2011年6月22日
検査結果に表示される項目
pH
PaCO2
PaO2
HCO3-
BE
SaO2
Na, K, Cl, Hb etc.
実際に機械が測定する項目
pH
PaCO2
PaO2
Na, K, Cl, Hb etc.
血液ガスではかっている項目
ｐ
H
HCO
3-PaCO
2PaO
2SaO
2低酸素血症の評価
呼吸・代謝の評価
SpO
2で代用可能
SpO
2
？
SaO
2
？
PaO
2
？
サチュレーションモニター, パルスオキシメー ターと呼ばれる機械で測定しているのが SpO2 血液ガスを測定して わかるのがSaO2やPaO2
SaO
2
≒
SpO
2
酸素飽和度
PaO
2
動脈血酸素分圧
酸素分圧の流れ
大気中 150 mmHg 肺胞 100 mmHg 静脈血 40mmHg 100mmHg動脈血 大気 ：760mmHg 水蒸気圧：47mmHg 酸素濃度：21％ （760－47）× 0.21 ≒ 150酸素の流れ
大気中 150 mmHg 肺胞 100 mmHg 静脈血 40mmHg 100mmHg動脈血 酸素分圧に応じて、血液中に酸素が溶けて運ばれる。 しかし、酸素は少ししか溶けることができない。 そこで、酸素はヘモグロビンにくっついて運ばれる仕組みがある。SaO
2
Hb Hb Hb Hb Hb Hb Hb Hb Hb Hb Hb Hb 酸素と結合していないヘモグロビン 酸素と結合したヘモグロビン Hb Hb Hb Hb Hb Hb Hb Hb Hb Hb Hb Hb Hb Hb Hb Hb Hb Hb Hb Hb PaO2 60mmHg SaO2 90% PaO2 40mmHgSaO2 70% PaOSaO22100%100mmHg
PaO
2に応じて、ヘモグロビンに酸素が結合する
正常な肺では
大気中 150 mmHg 肺胞 100 mmHg 静脈血 40mmHg 100mmHg動脈血 Hb HbHb Hb Hb HbHb Hb Hb Hb Hb Hb Hb Hb Hb Hb Hb Hb Hb Hb動脈血の酸素化の異常
大気中 150 mmHg 肺胞 100 mmHg 静脈血 40mmHg 60mmHg動脈血 Hb Hb Hb Hb Hb Hb Hb Hb Hb Hb H b H b H b H b H b H b H b H b Hb H b 肺炎などに よる障害PaO
2
と
SaO
2
の関係
100 40 60 PaO2 (mmHg) 100 74 90 Sa O 2 (%) ① PaO2 100mmHg SaO2 100% (動脈血) ② PaO2 60mmHg SaO2 90% ③ PaO2 40mmHg SaO2 74% (静脈血) 直線ではなく、S字曲線 になっていることが特徴PaO
2
と
SaO
2
の関係のポイント
SpO2 で90～95％の変化幅は、 PaO2では60～96mmHg に相当。 一方、SpO2 で85～90％の変化幅 は、PaO2では50～60mmHg に 相当する。 96 50 60 PaO2 (mmHg) 95 85 90 Sa O 2 (%) SpO2で、酸素のとりこまれ具合が分かる。 ⇒ 実際の肺の障害の程度は、PaO2をみないと分からない。 SpO2が低い ⇒ 肺で酸素がうまく取り込まれていない。 ⇒ 患者さんは苦しいかもしれない。 SpO2が高い ⇒ 肺で酸素がうまく取り込まれているだろう。 ⇒ 患者さんは苦しくないだろう。 例外あり。
SpO
2
でなにが分かるのか？
SpO
2
年齢
基礎疾患
息苦しさ
呼吸数
97％
30歳
なし
なし
12回/分
90％
80歳
なし
あり
20回/分
酸素が必要なのは？
SpO
2
PaO
2
PaCO
2
SaO
2
97％
80
40
97
90％
60
32
90
酸素が必要なのは？
SpO
2が
90％でもケロッとしている
患者さんもいるのでは？
SpO
2
年齢
基礎疾患
息苦しさ
呼吸数
97％
30歳
なし
あり
30回/分
90％
80歳
COPD
なし
12回/分
酸素が必要なのは？
SpO
2
PaO
2
PaCO
