東京の都市型在宅医療における看取りの在り方

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(1)テーマ. 東京の都市型在宅医療における看取りの在り方. 申請者. 神田橋宏治. 助成対象年度 2014 年度（後期）提出日平成 28 年 2 月 29 日.

(2) 報告書第 1 回 2015 年 4 月 24 日 19 時〜20 時テーマ：地域包括ケア病床参加人数：53 名（内当院職員 17 名）講師：関野病院長関野久邦. 第 2 回 2015 年 7 月 10 日 19 時〜20 時テーマ：企業の取り組み編参加人数：37 名（内当院職員 12 名）講師：ワタミの介護（株） Ko-next 事業部長小西ゆかり. 第 3 回 2015 年 11 月 13 日 19 時〜20 時テーマ：リハビリテーション+マッサージ編参加人数：54 名（内当院職員 20 名）講師：としま昭和病院理学療法士小平一雄（株）東京在宅サービス小久保智弘. 第 4 回 2016 年 2 月 19 日 19 時〜20 時テーマ：独居者のマネージメント編参加人数：54 名（内当院職員 20 名）講師：ジャパンケア池袋居宅介護支援専門員樋口貴範西池袋ホームヘルプサービス主任介護支援専門員榎本秀治.

(3) 今回在宅見取りを可能にするための多職種連携をテーマに全 4 回の講演会を行った. 【背景】以前「都市型在宅における unmet needs」と銘打って全 9 回の連続講演会を行った。その中で何点か見えてきた問題点もあった。問題点の中には在宅での看取りを考えるうえで非常に重要となってくる課題があり、それらの解消に向けてさらに知識・見え方を共有するための連続講演会を行うことにした。課題として主催者側が思っていたのは、患者の安楽、独居高齢者のマネージメント、大企業によりカバーされる範囲と地元密着型でしかカバーできない範囲、といったことであったコンセプトとしては多職種からの「見え方」を共有するという前回のコンセプトを踏襲した。. 【講演会の意義】在宅患者一人に対して必要とされる援助の仕方は、在宅看取りを前提もしくは選択肢に入れているときとそうでないときでは違うと考えられる。今回も各職種の話を連続講演会の形で聞くことにより互いの見え方の違いを共有でき、特に死を前にした患者に関してだれがどのような援助をしていくのが最も効果的であるかが明らかになるのではないかと思われる。. 【結果】定性的評価数人の参加者から聞き取りをした。残念ながら主催者側の力不足により必ずしも在宅看取りにおける重要課題を十分に取り上げられていないという声もあった。ただ一方では取り上げたそれぞれの問題点によっては、在宅看取りにつながる考え方が共有できたという声もあり一定程度の効果をあげられたものと考えられる。患者のアウトカムにつなげられたかどうかは前回の連続講演会に引き続いて課題として残った。四回の講演会において前九回と同様、増減はあるものの多くの方々に集まっていただいたとことからはある程度は参加者から評価されていることを示唆している。.

(4) 【今後の課題・反省点】 ● 最大の課題としては、宗教者と葬儀社の協力者を得られなかったことである。生死観そのものが問われている時代に、在宅看取りの方に関しての宗教者、葬儀社の方々の話を伺いたいと思ってはいたのだが主催者側の力不足で実現しなかった。だがこれは一方では彼らのほうでそういったことをいまだ意識していないということの表れかもしれず、そこにわが国共通の問題が潜んでいる可能性もある。 ● 参加者が固定していく傾向にある。同じ地域の中で活動している関係者すべてが参加してくれることは望むべくもないが、いつも同じ参加者しかいないというのは在宅医療を受けている患者にとっては望ましくない。地元に様々なリソースがあったときにこういった連続で人が集まる場所をハブとして医療・看護・介護・行政が過不足なく必要なサービスを効率的に提供できるようになれればよいと考えて今後一層主催者側は考えている。 ● 同様の取り組みをしているグループは都内だけでも幾つもあり、その方々が得た知見を我々の一件と照らし合わせ、汎用的に使えるやり方と、地域の特性により特異的に使えるやり方とを判別できると面白いと感じた。今後このような機会を計画している。. 公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成による.

