被扶養者申告書（兼扶養親族の現況届）・提出書類について
◎被扶養者申告書（兼扶養親族の現況届）について
共済組合員被扶養者の要件確認及び扶養手当の現況確認は，毎年９月１日を基準とし，前回の要
件確認以降の一年間（又は新たに認定された日以降）と今回の要件確認以降の一年間の認定状況が
適正かどうかを確認するために行うものです。特に給与収入のある被扶養者についてはご注意くだ
さい。被扶養者の収入は，どの期間の 12 ヶ月を合計しても要件を満たしていることを確認していま
す。暦年（1～12 月）や年度（4 月～翌年 3 月）だけではありません。
つきましては，配布した被扶養者申告書（兼 扶養親族の現況届）（以下，申告書（兼 現況届））
を記入例に従って作成し，提出書類（次頁以降参照）を添付のうえ，期限厳守で各部局担当者へ提
出してください。
申告書に記載されている職員の住所は，「ねんきん定期便」及び「退職年金分掛金の払込実績通
知書」等の送付先となりますので，必ず確認をしてください。
被扶養者の認定等は，本人の申し出によってのみ処理されるものですので，現状の変更・被扶養
者の追加や取消がある場合は，速やかに届出をしてください。手続きは，岡大ホームページに掲載
しています。『被扶養者（扶養親族）の手続きについて』
https://www.okayama-u.ac.jp/user/jinji/kyosai/oshirase30.htm
本人からの申出が遅れたため多額の返納が生じた事例がありますのでご注意ください。
印字された記載内容を訂正される場合は，修正液等は使用せず，必ず二重線で取消し，押印（シ
ャチハタ不可）のうえ，黒色（フリクション等消せるペン，ボールペン不可）で書き直すとともに，
変更の場合は変更届を提出するなどの手続きを行ってください。今回お配りした申告書に追記（削
除）をしただけでは変更手続きは行われません。
なお，事務処理上，申告書（兼 現況届）及び扶養の申立書（別紙Ａ－○）に記入する日付は９月
１日以降をご記入ください。また，申告書（兼 現況届）は７月９日頃の認定状況で作成しています。
申告書に被扶養者の状況が反映されていない場合は，手書きで追記・訂正をお願いいたします。
◎提出書類について
被扶養者が認定要件を備えているかどうかを確認するために，証明書類等が必要となる場合があ
ります。
提出書類は続柄等によって異なりますので，次頁以降を参考に書類を整備してください。
※提出書類として示している書類のみでは扶養の状況が確認できない場合，必要に応じて追加書類を提出して
いただくことがあります。
※ご提出いただいた書類は返却いたしません。
※転出者につきましては，ご提出いただいた書類を転出先支部等へ情報提供することもありますので，ご了承
ください。
続柄ごとの提出書類を以下頁に記載しています。
①配偶者 ···２
②子（令和元年生まれ～平成13年4月2日生まれ（今年度末年齢0歳～18歳）） ···３
③子（平成13年4月1日生まれ～平成9年4月2日生まれ（今年度末年齢19歳～22歳）） ···４
④子（平成9年4月1日以前生まれ（今年度末年齢23歳以上）） ···５
⑤実父母（養父母）・祖父母 ···６
⑥実兄弟姉妹 ···７
⑦その他親族（義父母等） ···８
①配偶者
収入なし
扶養手当
あり
①平成３１（令和元）年度（３０年分）所得の分かる公的書類（所得証明書等は本紙を提
出）（※1）
扶養手当
なし
①平成３１（令和元）年度（３０年分）所得の分かる公的書類（所得証明書等は本紙を提
出）（※1）
②扶養の申立書（別紙Ａ－１）
収入あり
扶養手当
あり
①収入額を証明するもの
●勤労収入の場合
１．給与支払・業務委託支払・報酬支払証明書（別紙２）
●年金の場合
１．本年の年金振込通知書の写し又は最新の年金改定額通知書の写し（※2）
２．平成３１（令和元）年度（３０年分）所得を証明する公的書類（所得証明書等
