心大血管疾患理学療法診療ガイドライン

全文

(1)理学療法学第 614 42 巻第 7 号 614 ～ 622 頁（2015 年）理学療法学第 42 巻第 7 号. 講座シリーズ「エビデンスに基づく理学療法 ―理学療法診療ガイドラインを読み解く―」. ＊. 連載第 11 回心大血管疾患理学療法診療ガイドライン舟見敬成 1）. はじめに. 評価指標である。収縮期血圧は心収縮能を反映するが， Frank-Starling 機序で静脈環流量にも影響を受ける。拡. 本稿は，班長の松永篤彦先生（北里大学）をはじめ，. 張期血圧は心収縮期に拡張した大動脈のリコイルを反映. 内山覚先生（新東京病院），井澤和大先生（神戸大学），. するため，動脈硬化の影響を受けやすい。. 木村雅彦先生（北里大学），熊丸めぐみ先生（群馬県立小児医療センター），櫻田弘治先生（心臓血管研究所附属病院），田畑稔先生（豊橋創造大学），渡辺敏先生. 「Q2：運動耐容能に関する指標はなにがありますか？」 ˙ O2）や嫌気性代謝閾値「A：最高酸素摂取量（peak V. （聖マリアンナ医科大学病院）の諸先生が中心となって. ˙ O2 at anaerobic threshold），運動耐の酸素摂取量（V. 作成された理学療法診療ガイドライン第 1 版（日本理学. 容時間（exercise tolerance time）や 6 分間歩行距離（6. 1）. 療法士協会）を心血管理学療法学会のガイドライン・. minutes walking distance：6MWD）がある。」. 用語作成担当の舟見がより簡潔にまとめたものである。. 心肺運動能力の評価指標である最高酸素摂取量は，心. また，これらの指標をもとに実際の臨床における運用方. 機能障害の重症度，心肺運動機能の回復程度や機能レベ. 法についても簡単にまとめてみたので，参考にしていた. ルの評価指標であり，生命予後の予測や理学療法の効果. だきたい。. 判定の判定指標となる。嫌気性代謝閾値の酸素摂取量. 理学療法評価（指標）の推奨グレード 1．理学療法士が測定または評価し得るもの（理学療法評価）（表 1）「Q1：患者を評価する際の一般的なモニタリングに関する指標として，なにがありますか？」. は，最高酸素摂取量と同様に心肺運動負荷試験によって測定され，急性期や重症例の心肺機能評価指標として有効である。また，有酸素運動の運動処方を作成する際は，嫌気性代謝閾値時の酸素摂取量を指標にして，運動強度を設定される。運動負荷試験における運動耐容時間の延長は，最高酸素摂取量の増加を意味する。6 分間歩行試. 「A：体格（height, weight, body mass index：BMI）. 験は最大酸素摂取量の推定を目的とした評価で，呼気ガ. や心拍数（heart rate：HR），血圧（blood pressure：. ス分析による心肺運動負荷試験に比べて簡便な方法とし. BP）がある。これらの指標は，心大血管リハビリテー. て，心肺運動負荷試験の実施できない状況（場所，機材，. ションの効果判定としても広く用いられている。」. 身体機能）でよく利用される。. 体格は身長，体重，体格指数（BMI），体組成（体脂肪率，除脂肪体重），ウエスト周囲径などを指し，年齢や性別なども考慮した研究が多くなされている。心拍数. 「Q3：身体機能に関する評価指標はなにがありますか？」. は運動時の酸素摂取量との相関がよく運動能力の指標と. 「A：骨格筋筋力（muscle strength）の代表値として. してよく用いられる。さらに心拍数×収縮期血圧＝二重. 膝伸展筋力と握力がよく使用される。また，バランス. 積は心仕事量のよい指標とされている。血圧は，心ポン. 機能（balance function）のファンクショナルリーチ. プ機能や循環血液量および末梢血管抵抗などを反映する. （functional reach）と片足立ち（片脚立位），柔軟性. ＊. Clinical Practice Guideline for Physical Therapy of Cardiovascular Disease 1）総合南東北病院リハビリテーション科（〒 963–8563 福島県郡山市八山田 7–115） Yoshinari Funami, PT: Department of Rehabilitation, Southern TOHOKU General Hospital キーワード：心大血管疾患，診療ガイドライン，理学療法. 評価としての立位体前屈（ante flexion of the trunk）がある。」膝伸展筋力は下肢筋力を代表するのみならず，全身の筋力を推定するうえで重要な評価指標である. 2）3）. 。握力. 値は全身の骨格筋力や体力の推定や筋力低下の経過を確.

