続に

，

よ り大き な影 響を与え ること が示さ れ た。 　運動 中の心 血管系事 故が強度の高い運動で発生し やす い こ と が報 告さ れてか ら8）9）， 心血 管 系の 問 題 発 生に は 運動強度が関 連 する との考え がある。 この こと か ら最 近 で は安 全 性の _面 よ り 嫌 気性代謝閾値 （Anaerobic

Threshold

：

AT

） に て運動処方を行う施設が増えて き て い る。 当院における回 復 期 運 動療法に お いて も

AT

レベ _{ル で運 動を処 方してお り その運動 強 度は中 等 度 レ}ベ ル にあ た る10）。 し か し今回の調査結果か ら は運動療法中 に心 血 管 系を含む様々 な問 題が発 生して お り

，

必 ず し も

AT

レベ _{ルで の運 動 処 方が安 全とは い い難い}

。

_{これ らは} 日常 生 活の活 動 度 や社 会 的ス トレ スが 回復期で高くなっ て くること， 病変枝再 狭窄の可 能性があること， ま た梗 塞部が修復 過程中であることll＞_{など か ら}

_，

_心 臓が不安定 な状況下にあ り新た な問題が発生して くるもの と推 察 さ れ た。 以

E

，PT

は心機能の評価な ら びに加齢や性差に よ る影 響 を 考 慮に入 れ る必 要があ り

，

更に回復 期 運 動 療 法 中における身 体 的特 性や患 者の社 会 的 活 動 度などにっ い て も十 分 評 価 したうえで運 動 療 法 を 進めて い くこ と が 重 要と考えられた

。

　本 研究は厚生省循環器病研究 委託事 業 （

5

公

一3

） の 研究助 成 を う け た。 文 献

D

山 崎 裕 司

，

山田純 生

・

他：心筋梗塞 回復期の積極 的運動療 　 法

，

理学 療 法ジャ

ー

ナ ル 26  179

−

83

_，

1992

_．

2）山田純生 ：心臓リハ ビリテ

ー

シ ョン

，

理学 療 法 15  ：201 　

−

207

．

　1988

．

3）Carl　JP

，

　John　WH

，

　et

　

al

、

：AcontrQlled　trial　of　cor

−

　 ticosteroids　to　prevent　restenosis after　coronary

　 angioplasty

．

　Circulation　81：1753

，

1990

．

4）Patric　WS

，

　Wolfgang 　R

，

　et　al

．

：Prevention 　ef　restenosis

　 after　percutaneous 　transluminal　coronary 　aIlgioplasty

　 with 　thrombxane　A　2receptor 　blockade

．

　Circu皇ation

　 84　：1568

，

　1991

．

5） 石 原 勝 也 ：急 性 心筋梗 塞 症に対 する緊急PTCA

一

急性 期 及 　 　 び慢 性 期にお け る有 用 性の検 討

．

山 梨 医 学 20：

32−35，

　 　1992

．

6）Dolatowski　RP

，

　Squires　RW

，

　et　al

．

：Dysrhythmia 　detec

−

　 tion　in　myocardial 　revascularizatjon 　surgery 　patients

．

　 Med 　Sci　Sports　15：281

−．

286

，

1983

．

7）Mark　AW

，

　Dennis　

JE，

　et　_al

．

：Limitation　of　exercise 　test

−

　 ing　to　screen 　cardiac 　patients　for　early 　nonmonitored

　 rehabilitation exercise _programs

．

　

J

　Cardiac　Rehabil

　 　4　：396

−

401

，

　工984

．

8）Coplan　NL ： Exercise　related 　changes 　in　serum

　 catecolamines 　and 　potassium

．

　Effcct　of　sustained 　exer

・

　 cise　above 　and 　below　lactate　threshold

．

　Am 　Heart　

J

　 　ll7：1070

−

1075

，

　1989

．

9） 石黒 友 康 ：急 性 心 筋 梗 塞 患_者の リハ ビ リテ

ー

ショ ンプロ グ 　 　ラム_{進 行 中に}お け る不 整 脈の出 現

．

理学 療 法 学 13 （学 会 特 　 別号）：139

，

1986

．

10＞ 山田純 生

，

山崎裕 司

・

他 ：急 性 心 筋 梗 塞 患 者の運 動 処 方に 　 お けるAT 応 用にっ い て

．

　 Therapeutic 　Research 　l　1（了）： 　 198

−

203

．

　1990

．

11）Mallory　GK ：The　speed 　of　healing　of　myocardial 　in

−

　 farction

−

A　study 　ef　the　pathologic　anatomy 　in　seven

−

　 ty　two　cases

．

　Am　Heart　

J

　l8：647

−

671

，

1939

．

Japanese Physical Therapy Association

NII-Electronic Library Service JapanesePhysicalTherapy Association

k･tzl:-Jttmatwagfi,magopmvatwkmaavpatzwtzadiXueezzutva=W･i

<Abstract>

463

Phase

II

Superyised

Cardiac

Program

in

Patients

with

Acute

Myocardial Infarction

Yoshinori ZENITANI, RPT

Dept.

_{ofRehabilitation}

Mledicine,St.Mlzrianna Ll)ziversdySchool

_ofMledict'ne

Ybhohama

City

Seibu

ffbspital

Sumio YAMADA, RPT, HiroshiYAMASAKI, RPT

Dopt

ofRehabilitation.

hedicine,St,Marianna

Uitiversity

School

of

Mizdicine

Kazuhiko

TANABE, MD, Naohiko OSADA, MD, Masahiro MURAYAMA, MD 2nd Dopt

of

intemal hedict'ne,St.MZirianna UdeiversitySchoot

of

Mladicine

This

study investigated factorsthat limittoparticipateand complete _phase

II

cardiac pro-grarn.

One-hundred

and

five

_patients

(77

men and

28

women> with acute myocardial

infarction

who had completed cardiac inpatjent

_program

were enrolled in thisstudy. Sventy-one

_(68%)

out of the 105 _patientsparticipated inphase IIcardiac program. The patients aged under 64

years

had

higher

rate

to

_{participation}of phase IIprogram than aged over 65 _years,Lack of motivation, one of the reasons fornon-participation, was frequent in_patientsaged

65

years or

over,

Sixty

(85%)

out of the

71

patients accomplished

the

phase

II

cardiac exercise program, Thirty-one _problems requiring toquitexercise, or a change of medications occurred

during

ex-ercise in 28 patients. Twenty of these problems originated

in

the cardiovascular events

(ar-rhymias, increased

heart

rate,

ST

depression,

fall

in

blood

_pressure

during

exercise, chest _pain,

heart failure,and reinfarction), and seven were orthopedic _problems

(arthralgia

and myalgia).

Both

the

proportions of

incidence

of cardiovascular _problems and orthopedic _problems were

higher

in female _patients.These results suggest that phase IIcardiac _program should _proceed

taking

into

consideration _patients'age and sexual

differences

as weal as evaluation

in

cardiac

function.