は本紙を提出）（※1）
※年金の源泉徴収票は不可
●確定申告者の場合（事業所得・株式・不動産等）（※3）
１．平成３０年分の確定申告書とそれに関する書類一式
●特定口座を保有し，確定申告が免除の場合
１．平成３０年分年間取引報告書
２．平成３１（令和元）年度（３０年分）所得を証明する公的書類（所得証明書等は
本紙を提出）（※1）
扶養手当
なし
①上記収入額を証明するもの
②扶養の申立書（別紙Ａ－１）
注意事項
・大学，専門学校，予備校等の学生の場合は在学証明書を提出すること。（本年４月以降に提出済の場合は省略可）
・海外留学生の場合は，留学先に在籍していることがわかる書類に和訳（翻訳者の署名要）を添付すること。
・心身障害者等の場合は，障害者手帳または医者の診断書を提出すること。
・収入とは，勤労収入（日雇い・短期間のアルバイトも含む），年金，雇用保険，利子・配当金収入，不動産収入，株等
の譲渡収入，事業所得等あらゆる恒常的収入をいう。
※1 所得証明書等は，市民税・県民税課税証明書や所得・課税証明書など市町村によって呼び方が異なる。
非課税証明書（課税されていない旨の記載のみ）は不可。
前回の更新（兼 現況確認）以降に『離職』を理由に認定した者については，添付不要。
但し，申告書の職業欄に職業と併せて『H○年○月○日離職』と記入し，雇用保険にかかる申立書（別紙1）を提出
すること。
※2 複数の年金を受給している場合は全てについて提出すること。（個人年金も含む）
※3 共済組合法（給与法）上の必要経費は所得税法上とは異なるので注意すること。（別表１参照）
（すでに平成３０年分を提出済の場合は省略可）
②子（令和元年生まれ～平成 13 年 4 月 2 日生まれ（今年度末年齢 0 歳～18 歳））
子の要件の確認に際し，被扶養者でない配偶者等がいる場合は下記に加え，配偶者等の所得を確認できる
書類（源泉徴収票の写し，確定申告書の写し，給与証明書等（いずれも平成３０年分），平成３１年度住
民税の税額通知書の写し）を扶養状況の申立書兼共同扶養義務者の収入等確認書（別紙４）に添え，提出
すること。また，組合員，配偶者以外に扶養義務者がいる場合は，その者全員からも上記「被扶養者」に
対する扶養状況についての申立書を提出すること。（様式は任意。申立日，氏名は直筆（フリクションペ
ン等の消せるペン・ボールペンは不可）にて記入し，押印（シヤチハタ不可）。）
収入なし 扶養していない配偶者等がいる場合は，扶養状況の申立書兼共同扶養義務者の収入等確認書（別
紙４）を提出すること。（その他，状況に応じて，依頼する場合あり）それ以外は不要。
収入あり 扶養手当
あり
①収入額を証明するもの
●勤労収入の場合
１．給与支払・業務委託支払・報酬支払証明書（別紙２）
●年金の場合
１．本年の年金振込通知書の写し又は最新の年金改定額通知書の写し（※2）
※年金の源泉徴収票は不可
２．平成３１（令和元）年度（３０年分）所得を証明する公的書類（所得証明書等
は本紙を提出）（※1）
●確定申告者の場合（事業所得・株式・不動産等）（※3）
１．平成３０年分の確定申告書とそれに関する書類一式
②扶養の申立書（別紙Ａ－２）
扶養手当
なし
①上記収入額を証明するもの
②扶養の申立書（別紙Ａ－２）
注意事項
・大学，専門学校，予備校等の学生の場合は在学証明書を提出すること。（本年４月以降に提出済の場合は省略可）
・海外留学生の場合は，留学先に在籍していることがわかる書類に和訳（翻訳者の署名要）を添付すること。
・心身障害者等の場合は，障害者手帳または医者の診断書を提出すること。
・収入とは，勤労収入（日雇い・短期間のアルバイトも含む），年金，雇用保険，利子・配当金収入，不動産収入，株等
の譲渡収入，事業所得等あらゆる恒常的収入をいう。
※1 所得証明書等は，市民税・県民税課税証明書や所得・課税証明書など市町村によって呼び方が異なる。