(5) ―この地で介護・福祉・医療に従事するみなさんのー. 地域医療わしに言わせろ-リターンズテーマ：東京の都市型在宅医療における看取りの在り方～地域包括ケア病床～この街、長崎やその周辺で福祉・介護・医療の各分野で働いている方々のお互いの見え方を共有する場としてそれなりに好評を博した連続講演会が帰ってまいりました。前回 2013 年 9 月から 2014 年 12 月まで勇美記念財団の助成で 9 回、独自に 1 回講演会を行いのべ 350 人を超える皆様にお集まりいただき活発な議論をしてきました。今回公益財団法人勇美記念財団の助成を受けたことより再度仕切りなおして連続４回の講演会を企画しております。現在は地域の医療や介護の転換期です。医療に関していうと、国が病院医療から在宅医療に、そして地域医療へと大きく舵を切ってきています。そのなかで地域医療の核となるだろうと期待されているのが地域包括ケア病棟です。地域包括ケア病棟に求められているのは日頃在宅ときどき入院というサブアキュートなから、大病院で治療を受けた患者が自宅復帰の前に支援体制を整えるというポストアキュートまで様々な局面に役に立つことです。とはいえ、昨年の 4 月に開始されたこのシステム、どのように使っていけば最も地域の皆様の役に立つ. のかということはどの病院も手探りの状態です。今回お話しいただけるのは同じ豊島区は池袋で地域包括ケア病床を先んじて運営しておられる関野病院の関野邦久院長です。思ってもいない使い方や課題など先駆者ならではの興味深い話が聞けるはずです。. 尚、第１回のスタートですので、終了後当院４階食堂で懇親会を開きます。皆様是非ご参加ください。. 地域医療を担う新病床システムについて学ぶことは絶対に必要です 1) 「末期がんで在宅復帰支援調整のために転院したが院内死亡した一例」としま昭和病院神田橋宏治 2)「地域における地域包括ケア病床の役割(仮)」関野病院院長関野久邦先生. ■ 開催日時 2015 年 4 月 24 日(金). 19 時～20 時. ■ 会場としま昭和病院 3F 豊島区南長崎 5-17-9 電話 03-3953-5555 ■ 定員 30 名(応募者多数の場合抽選) ■ 参加料無料 ■ 主催としま昭和病院. ■ 公益財団法人. 在宅医療助成. お申し込みは裏面をご覧ください. 勇美記念財団の助成を受けています.

(6) ＦＡＸの方は０３－３９５３－５５６２電話の方：０３－３８５３－５５５５メールの方 [email protected] 第 1 回研修会に参加希望とお伝えください（担当：笠原 (かさはら)）. 第 1 回研修会に. □ 出席します. お名前前のクールを含め初めてという方は以下もお書きください施設名連絡先 Mail ～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～.

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(17) —―この地で介護・福祉・医療に従事するみなさんのー . 回地域医療 2 第わしに言わせろ-リターンズテーマ：東京の都市型在宅医療における看取りの在り方～企業の取り組み編～この街、長崎やその周辺で福祉・介護・医療の各分野で働いている方々のお互いの見え方を共有する場としてそれなりに好評を博した連続講演会 2 クール目第 2 回の「わしに言わせろ」は企業の取り組みに注目してみました。講師はワタミの介護株式会社 Ko-next 事業部部長小西ゆかり様です。ワタミグループと言えば有料老人ホームと宅食のイメージが強いですが、それだけでなく様々な形で医療と介護をつなぐという事業をはじめています。いうまでもなく我々の活動の多くは企業に支えられています。たとえば、医療機械や薬剤、介護用品など、あるいは参加者の中でも自分で企業を経営している方もおられるでしょう。しかしながら多角経営を行っている大手が医療と介護の連携という分野に進出してくるというのは今までとちがった重要な意味を持ってきます。この事業を始められた小西様は看護師ならびにケアマネージャーの資格を持ち、訪問看護や居宅支援事業所の管理者、有料老人ホームの責任者等として働いていたこともある方で、現場からの視点、営利企業からの視点を同時に持っている稀有な方です。企業人からみると現場がどう見えるか、我々はどう進んでいくべきなのか。またわれわれの患者・利用者様が企業のサービスをどのように使えばいいのかなど重要な知見をいろいろ教えてくださるものと期待しております。 . 企業からの見え方を知ることは患者・利用者のために必要です 1)「連携して有料老人ホームで看取った末期がんの一例」としま昭和病院神田橋宏治 2)「競争から共創へ」地域医療介護と共に創り出すイノベーションワタミの介護株式会社 Ko-next 事業部部長小西ゆかり様 . ■ 開催日時 2015 年 7 月 10 日(金) 19 時～20 時 ■ 会場としま昭和病院 3F 豊島区南長崎 5-17-9 電話 03-3953-5555 ■ 定員 30 名(応募者多数の場合抽選) ■ 参加料無料 ■ 主催としま昭和病院 . ■ 公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成を受けています . お申し込みは裏面をご覧ください . . .

