Microsoft PowerPoint 新見遠隔診療研修会.ppt

(1)

How to Tele

-

Communication

ＴＶ電話で何ができるか

遠隔診療

群馬大学医学部附属病院群馬大学医学部附属病院医療情報部教授医療情報部教授酒巻哲夫酒巻哲夫新見市遠隔診療研修会

コミュニケーションのスキルアップ

の重要性

• これまで、医療者と患者、医療者と医療者が同じ場で対話しながら、診療活動が進めてきた。 • テレビ電話、電子メールなど、同じ場にいなくても、同じ時間を共有しなくても、コミュニケーションを取れる手段が、医療にも浸透してきた。 • テレビ電話も電子メールも、「制約の大きなコミュニケーション」である。これまでに経験の無い手法で診療が進むのか、海図の無い海に乗り出した。 • コミュニケーションの基本がしっかり固まっていないと、先に進めない。 • コミュニケーションの基本を考えてみよう。

コミュニケーションの要素

言語的コミュニケーション

語意

語調

文脈

非言語活動コミュニケーション

表情

視線

身ぶり・手ぶり

場の雰囲気

コミュニケーションを促進させる

言語的・非言語的

活動

同意、同調など共感

☆

「そうですね」、「それはたいへんでしたね」「そうですね」、「それはたいへんでしたね」

ほめる、はげます

☆

「素晴しいですね」、「次はうまくいきますよ」「素晴しいですね」、「次はうまくいきますよ」

うながし

☆

「それで？」、「そのあとどうなりました？」「それで？」、「そのあとどうなりました？」

非言語的活動でも可能

☆

うなずき、ほほえみうなずき、ほほえみ etc.etc.

話

し

手

話

し

手

話

し

手

話

し

手

聞

き

手

聞

き

手

聞

き

手

聞

き

手

話

し

手

話

し

手

聞

き

手

聞

き

手

一般的な

会話のストローク

話

し

手

話

し

手

話

し

手

話

し

手

聞

き

手

聞

き

手

聞

き

手

聞

き

手

話

し

手

話

し

手

聞

き

手

聞

き

手

業務的なコミュニケーションでの

会話のストローク

患者患者医療従事者医療従事者

(2)

話

し

手

話

し

手

聞

き

手

聞

き

手

業務的なコミュニケーションでの

会話の特徴

患者患者医療従事者医療従事者

明確な役割分担

発話量：話し手≫聞き手

役割

：話し手≪聞き手

話

し

手

話

し

手

聞

き

手

聞

き

手

医療面接でよくあるパターン

患者患者医師医師

医師の会話量ｖｓ患者の会話量

９５

９５ ｖｓ

ｖｓ

５

５ ？？

？？

中堅どころ

に

多いパターン

患者：親切に説明してくれるから嬉しい（感謝）

私の話をちっとも聞いてくれない（不満）

話

し

手

話

し

手

話

し

手

話

し

手

聞

き

手

聞

き

手

聞

き

手

聞

き

手

話

し

手

話

し

手

聞

き

手

聞

き

手

コミュニケーションの

プロダクト

① ①親密さ親密さ ②相互理解 ②相互理解 ③暗黙知を ③暗黙知を形式知に形式知に ④知の創造 ④知の創造 ⑤行動変容 ⑤行動変容（未来の創造）（未来の創造）

共通のウィンドウ

未知の

ウィンドウ

共通の

ウィンドウ

A

さん

Ｂ

さ

ん

さ

ん

コミュニケーションは

共通のウィンドウを広げる努力

未知の

ウィンドウ

共通の

ウィンドウ

A

さん

Ｂ

さ

ん

さ

ん

コミュニケーションでは

聞き手

の役割

大

「あいさつ」などから入る

☆

「こんにちは」、「良い天気ですね」「こんにちは」、「良い天気ですね」

「開かれた質問」

を幾つか繰り返す

☆

「きょうはどんな具合ですか？」「きょうはどんな具合ですか？」

「閉じられた質問」

で問題点の整理、絞り込み

☆

「頭は痛いですか？」、「ご飯は食べましたか」「頭は痛いですか？」、「ご飯は食べましたか」

終了前に、他の問題の掘り起こし

☆

「他に何か問題や質問がありますか？」「他に何か問題や質問がありますか？」

終了の宣言と同意（相手も終了して良いと確認）

(3)