非課税証明書（課税されていない旨の記載のみ）は不可。
前回の更新（兼 現況確認）以降に『離職』を理由に認定した者については，添付不要。
但し，申告書の職業欄に職業と併せて『H○年○月○日離職』と記入し，雇用保険にかかる申立書（別紙1）を提出
すること。
※2 複数の年金を受給している場合は全てについて提出すること。
※3 共済組合法（給与法）上の必要経費は所得税法上とは異なるので注意すること。（別表１参照）
（すでに平成３０年分を提出済の場合は省略可）
③子（平成 13 年 4 月 1 日生まれ～平成 9 年 4 月 2 日生まれ（今年度末年齢 19 歳～22 歳））
子の要件の確認に際し，被扶養者でない配偶者等がいる場合は下記に加え，配偶者等の所得を確認できる
書類（源泉徴収票の写し，確定申告書の写し，給与証明書等（いずれも平成３０年分），平成３１年度住
民税の税額通知書の写し）を扶養状況の申立書兼共同扶養義務者の収入等確認書（別紙４）に添え，提出
すること。また，組合員，配偶者以外に扶養義務者がいる場合は，その者全員から上記「被扶養者」に対
する扶養状況についての申立書を提出すること。（様式は任意。申立日，氏名は直筆にて記入（フリクシ
ョンペン等の消せるペン・ボールペンは不可）し，押印（シヤチハタ不可）。）
同居 別居
収入
なし 大 学 生
短 大 生
高 専 生
扶養手当あり
①在学証明書（※1），②平成３１（令和元）年度（３０年分）所得を証明する公的書
類（所得証明書等は本紙を提出）（※2）
扶養手当
なし
①在学証明書（※1）
②平成３１（令和元）年度（３０年分）所得を証明する
公的書類（所得証明書等は本紙を提出）（※2）
③扶養の申立書（別紙Ａ－２）
①～③同左
④送金の事実を証明するもの
例）通帳 ，振込の明細の写し
専門学校生
予 備 校 生
無 職
扶養手当
あり
①【学生のみ】在学証明書（※1），②平成３１（令和元）年度（３０年分）所得を証明する
公的書類（所得証明書等は本紙を提出）（※2）
③扶養の申立書（別紙Ａ－２）
扶養手当
なし
①【学生のみ】在学証明書（※1）
②平成３１（令和元）年度（３０年分）所得を証明する
公的書類（所得証明書等は本紙を提出）（※2）
③扶養の申立書（別紙Ａ－２）
①～③同左
④送金の事実を証明するもの
例）通帳 ，振込の明細の写し
収入あり ①【学生のみ】在学証明書（※1）
②収入額を証明するもの
●勤労収入の場合
１．給与支払・業務委託支払・報酬支払証明書（別
紙２）
●年金の場合
１．本年の年金振込通知書の写し又は最新の年金改
定額通知書の写し（※3）
２．平成３１（令和元）年度（３０年分）を証明す
る公的書類（所得証明書等は本紙を提出）（※2）
※年金の源泉徴収票は不可
●確定申告者の場合（事業所得・株式・不動産等）（※
4）
１．平成３０年分の確定申告書とそれに関する書類
一式
●特定口座を保有し，確定申告が免除の場合
１．平成３０年分年間取引報告書
２．平成３１（令和元）年度（３０年分）を証明す
る公的書類（所得証明書等は本紙を提出）（※2）
③扶養の申立書（別紙Ａ－２）
①～③同左
④送金の事実を証明するもの
例）通帳 ，振込の明細の写し
注意事項
・心身障害者等の場合は，障害者手帳または医者の診断書を提出すること。
・収入とは，勤労収入（日雇い・短期間のアルバイトも含む），年金，雇用保険，利子・配当金収入，不動産収入，株等の譲渡収入，
事業所得等あらゆる恒常的収入をいう。
※1 本年４月以降に提出済の場合は省略可。海外留学生の場合は留学先に在籍していることがわかる書類に和訳（翻訳者の署名要）
を添付すること。
※2 所得証明書等は，市民税・県民税課税証明書や所得・課税証明書など市町村によって呼び方が異なる。
非課税証明書（課税されていない旨の記載のみ）は不可。平成３０年度まで高校生だった者は提出を省略可。