(2) 心大血管疾患理学療法診療ガイドライン. 615. 表 1 理学療法（評価）の推奨グレード質問項目 Q1. Q2. 評価（指標）. 推奨グレード. 一般的なモニタリングに関する指標. A. ⅰ）体格（BMI）. A. ⅱ）心拍数（HR）. A. ⅲ）血圧（BP）. A. 運動耐容能に関する指標 ˙O ） ⅰ）最高酸素摂取量（Peak V 2. A～B A. ˙ O at AT） ⅱ）嫌気性代謝閾値の酸素摂取量（V 2. A. ⅲ）運動耐容時間. A. ⅳ）6 分間歩行距離（6MD） Q3. Q4. Q5. Q6. B. 身体機能に関する指標. A～B. ⅰ）骨格筋筋力（膝伸展筋力，握力）. A. ⅱ）バランス機能（ファンクショナルリーチ，片足立ち）. B. ⅲ）柔軟性（立位体前屈）. B. 日常生活活動（ADL）に関する指標. B. ⅰ）基本的 ADL（BI，FIM）. B. ⅱ）手段的 ADL（老研式活動能力指標，FAI）. B. ⅲ）運動能力. B. ⅳ）身体活動量. B. ⅴ）運動習慣. B. 健康関連 QOL，抑うつ・不安に関する指標. A. ⅰ）健康関連 QOL. A. ⅱ）抑うつ・不安. A. 予後に関する指標. A. ⅰ）死亡率または生存率（期間）. A. ⅱ）再入院率または再入院回避率（期間）. A. ⅲ）心事故発生率または回避率（期間）. A. 推奨グレードについて A：信頼性，妥当性のあるもの．B：信頼性，妥当性が一部あるもの． C：信頼性，妥当性は不明確であるが，一般的に使用されているもの（但し，「一般的」には学会，委員会等で推奨されているものも含む）．（鈴木重行：理学療法診療ガイドライン 2011 の概要．理学療法学 42，2015．72–77 より引用）. 認，障害の予測を行うなどに多用されている 4）5）。ファ. として，バーセルインデックス（Barthel index：. ンクショナルリーチは，動的バランス能力の指標であ. BI）や機能的自立度評価（functional independence. り，立位で 90 度前方に両腕を伸ばし，バランスを維持. measure：FIM）があり，手段的 ADL（instrumental. しながらできるだけ遠くへ手を伸ばす能力を測定する。. activity of daily living：以下，IADL）として，老研. 片足立ちは，平衡機能の評価指標であるほか，下肢や体. 式活動能力指標や Frenchay activities index（FAI）. 幹筋力も反映される。高齢者の心臓リハビリテーション. がある。また，日常生活活動を遂行する際に必要な運. 効果指標には，ADL に影響を与える因子として，下肢. 動能力や身体活動量，運動習慣も必要な指標である。」. 筋力ばかりではなく，転倒事故発生に大きく関与するバランス機能の評価が重要である. 5）. 。柔軟性とは骨格筋と. 日常生活活動において個人が社会参加する場合，交通機関の利用や電話の対応，買い物，食事の支度，家事，. 腱の伸張能力を示し，体力構成要素のひとつである。静. 選択，服薬管理，金銭管理など，社会生活に対応する複. 的柔軟性は，関節または関節群の運動可動範囲，動的柔. 雑な生活実行能力が求められ，これらは IADL と呼ば. 軟性は関節可動域における動きやすさとされている。. れる。. 「Q4：日常生活活動（ADL）に関する指標はなにがありますか？」「A：基本的 ADL（basic activity of daily living：BADL） . 「Q5：健康関連 QOL，抑うつ・不安に関する指標はなにがありますか？」「A：健康関連 QOL には包括的尺度として，Sickness.

(3) 616. 理学療法学第 42 巻第 7 号. 表 2 病態の把握ならびに理学療法の効果判定のために参考とする指標質問項目 Q1. 評価（指標）. 推奨グレード. 心機能評価に関する指標. A～C. ⅰ）X 線写真所見（CTR）. C. ⅱ）冠動脈造影検査（冠動脈病変評価）. B A. Q2. ⅲ）心エコー所見（形態，運動，血流，圧） ˙ E vs V ˙ CO Slope）運動時の換気機能に関する指標（V 2. A. Q3. 自律神経活動に関する指標（NA，心拍変動）. A. Q4. 神経体液性因子に関する指標（BNP，NO，TNF-α ，IL-6，CRP）. B. Q5. 冠危険因子に関する指標（脂質代謝，糖代謝，血圧，喫煙）. A. Q6. 骨格筋に関する指標（骨格筋筋力，持久力）. B. impact profile（SIP）6），Nottingham health profile 7）. （NHP），Medical outcomes study short-form 36（SF-. 生存（率）を評価する方法と，複数の集団を長期間観察しイベント発生率を比較する方法がある。. 8）. 36）などがあり，特異的尺度として Minnesota living 9） with heart failure questionnaire（LHFQ），Seattle 10） angina questionnaire（SAQ），Quality of life after 11）. myocardial infarction questionnaire（QLMI）. など. がある。. 2．病態の把握ならびに理学療法効果判定のために参考とする指標（表 2）「Q1：心機能評価に必要な指標はなにがありますか？」「A：心エコー所見は非侵襲的に心臓の形態や構造の. 抑うつや不安を量的に評価する尺度としては，Beck. 評価が可能であり，冠動脈造影検査は冠動脈の病態な. 12） depression inventory（BDI），Zung self-rating. らびに治療経過の把握として用いられる。また，胸. 13）. depression scale（SDS），Center for epidemiologic 14）. studies depression scale（CES-D），Hospital anxiety 15）. 