ありのままを聞く医療者など問題点の分析・整理解決法の発見自主的な実行相談者など聞き手として介入する話し手として気づく役割としての重みの変化役割としての重みの変化

ＴＶ電話

等を用いた遠隔地から

のコミュニケーションの問題点

装置やネットワークに問題が生じる

バックアップとして、別の通信手段を常に用意

OK

OKや

やNO

NOを意味するボディアクションを決めて

を意味するボディアクションを決めて

おく

遠隔診療における

コミュニケーションの問題点

場の共有に制限がある

非言語的コミュニケーションに制限がある

相手のコミュニケーション能力に「ばらつき」

がある

相手側に補助的道具、補助者を置く

創意・工夫

場の共有の問題

自分たちの周りの状況、雰囲気がコミュニケーションに影響して自分たちの周りの状況、雰囲気がコミュニケーションに影響しているなど、通常の対面では意識していない。しかし、全てが共有いるなど、通常の対面では意識していない。しかし、全てが共有されて会話が成り立っている。（例：海辺ではその場にあった会されて会話が成り立っている。（例：海辺ではその場にあった会話が、職場ではその場に応じた会話が自然に生じる）話が、職場ではその場に応じた会話が自然に生じる）

場の共有の問題

カメラの視野

AV AV機器を用いてのコミュニケーションでは、カメラの画角・集音の機器を用いてのコミュニケーションでは、カメラの画角・集音の範囲内でしか、相手の場の雰囲気がつかめない。ましてや共有範囲内でしか、相手の場の雰囲気がつかめない。ましてや共有しているという感覚は生じない。（例：相手が海辺にいても自分ましているという感覚は生じない。（例：相手が海辺にいても自分まで海辺で安らいでいる感覚など生じないので、場の雰囲気に応じで海辺で安らいでいる感覚など生じないので、場の雰囲気に応じた会話になりにくい）た会話になりにくい）

現代医療における診察の意味

 検査技術の高度の進歩

（血液・生化学検査、エコー、ＣＴ・ＭＲ、核医学）

 検査・治療の高度化、複雑化 → 説明量ｕｐ

時間不足

 問診・視診・触診・聴診で得られるものの限界

診察を軽視

コミュニケーション不足との不満

(4)

東京在住の繊維筋痛症の患者さんと初めてのＴＶ電話。すぐに打ち解ける。山形県朝日町立病院の院長が神経系の難病で寝たきりとなり在宅療養している患者さんの様子をみるため、Skypeを使ったテレビ電話で話しているところです。患者さんのお宅には院長の顔が大きく写っています。患者さんは深刻な問題を抱えていますが、院長の問いかけに時おり笑顔すら浮かべていました。 • 岐阜県岐阜市の小笠原内科医院の院長が末期がんで在宅療養している患者さんの様子をみるため、携帯電話のテレビ電話で話しているところです。患者さんの隣には訪問看護師がいて、診療をサポートしています。末期の患者さんですが、院長の精神的支えもあり、笑顔で元気よく話していました。この患者さんが入院していた病院の担当医師が驚くような元気と笑顔が回復しました。 – お顔の登場は、患者さんのご了解をいただいております。

医療とは

• • 診断診断 – –問診、視診、触診、打診問診、視診、触診、打診 – –バイタル（血圧、脈拍、呼吸、体温、意識など）バイタル（血圧、脈拍、呼吸、体温、意識など） – –一般的検査（血液、尿、心電図、エコー、ＸＰなど）一般的検査（血液、尿、心電図、エコー、ＸＰなど） – –高度な検査（核医学検査、心臓カテーテルなど）高度な検査（核医学検査、心臓カテーテルなど） • • 治療治療 – –服薬、注射服薬、注射 – –手術手術 – –放射線放射線 – –リハビリテーションリハビリテーション – –その他、消極的治療その他、消極的治療 • • 療養指導療養指導 – –食事食事 – –運動運動 – –その他その他医療提供の場医療提供の場１）入院１）入院２）外来２）外来３）施設入所３）施設入所４）在宅４）在宅社会保障の中の位置づけ社会保障の中の位置づけ保健・医療・福祉・介護保健・医療・福祉・介護