(18) ＦＡＸの方は０３－３９５３－５５６２電話の方：０３－３８５３－５５５５第 2 回研修会に参加希望とお伝えください（担当：笠原 (かさはら)）第 2 回研修会に □ 出席しますお名前 . . 前のクールを含め初めてという方は以下もお書きください施設名 . . 連絡先 . . Mail . . <第 1 回 2015 年 4 月 24 日 19 時～20 時としま昭和病院 3F> 発表者「地域における地域包括ケア病床の役割」関野病院院長関野久邦先生参加者の感想 ● 病院の機能分化について具体的な話が聞けて良かった⇒ありがとうございます。当院もいよいよ地域包括ケア病床を稼働させます。よろしくお願いいたします。 ● 顔の見える連携の機会を作ってくれてありがたい⇒こちらこそありがとうございます。少しでも地域の連携のためになればと思っております。 ● 訪問リハビリと訪問マッサージのすみわけの話が聞きたい⇒やりましょう！！スピーカー募集します。我こそはという方、ぜひ笠原までお願いします。 ● 精神障害者に対する対応について。⇒一度総論をやりました。今度ケースベースでやりましょうか。困っているケースを教えてください。～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～ . .

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(31) ―この地で介護・福祉・医療に従事するみなさんのー. 地域医療わしに言わせろ-リターンズテーマ：東京の都市型在宅医療における看取りの在り方～リハビリテーション＋マッサージ編～この街、長崎やその周辺で福祉・介護・医療の各分野で働いている方々のお互いの見え方を共有する場としてそれなりに好評を博した連続講演会 2 クール目第 3 回の「わしに言わせろ」は訪問リハビリテーションと訪問マッサージについてのお話です。講師は(株)東京在宅サービスの小久保智弘様(あん摩マッサージ指圧師)と当院リハビリテーション科主任小平一雄（理学療法士）にお願いしました。今回はどういった話が聞けるか私自身非常に楽しみにしております。在宅医療を受けている方はそもそも病院に通うのが難しいくらい ADL が低下しています。ご高齢ではあちこちの痛みを訴える方も多いです。病の進行や老衰により状態は悪化していき数か月～十数年で最期を迎えるのが一般的です。この状態を改善させる、あるいはからだの機能の悪化を食い止めたいと思ったとき、我々関係者が手を借りたいと思うのがリハビリテーションかマッサージではないでしょうか。でもどういったことをしてくれるのか、両者がどう違うのか私にはまだわかっていません。例えば残り数日程度の末期がん患者にはリハビリテーションやマッサージがどう役に立つのか。認知症末期患者にみられる廃用による筋委縮や関節拘縮について医療保険であん摩マッサージ指圧師に行っていただくことも、介護保険で理学療法士に行っていただくことも可能ですがどちらがいいのだろうか。他の職種の方でも同じような疑問をお持ちの方も少なくないと思います。それで今回の企画をしました。. 訪問マッサージと訪問リハビリテーションのメリットを理解することは重要です！ 1)「在宅医療を受けている患者は何割が在宅で亡くなるのか～当院の経験」としま昭和病院神田橋宏治 2)「在宅患者のからだ～リハビリテーションの立場から(仮)」としま昭和病院理学療法士小平一雄 3)「在宅患者のからだ～マッサージの立場から（仮）」㈱東京在宅サービス小久保智弘様. ■ 開催日時 2015 年 11 月 13 日(金) ■ 会場 ■ 定員 ■ 主催. 19 時～20 時. としま昭和病院 3F 豊島区南長崎 5-17-9 電話 03-3953-5555 30 名(応募者多数の場合抽選) ■ 参加料無料としま昭和病院. ■ 公益財団法人. 在宅医療助成. お申し込みは裏面をご覧ください. 勇美記念財団の助成を受けています.