部 X 線写真所見は循環器診療の基本的な画像検査である。」. and depression scale（HADS），Spielberger state-. 心エコー所見は非侵襲的に心臓の形態として壁や弁膜. 16） trait anxiety inventory（STAI），Manifest anxiety. の運動を描出するのみならず，血流や圧の変化，組織局. 17）. scale（MAS）. などがある。」. 包括的心臓リハビリテーションや運動療法の効果とし. 所のバイアビリティ評価にも用いられる。冠動脈造影検査は，運動療法を行う際の病態ならびに治療経過の把握. て健康関連 QOL を測定・評価する際に利用されてきた. のために用いられている。胸部 X 線写真は循環器診療. 尺度は，疾患の種類による限定を受けない包括的尺度. （診断，疾患管理）における基本的な画像検査の代表で. と，それぞれの疾患を有する患者に特有の事項を含んだ. あり，肺うっ血の程度や胸水の有無と程度，心陰影の大. 疾患特異的尺度に大きく分類される。抑うつは，気分障. きさや形を確認し，急性および慢性の心不全の重症度な. 害の一種であり，抑うつ気分や不安・焦燥，精神活動の. らびに経過を評価するために用いられる. 18）19）. 。. 低下，食欲低下，不眠症などを特徴とする。一方，不安は心配に思ったり，恐怖を感じたりすること，または恐怖とも期待ともつかない，なにか漠然として気味の悪い心的状態である。. 「Q2：運動時の換気機能に関する指標はなにがありますか？」 ˙ E vs. V ˙ CO2 「A：心肺運動負荷試験で評価できる V slope がある。」. 「Q6：予後に関する指標はなにがありますか？」. 運動時の換気亢進は，呼気分時換気量（expiratory. 「A：予後に関する指標として，死亡（率）または生. minute volume：VE）が一回換気量（tidal volume：. 存（率）（期間）（mortality, cardiac death），死亡に発展する心血管イベント発生を臨床的に把握するも. TV）と呼吸数（respiration rate：RR）の積であること ˙ E vs. V ˙ CO2 slope にから，心肺運動負荷試験における V. のとして，再入院率または，再入院回避率（期間）. よって評価される。この指標は，心不全重症度に相関す. （readmission）や心事故発生率または回避率（期間）. ることが知られ，予後予測因子としてのカットオフポイ. （event free survival）がある。」. ントは 34 である。. 死亡（率）は死因を問わない全死亡（率）と，心筋梗塞や心不全，不整脈などを契機に起こる心臓死亡（率）に分けて評価される。代表的には 1 年，3 年，5 年，10 年などの一定時間を経過した時点での死亡（率）または. 「Q3：自律神経活動を評価する指標はなにがありますか？」「A：血漿ノルアドレナリン（noradrenalin：以下，.

(4) 心大血管疾患理学療法診療ガイドライン. 617. NE）濃度や尿中 NE 排出量，心拍変動解析，圧受容体. 「Q6：骨格筋と運動耐容能には関係がありますか？」. 反射感受性，変時性反応（ΔHR/ΔNE）などが用いられ. 「A：骨格筋筋力および持久力低下は運動耐容能低下. る. 20–22）. 。」. を惹起するため，関係性が認められる。」. 交感神経緊張亢進の機序として，骨格筋をはじめとす. 骨格筋は，廃用性変化ならびに好気性代謝にかかわる. る末梢組織から交感神経中枢への求心性刺激の増加や，. type I，type IIa 線維の減少により運動耐容能低下を導. 圧受容体反射の感受性低下などが推測されており，また. くため，心大血管疾患患者においてもレジスタントレー. 臨床的には糖尿病の関与も大きい. 20）. 。. ニングの導入が標準化されつつあり，筋力，筋持久力を含めた骨格筋の指標は重要視されつつある。有酸素運動. 「Q4：神経体液性因子を評価する指標はなにがありますか？」. やレジスタンストレーニングによる骨格筋の血流改善効果は概ね支持されており，嫌気性代謝閾値や筋力を向上. 「A：心臓に影響する神経体液因子は，心臓刺激因子と心保護因子のふたつに大別でき，心臓刺激因子には，ノルエピネフリン，レニン・アンジオテンシン・アルドステロン，バソプレシン，エンドセリン，種々のサイトカインなどがあり，一方で，心保護因子の代表は，BNP（脳性ナトリウム利尿ペプチド），ANP（心. させる仕組みのひとつである. 28–30）. 。. 理学療法介入の推奨レベルとエビデンスレベル（表 3）「Q1：心大血管疾患の運動処方にはどのような構成要素が必要ですか？」. 房ナトリウム利尿ペプチド），アドレノメデュリン，. 「A：運動処方には，①運動の種類，②運動の強度，. 内皮由来弛緩因子（NO），アデノシン，アディポネク. ③運動の継続時間，④運動の頻度，⑤身体活動度の増. チンなどがある。」. 加に伴う再処方の 5 つがある。特に①運動の種類につ. 心不全患者に対する運動療法によって最高酸素摂取量. いては，有酸素トレーニングと骨格筋トレーニング. の増加と同時にこれら BNP の減少が得られた報告もあ. に大別されており，理学療法介入の主要な手段であ. るが，運動療法の直接効果というよりも，むしろ運動が. る。②運動の強度についても，運動機能障害を有する. 可能か否かの判断に有用性が高いと考えられる. 23）24）. 。. 症例への配慮や合併症および高齢者への配慮が必要である。」. 「Q5：冠危険因子を評価する指標はなにがありますか？」「A：脂質代謝として低比重リポ蛋白（low density lipoprotein：以下，LDL）コレステロール値や中性脂. 「Q2：有酸素トレーニング（持久力トレーニング）の効果はありますか？」「A：一定時間運動負荷が持続するタイプの持続的ト 31）32）. と，運動負荷が間欠的に行われる間. 