ＴＶ

電話で問診をする



課題（５～１０分）



どのような方かを把握する



この１週間にあった事を聞く



条件

  （１回目）医師役が無愛想に徹する（１回目）医師役が無愛想に徹する   （２回目）医師役を顔だけの大写しにする（２回目）医師役を顔だけの大写しにする   （３回目）自由に話をする（３回目）自由に話をする

これは「試験」ではありません

(5)

ＴＶ

電話で問診をする



こんなことを実感できましたか

  無愛想ではうまく行かない無愛想ではうまく行かない   笑顔笑顔   うなづきうなづき   共感する言葉かけなど共感する言葉かけなど   顔だけではうまく伝わらない顔だけではうまく伝わらない   周囲の雰囲気周囲の雰囲気   身振り、手振り身振り、手振り電話との違いを考えて見ましょう電話との違いを考えて見ましょうＴＶ電話では自然に笑顔が出ますＴＶ電話では自然に笑顔が出ます遠距離ですから、起こった顔は効力が無いからでしょうか？遠距離ですから、起こった顔は効力が無いからでしょうか？



どのような印象でしたか



インタビューをした人の感想

  同時発話について、画面での凝視について同時発話について、画面での凝視について   なにか工夫できるとしたら？なにか工夫できるとしたら？



インタビューを受けた人の感想

  同時発話について、画面での凝視について同時発話について、画面での凝視について   普段の話しとちがうところは？普段の話しとちがうところは？



会場の参加者の感想

「上手い・下手」ではありません

ＴＶ

電話で問診をする

ＴＶ

電話でバイタルをとる



試してみましょう

試してみましょう



血圧を測ってもらう



脈拍をみてもらう



呼吸数を数える

（相手に意識させると正確でなくなるが）



体温を測ってもらう



意識状態を確かめる

（深い昏睡は難しいが、軽い意識混濁は会話で判別可）

ＴＶ

電話で身体診察をする



試してみましょう

試してみましょう



視診は大まかにはできる

  皮膚の発赤や湿疹、明確な浮腫、チアノーゼなど皮膚の発赤や湿疹、明確な浮腫、チアノーゼなど



触診は困難：家族や訪問看護師の助けがいる



聴診は専門的知識が必要



細かく、注意点を確認しよう（次のスライド）

テレビ電話診療での注意点

(1)

視診がきわめて重要である

顔面

上眼瞼の浮腫、色素沈着、顔貌

頸部

リンパ節、甲状腺、頸部静脈怒張

口腔

乾燥の有無は開口で判断

舌の萎縮、乾燥、舌苔の観察

上肢、手

筋萎縮、握力、筋力（

MMTで判定）

手掌紅斑、関節痛、変形

胸部（心肺聴診）電子聴診器を使う背部の色素沈着（クモ状血管腫）腹部腸雑音は電子聴診器でへその観察（陥凹の消失ーー腹水）圧痛の有無下肢筋力（ベッド上で水平に足が動かせるか、足が重力に抗して動かせるか？) 浮腫（皮膚がテカテカ光っているか、しばらく押して圧痕ができるかどうか）関節痛、変形（撮影は足の正面から）

テレビ電話診療での注意点(2)

視診がきわめて重要である

(6)

テレビ電話診療での注意点

視診がきわめて重要である顔面上眼瞼の浮腫、色素沈着、顔貌頸部リンパ節、甲状腺、頸部静脈怒張口腔乾燥の有無は開口で判断舌の萎縮、乾燥、舌苔の観察上肢、手筋萎縮、握力、筋力（MMTで判定）手掌紅斑、関節痛、変形胸部（心肺聴診）電子聴診器を使う背部の色素沈着（クモ状血管腫）腹部腸雑音は電子聴診器でへその観察（陥凹の消失ーー腹水）

顔面

上眼瞼の浮腫、色素沈着、顔貌

頸部

リンパ節、甲状腺、頸部静脈怒張

口腔

乾燥の有無は開口で判断

舌の萎縮、乾燥、舌苔の観察

上肢、手

筋萎縮、握力、筋力（

MMT

で判定）

手掌紅斑、関節痛、変形

テレビ電話診療での注意点

視診がきわめて重要である顔面上眼瞼の浮腫、色素沈着、顔貌頸部リンパ節、甲状腺、頸部静脈怒張口腔乾燥の有無は開口で判断舌の萎縮、乾燥、舌苔の観察上肢、手筋萎縮、握力、筋力（MMTで判定）手掌紅斑、関節痛、変形胸部（心肺聴診）電子聴診器を使う背部の色素沈着（クモ状血管腫）腹部腸雑音は電子聴診器でへその観察（陥凹の消失ーー腹水）

