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氏名
性別
男
女
生年月日
平成 年 月 日
学校の名称 年齢
６歳
７歳
８歳
９歳
10
歳
11
歳
12
歳
13
歳
14
歳
年度 身 長
（㎝）
.
.
.
.
.
.
.
.
.
体 重
（㎏）
.
.
.
.
.
.
.
.
.
栄養状態 せき 脊
柱・胸
郭・四
肢
視 力
右
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
左
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
眼の疾病及び異常 聴 力
右
※
※
※
左
※
※
※
耳鼻
咽
いん
頭疾患
皮膚疾患 結 核
疾病及び異常 指導区分
心 臓
臨床医学的検査
（心電図等）
※
※
※
※
※
※
疾病及び異常
尿
蛋
たん
白第１次
糖第１次 潜血第１次 その他の検査
寄生虫卵
※
※
※
※
※
※
※
※
※
その他の疾病及び異常 学 校 医
所見 月日
・
・
・
・
・
・
・
・
・
事後措置 備考
学年
区分
１
２
３
４
５
６
１
２
３
学級 番号
小学生
中学生
小・中学生用
児童生徒健康診断票
（
一
般
）
共３
共 3 の裏面
共 3
児童生徒健康診断票【A4・上質 86.5K・横 2 穴・両面】
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平成 31（2019）年度
出
勤
簿
職
名
氏
名
日
月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
4 土 日 土 日 土 日 土 日
昭
和
の
日
5
記
念
日
憲
法
の
日
み
ど
り
の
日
こ
ど
も
振
替
休
日
土 日 土 日 土 日
6 土 日 土 日 土 日 土 日 土 日
7 土 日 土 日
海
の
日
土 日 土 日
8 土 日 土
山
の
日
振
替
休
日
土 日 土 日 土
9 日 土 日 土 日
敬
老
の
日
土 日 秋分
の
日
土 日
10 土 日 土 日
体
育
の
日
土 日 土 日
11 土
文
化
の
日
振
替
休
日
土 日 土 日
謝
の
日
勤
労
感 日 土
12 日 土 日 土 日 土 日 土
休
日
休
日
休
日
1
元
日
休
日
休
日 土 日 土 日
成
人
の
日
土 日 土 日
2 土 日 土 日
念
の
日
建
国
記 土 日 土
誕
生
日
天
皇
振
替
休
日
土
3 日 土 日 土 日
春
分
の
日
土 日 土 日
備
考
共８
共 8
出勤簿【B4・上質 110K・横 4 穴】
共 12
当番勤務命令表【A4・上質 44.5K・天 2 穴】
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 出席
123456789
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
欠席 出停
・忌
引き
氏 名
日 曜
番 号
出 席 簿
（
月
）
校長印
年 組
小3
／ 病欠 × 事欠 チ 遅刻 ハ 早退
小 3
出席簿（A）【A4・上質 44.5K・横 4 穴】
小 4
出席簿（B）【A4・上質 44.5K・横 4 穴・両面】
123456789
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
出 席 簿
（
月
）
校長印
／ 病欠 × 事欠 チ 遅刻 ハ 早退
小4
11
複製厳禁
複製厳禁
小 4（B） の裏面
小 6
学習指導計画（A）【A4・上質 44.5K・横 2 穴・両面】
26
27
28
29
30
31
計
月
末統計
月末在籍児童数
男
転 入 学 者 転 退 学 者 長 期 欠 席 者 授 業 日 数 備考
出席数
病欠数
事欠数
遅刻数
早退数
出停・
忌引き
女 計
番 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
担任印
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複製厳禁
時間
の記
録
今週
累計
各 教 科
道徳 特 別 活 動 総合的な学習の時間 反 省