肪値（triacylglycerol：TG），高比重リポ蛋白（high. レーニング. density lipoprotein：HDL）コレステロール値がある。. 欠的トレーニング. 糖代謝として血糖値や 75 g ブドウ糖負荷試験時の血. 量や心機能および筋力を改善させる効果的なトレーニ. 糖値，血清インスリン値やインスリン抵抗性を示す. 33）34）. がある。いずれも，酸素摂取. ング方法である。」. HOMA-IR 値がある。また，高血圧や喫煙も重要な冠. 持続的トレーニングは，散歩やサイクリングなどが代. 危険因子である。」. 表的なものである。間欠的トレーニングは，インターバ. 脂質代謝の異常は，自覚症状を伴うことなく血管内皮. ルトレーニングやサーキットトレーニングなどが代表的. 機能低下を惹起し，LDL コレステロールが血管内膜へ. なものである。. 侵入し，粥腫が形成されアテローム性動脈硬化の進展を助長し，心大血管疾患の発症リスクを高める因子である. 25–27）. 。糖代謝の異常は，骨格筋機能や身体活動状態. 「Q3：骨格筋トレーニングは，どのような種類があり，どのような効果がありますか？」. の影響を受けやすく，糖尿病の診断がつく前段階の耐糖. 「A：中等度から高強度のレジスタンストレーニング. 能異常状態であっても，血管内皮機能は低下し，動脈硬. は，左室機能の低下や重篤な不整脈を生じることな. 化を進展させる冠危険因子のひとつである。高血圧症. く実施可能である. は，動脈硬化を進展させる冠危険因子のひとつであり，. トレーニングに加えて，補完的に呼吸筋（吸気筋）. 血圧値の上昇に伴い心大血管疾患発症率も上昇する。喫. トレーニング（inspiratory muscle training：以下，. 煙は，心大血管疾患にとって有病率や死亡率を上昇させ. IMT）の併用が推奨される。」. 35–37）. 。運動療法やレジスタンス. る冠危険因子である。また，喫煙は血管内皮機能の障害. 骨格筋トレーニングの中で，レジスタンストレーニン. をもたらす。. グでもっとも多かったのは，固定式のウェイトトレーニングマシンを用いた運動であり，その他として，重錘，.

(5) 618. 理学療法学第 42 巻第 7 号. 表 3 理学療法介入の推奨グレードとエビデンスレベル質問項目 Q2. 推奨グレードエビデンスレベル. 内容有酸素トレーニング（持久力トレーニング）. Q3. A. ⅰ）持久的トレーニング. エビデンスレベル 2 ～ 4. ⅱ）間欠的トレーニング. エビデンスレベル 2. 骨格筋トレーニング. Q4. A～B. ⅰ）レジスタンストレーニング. エビデンスレベル 1 ～ 3. ⅱ）呼吸筋トレーニング. エビデンスレベル 1. 生活指導（ADL 指導，疾患管理・教育，運動習慣）. A エビデンスレベル 2. Q5. 心理・社会的問題への介入（健康関連 QOL）. Q6. A. ⅰ）包括的尺度. エビデンスレベル 2. ⅱ）疾患特異的尺度. エビデンスレベル 2. ⅲ）抑うつ・不安. エビデンスレベル 2 ～ 3. 運動器疾患に対する介入. A エビデンスレベル 2. Q7. 糖尿病に対する介入. A エビデンスレベル 2. Q8. 高齢者に対する介入. Q9. 腎不全に対する介入. A エビデンスレベル 1 B エビデンスレベル 2. 弾性バンド，サイクルエルゴメータであった。報告の多. か？」. くは，有酸素運動と筋力トレーニングを併用しながら行. 「A：心大血管リハビリテーションによって，包括的. うことであり，有酸素運動のみと比較して，筋力・筋持. 尺度および疾患特異的尺度で示した健康関連 QOL の. や QOL に対する効果が報告さ. 改善や，抑うつや不安の軽減に関しても効果が認めら. 久力に対する効果れている. 33–35）. 38–40）. 。慢性心不全患者のうち吸気筋力（最大. れる。」. 吸気口腔内圧：以下，PImax）が低下しているものを対. 心血管疾患例では SF-36 によって測定された健康関. 象として IMT を加え，PImax が改善すること，また運. 連 QOL は，一般人と比較してかなり低い値を示すこと. 動耐容能についても，換気能力の改善のみならず，末梢. が明らかとなっている. 血流の増大や呼吸困難出現までの時間延長も作用して改. ンは，健康関連 QOL を改善する. 善が得られるとしている. 41）42）. 。. 46）. が，心臓リハビリテーショ 47）. 。また，疾患特異. 的尺度を用いて健康関連 QOL を評価している研究は， Minnesota living with heart failure questionnaire を用. 「Q4：生活指導（ADL 指導，疾患管理・教育，運動習慣）も行うべきですか？」「A：心血管疾患の再発予防には，運動療法のみならず食事療法や服薬管理，禁煙指導，ストレスマネジメントといった生活指導（患者指導）が重要である。」心臓リハビリテーションにおける患者教育は特に喫煙. 43）. 康関連 QOL の改善は，長期間での運動介入での運動介入. ，短期間. 48）. ，生活の中での歩行を中心とした運動. と教育プログラムの併用ンストレーニングニング. 38）. 39）. ，有酸素運動 49），レジスタ. 50）. ，有酸素運動＋レジスタンストレー. 40）. などにおいて有効であることが示されている。. や体重管理に対しての効果が高い。しかしなが. ら，運動療法単独と比べて患者教育を加えたほうがより効果的であるとする報告は少なく，その効果はほぼ同様の結果であり，どちらがより有益なのかは示されていない. いた研究が多く散見される。疾患特異的尺度を用いた健. 44）45）. 。. 「Q6：運動器疾患を有する場合に気をつけなければならないことはなんですか？」「A：運動麻痺など疾患特有の機能障害や筋力低下，認知機能低下によって日常活動性の低下。それに伴う日常活動量の低下に気をつけること。」. 「Q5：心理的・社会的問題への介入効果はあります. 運動機能障害を有する症例では，運動麻痺など疾患特.