顔面

上眼瞼の浮腫、色素沈着、顔貌

頸部

リンパ節、甲状腺、頸部静脈怒張

口腔

乾燥の有無は開口で判断

舌の萎縮、乾燥、舌苔の観察

上肢、手

筋萎縮、握力、筋力（

MMT

で判定）

手掌紅斑、関節痛、変形

胸部（心肺聴診）

電子聴診器を使う

背部の色素沈着（クモ状血管腫）

腹部

腸雑音は電子聴診器で

へその

観察（陥凹の消失ーー腹水）

圧痛の有無

下肢

筋力（ベッド上で水平に足が動かせるか、足が重力

に抗して動かせるか？

浮腫（皮膚がテカテカ光っているか、しばらく押して

圧痕ができるかどうか）

関節痛、変形（撮影は足の正面から）

電子聴診器を使ってみる。

心音などを記録して、デジタルデータとして扱える。

在宅における遠隔診療の形態

遠隔診療側

機器

在宅側

１）

医師

設置型

患者・家族のみ

２）

医師

設置型

看護師が支援

３）

医師

搬入型

看護師が支援

４）

その他の形態

こんにちは今日は遠隔医療の日ですよ。こんにちは。お疲れさん！

遠隔医療用

テレビ電話

自主開発

実施者（看護師など）への訓練

• 看護師は、どのようなことをしているのか

– 装置の準備

– 診療が始まる前の患者さんの状態チェック

– 遠隔診療の最中での、診療補助

– 遠隔診療が終了したのちの補強

• どうすれば良いか、考えてみよう。

– 医師の立場

– 看護師の立場

– 患者の立場

– 家族の立場

(7)

遠隔の在宅患者にできる検査



ＳＰＯ

２２



ピークフロー、心電計など簡単な機器類



自己血糖検査



在宅診療で既に多くの医療が提供されている



家族や訪問看護師の助けがあれば、より確か

リハビリテーションや療養指導



定期的な介入



成果のチェック



励ましなど



遠方の患者



外出の出来ない患者

各所の遠隔診療の実態をふり

かえる。

• ビデオ記録を見る。

遠隔診療の利点

(8)

遠隔診療の法と診療報酬

新見市遠隔診療研修会

医師法第

20

20 条

条

（無診察診療の禁止）

• 医師は、

自ら診察しないで

治療を

し、若しくは診断書若しくは処方せ

んを交付し、自ら出産に立ち会わ

ないで出生証明書若しくは死産証

書を交付し、又は自ら検案をしない

で検案書を交付してはならない。

＜以下略＞

医師法解釈の経緯

• 厚生省医政局通知健政発第1075号 1997年12月24日 – 情報通信機器を用いた診療（いわゆる「遠隔診療」）について – 医師法で禁止されている「非対面診療」に相当しない。 • 厚労省医政局通知0331020号 2003年3月31日 – 1997年12月24日の通知の改正 – 適用対象の別表が示された。 – 別表内の７疾病に規制されているとの誤解が多かった。 • 厚労省医政局通知医政発0331第5号 2011年3月31日 – 2003年3月31日の通知を更に改正 – 適用対象の症例が7疾病から9疾病に増加 – この症例も、サンプルに過ぎないことを明記 – 適用対象の制限や地域制限が無くなった。

遠隔診療に関する厚労省通知

健政発第1075号（平成9年12月24日発行、平成23

年

3月31日再改正）の要点

• 医師法第20条等における「診察」とは、問診、視診、触診、聴診その他手段の如何を問わないが、現代医学から見て、疾病に対して一応の診断を下し得る程度のものをいう。 • 直接の対面診療による場合と同等ではないにしてもこれに代替し得る程度の患者の心身の状況に関する有用な情報が得られる場合には、遠隔診療を行うことは直ちに医師法第20条等に抵触するものではない。 • 遠隔診療は、あくまで直接の対面診療を補完するもの。 • 初診・急性期の診療は相応しくない。 • 実施地域は僻地・離島に限らない。 • 対象とする疾病の９例が別表に示されている。これ以外の疾病に適用してもかまわない。

