在宅復帰の取り組みに対する意識調査介護老人保健施設オリブ園真喜屋賢二安室有沙土田典子 Ⅰ. 調査目的介護老人保健施設オリブ園 ( 当施設 ) では 2012 年度より在宅復帰の取り組みを始め一応の成果を出すことができたこれら取り組みに対するご家族の理解はどうなのか意識調査を行ったので報告す

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在宅復帰の取り組みに対する意識調査

介護老人保健施設オリブ園

○真喜屋賢二安室有沙土田典子

Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅰ....調査目的調査目的調査目的調査目的介護老人保健施設オリブ園(当施設)では、2012 年度より、在宅復帰の取り組みを始め、一応の成果を出すことができた。これら取り組みに対するご家族の理解はどうなのか意識調査を行ったので報告する。 Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ....調査概要調査概要調査概要調査概要 1.調査対象は、当施設入所中の入所者ご家族。 2.調査期間は 2013 年の内の 6 カ月間。 3.調査方法は、アンケート形式による匿名回答。回答した用紙回収は所定のボックスにご自身で投函。 Ⅲ Ⅲ Ⅲ Ⅲ....調査結果調査結果調査結果調査結果アンケート回答数は 37 件。調査期間中の平均入所者数 70 床に対して 54%の回答(回収率 100%)。Ｑ1：当施設へ入所した理由は？Ａ＝｢医療機関の退院後の行き先が決まらなかったため」(35.1%)、「当施設での看取り」(27%)、「特別養護老人ホーム(特養) 待機の為」(21.6%)、「自宅に帰るため」(16.2%)。Ｑ2：退所後の行き先についての希望は？Ａ＝｢特養｣(36.8%)、｢看取り｣(34.2%)、｢まだ決めていない｣ (13.1%)、｢自宅｣(10.5%)、｢有料老人ホーム｣(2.6%)。Ｑ3：当施設が在宅復帰施設であることの理解は？Ａ＝理解している(92.1%)、理解していない(7.8%)。Ｑ4：特養を希望している家族へ、特養の申し込みは済んだ？Ａ＝「済み」(61.7%)、「まだ」(38.2%)。Ｑ5：申し込みしていない理由は？Ａ＝「看取りを希望しているから」(46.1%)、｢時間がない｣(23%)、｢方法がわからない｣(7.1%)、｢無回答｣(23%)。Ｑ6：有料老人ホームを退所先として考えているか？Ａ＝｢考えている｣(62%)、｢考えていない｣(38%)。 Ⅳ ⅣⅣ Ⅳ....考察考察考察考察本来、介護老人保健施設(老健)は、在宅復帰施設としての機能を期待されて設立された。しかし自宅に帰ることを前提に老健へ入所するケースは全国的にも少ないのが現状である。Q1 の結果に見られるように、医療機関から退院を促され行き先が決まらないまま入所したケースや、特養待機のため入所したケースが多いのが老健入所の特徴といえる。在宅復帰を取り組むにあたっての課題は、“第二の特養化の防止”と“早期の在宅復帰の促進”であった。 “第二の特養化”は、老健と特養の違いを家族が十分に理解していないことや、自宅へ帰る予定だったはずが、退所の検討が持ち出されないまま長期の入所が固定化された結果と考えた。私たちが家族へ強く働きかけたことは、入所時に老健が在宅復帰施設であること、長期間の入所はできないこと、特養待ちが長くなる場合は有料老人ホームも検討させること、入所前後で複数の特養の申し込みを必須とすることであった。取り組み開始前と比較すると、Q3 や Q4 の結果は、これらの取り組みの成果がであることを確認することができた。またアンケート結果では看取り希望が多く散見された。今回の介護保険の診療報酬改定により、老健に看取り入所の役割が加わったことで、当施設でも昨年から看取り加算を取りはじめた。しかし実際には看取りの状態でないにも関わらず、当施設へ看取り入所を希望するご家族は少なくない。自宅での生活を早々に見切りをつけ選んでいる印象も受ける。ご家族へ看取りについての勉強会なども必要かもしれない。今後の課題としていきたい。