(6) 心大血管疾患理学療法診療ガイドライン. 619. 有の機能障害や筋力低下，認知機能低下によって日常活. 生リスクが高くなる。また，中等度の腎機能障害なら. 動性が低下しやすい。. びに透析を要する末期腎不全のいずれも，運動療法にあたっては水分出納や電解質の管理ならびに倦怠感な. 「Q7：糖尿病を合併している場合に気をつけなければならないことはなんですか？」. どの自覚症状にも注意し，運動量を調節する配慮が必要である。」. 「A：糖尿病の合併症，特に神経障害の影響を強く受. 心腎連関と称されるように，血液循環の駆動源である. けることに留意する必要がある。また，筋力低下やう. 心臓と濾過排泄ならびに体液量の調節を行う腎臓とはき. つ状態の把握も重要である。」. わめて密接な関係にある。循環器科的な治療に関して. 糖尿病神経障害は，症状を自覚しない糖尿病発症早期. は，腎機能障害に伴い（造影剤使用や全身麻酔の禁忌か. から合併する場合が多く，狭心症に伴う胸痛は，内臓関. ら）積極的な PCI や手術が制限を受け，また，腎機能. 連痛であり，自律神経を介して自覚症状が出現するた. 障害によって生じる貧血も心血管疾患患者の大きな予後. め，無症候性の心筋虚血を起こす糖尿病患者はけっして. 規定因子であることから，CKD を併存する循環器疾患. 稀ではない。握力は年齢とともに減少し，女性の糖尿病. 患者の予後は不良であるとされている。. 患者や最高酸素摂取量が低い糖尿病患者は，さらに握力が低値である. 51）. ことから，糖尿病患者は，筋力低下に. 診療ガイドラインの実際の使い方の一例. ついて配慮が必要である。糖尿病合併症例において，入. 心大血管疾患の理学療法を進めるうえで，診療ガイド. 院時のうつ症状は，5 年心関連死亡率で心疾患重症度に. ラインは多くの有益な示唆を与えてくれる。実際の事例. 関する変数を調整した後も有意な関連を示し，左室駆. を通じて，ガイドラインの運用について考えてみたい。. 出率や糖尿病合併を同様に独立した予後予測因子であ. 症例プロフィールと臨床経過は表 4 を参考。. る. 52）. 。. 本症例は拡張型心筋症および慢性呼吸不全の増悪により，心不全が悪化した 80 歳代後半の男性である。. 「Q8：高齢者に対しては，どのような点を配慮すべきでしょうか？」. ＜理学療法介入＞「高齢者に介入するときに注意することはなにか？」. 「A：高齢者には，低い筋力水準，低い ADL，歩行障. ⇒『高齢者の入院や臥床は合併症の頻度や重症度を助長. 害，サルコペニア，認知機能低下，バランス障害，起. するため，可及的速やかに離床し，合併症を予防する必. 立性低血圧，不安・抑うつ，低栄養など種々の問題を. 要があると記載されている。よって，Dr とのカンファ. 合わせもつ症例が多く，若年の心血管症例に対する理. レンスや心不全症状に準じて介入しよう（理学療法介入. 学療法に加えて様々な配慮が必要になってくる。」. Q8）』. 人口の高齢化とともに，心血管疾患を有する症例も高齢化の一途をたどっている。入院や臥床は，合併症の頻度や重症度を助長するため，可及的速やかに離床し合併症を予防する必要がある. 53）54）. 。. 「病態の把握には，カルテからどんな情報をまずとればいいか？」. 高齢心疾患例に運動療法を施行した際の効果をみる. ⇒『病態の把握や効果判定のための情報を収集してみよ. と，高齢者の体力水準は若年者より低いものの，トレー. う（病態把握 Q1，Q4，Q5）』. ニングによる改善に関しては若年者と差を認めず，運動. ⇒心機能も低いし，BNP も高い。呼吸状態にも注意し. 耐容能，筋力，バランスともに改善する。また，トレー. ていく必要がありそうだ。不整脈はないが，心機能から. ニングに参加した群では参加しなかった群より，冠危険. 考えると起きても不思議はない。モニター管理をしなが. 因子は是正され，心疾患の再発や再入院，総死亡の減少. ら二次的合併症予防と離床を行っていこう。冠危険因子. も報告されており，その結果として医療費も抑制されて. で問題となる指標はなさそうだ。. いる。不安や抑うつは心疾患患者の予後を悪化させるが，高齢者の不安・抑うつの改善に運動療法は有効である. 55）. 。すなわち，高齢者においても運動療法は有効で. あり，トレーニングに参加することを推奨すべきである。. 「理学療法評価としてなにをモニタリング指標として評価したらいいのか？」 ⇒『ガイドラインにある指標をモニタリングしてみよう. 「Q9：腎不全を合併している場合に気をつけなければならないことはなんですか？」. （理学療法評価 Q1，Q4）』 ⇒『立位・歩行が可能となったら筋力やバランスも評価. 「A：腎機能障害は中等度であっても，脳血管疾患，. してみよう（理学療法評価 Q2，Q3）。また，骨格筋と. 虚血性心疾患，心不全，高血圧性心疾患，不整脈の発. 運動耐容能は関連性があるので，骨格筋力のトレーニン.