前回の更新（兼 現況確認）以降に『離職』を理由に認定した者については，添付不要。但し，申告書の職業欄に職業と併せて『H
○年○月○日離職』と記入し，雇用保険にかかる申立書（別紙1）を提出すること。
※3 複数の年金を受給している場合は全てについて提出すること。
※4 共済組合法（給与法）上の必要経費は所得税法上とは異なるので注意すること。（別表１参照）
（すでに平成３０年分を提出済の場合は省略可）
子の要件の確認に際し，被扶養者でない配偶者がいる場合は下記に加え，配偶者の所得を確認できる書類
（源泉徴収票の写し，確定申告書の写し，給与証明書等（いずれも平成３０年分），平成３１年度住民税
の税額通知書の写し）を扶養状況の申立書兼共同扶養義務者の収入等確認書（別紙４）に添え，提出する
こと。また，組合員，配偶者以外に扶養義務者がいる場合は，その者全員から上記「被扶養者」に対する
扶養状況についての申立書を提出すること。（様式は任意。申立日，氏名は直筆（フリクションペン等の
消せるペン・ボールペンは不可）にて記入し，押印（シヤチハタ不可）。）
同居 別居
収入なし ①【学生のみ】在学証明書（※1）
②平成３１（令和元）年度（３０年分）所得を
証明する公的書類（所得証明書等は本紙を提
出）（※2）
③扶養の申立書（別紙Ａ－２）
①～③同左
④送金の事実を証明するもの
例）通帳 ，振込の明細の写し
収入あり ①【学生のみ】在学証明書（※1）
②収入額を証明するもの
●勤労収入の場合
１．給与支払・業務委託支払・報酬支払証
明書（別紙２）
●年金の場合
１．本年の年金振込通知書の写し又は最新
の年金改定額通知書の写し（※3）
２．平成３１（令和元）年度（３０年分）
所得を証明する公的書類（所得証明書等は
本紙を提出）（※2）
※年金の源泉徴収票は不可
●確定申告者の場合（事業所得・株式・不動
産等）（※4）
１．平成３０年分の確定申告書とそれに関
する書類一式
●特定口座を保有し，確定申告が免除の場合
１．平成３０年分年間取引報告書
２．平成３１（令和元）年度（３０年分）
所得を証明する公的書類（所得証明書等は
本紙を提出）（※2）
③扶養の申立書（別紙Ａ－２）
①～③同左
④送金の事実を証明するもの
例）通帳 ，振込の明細の写し
注意事項
・心身障害者等の場合は，障害者手帳または医者の診断書を提出すること。
・収入とは，勤労収入（日雇い・短期間のアルバイトも含む），年金，雇用保険，利子・配当金収入，不動産収入，株等の譲渡収入，
事業所得等あらゆる恒常的収入をいう。
※1 本年４月以降に提出済の場合は省略可。また，海外留学生の場合は留学先に在籍していることがわかる書類に和訳（翻訳者の署
名要）を添付すること。
※2 所得証明書等は，市民税・県民税課税証明書や所得・課税証明書など市町村によって呼び方が異なる。
非課税証明書（課税されていない旨の記載のみ）は不可。
前回の更新（兼 現況確認）以降に『離職』を理由に認定した者については，添付不要。
但し，申告書の職業欄に職業と併せて『H○年○月○日離職』と記入し，雇用保険にかかる申立書（別紙1）を提出すること。
※3 複数の年金を受給している場合は全てについて提出すること。
※4 共済組合法（給与法）上の必要経費は所得税法上とは異なるので注意すること。（別表１参照）
（すでに平成３０年分を提出済の場合は省略可）
⑤実父母（養父母）
・祖父母
組合員以外に扶養義務者がいる場合は，
「被扶養者」に対する扶養状況を扶養義務者の扶養状況申立書（別
紙５）にて提出すること。
同居 別居
収入なし ①平成３１（令和元）年度（３０年分）所得を
証明する公的書類（所得証明書等は本紙を提
出）（※1）
②扶養の申立書（別紙Ａ－３）
①～②同左
③送金の事実を証明するもの
例）通帳 ， 振込の明細の写し
収入あり ①収入額を証明するもの
●勤労収入の場合
１．給与支払・業務委託支払・報酬支払証
明書（別紙２）
●年金の場合