(32) ＦＡＸの方は０３－３９５３－５５６２電話の方：０３－３８５３－５５５５第 3 回研修会に参加希望とお伝えください（担当：笠原 (かさはら)）. 第 3 回研修会に. □ 出席します. お名前前のクールを含め初めてという方は以下もお書きください施設名連絡先 Mail. <第 2 回 2015 年 7 月 10 日 19 時～20 時としま昭和病院 3F> 発表者「競争から共創へ」ワタミの介護株式会社 Ko-next 事業部部長小西ゆかり様参加者の感想 ● 家族介護のために働き盛りの 40-50 代が「社会」から失われていく現在をなんとかしたい。⇒ まさにそう思います。具体的に我々が何をできるか一緒に考えていきましょう ● こういうサービスを初めて知った。やはり横のつながりが大切。⇒同感です。ワタミ様の実践そのものは我々が直接真似できるものではないのですが、色々参考になりました。問い合わせたところによると介護事業部が譲渡されても変わらず同じ道を進んでいくそうです。 ● 老健や訪看、リハ等を利用する際には診療情報や指示書が必要だが、これを書いたドクターはどんなイメージで書き、受け取った側はそれをどのように読み取ってケアしていくのか⇒ありがとうございます。コミュニケーションの問題と受け取りました。ケーススタディ方式でディスカッションする会を考えています。～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～.

(33) としま昭和病院の構成 3階一般準救急・包括ケア病床、リハビリ 2階一般救急病床（10：1 在院21日） 1階外来・検査（検診、ドック）付属クリニック（中田医師・神経精神科）訪問診療、訪問リハビリ.

(34) 大規模病院超急性期病床. 重症患者. 在宅医療包括病床自宅. 救急病床外来. 施設・クリニック.

(35) としま昭和病院の地域包括ケア病床とは急性期病床と在宅とのすき間を埋めるため、柔軟な対応ができる病床これからの医療・介護のキーワード：ときどき入院、ほぼ在宅医者ではなく、連携担当者主導で話しをすすめる在宅支援、やれるところまでやってみましょう.

(36) 地域包括ケア病床簡単な検査やリハビリ、支援の再検討 1食欲低下、脱水気味、むせる。嚥下障害の有無を評価、点滴で経過観察 2褥瘡を見つけたらすぐ対応。ぶよぶよ・膿がでたら3ヶ月。 3筋力低下、歩行が不安定。リハビリを行い再評価。急変させないための総合的な観察と早期の対応急変：予期しない急激な変化による生命の危機病状の変化：想定内のゆっくりとした変化.

(37) 東京都の地域医療構想を想定した地域包括ケアシステムの構築. この地域でのとしま昭和病院の役割はなにかどのような医療サービスを充実させればよいか周囲施設との連携をどのように作り上げていくか周囲住民との信頼関係を作り上げていくか（町会の見守り活動、ボランティア、老人会など）.

(38) 在宅患者のからだ訪問リハビリテーションのより良い活用とは. としま昭和病院リハビリテーション科理学療法士小平一雄.

(39) 訪問リハビリテーション（介護保険）訪問リハビリテーション費 1回(＝20分以上)につき 302単位 . 通院が困難な利用者に対して、指定訪問リハビリテーション事業所の理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が、計画的な医学的管理を行っている医師の指示に基づき、指定訪問リハビリテーションを行った場合 3カ月に１回、指示を出す医師の訪問診療が必要. ※「通院が困難な利用者」の趣旨は、通院により、同様のサービスが担保されるのであれば、通所系サービスを優先すべきということである.