(7) 620. 理学療法学第 42 巻第 7 号. 表 4 症例プロフィールと臨床経過一般情報患者情報. 80 歳代後半男性（身長・体重：157 cm・45 ㎏ BMI：18.3）. 主訴. 呼吸困難感. 診断名. 心不全（拡張型心筋症），慢性閉塞性肺疾患. 現病歴. 拡張型心筋症，慢性閉塞性肺疾患，心不全で当科外来経過観察中．一週間前より右下肢の浮腫を認め，徐々に呼吸困難感を自覚し救急にて当院搬送．胸部 X 線写真で心拡大，胸水貯留みられ心不全増悪の診断で入院．翌日よりリハ処方．. 既往歴. 心不全の増悪にて 7 年間で 2 度入院あり．. 社会的情報. 長男夫婦，孫夫婦，ひ孫の 6 人暮らし．家庭内の役割としてひ孫の子守り．. 身体所見. BP：118/77 mmHg KT：36.1℃ Noria-Stevenson：wet & warm ADHF：CS II. 検査所見心エコー. LV wall motion：diffuse moderate to severe hypo，EF38.0% valves：MR moderate to severe，TR mild to moderate，AR trivial ／ AS（－） E/A：2.17，Dct：140 msec，E/e’：26.1，IVC：19 mm. X 線写真. 心拡大，両側肺野の透過性低下，胸水貯留あり．CTR：63.0％. ECG. reg. SR（HR68 bpm）. 血液検査値. CRP：0.36 mg/dl，CRE：1.07 mg/dl，Alb：3.4 g/dl，Hb：12.2 g/dl BNP：881.7 pg/ml. 理学療法評価. 体重 45.0 ㎏ ⇒ 44.5 ㎏，BI：50 ⇒ 100，FIM：77 ⇒ 124. 初期⇒最終. 握力：15/10 ㎏ ⇒ 18/15 ㎏，下肢筋力（％ BW）：31.1/26.7 ⇒ 44.9/33.7. CPX. AT：7.3 ml/kg/min，15 Watt，71 bpm Peak：10.0 ml/kg/min，36 Watt，89 bpm ˙ O /HR：4.4 ˙ E/V ˙ CO Slope：60.5，Peak V V 2 2 ˙ ˙ ⊿ VO2/ ⊿ LOAD：2.83，VO2 Tc：37 sec. グも行っていこう（病態把握 Q6）』. を，日ごろの臨床場面において参考にしていただけると. ⇒『運動療法が可能となったら運動耐容能も評価してみ. 幸いである。. よう（理学療法評価 Q2），その際に病態の把握に参考と ˙ E vs. V ˙ CO2 slope も重要だね（病態把握 Q2）』なる V. 現状と今後の展望理学療法士が測定または調査し，評価し得るもの（理学療法評価指標）の多くは，推奨グレード A と判定さ. 「心大血管疾患の運動処方および介入に注意することは. れ，心大血管リハビリテーションを担う医療チーム内. なんだろうか？」. で，理学療法士にその専門性が求められていると考えら. ⇒『理学療法介入の推奨レベルを参考に介入してみよう. れる。有酸素トレーニングや筋力トレーニングなどの運. （理学療法介入 Q2 ～ 4）』. 動療法を主体とした介入の多くは推奨グレード A，エ. ⇒『モニタリング指標を基に，理学療法効果や心不全の. ビデンスレベル 2 と判定された。ただし，二次予防を目. 病態を把握し，自分の行っていることが患者さんをよく. 的とした疾患管理や生活指導の介入内容に，運動指導を. しているのか，それとも悪化させているのかをみてい. 主体的に取り入れた報告はきわめて少なく，理学療法士. こう』. が医療チーム内で専門性を活かすうえでも大きな課題が. ＜結果＞. 残されていると思われた。. 1 ヵ月の入院ではあったが，労作時の息切れの軽減や. また，第 1 版では，心大血管リハビリテーションの対. 骨格筋筋力の向上も図られた結果，ADL，FIM ともに. 象者の疾患や病態，さらには急性期，回復期および慢性. 改善され，自宅退院に至った症例である。退院に際して. 期といった病期に分けた検討を行っていない。今後は，. は，体重測定や塩分制限などといった自己管理を指導. 虚血性心疾患，慢性心不全，心臓外科術後ならびに血管. し，家庭内役割としてひ孫さんの子守りを継続していた. 疾患等に分けて，理学療法評価と理学療法介入の位置づ. だくよう説明した。. けとそのエビデンスを検討する必要がある。さらに，病. 以上，高齢心不全患者を介入する流れを簡単にまとめ. 態や病期によって，理学療法評価の内容（項目），評価. てみた。このように，臨床思考の中で根拠のある評価や. 時期（タイミング）およびその判定基準も異なってくる. モニタリング指標がまとめられているこのガイドライン. ことから，今後は，理学療法士としての専門的な視点で.