１．本年の年金振込通知書の写し又は最新
の年金改定額通知書の写し（※2）
２．平成３１（令和元）年度（３０年分）
所得を証明する公的書類（所得証明書等は
本紙を提出）（※1）
※年金の源泉徴収票は不可
●確定申告者の場合（事業所得・株式・不動
産等）（※3）
１．平成３０年分の確定申告書とそれに関
する書類一式
●特定口座を保有し，確定申告が免除の場合
１．平成３０年分年間取引報告書
２．平成３１（令和元）年度（３０年分）
所得を証明する公的書類（所得証明書等
は本紙を提出）（※1）
②扶養の申立書（別紙Ａ－３）
①～②同左
③送金の事実を証明するもの
例）通帳 ， 振込の明細の写し
注意事項
・両親のうちどちらか片方のみ扶養する場合，もしくは両祖父母のうちどちらか片方のみ扶養する場合は，扶養義務者（被
扶養者の配偶者）の所得を確認できる書類を添付すること。
・大学，専門学校，予備校等の学生の場合は在学証明書を提出すること。（本年４月以降に提出済の場合は省略可）
・海外留学生の場合は，留学先に在籍していることがわかる書類に和訳（翻訳者の署名要）を添付すること。
・収入とは，勤労収入（日雇い・短期間のアルバイトも含む），年金，雇用保険，利子・配当金収入，不動産収入，株等
の譲渡収入，事業所得等あらゆる恒常的収入をいう。
※1 所得証明書等は，市民税・県民税課税証明書や所得・課税証明書など市町村によって呼び方が異なる。
非課税証明書は（課税されていない旨の記載のみ）不可。
前回の更新（兼 現況確認）以降に『離職』を理由に認定した者については，添付不要。
但し，申告書の職業欄に職業と併せて『H○年○月○日離職』と記入し，雇用保険にかかる申立書（別紙1）を提出
すること。
※2 複数の年金を受給している場合は全てについて提出すること。（個人年金も含む）
※3 共済組合法（給与法）上の必要経費は所得税法上とは異なるので注意すること。（別表１参照）
（すでに平成３０年分を提出済の場合は省略可）
組合員以外に扶養義務者がいる場合は，
「被扶養者」に対する扶養状況を扶養義務者の扶養状況申立書（別
紙５）にて提出すること。
同居 別居
収入
なし
高 校 生 以 下
及 び
年 度 末 年 齢
2 2 歳以下の
大 学 生
短 大 生
高 専 生
扶養
手当
あり
①【高校生以下を除く】在学証明書（※1）
②扶養の申立書（別紙Ａ－３）
①～②同左
③送金の事実を証明するもの
例）通帳 ，振込の明細の写し
扶養
手当
なし
①【高校生以下を除く】在学証明書（※1）
②平成３１（令和元）年度（３０年分）所得を
証明する公的書類（所得証明書等は本紙を提
出）（※2）
③扶養の申立書（別紙Ａ－３）
①～③同左
④送金の事実を証明するもの
例）通帳 ，振込の明細の写し
年 度 末 年 齢
2 2 歳以上の
者 及 び
専 門 学 校 生
予 備 校 生
無 職
①【学生のみ】在学証明書（※1）
②平成３１（令和元）年度（３０年分）を証明する公
的書類（所得証明書等は本紙を提出）（※2）
③扶養の申立書（別紙Ａ－３）
①～③同左
④送金の事実を証明するもの
例）通帳 ，振込の明細の写し
収入あり ①【学生のみ】在学証明書（※1）
②収入額を証明するもの
●勤労収入の場合
１．給与支払・業務委託支払・報酬支払証明書（別
紙２）
●年金の場合
１．本年の年金振込通知書の写し又は最新の年金改
定額通知書の写し（※3）
２．平成31(令和元)年度（30年分)所得を証明す
る公的書類(所得証明書等は本紙を提出)(※2)
※年金の源泉徴収票は不可
●確定申告者の場合（事業所得・株式・不動産等）（※
4）
１．平成３０年分の確定申告書とそれに関する書類
一式
●特定口座を保有し，確定申告が免除の場合
１．平成３０年分年間取引報告書
２．平成31(令和元)年度（30年分)所得を証明す
る公的書類(所得証明書等は本紙を提出)(※2)