学級活
動
児童
会
クラ
ブ
学 校 行 事 小計
国語 社会 算数 理科 生活 音楽 図工 家庭 体育 小計 儀式 文化 健安・体 遠・集宿 勤生・奉
予 定 時 数
実 施 時 数
今 学 期 の
予 定 時 数
実 施 時 数
過不足時数
金（ 日）
（ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
第 学年 組 担任 印
指導計画
（ ）
総計
区 分
領域項目
小７
曜
（日） 国 語 社 会 算 数 理 科 生 活 音 楽 図画工作 家 庭 体 育 道 徳
児 童
活 動 学 校行 事
月（ 日）
（ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）
火
（ 日）
（
）
（
）
（
）
（
）
（
）
（
）
（
）
（
）
（
）
（
）
（
）
（
）
水（ 日）
（
）
（
）
（
）
（
）
（
）
（
）
（
）
（
）
（
）
（
）
（
）
（
）
木（ 日）
（
）
（
）
（
）
（
）
（
）
（
）
（
）
（
）
（
）
（
）
（
）
（
）
教 頭
教 務
主 任
第 週
（ ）
の
校 長
総 合 的 な
学習の時間
（ ）
（
）（
）
（
）
月 日から 月 日まで
小 7 の裏面
小 7
指導計画（B）【A4・上質 44.5K・横 2 穴・両面】
複製厳禁
複製厳禁
小 14
児童指導要録 様式 1【A4・上質 57.5K・横 2 穴】
小 13 − C 成績一覧表（5 〜 6 年用）【A4・上質 86.5K・８頁（42 名分）】
小学校児童指導要録
様式１（学籍に関する記録）
区分 学年
1
2
3
4
5
6
学級 整理番号
学
籍
の
記
録
児 童
ふりがな
性 別
入学
・
編
入学
等
平成 年 月 日 第
１
学年入学
第 学年編入学
氏名 生年
月日
平成 年 月 日生
転入学
平成 年 月 日 第 学年転入学
現住所
保 護 者
ふりがな
転学
・退学等
（平成 年 月 日） 平成 年 月 日
氏名 現住所
卒業
平成 年 月 日
入学前の経歴
進学先
学校名 及び 所在地
（分校名・所在地等）
年度
平成 年度
平成 年度
平成 年度
区分 学年
1
2
3
校長氏名印 学級担任者 氏名印 年度
平成 年度
平成 年度
平成 年度
区分 学年
4
5
6
校長氏名印 学級担任者 氏
名印
15
複製厳禁
複製厳禁
小 15 の裏面
小 15
児童指導要録 様式 2【A4・上質 57.5K・横 2 穴・両面】
様式２（指導に関する記録）
児童氏名
学校名
区分 学年
1
2
3
4
5
6
学級 整理番号
各教科の学習の記録
外国語活動の記録
Ⅰ
観点別学習状況
観点 学年
5
6
教科
観 点 学 年
1
2
3
4
5
6
コミュ
ニ
ケ
ー
シ
ョ
ン
へ
の
関
心
・
意
欲・
態
度
国 語
国語への関心・意欲・態度 話す・聞く能力 書く能力
外
国
語
へ
の
慣
れ
親し
み
読む能力 言語についての知識・理解・技能
言
語
や
文
化
に
関
する
気
付き
社 会
社会的事象への関心・意欲・態度 社会的な思考・判断・表現 観察・資料活用の技能 社会的事象についての知識・理解
算 数
算数への関心・意欲・態度
総合的な学習の時間の記録
数学的な考え方
学年
学習活動
観点
評価
数量や図形についての技能
3
数量や図形についての知識・理解
理 科
自然事象への関心・意欲・態度 科学的な思考・表現 観察・実験の技能 自然事象についての知識・理解
4
生 活
生活への関心・意欲・態度 活動や体験についての思考・表現 身近な環境や自分についての気付き
音 楽
音楽への関心・意欲・態度 音楽表現の創意工夫 音楽表現の技能
5
鑑賞の能力
図画工作
造形への関心・意欲・態度 発想や構想の能力 創造的な技能 鑑賞の能力
6
家 庭
家庭生活への関心・意欲・態度 生活を創意工夫する能力 生活の技能 家庭生活についての知識・理解
体 育
運
動や
健
康
・
安
全
へ
の
関心
・
意
欲
・
態
度
運
動
や
健
康
・安
全
につ
い
て
の
思
考
・
判
断
特別活動の記録
運動の技能
内 容
観 点 学 年
1
2
3
4
5
6
健康・安全についての知識・理解
学級活動
Ⅱ
評
定
児童会活動
学年 教科
国語
社会
算数
理科
音楽
図画工作
家庭
体育
3