(8) 心大血管疾患理学療法診療ガイドライン. まとめる必要がある。文献 1）日本理学療法士協会診療ガイドライン．http//www. japanpt.or.jp/academics/establishment_guideline2011/ （2015 年 7 月 11 日引用） 2） Mandic S, Tymchak W, et al.: Effects of aerobic or aerobic and resistance training on cardiorespiratory and skeletal muscle function in heart failure: a randomized controlled pilot trial. Clin Rehabil. 2009; 23: 207–216. 3） Seki E, Watanabe Y, et al.: Effects of a phase III cardiac rehabilitation program on physical status and lipid profiles in elderly patients with coronary artery disease: Juntendo Cardiac Rehabilitation Program (J-CARP). Circ J. 2008; 72: 1230–1234. 4） Izawa K, Hirano Y, et al.: Improvement in physiological outcomes and health-related quality of life following cardiac rehabilitation in patients with acute myocardial infarction. Circ J. 2004; 68: 315–320. 5） Izawa KP, Oka K, et al.: Gender-related differences in clinical characteristics and physiological and psychosocial outcomes of Japanese patients at entry into phase II cardiac rehabilitation. J Rehabil Med. 2008; 40: 225–230. 6） Bergner M, Bobbitt RA, et al.: The Sickness Impact Profile: Development and final revision a health status measure. Medical Care. 1981; 19: 787–805. 7） Hunt S, McKenna SP, et al.: A quantitative approach to perceived health. J Epidemiol Community Health. 1980; 34: 281–295. 8） Ware JE, Sherbourne CD: The MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36): I. Conceptual framework and item selection. Medical Care. 1992; 30: 473–483. 9） Rector TS, Kubo SH, et al.: Patients’ self-assessment of their congestive heart failure: content, reliability and validity of a new measure, the Minnesota living with heart failure questionnaire. Heart Failure. 1987; 3: 198–209. 10） Spertus JA, Winder JA, et al.: Development and evaluation of the Seattle angina questionnaire: a new functional status measure for coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 1995; 25: 333–341. 11） Oldridge N, Guyatt G, et al.: Effects on quality of life with comprehensive rehabilitation after acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 1991; 67: 1084–1089. 12） Beck AT, Ward CH, et al.: An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry. 1961; 4: 561–571. 13） Zung WWK: A self-rating depression scale. Arch Gen Psychiatry. 1965; 12: 63–70. 14） Radloff LS: The CES-D scale: a self-report depression scale for research in the general population. Appl Psychol Meas. 1977; 1: 385–401. 15） Zigmond AS, Snaith RP: The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand. 1983; 67: 361–370. 16） Spielberger CD, Gorsuch RL, et al.: Manual for the statetrait anxiety inventory. Consulting Psychologist Press: Palo Alto, Calif, 1970. 17） Taylor JA: A personality scale of manifest anxiety. J Abnorm Psychol. 1953; 48: 285–290. 18）日本循環器学会：循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2009 年度合同研究班報告）．慢性心不全治療ガイドライン（2010 年度改定版）． 19）荒畑和美，内山覚，他：高齢心不全患者に対する運動療法の有用性．日本老年医学会誌．2000; 37: 728–733． 20） Kasahara Y, Izawa K, et al.: Influence of autonomic nervous dysfunction characterizing effect of diabetes. 621. mellitus on heart rate response and exercise capacity in patients undergoing cardiac rehabilitation for acute myocardial infarction. Circ J. 2006; 70: 1017–1025. 21） Blumenthal JA, Sherwood A, et al.: Effects of exercise and stress management training on markers of cardiovascular risk in patients with ischemic heart disease: a randomized controlled trial. JAMA. 2005; 293: 1626–1634. 22） Mimura J, Yuasa F, et al.: The effect of residential exercise training on baroreflex control of heart rate and sympathetic nerve activity in patients with acute myocardial infarction. Chest. 2005; 127: 1108–1115. 23） Passino C, Severino S, et al.: Aerobic training decreases B-type natriuretic peptide expression and adrenergic activation in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol. 2006; 47: 1835–1839. 24） Conraads VM, Vanderheyden M, et al.: The effect of endurance training on exercise capacity following cardiac resynchronization therapy in chronic heart failure patients: a pilot trial. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007; 14: 99–106. 25） Savage PD, Ades PA: Pedometer step counts predict cardiac risk factors at entry to cardiac rehabilitation. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2008; 28: 370–377, quiz 378–379. 26） Audelin MC, Savage PD, et al.: Changing clinical profile of patients entering cardiac rehabilitation/secondary prevention programs: 1996 to 2006. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2008; 28: 299–306. 27） Ades PA, Savage PD, et al.: The influence of obesity and consequent insulin resistance on coronary risk factors in medically treated patients with coronary disease. Int J Obes (Lond). 2008; 32: 967–974. 28） Kiilavuori K, Näveri H, et al.: The effect of physical training on skeletal muscle in patients with chronic heart failure. Eur J Heart Fail. 2000; 2: 53–63. 