(40) 訪問リハビリテーション（医療保険）在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料 1単位（=20分） 300点・原則介護保険サービス利用者は利用できない・在宅での療養を行っている患者（通院が困難）・月に1回の医師の訪問診療が必要・患者１人につき、週６単位まで（退院の日から起算して３月以内の患者週12単位）・急性増悪等の場合、６月に１回に限り、当該診療の日から14日以内に行った訪問リハビリテーション指導管理については、14日を限度として１日４単位.

(41) 理学療法士とは（理学療法士及び作業療法士法）理学療法とは身体に障害のある者に対し、主としてその基本的動作能力の回復を図るため治療体操その他の運動を行なわせ、及び電気刺激、マッサージ、温熱その他の物理的手段を加えることをいう理学療法士とは、厚生労働大臣の免許を受けて、理学療法士の名称を用いて、医師の指示の下に、理学療法を行なうことを業とする者 .

(42) 作業療法士とは（理学療法士及び作業療法士法）作業療法とは身体又は精神に障害のある者に対し、主としてその応用的動作能力又は社会的適応能力の回復を図るため、手芸、工作その他の作業を行なわせることをいう作業療法士とは、厚生労働大臣の免許を受けて、作業療法士の名称を用いて、医師の指示の下に、作業療法を行なうことを業とする者をいう。.

(43) 基本的動作能力・応用動作能力とは基本的動作能力とは寝返り、起き上がり、座位、立ち上がり、立位保持、歩行など応用動作能力とは起床、食事、排泄などの日常生活動作（ＡＤＬ）社会的適応能力とは地域活動への参加、就労・就学など.

(44) 言語聴覚士とは（言語聴覚士法）言語聴覚士とは、音声機能、言語機能又は聴覚に障害のある者についてその機能の維持向上を図るため、言語訓練その他の訓練、これに必要な検査及び助言、指導その他の援助を行う事を業とする者ことばによるコミュニケーションには言語、聴覚、発声・発音、. 認知などの各機能が関係していますが、言語聴覚士はことばによるコミュニケーションに問題がある方に専門的サービスを提供し、自分らしい生活を構築できるよう支援する専門職です。また、摂食・嚥下の問題にも専門的に対応します。（日本言語聴覚士協会のHPより）.

(45) 事例①. 病院でのリハビリ終了退院後、 1ヶ月で痛みにより歩けなくなり、家に引きこもりがちになったが、訪問リハビリテーションで、再び活動が広がった事例 .

(46) 経過 70代男性。７ヶ月前に脳梗塞で左片麻痺に、入院中リハビリで、短下肢装具とT字杖にて屋外歩行ができるまでに回復。歩行すると右膝に軽度の疼痛があったが、病院の周り（約500m）を歩けるようになった。 180日のリハビリ期限で退院。自宅に戻る。当初は動けていたが、だんだん動作時や歩行時に右膝の疼痛が増し、外出が面倒になり、家屋内でトイレや居間までの移動だけになる。.

(47) 評価・問題点【評価】麻痺側上下肢の動きづらさから、左上下肢が重りの様になり、重心が左後方に片寄る。その状態での動作で右下肢を頑張るため、右膝に過負荷がかかり、疼痛が発生【問題点】右膝の疼痛、姿勢のくずれ、姿勢保持力の低下、動作時の体幹筋･下肢筋出力の低下外出するモチベーションの低下.

(48) 一緒に考えた目標【短期目標】右膝の疼痛なく、歩けるようにする。. 【長期目標】趣味のカメラを再開し、屋外での活動が増えるようにする。 .

(49) 訪問リハビリテーション内容① 麻痺側上下肢が重りとなり、右上下肢を右外に開きながら使うため生じた、崩れた姿勢の改善. 体の中央で左右バランス良く上下肢を使う練習左右バランスを整えてからの立ち上がり練習左右バランスを整えてからの歩行練習 T字杖に頼り過ぎない歩行練習 ⇒日々の自主トレとしても行っていただく . ２ヶ月ほどで右膝の疼痛は軽減し、さらに3ヶ月ほどで筋出力も改善し、疼痛なく歩行できるように.