③扶養の申立書（別紙Ａ－３）
①～③同左
④送金の事実を証明するもの
例）通帳 ，振込の明細の写し
注意事項
・被扶養者に自分以外の扶養義務者（親及び兄弟等）がいる場合はその者の所得を確認できる書類を添付すること。
・心身障害者等の場合は，障害者手帳または医者の診断書を提出すること。
・収入とは，勤労収入（日雇い・短期間のアルバイトも含む），年金，雇用保険，利子・配当金収入，不動産収入，株等
の譲渡収入，事業所得等あらゆる恒常的収入をいう。
※1 本年４月以降に提出済の場合は省略可。また，海外留学生の場合は留学先に在籍していることがわかる書類に和訳
（翻訳者の署名要）を添付すること。
※2 所得証明書等は，市民税・県民税課税証明書や所得・課税証明書など市町村によって呼び方が異なる。
非課税証明書（課税されていない旨の記載のみ）は不可。
前回の更新（兼 現況確認）以降に『離職』を理由に認定した者については，添付不要。
但し，申告書の職業欄に職業と併せて『H○年○月○日離職』と記入し，雇用保険にかかる申立書（別紙1）を提出
すること。
※3 複数の年金を受給している場合は全てについて提出すること。（個人年金も含む）
※4 共済組合法（給与法）上の必要経費は所得税法上とは異なるので注意すること。（別表１参照）
（すでに平成３０年分を提出済の場合は省略可）
⑦その他親族（義父母等）
組合員以外に扶養義務者がいる場合は，
「被扶養者」に対する扶養状況を扶養義務者の扶養状況申立書（別紙
５）にて提出すること。
収入なし ①平成３１（令和元）年度（３０年分）所得を証明する公的書類（所得証明書等は本
紙を提出）（※1）
②扶養の申立書（別紙Ａ－４）
③住民票（申告日から３ヶ月以内に入手したもの）
※続柄を省略しているものは不可
収入あり ①収入額を証明するもの
●勤労収入の場合
１．給与支払・業務委託支払・報酬支払証明書（別紙２）
●年金の場合
１．本年の年金振込通知書の写し又は最新の年金改定額通知書の写し（※2）
２．平成３１（令和元）年度（３０年分）所得を証明する公的書類（所得証明書
等は本紙を提出）（※1）
※年金の源泉徴収票は不可
●確定申告者の場合（事業所得・株式・不動産等）（※3）
１．平成３０年分の確定申告書とそれに関する書類一式
●特定口座を保有し，確定申告が免除の場合
１．平成３０年分年間取引報告書
２．平成３１（令和元）年度（３０年分）所得を証明する公的書類（所得証明書
等は本紙を提出）（※1）
②扶養の申立書（別紙Ａ－４）
③住民票（申告日から３ヶ月以内に入手したもの）
※続柄を省略しているものは不可
注意事項
・被扶養者に自分以外の扶養義務者（親及び兄弟等）がいる場合はその者の所得を確認できる書類を添付すること。
・心身障害者等の場合は，障害者手帳または医者の診断書を提出すること。
・大学，専門学校，予備校等の学生の場合は在学証明書を提出すること。（本年４月以降に提出済の場合は省略可）
・海外留学生の場合は，留学先に在籍していることがわかる書類に和訳（翻訳者の署名要）を添付すること。
・収入とは，勤労収入（日雇い・短期間のアルバイトも含む），年金，雇用保険，利子・配当金収入，不動産収入，株等
の譲渡収入，事業所得等あらゆる恒常的収入をいう。
※1 所得証明書等は，市民税・県民税課税証明書や所得・課税証明書など市町村によって呼び方が異なる。
非課税証明書（課税されていない旨の記載のみ）は不可。
前回の更新（兼 現況確認）以降に『離職』を理由に認定した者については，添付不要。
但し，申告書の職業欄に職業と併せて『H○年○月○日離職』と記入し，雇用保険にかかる申立書（別紙1）を提出
すること。
※2 複数の年金を受給している場合は全てについて提出すること。（個人年金も含む）
※3 共済組合法（給与法）上の必要経費は所得税法上とは異なるので注意すること。（別表１参照）
（すでに平成３０年分を提出済の場合は省略可）