2
SaO
2
97％
80
24
97
90％
60
48
90
酸素が必要なのは？
A-a DO
2
を計算してみよう
A-a DO
2:
肺胞気動脈血酸素分圧較差
A-a DO
2＝ 150 － （PaO
2+ PaCO
2/0.8)
大気中 150 mmHg 肺胞 100 mmHg 静脈血 40mmHg 60mmHg動脈血
SpO
2
PaO2 PaCO2 SaO2 AaDO297％
80 40 97 2090％
60 32 90 5097％
80 24 97 4090％
60 48 91 30A-a DO
2
を計算してみる
AaDO2 = 150 – ( 80 + 40/0.8 ) AaDO2 = 150 – ( 60 + 32/0.8 ) AaDO2 = 150 – ( 80 + 24/0.8 ) AaDO2 = 150 – ( 60 + 48/0.8 )どんな状態での血液ガス所見でしょう
SpO
2
PaO
2PaCO
2SaO
270％
40
48
70
54％
25
13
54
健常者の静脈血
無酸素で
エベレスト山頂付近
モニタリングの指標として適切な
SpO
2
100 40 60 PaO2 (mmHg) 100 74 90 Sa O 2 (%) 200 300 PaO2が100でも、200でも、300でも、 SpO2は100％のまま。 酸素を使っているのにSpO2が100％の ままでモニタリングをしているのは、 昇圧剤を使っているのに、100mmHg までしか測定できない血圧計をつかっ ているのと同じ。 酸素投与下ではSpO2が98％を越えた ままにしないように、酸素投与量を調 整する。
モニタリングの指標として適切な
SpO
2
100 40 60 PaO2 (mmHg) 100 74 90 Sa O 2 (%) 酸素を吸っている場合、A-a DO2の計算は最適とはいえません。 酸素を吸っている、人工呼吸器を使用している状況ではP/F比と いう指標で、酸素化を評価することがあります。 P/F ＝ PaO2/FiO2 例 30％の酸素（FiO2 = 0.3）を吸っている時の血液ガス所見で、 PaO2が90であれば、 P/F = 90/0.3 = 300
P/F比
SpO2は簡単に測れるので便利 数値だけでなく、呼吸数など患者さんの状態を把握する。 血液ガスをとらないと低酸素血症の評価ができない場合も多い。 酸素を投与しているのであれば、SpO2が100％のままにしてお くことは、モニタリングとしては不適切。
SpO
2
に関連する事項のまとめ
ｐ
H
HCO
3-PaCO
2PaO
2SaO
2低酸素血症の評価
呼吸・代謝の評価
「代謝性」とか「代償」とかまぎらわしい。 「呼吸性アルカローシスと代謝性アシドーシスの合併」などいく つかの病態が重なることがある。 しかも、「急性」だとか「慢性」だとかが重なる。 例：慢性呼吸不全の人がCO2ナルコーシスになる。 ⇒ 代償された慢性呼吸性アシドーシスに急性の呼吸性アシドーシスが 加わり、それをさらに代償しようとする。 とりあえずは、あまり深入りしない。 複雑な病態の時は、表 や iPhone に任せる。
血液ガスはなぜ分かりにくいのか
ｐ
Hをみる
主要な病態を考える。
アニオンギャップを計算する
代償が充分か考える
病態をもう一度考える
血液ガスのみかたの流れ
省略ｐ
Hをみる
主要な病態を考える。
代償が充分か考える
病態をもう一度考える
7.4前後が正常範囲
7.4以下のときは酸性に傾いているので、
アシデミア（酸血症）
7.4以上のときはアルカリ性に傾いているので、
アルカレミア（アルカリ血症）
pHをみる
病態（呼吸の障害）
呼吸性アシドーシス
換気量 が減少 CO増える2が 下がるpHが呼吸性アルカローシス
換気量 が増加 CO減る2が 上がるpHが COPD, ARDS, 肺結核後遺症など 過呼吸となる疾患 （肺炎，敗血症，過 呼吸症候群など）病態（代謝の障害）
代謝性アシドーシス
酸が 増える HCO3 -が減る pHが 下がる代謝性アルカローシス