(50) 訪問リハビリテーション内容② 外出と運動の機会を増やすため、CM・家族交え相談. 趣味のカメラを再開病前に行っていた一眼レフカメラでの屋外撮影再開 ⇒重いカメラを片手で操作できるように一脚を活用. カメラを一脚に固定した状態で、デイバックなどにカメラを下向きにしたままいれておく. （カバンの底の方にカメラが来るようにして入れておく）. 約半年の訪問リハで、ひとりでの撮影散歩が可能に今後に向け、姿勢の崩れを早めに修正できる様にデイケアーでのリハビリを勧める。. 次の目標、国内撮影旅行に向けて・・・ .

(51) 事例②. 末期がんと診断されたが、在宅での終末期医療を希望された事例 .

(52) 経過 70代男性。1年前に、膵臓がん・多発性肝臓転移で余命1年と診断されたが、手術不可能とのことで、抗がん剤治療のみ行う。しかし治療効果が得られず、自宅での終末期医療を希望され、訪問診療と介護保険サービスを利用したサポート体制を組む.

(53) 評価・問題点【評価】当初は起居動作や屋内歩行は可能。倦怠感が強く、長い時間起きておられず、臥床が続き、腰痛など二次的な疼痛が発生。. 【問題点】臥床による二次的な疼痛臥床による廃用症候群(褥瘡･肺炎など）のリスク終末期に対する不安.

(54) 一緒に考えた目標【目標】すこしでも苦痛を和らげるそのための心身機能と生活環境の改善. .

(55) 訪問リハビリテーション内容・長い臥床で生じた姿勢の崩れを改善し、二次的な疼痛発生を予防(リラクゼーションとポジショニング）・臥位・座位の安楽姿勢(ポジショニング)を家族に指導・座位時間を確保し、廃用症候群を予防・安楽･快適な生活のための福祉用具を活用. ・精神安定のため、OT・STのサポートも受けアロマセラピーや音楽療法の導入.

(56) 訪問マッサージとは筋麻痺・関節拘縮等があり、医療上マッサージを必要とする症例で歩行困難等、真に安静を必要とするやむを得ない理由等により外出して治療を受けることが困難な場合に医師の同意書を得て、医療保険を使い、提供される ※同意書は、医師の医学的所見、症状経緯等から判断して発行されるもの.

(57) 訪問リハビリと訪問マッサージの違い訪問リハビリ. 訪問マッサージ. 介護保険（一部医療）. 医療保険. ＰＴ、ＯＴ、ＳＴ. あん摩マッサージ指圧師. 医師の診察・指示書（3カ月に1回以上）. 主治医の同意書（同意書にある加療期間）. 1訪問20分で(1割負担の場合) 自己負担約300円（別途加算あり）. 1訪問で(1割負担の場合) 約300円～500円位施術部位数・往診距離による. 運動を主体とする機能訓練？. 循環・ROM改善･ﾘﾗｸｾﾞｰｼｮﾝ？.

(58) 訪問リハビリテーションの現状と課題. ①質の低下急激なリハビリ職の増加で、臨床経験の少ないスタッフが現場へ ⇒臨床教育の充実が必要. ②専門性の低下活動や参加に焦点をあてたリハビリ政策で機能面の問題がおろそかになりがち ⇒機能面の改善でもっと活動や参加の幅も広がるはず.

(59) 理学療法士・作業療法士数の増加.

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(61) 利用者様には何が本当に必要か？. 人“ひと”が提供するサービスの質は様々です。. 利用者様をサポートする色々な職種の中で、リハビリ職には具体的に何をやってもらいたいか？実際にできているか？を確認する必要性があるのでは…. 本当に利用者様に必要なものを、共に考えその人に合ったリハビリサービスを提供していきましょう.