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『創傷ケアのアプローチ』

施設名：医療法人信愛会

発表者：鎌田あかり

看護一同

【はじめに】急性創傷では、比較的短期間で治癒に至るが慢性創傷は一進一退を繰り返している現状がある。近年の創傷ケアも目覚しく進歩をとげ、様々な創傷被覆剤がある。しかし、どの被覆剤も似たような作用があり選択に苦慮している。今回、水疱形成皮膚潰瘍の処置においてガーゼの汚染、皮膚への密着、剥がすたびに伴う苦痛、少しでも皮膚への刺激が少ない処置方法について試行錯誤を繰り返している現状、長期化した慢性創傷ケアの事例を発表する。【事例紹介・経過】事例1：T○A○様 90 代女性（期間 4 月～10 月）部位：右肘、左膝の水疱形成、潰瘍皮膚疾患による既往なしDM なし 1. 水疱形成（4/15～5/15）洗浄、バラマイシン軟膏、ガーゼ保護、毎日剥がす際の痛み出血、水疱潰れ、皮膚上皮化観られず悪化 2. 水疱形成潰瘍化（5/15～6/11）洗浄、デキサンG ガーゼ保護、剥がす際の痛み上皮化の経過を観るが悪化 3. 水疱形成潰瘍化（6/11～9/15）洗浄、バラマイシン軟膏、エスアイエイドまたは、洗浄、プロスタンディン軟膏、エスアイエイド（被覆剤） 4. 膚上皮化エスアイエイドのみ（被覆剤）その間、治癒に至るが数週間で水疱形成、再発を繰り返す。感染予防に抗生剤の投与を行う。事例2：I○S○様 70 代男性（期間3 月～9 月）部位：右下肢、右足背 1 月より浮腫が有り、弾性包帯を使用し、経過を観る。部位右下肢、右足背脳梗塞後遺症（右片麻痺）慢性心不全 1. 水疱形成・浮腫あり弾性包帯使用（3/1～3/10）洗浄、アクアチム、ガーゼ保護、寛解する。 2. 水疱形成（7/1～7/5）浮腫増強、浸出液ありアクアチム、ガーゼパット使用、水疱が潰れ表皮剥離、出血、排膿、炎症する。洗浄、アクアチム、ガーゼ保護、穴あきオプサイトガーゼ、皮膚浸軟する。 3. 出血、排膿、炎症（7/6～9/30）洗浄、プロスタンディン軟膏、エスアイエイド使用。浸出液、皮膚浸軟軽減し上皮化する。しかし、その間に再発を繰り返す。感染予防に抗生剤の投与を行う。浮腫持続するため弾性包帯使用する。【考察】ガーゼを使用したことで瘡を乾燥させ本来の修復機能を妨げ、穴あきオプサイトガーゼは、剥がす時の刺激も少ないが、瘡の周囲には浸軟があり湿潤環境を保つことができず、エスアイエイド（被覆剤）を使用することで湿潤環境が保たれ寛解ができたと考える。今回使用した被覆剤の利点は浸出液の吸収はガーゼの 4 ～5 枚分、軟膏と併用ができる。交換日数も 3～5 日間と毎日の交換が減り瘡への刺激も少ないことから優しいケアだと考えられる。しかし、欠点は瘡の状況が観えないことからそれぞれの知識、技術、習熟が要求される。創傷寛解に至るが再度繰り返す要因には、日中車椅子での生活が多く下肢への血液不全、低酸素状態、摩擦、接触による、外傷、自己にて搔破、スキンケア不足、浮腫等を考える。【まとめ】現在の創傷治療は創傷被覆剤等が主流と言われているが、創傷ケアに関しては知識と手技が要求され、習熟することも必要となる。医療は日進月歩であり、処置の方法も多様化し変化している。私達医療者は常にアンテナをはり情報を取り入れ、その創傷処置方法が良いのか考察していくことが大切である。慢性創傷の治癒に至るまでには数カ月の時間を要する。さらに重要なのは要因と思われる因子の除去、全身状態・皮膚状態・創傷発生の予防、安全、安楽、感染予防に努め慢性創傷ゼロを目指していきたい。