酸が 減る HCO3 -が増える pHが 上がる 腎障害，糖代謝異常， 下痢，敗血症など 嘔吐，利尿剤など
呼吸性の異常は代謝により、
代謝性の異常は呼吸により代償される。
呼吸による代償は比較的早いが、
代謝による代償には時間がかかる。
代償しすぎることはない。
たとえば、アシデミアに傾いたものが、
代償によりアルカレミアになることはない。
代償
病態（呼吸の障害）
呼吸性アシドーシス
換気量 が減少 CO増える2が 下がるpHが 代謝で 調整 HCO3 -が増える pHが少 し上がる 代謝による代償病態（呼吸の障害）
呼吸性アルカローシス
換気量 が増加 CO2が減る 上がるpHが 代謝で 調整 HCO3-が減る pHが少し下がる 代謝による代償病態（代謝の障害）
代謝性アシドーシス
酸が 増える HCO3-が減る pHが 下がる 換気量 増加 CO2が 減る pHが少し 上がる 呼吸による代償病態（代謝の障害）
代謝性アルカローシス
酸が 減る HCO3-が増える pHが 上がる 換気量 低下 CO2が 増える pHが少 し下がる 呼吸による代償代償が 不充分な理由 代償 pHが7.4に近 づく 主要な 病態 pH 7.4以下は アシデミア 呼吸性 アシドーシス 充分 不充分 代償しきれない 代償が間に合わない 代謝性アシドーシス も合併 代謝性 アシドーシス 充分 不充分 呼吸性アシドーシス も合併
流れで考える（アシデミア）
代償が 不充分な理由 代償 pHが7.4に近 づく 主要な 病態 pH 7.4以上は アルカレミア 呼吸性 アルカローシ ス 充分 不充分 代償しきれない 代償が間に合わない 代謝性アルカローシス も合併 代謝性 アルカローシ ス 充分 不充分 呼吸性アルカローシス も合併
流れで考える（アルカレミア）
代償が 不充分な理由 代償 pHが7.4に近 づく 主要な 病態 pH 7.4以上は アルカレミア 呼吸性 アルカローシ ス 充分 不充分 代償しきれない 代償が間に合わない 代謝性アルカローシス も合併 代謝性 アルカローシ ス 充分 不充分 呼吸性アルカローシス も合併 pH 7.49（7.38〜7.46）, PaO2 115 Torr,
PaCO2 28Torr（32〜46）, HCO3- 22mEq/l（21〜29）
代償が 不充分な理由 代償 pHが7.4に近 づく 主要な 病態 pH 7.4以下は アシデミア 呼吸性 アシドーシス 充分 不充分 代償しきれない 代償が間に合わない 代謝性アシドーシス も合併 代謝性 アシドーシス 充分 不充分 呼吸性アシドーシス も合併 pH 7.38（7.38〜7.46）, PaO2 70 Torr,
PaCO2 55Torr（32〜46）, HCO3- 35mEq/l（21〜29）
代償が 不充分な理由 代償 pHが7.4に近 づく 主要な 病態 pH 7.4以上は アルカレミア 呼吸性 アルカローシ ス 充分 不充分 代償しきれない 代償が間に合わない 代謝性アルカローシス も合併 代謝性 アルカローシ ス 充分 不充分 呼吸性アルカローシス も合併 pH 7.48（7.38〜7.46）, PaO2 80 Torr,
PaCO2 50 Torr（32〜46）, HCO3- 35 mEq/l（21〜29）
代償が 不充分な理由 代償 pHが7.4に近 づく 主要な 病態 pH 7.4以下は アシデミア 呼吸性 アシドーシス 充分 不充分 代償しきれない 代償が間に合わない 代謝性アシドーシス も合併 代謝性 アシドーシス 充分 不充分 呼吸性アシドーシス も合併 pH 7.20（7.38〜7.46）, PaO2 70 Torr,
PaCO2 38 Torr（32〜46）, HCO3- 18 mEq/l（21〜29）
代謝性アシドーシスと 呼吸性アシドーシスの合併 代謝性アシドーシスの時の裏技ルール
HCO3-+ 15 = 予測CO 2
ステップで考えると分かりやすい（はず）。
ステップと同じ手順で、理解を深めていく。
なんとなくわかってきたら，アニオンギャップにも挑戦。
iPhone APP : “Acid Plus”など。
