脳卒中後遺症の再建

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(1)理学療法学第 42 巻第 8 号 799 ～ 800 頁（2015 年）脳卒中後遺症の再建. 799. 分科学会シンポジウム 8（日本神経理学療法学会）. 脳卒中後遺症の再建＊ ─これまでのあゆみと可能性への挑戦─ 大垣昌之＊＊. はじめに. に感じる。2000（平成 12）年に回復期リハビリテーション病棟が法的に整備され，特に 2002 年に新設された ADL 加算は，. 理学療法士にとって，脳卒中患者はよくかかわる疾患ではあ. 理学療法士自身が機能訓練室にこもり，機能訓練を行い続ける. り，その再建は大きなテーマのひとつでもある。しかし，障が. ことに対する厚生労働省からのメッセージと受け止めても過言. いの重度化，重複化など疾病構造変化，病院機能分化，地域連. ではない 1）。脳卒中患者における理学療法の変化や，永年行わ. 携推進などの国の施策も進み，脳卒中患者の理学療法を取り巻. れていた神経生理学的アプローチの問題点やその詳細に関し. く環境も大きく変化してきている。過去 50 年を振り返る中で，. ては，日本理学療法士協会神経系理学療法研究部会が 2007 年. 脳卒中患者の診療体系の変化および運動療法の変化について整. 3 月に発行した冊子「NU-STEP からⅡ STEP を経てⅢ STEP. 理し，今後の展望を述べる。. 2）へ」に詳細がまとめられている。. 脳卒中患者における診療体系の変化. 脳卒中患者の理学療法に携わる理学療法士として，これからのあゆみを考える際，大変貴重な内容であり，知っておくべき. 1966（昭和 41）年に理学療法士が誕生して 50 年が経過した。. ではあるが，多くの理学療法士はこの内容を知らないのも現状. 診療報酬に関しても 1974（昭和 49）年に施設基準が設けられ. である。脳卒中患者の理学療法は，神経生理学的アプローチか. て以降，幾度も改定が行われた。2002（平成 14）年には，複雑・. ら課題指向型アプローチへ大きくパラダイムシフトしている。. 簡単から個別単位へ変わり，2006（平成 18）年には 1 日最大 9. つまり，立位や歩行能力は，実際的な環境で意味のある具体的. 単位まで診療が可能になったと同時に，疾患別算定日数が設け. な課題で学習することが重要である。その影響も踏まえ，長下. られた。社会保障や診療報酬改定による変化により，過去と現. 肢装具を含めた下肢装具に対する認識も変化しつつあり，脳卒. 在を比べてみると，脳卒中患者を診る時間は 1 日あたりは多く. 中治療ガイドライン 2009 においても，「発症早期より積極的. なったが，その反面限られた日数でしかも成果を求められるよ. な装具を用いた歩行練習」はグレード A としてまとめられて. うになった。また近年の医療情勢においても，2014（平成 26）. いる。. 年に病床機能報告制度が導入され，2015 年からは地域医療構想が本格化し，二次医療圏ごとに医療の在り方が大きく変わっ. 下肢装具の積極的活用意義. てきている。今までは，脳卒中患者を急性期から回復期，そし. 脳卒中後の運動機能改善には，筋力の改善がかかせない。し. て生活期を一連の流れとして診療することができていたが，今. かし，発症早期には随意的な筋収縮が困難な患者が多く存在. は一連の流れとして診療することが難しい。今後ますます，病. し，そのような患者には従来の筋力増強運動は難しい。歩行は. 病連携，病診連携，医療介護連携などの連携が重要になってく. 高度に自動化された運動であり，その運動出力の発現には，脊. るだろう。. 髄に内在する中枢パターン発生器（以下，CPG）が大きく関与. 脳卒中患者における理学療法の変化. している。CPG と呼ばれる脊髄介在ニューロン群は，高位中枢と運動ニューロンとの中間に位置し，歩行の基本的リズムを. 1960 年代以降，脳卒中患者の治療としてさかんに行われた. 生成するとともに歩行に参加する筋群の運動パターンを決定す. 神経生理学的アプローチは機能障害への介入が強く，ADL に. る役割をもつ。歩行は高位中枢において計画され，CPG を含. 関する活動の問題を軽視しがちであった。神経生理学的アプ. む下位運動中枢が基本的パターンを発現する。CPG の活性に. ローチがさかんに行われ，実生活である病棟での基本動作を含. は，荷重負荷と股関節伸展が大きく影響している. めた歩行練習は，理学療法士の好き嫌いに左右されていたよう. 者において大脳皮質運動野による随意収縮ができなくても，歩. ＊. Stroke Rehabilitation: History and Challenge to Possibility 愛仁会リハビリテーション病院（〒 569–1116 大阪府高槻市白梅町 5–7） Masanobu Ogaki, PT: Aijinkai Rehabilitation Hospital キーワード：脳卒中，理学療法，展望. ＊＊. 3）. 。脳卒中患. 行時は CPG により筋活動を活性化できる。つまり長下肢装具での歩行練習によって，より一層 CPG を活性化でき筋活動を得られる可能性がある（図 1）。理学療法士による歩行練習は，体幹の中間位保持や，麻痺側.