29） Keteyian SJ, Duscha BD, et al.: Differential effects of exercise training in men and women with chronic heart failure. Am Heart J. 2003; 145: 912–918. 30） Braith RW, Magyari PM, et al.: Effect of resistance exercise on skeletal muscle myopathy in heart transplant recipients. Am J Cardiol. 2005; 95: 1192–1198. 31） Mroszczyk-McDonald A, Savage PD, et al.: Handgrip strength in cardiac rehabilitation: normative values, interaction with physical function, and response to training. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2007; 27: 298–302. 32） Giallauria F, Lucci R, et al.: Favourable effects of exercise training on N-terminal pro-brain natriuretic peptide plasma levels in elderly patients after acute myocardial infarction. Age Ageing. 2006; 35: 601–607. 33） Wisløff U, Støylen A, et al.: Superior cardiovascular effect of aerobic interval training versus moderate continuous training in heart failure patients: a randomized study. Circulation. 2007; 115: 3086–3094. 34） Maiorana A, O’Driscoll G, et al.: Combined aerobic and resistance exercise training improves functional capacity and strength in CHF. J Appl Physiol. 2000; 88: 1565–1570. 35） Spruit MA, Eterman RM, et al.: Effects of moderate-tohigh intensity resistance training in patients with chronic heart failure. Heart. 2009; 95: 1399–1408. 36） Levinger I, Bronks R, et al.: The effect of resistance training on left ventricular function and structure of patients with chronic heart failure. Int J Cardiol. 2005; 105: 159–163. 37） Conraads VM, Beckers P, et al.: Combined endurance/ resistance training reduces NT-proBNP levels in patients with chronic heart failure. Eur Heart J. 2004; 25: 1797–1805..

(9) 622. 理学療法学第 42 巻第 7 号. 38） Izawa KP, Yamada S, et al.: Long-term exercise maintenance, physical activity, and health-related quality of life after cardiac rehabilitation. Am J Phys Med Rehabil. 2004; 83: 884–892. 39） Belardinelli R, Georgiou D, et al.: Randomized, controlled trial of long-term moderate exercise training in chronic heart failure: effects on functional capacity, quality of life, and clinical outcome. Circulation. 1999; 99: 1173–1182. 40） Hung C, Daub B, et al.: Exercise training improves overall physical fitness and quality of life in older women with coronary artery disease. Chest. 2004; 126: 1026–1031. 41） Ribeiro JP, Chiappa GR, et al.: Respiratory muscle function and exercise intolerance in heart failure. Curr Heart Fail Rep. 2009; 6: 95–101. 42） Chiappa GR, Roseguini BT, et al.: Inspiratory muscle training improves blood flow to resting and exercising limbs in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol. 2008; 51: 1663–1671. 43） Jolly K, Taylor RS, et al.: Home-based cardiac rehabilitation compared with centre-based rehabilitation and usual care: a systematic review and meta-analysis. International J Cardiol. 2006; 111: 343–351. 44） O’Connor GT, Buring JE, et al.: An overview of randomized trials of rehabilitation with exercise after myocardial infarction. Circulation. 1989; 80: 234–244. 45） Jolliffe J, Rees K, et al.: Exercised-based rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev. 2001; 1: CD001800. 46） Jette DU, Downing J: Health status of individuals entering a cardiac rehabilitation program as measured by the medical outcomes study 36-item short form survey (SF-36). Phys Ther. 1994; 74: 521–527. 47） Lavie CJ, Milani RV: Effects of cardiac rehabilitation. programs on exercise capacity, coronary risk factors, behavioral characteristics, and quality of life in a large elderly cohort. Am J Cardiol. 1995; 76: 177–179. 48）藤吉大輔，河野一郎，他：慢性心不全患者に対する心臓リハビリテーション施行による初期効果の検討．国立大学法人リハビリテーションコ・メディカル学術大会誌．2008; 29: 38–40． 49） Parnell MM, Holst DP, et al.: Exercise training increases arterial compliance in patients with congestive heart failure. Clin Sci (Lond). 2002; 102: 1–7. 50） Gary RA, Sueta CA, et al.: Home-based exercise improves functional performance and quality of life in women with diastolic heart failure. Heart Lung. 2004; 33: 210–218. 51） Mroszczyk-McDonald A, Savage PD, et al.: Handgrip strength in cardiac rehabilitation: normative values, interaction with physical function, and response to training. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2007; 27: 298–302. 52） Lespérance F, Frasure-Smith N, et al.: Five-year risk of cardiac mortality in relation to initial severity and oneyear changes in depression symptoms after myocardial infarction. Circulation. 2002; 105: 1049–1053. 53） Suaya JA, Stason WB, et al.: Cardiac rehabilitation and survival in older coronary patients. J Am Coll Cardiol. 2009; 54: 25–33. 54） Seki E, Watanabe Y, et al.: Effects of a phase III cardiac rehabilitation program on physical status and lipid profiles in elderly patients with coronary artery disease: Juntendo Cardiac Rehabilitation Program (J-CARP). Circ J. 2008; 72: 1230–1234. 55） Chien CL, Lee CM, et al.: Home-based exercise increases exercise capacity but not quality of life in people with chronic heart failure: a systematic review. Aust J Physiother. 2008; 54: 87–93..

(10)