(62) —この地で介護・福祉・医療に従事するみなさんのー. 地域医療回４第わしに言わせろ-リターンズテーマ：東京の都市型在宅医療における看取りの在り方～独居者のマネージメント編～. この街、長崎やその周辺で福祉・介護・医療の各分野で働いている方々のお互いの見え方を共有する場として、それなりに好評を博した連続講演会 2 クール目第 4 回の「わしに言わせろ」は、独居者のマネージメントをテーマにグループディスカッションを行います。. 独居老人は全国で 500 万人を超え、さらに増加することが確実です。独居の方々特に女性にあっては、本人が元気なうちは子供と別居していて、介護が必要になれば子供と暮らす方々もいます。しかし、これから高齢化していく世代は生涯未婚で子供もおらず、頼りになる兄弟も少ない方の率が相当増えます。日頃から独居者のマネージメントについてはみなさん苦労されているかと思います。そこで今回はケアマネージャーをやっておられるお二方にケースを提示して頂き、グループでディスカッションを行う形をとります。提示して頂く講師はジャパンケア池袋の樋口貴範様と西池袋ホームヘルプサービスの榎本秀治様で、ケースについては一人は独居の方、もう一人は独居ではないものの家族の協力が得られず難渋した方です。実りあるディスカッションになること必至ですのでお楽しみに。. 独居者のマネージメントについて勉強することは（いうまでもなく）必要です！. 1)「現在、訪問診療中の独居患者 8 人に対するマネージメントについて」としま昭和病院医師大部幸 2)「認知症の独居の方」ジャパンケア池袋居宅介護支援介護支援専門員樋口貴範様 3)「家族の理解が得られずサービス提供が困難な方」西池袋ホームヘルプサービス主任介護支援専門員榎本秀治様 . ■ 開催日時 2016 年 2 月 19 日(金) 19 時～20 時 ■ 会場としま昭和病院 3F 豊島区南長崎 5-17-9 電話 03-3953-5555 ■ 定員 30 名(応募者多数の場合抽選) ■ 参加料無料 ■ 主催としま昭和病院 ■ 公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成を受けています . お申し込みは裏面をご覧ください.

(63) ＦＡＸの方は０３－３９５３－５５６２電話の方：０３－３９５３－５５５５第 4 回研修会に参加希望とお伝えください（担当：笠原 (かさはら)）. 第 4 回研修会に □ 出席しますお名前. 前のクールを含め初めてという方は以下もお書きください施設名. 連絡先. Mail. <第 3 回 2015 年 11 月 13 日 19 時～20 時としま昭和病院 3F> 発表者(株)東京在宅サービス小久保智弘様(あん摩マッサージ指圧師) 当院リハビリテーション科主任小平一雄（理学療法士）. 〜第 3 回にご参加いただいた方の感想〜 ● マッサージとリハビリの違いが今までわかず利用者の希望で導入していたが、目的や効用の違いが理解できた。今後に役立つ充実した時間だった。⇒同様の意見が多かったです。今回の勉強会が皆様の役に立ってうれしいです。 ● 訪問マッサージにドクターの同意書がなかなか出ないと聞いたがなぜですか？⇒神田橋の私見でお答えします。同意には責任が伴うので自分で直接監督しているわけでなく、自分のよく知らないマッサージという手技に同意は出せないという医師がいます。もう一つはマッサージという体系自体に懐疑的な方もおられます。このあたりはそれぞれの医師によってずいぶん温度差があるようです。 ● 最近医療機関からの営業が増えてきた。訪問診療を行う医療機関をどのように選べばいいのか教えてほしい⇒難しいテーマですが重要ですね！やりましょう～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～.

(64) 2016年としま昭和病院手と手連携の会『わしに言わせろリターンズ 4 』 . 独居の在宅患者8人に対するマネージメントについての検討. 2016年2月19日医療法人社団仁泉会としま昭和病院在宅診療部大部幸.