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心の揺れ

～精神疾患患者に対するアプローチ～

介護老人保健施設：嬉野の園

発表者：神里一希

【はじめに】当施設認知症専門棟は、40 名定床の入所棟である。今回、アルツハイマー型認知症・神経症（不安障害）の疾患にて不安感や非観的発言が目立つ女性利用者様を対象に、どのようなケアを行えば精神の安定が改善できるかを考えアプローチした事例をここに報告する。【事例紹介】Ｈ24.10.25 入所。精神科病院より当施設入所となる。入所時、悲観的発言は無く、拒薬や入浴時に職員に対し粗暴行為といった問題行動あり。Ｈ24.10.29 より掻痒感があり「とても痒いけど何でかね～」「私は死んだ方がいい」等の悲観的発言がみられるようになる。掻痒感がある為、皮膚科受診し疥癬と診断。隔離部屋にて約１ヶ月、内服薬と毎日入浴で対応する。Ｈ24.12.22 居室にて転倒され左大腿骨頚部骨折。その後より、車イスで対応し現在に至る。【問題点】・「私死んだらいいんでしょ」「皆が私を殺すんでしょ」と悲観的発言がきかれる。・他入所者の声に反応し、パニック状態になり大声で暴言、また他入所者とトラブルになり粗暴行為がみられた。その後、食事の拒否や拒薬などもみられた。【考察】・疥癬での掻痒感、隔離部屋で一人だった為、不安感が強くなり悲観的発言がでてきたと思われる。・骨折後、疼痛により歩行できない喪失感により悲観的な発言がでてきたと思われる。・日中、デイルームにいる事が多く退屈なのか夕方になると徐々に落ち着きがなくなる。【対策】・本人が興味のありそうな音楽やレクレーションへ参加を促した。（集団レク活動）・本人の得意な書道や塗り絵を個別のレク活動として取り入れた。・不穏時、一対一で本人の話を傾聴する。【結果】・塗り絵を取り入れるも苦手なのか、本人より「みえない」「できない」と機嫌が悪くなった。・興味のある音楽、李香蘭の曲を流すと口ずさみ、よい反応がみられた。・朝食後・おやつ後に職員と一対一で書道を行った。昔に書道の先生をしていた為か、職員が書いた文字に対し熱心に指導する姿は、とても生き生きしているように感じた。【まとめ】この取り組みの結果をとおしてＧ・Ｓ氏の趣味を個別のレク活動として取り入れることで機嫌も良く、食事も進んで摂取するようになり、拒薬がみられなくなった。また、精神の安定とまでは至らなかったがパニック状態や悲観的発言は明らかに軽減された。また普段みられないＧ・Ｓ氏の真剣な表情がみられた。【おわりに】利用者の感情を受け止め相手の立場に立つことの重要性を実践して理解した。認知症ケアと精神疾患者のケアにおいて大きな違いはない。今後も精神疾患の介護ニーズは増加していくと思われる。そのニーズに応えるためには正しい知識と共に、個々の思いを大事にすることをチームで共有し、これからも一人一人に合ったニーズを見つけ出し介護に望んでいきたいと思う。

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集団訓練から個別ケアへ移行して

～口・首・肩のマッサージによる効果～

施設名：介護老人保健施設にしばる

発表者：泰江光

城間大志富本愛比嘉瑞希

【はじめに】当施設では、昼食前に摂食機能の維持と食事時間を楽しく過ごしてもらう為、体操や発声を促す訓練を実施している。しかし、自発的に参加できないＡさんは、廃用が進行し、首の前屈や筋緊張、閉口困難による義歯の脱落がみられる。また、ムセや食べこぼしの増加、食事時間の遅延など摂食機能の低下が見られた。そこで他施設で嚥下関連筋のマッサージでムセの減少がみられた事例がある事を知り、Ａさんの摂食機能の回復に応用できないかと考えた。ＳＴ・ＰＴと相談し口・首・肩のマッサージを行った結果、摂食機能の維持・改善が得られたので報告する。【研究期間】Ｈ２４年１１月８日～Ｈ２５年３月１８日【事例紹介】Ａさん８２歳男性食事全介助脳梗塞後遺症頸椎症変形性脊椎症糖尿病起立性低血圧 (食事形態)アチビーペースト食ゼリー【研究方法】 ①昼食・夕食前にマッサージを行う。 ②摂食嚥下評価表を作成し、マッサージ前後の比較をする。【結果】 ①体調不良等で、マッサージが実施出来ない事が２４６回中８回あった。最初はマッサージの効果に対し職員から疑問の声も聞かれたが、摂食機能の改善に伴って理解され、マッサージを実施する事が出来た。 ②口の開閉もスムーズに行えるようになり、義歯の脱落も改善され、ムセ・食べこぼしの回数も減少した。摂取時間の平均は約２分短縮し、表情も豊かになる様子が見られ、発語も増えて会話が成り立つようになった。また、実施前に比べ、覚醒は良くなり首の角度は伸展以外、維持改善され、垂直保持もできるようになった。しかし、体調の悪い時には首の垂直保持が出来ておらず、粘度の低い食べ物を摂取する時にムセや食べこぼしがみられ、声かけに対しての反応もあまり見られなかった。【考察】マッサージの時間と手技を統一する為、ＳＴ・ＰＴから指導を受け、職員に伝達講習会を行った。その他、写真付きのマニュアルの作成、質問に対しその都度アドバイスする事で、手技に対しての不安や技術に差が生ずる事なく行えた事で筋緊張が緩和し、可動域の維持・改善に繋がったと考えられる。前屈していた姿勢も前後左右のバランスが取れ、嚥下時の理想の姿勢に近づけた。実際、首の垂直保持が出来る事で、ムセや食べこぼしが少なくなり、摂取時間も短縮し、疲労なく食事が出来たと思われる。また、口唇周囲はＡさんの敏感な部位であった様子で、口輪筋マッサージによる刺激を行うと覚醒を促す効果も得られた。【まとめ】今回、利用者個々に合わせたケアの重要性が再確認できた。今後も、他職種と協力し、利用者の自立支援に向けたケアを行っていきたい。