クラブ活動
4 5
学校行事
6
児童氏名
行動の記録
項 目 学 年
1
2
3
4
5
6
項 目 学 年
1
2
3
4
5
6
基本的な生活習慣
思いやり・協力
健康・体力の向上
生命尊重・自然愛護
自主・自律
勤労・奉仕
責任感
公正・公平
創意工夫
公共心・公徳心
総合所見及び指導上参考となる諸事項
第 １ 学 年
第 ４ 学 年
第 ２ 学 年
第 ５ 学 年
第 ３ 学 年
第 ６ 学 年
出欠の記録
区分
学年
授業日数
出席停止・
忌引等の日数
出
席し
な
け
れ
ば
なら
な
い
日
数
欠席日数
出席日数
備
考
1 2 3 4 5 6
複製厳禁
複製厳禁
中 9
学習指導計画週案 第 1 表【A4・上質 44.5K・横 2 穴・両面】
理 〃 〃 〃 〃 〃 反 省
学年
組
●風邪のため欠席生徒多し ●１の３は28日∼31日学級閉鎖 ●百葉箱を修理し適切な場所に移す必要あり
27
日（月
）
校時 1 2 3 6 5
番号 118 117 116 116 115
28
日（火
）
校時 1 2 4 5 6
番号 118 118 117 117 116
29
日（水
）
校時 2 4 6 5
番号 119 119 118 118
30
日（木
）
校時 2 3 5
番号 120 119
31
日（金
）
校時 1 4 5 6
道徳 特 別 活 動 総合的な学習の時
間
番号 120 120 119 119
学級活
動
生徒会活動 学校行
事
予定 時数 累計
実施 時数 累計
備考
31日校外勤務となり理 科テストに変更 28日休暇のため授業を 欠く。 風邪による学級閉鎖 校内合唱コンクール （２月１日第４時）
教科
道 徳
要項 番号 31
指導要項
日本を愛する（−） ●教師の説話を中心に取扱 う。 ○他国にすぐれた日本の特 長を感じさせる。
学 級 活 動
要項 番号
指導要項
学校祭への参加 ●参加の仕方や態度につい ての話し合い。 ●役員、選手の選出と練習 計画の立案
総合的な学習の時間
指導要項
教 頭
印
教務主任
印
担 任
印
校 長
印
2 2
1
2
2
2
4 120
4 120
4 122 4 123 3 122 4 120 4 118 1 117
4 120 4 118 4 118 4 118 1
30
1
30
1
18
1
70
1
13
1
31
1
12
1
26
1
73
1
18
2
3
1
1
1
2
1
3
テスト
→→
× ×
中 9 の裏面
21
複製厳禁
複製厳禁
中 10
指導計画週案 第 2 表【A4・上質 44.5K・横 2 穴・両面】
中 10 の裏面
学年 教科 第 学 年 ︹ ︺ 第 学 年 ︹ ︺
要項 番号
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
学年 教科
要項 番号
指
導要項
指導要項
第 学 年 ︹ ︺
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
第 学 年 ︹ ︺
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・
第 学期 第
週
（ 月
日∼ 月
日）
反 省
学年
組
日（月
）
校時
番号
日（火
）
校時
番号
日（水
）
校時
番号
日（木
）
校時
番号
日（金
）
校時
道徳 特 別 活 動 総合的な学習の時間
番号
学
級活動
生徒会活動 学
校行事
予定 時数 累計
実施 時数 累計
備考
教科
道 徳
要項 番号
指導要項
学 級 活 動
要項 番号
指導要項
総合的な学習の時間
指導要項
教 頭
印
教務主任
印
担 任
印
校 長
印
25
複製厳禁
複製厳禁
中 15-A.B 生徒指導要録表紙（様式 1・2）【Ａ４綴込表紙、表紙シール】
※上記２点（表紙シール）は、綴込表紙Ａ４（黒色のバインダー）とのセットとなります。
※ 表紙シールのみのご注文の場合はご相談ください。
組校
長認
印教
頭印
担任氏名
学年
年３月31日まで保存 年４月１日廃棄
生徒指導要録
平成 年度入学
〈様式
Ⅰ
学籍に関する記録〉
組
校長認印
教頭印
担任氏名
学年
年３月31日まで保存 年４月１日廃棄
生徒指導要録
平成 年度入学
〈様式
Ⅱ
指導に関する記録〉
（綴込表紙
A4 共通 4 穴タイプ
）
中 16
生徒指導要索引【A4・上質 44.5K・横 2 穴・両面】