厚労省医政局通知の別表

適用対象の例(2011年3月31日）遠隔診療の対象内容在宅酸素療法を行っている患者在宅酸素療法を行っている患者に対して、テレビ電話等情報通信機器を通して、心電図、血圧、脈拍、呼吸数等の観察を行い、在宅酸素療法に関する継続的助言・指導を行うこと。在宅難病患者在宅難病患者に対して、テレビ電話等情報通信機器を通して、心電図、血圧、脈拍、呼吸数等の観察を行い、難病の療養上必要な継続的助言・指導を行うこと。在宅糖尿病患者在宅糖尿病患者に対して、テレビ電話等情報通信機器を通して、血糖値等の_{観察を行い、糖尿病の療養上必要な継続的助言・指導を行うこと。} 在宅喘息患者在宅喘息患者に対して、テレビ電話等情報通信機器を通して、呼吸機能等の_{観察を行い、喘息の療養上必要な継続的助言・指導を行うこと。} 在宅高血圧患者在宅高血圧患者に対して、テレビ電話等情報通信機器を通して、血圧、脈拍_{等の観察を行い、高血圧の療養上必要な継続的助言・指導を行うこと。} 在宅アトピー性皮膚炎患者在宅アトピー性皮膚炎患者に対して、テレビ電話等情報通信機器を通して、アトピー性皮膚炎等の観察を行い、アトピー性皮膚炎の療養上必要な継続的助言・指導を行うこと。褥瘡のある在宅療養患者在宅療養患者に対して、テレビ電話等情報通信機器を通して、褥瘡等の観察_{を行い、褥瘡の療養上必要な継続的助言・指導を行うこと。} 在宅脳血管障害療養患者在宅脳血管障害療養患者に対して、テレビ電話等情報通信機器を通して、運動機能、血圧、脈拍等の観察を行い、脳血管障害の療養上必要な継続的助言・指導を行うこと。在宅がん患者在宅がん患者に対して、テレビ電話等情報通信機器を通して、血圧、脈拍、呼_{吸数等の観察を行い、がんの療養上必要な継続的助言・指導を行うこと。} 下二つ（脳血管障害療養患者、がん患者が2011年3月に追加、

出現頻度の高い病名

１．厚生労働科学研究・遠隔医療研究班で、19施設による遠隔診療の多施設研究を行った。２．患者数は108人で、その病名をカウントしてた。３．一患者当たり、最大４疾病まで記載している。その出現頻度を拾った。４．訪問頻度などの緩い、脳血管疾患系、高血圧の管理などが多いようである。５．医政局通知の９疾病で見れば、それに含まれない病名が多かった。また在宅アトピー患者など、別表にあるが、対象者がいないものもあった。番号病名集計出現頻度 1 脳血管系疾患 37 12.5% 2 高血圧 32 10.8% 3 心不全 9 3.0% 4 糖尿病 9 3.0% 5 骨粗鬆症 8 2.7% 6 アルツハイマー 7 2.4% 7 認知症 7 2.4% 8 気管支喘息 6 2.0% 9 狭心症 5 1.7% 10 肺気腫 5 1.7% 11 C型肝炎 4 1.4% 12 高脂血症 4 1.4% 13 心房細動 4 1.4% 14 神経因性膀胱 4 1.4% 15 大腿骨骨折 4 1.4% 16 廃用症候群 4 1.4% 17 肺がん 4 1.4% 18 てんかん 3 1.0% 19 胃ろう経管栄養 3 1.0% 20 胃潰瘍 3 1.0%

(9)

在宅等への遠隔診療を実施するにあたっての指針（2011 年度版）

JAPANESE JOURNAL OF TELEMEDICINE AND TELECARE VOL.7（1）78-86，2011 WG リーダー 長谷川高志群馬大学 WG 委員 ・酒巻哲夫群馬大学医学部附属病院・辻正次兵庫県立大学大学院・岡田宏基香川大学医学部・森田浩之岐阜大学医学部・郡隆之利根中央病院・柏木賢治山梨大学医学部・米澤麻子㈱ＮＴＴデータ経営研究所・岩澤由子群馬大学・遠隔診療を実施するにあたり、どのように取り組むべきか、初めてのまとまった資料・日本遠隔医療学会編