(65) 患者背景性別. 男3人女5人. 年齢（平均）. 男69歳女88歳全体81.1歳. 住居（階段利用）一軒家3人 (0人) 集合住宅5人 (2人) 要介護度（人）. 要支援 (1), 要介護1 (1), 2 (4), 3 (1), 4 (1). 経済的背景. 生活保護3人 (男2人、女1人) . 家族の支援（人）有 (2), 無 (6) ADL自立度（人）. 独力で外出 (4), 外出時介助必須 (3), 終日ベッド (1). 認知症（自立度）社会的に自立 (3), 見守りで自立 (4), 自立困難 (1) 栄養状態（人）. 良 (7), 不良 (1). 基礎疾患（人）. 脳血管障害 (3), 糖尿病 (1), COPD (1), 悪性腫瘍 (1), 脊椎疾患 (2).

(66) 訪問診療が必要となった理由歩行障害があり介助で外出可能であるが、通院時の付き添いがいない・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 3人軽度認知障害により通院日を忘れてしまう・・・・・・・・・ 2人サルコペニア（筋肉の低下）により定期通院が困難・・・1人抗癌剤治療の副作用のため定期通院が困難・・・・・・・1人. 超高齢に伴うADL低下・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 1人 .

(67) マネージメント困難な症例の検討 84歳女. 86歳女. 80歳男. 主な病気. 多発性脊椎骨折. 高血圧、糖尿病. COPD、在宅酸素. 軽度認知障害. 無. 有. 有. 利用サービス (日/週). ヘルパー (3) デイサービス (2). ヘルパー(2), 訪看 (1) デイサービス (2) 訪問リハビリ (1) 在宅薬剤管理. ヘルパー (3) 訪問看護 (1) 在宅薬剤管理. 介護度. 要介護 2. 要介護 2. 要介護 2. 家族の生活支援. 無. 無. 無. 生活不活発病. 有. 有. 有. 室内の片付け拒否. 有. 有. 有. 住環境. 物があふれ不衛生. 物が多く整理困難. 著しく不衛生(ゴミ屋敷). サルコペニア. 有. 無. 有. 有. 無. 無. (筋肉の低下). 低栄養.

(68) 症例：84 歳女（要介護 2） ①低栄養 ②サルコペニア（筋肉の低下） ③生活不活発病 ④掃除を嫌がる入院時. 入院8日後. 入院19日後. アルブミン値(g/dl). 3.1 . 2.8. 3.3. 体重(kg). 32 (浮腫あり). 29.8. 30.4. 食事量( kcal/日). 1000 以下. 1200. 1800. 歩行距離(M/日). 数メートル. 175 M. 175 M + 階段.

(69) 短期入院での治療目標・自由に歩行できる空間の提供・いつでも会話できる環境の提供・適切なバランスのとれた食事の提供・リハビリの提供特別な治療を行わずとも軽快. 在宅でも室内で歩いて、しゃべって、ちゃんと食べること.

(70) 症例：84 歳女（要介護 2）問題点への対策. ①低栄養に対し、管理栄養士による在宅での食事の選び方を指導。居宅栄養食事指導の導入を予定。. ②サルコペニア（筋肉の低下）に対し、住環境の改善と訪問リハビリを開始。. ③生活不活発病に対し、可能な限り介入を増やす予定。. ④掃除を嫌がることに対し、徐々に不要な物の廃棄・掃除を、同意を得ながら粘り強く継続する。.

(71) 考察. 訪問診療中の患者のADLを保つための対策. 対策①生活環境を整える（部屋をきれいに）。協力を得るため粘り強く！対策②患者自ら動くことが少ない時は、リハビリを。対策③栄養状態の正確な把握に努める。口腔内の観察も大切（訪問歯科）。. 訪問診療が開始となった理由と対策サルコペニア（筋肉の低下）、軽度認知障害で通院が困難となった症例 ⇒主治医やケアマネジャーが早期に介入を行い、ADL低下を遅らせる。. 対策①生活不活発病・サルコペニアのチェック。対策②認知症のチェック（家事・服装・室内等の変化）。対策③早期の診断と適切なサービスの利用を勧める。.

(72) 生活不活発病とは.

(73) 生活不活発病にならないために！生活不活発病になっていると思ったら・・・！. • 廃用症候群リハビリ • 嚥下障害短期入院検査 • ADL維持リハビリ. 有効です.

(74) 地域包括ケア病床の活用.

(75)