(2) 800. 理学療法学第 42 巻第 8 号表 1 脳卒中患者における下肢装具を歩行練習に取り入れる利点 ①課題の難易度を調節できる ②運動学習として転移性がある ③歩行練習量の増大に貢献できる ④再現性がある ⑤歩行時の下肢筋活動向上 ⑥重度の麻痺患者では随意筋力より高い筋活動が発揮できる. 図 1 筋活動の背景となる神経機構. とつの産業になりつつあり，我々理学療法士以外もその効果検証に参画している。今後ますますこの分野は技術革新し発展していくだろう。理学療法士の徒手的な介入のみでなく，ロボティクスを含めた道具をどのように運動療法に適応させていくのかが問われており，理学療法士の手でゆっくり丁寧にではなく，様々な機器を導入し，どのように運動量を保障するのかが重要になってくるだろう。私たち理学療法士は，機能再建を追求するのみでなく，活動や参加にどのようにつなげるのか？そのことは原点でもあり忘れてはいけないことである。医療機関は機能分化が進み，在院日数が短縮されるなか，早期から装具を含めた運動療法器具を積極的に取り入れていかなければならない時代に変わりつつ. 図 2 歩行練習の実際. ある。脳卒中患者をひとりの理学療法士が診る時代から，地域内で診る時代に変わりつつあるなか，理学療法士間の情報共有や連携がますます重要になる。各地域で，連携に関する課題を. 立脚期においては，初期の踵接地，中期の下腿前傾，後期の股. 整理し，具体的な対策を実施することが求められる。. 関節伸展，麻痺側遊脚期においては非麻痺側下肢への荷重をう. 理学療法士が誕生して 50 年が経過した。過去 50 年の歴史を. まく誘導することが重要である（図 2）。脳卒中患者における. 振り返り，脳卒中患者において効果を示すことができなかった. 長下肢装具を歩行練習に取り入れる利点としては表 1 を参考に. 治療技術は過去の技術とし，新たな 50 年を積み重ねていく努. されたい。. 力が，今の理学療法士に求められている。. 今後の展望過去は情報が少なかった時代であり，今は情報が多すぎる時代である。なにがよい治療法なのか？なにが悪い治療法なのか？選択が難しい時代である。そのためにもガイドラインの存在は重要である。脳卒中患者における理学療法のパラダイムは大きく変わり，運動学習を行う道具として長下肢装具の歩行練習への適応や様々なロボティクスの開発も行われている。ひ. 文献 1）大垣昌之：理学療法 MOOK17 理学療法技術の再検証．三輪書店，東京，2015，pp. 43–57． 2）日本理学療法士協会神経系理学療法研究部会：NU-STEP からⅡ STEP を経てⅢ STEP へ ─世界の中枢神経系理学療法の発展─． 2007. 3）吉田ももこ，矢野裕美，他：中枢パターン発生器と対麻痺の歩行回復可能性．生活工学研究．2004; 6: 110–111..

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