地域包括ケア推進のための医療・保健・福祉関係者および地域住民の意識改革および実践訓練を行う研修会

全文

(1)公益財団法人. 在宅医療助成. 勇美記念財団. ２０１６年度在宅医医療助成（後期）指定公募「地域包括ケアを目的とした在宅医療推進のための多職種連携研修会への助成」完了報告書. 「地域包括ケア推進のための医療・保健・福祉関係者および地域住民の意識改革および実践訓練を行う研修会」. 申請者：. 桑原. 直行. 所属機関：. いづはら診療所. 提出年月日：. 平成３０年３月１８日.

(2) 第１回期日平成２９年５月２０日時間午後２時から午後６時まで場所対馬市厳原町交流センター３階. 第５，６会議室. 毎月行われている事例検討会をまとめ、提案した対策などが実際に実践できているか、実践する上で噴出してきた課題などを検討し、その上でワールドカフェ方式にて更なる意識改革と前向きな実践活動を行うためのワークショップを行う予定であった。しかし、介護食からの排泄ケアについての研修会を開催して欲しいとの強い要望があり、対馬での排泄ケアの知識は乏しく、どの施設においても我流のケアを行っている状況であり、急遽、花王プロフェッショナルサービス株式会社の原田久志氏に実技指導を含む研修会をお願いした。その後、「嚥下障がいのある認知症の方への対応」と言うテーマでワールドカフェを行った。予想通り職種間の知識の差があり、３０分程度の実践的な講演も行った。（講師は地元の言語聴覚士）参加者６１人医師２人、歯科医師２人、歯科衛生士２人、病院看護師１８人、訪問看護師１人、ケアマネ３人、包括支援センター職員６人（介護福祉士２，保健師２、ケアマネ２）、介護士７人、薬剤師５人、行政職７人、リハ職５人、栄養士３人研修会の効果・感想昨年から毎月、語ろう会を開催することで、少しは多職種間で要望が出てくるようになって来ている。今回も介護士とケアマネからの要望があり、急遽排泄ケアを学んだ。自己流ではなく、科学的に安全なそして介護者も楽な方法としてのオムツ交換やスキンケアを学んだが、１回で終わらず、継続的な排泄ケア研修会を開いて欲しいとの要望が出ているため、今後も定期的な排泄ケアの研修会を開催する予定である。嚥下障がいへの対応の基礎を学んだうえで、認知症の方へどう対応するかワールドカフェを行った。職種間での知識の差があり、それぞれの職種が自分たちの知識や技術を見直す機会となった。特に、認知症の方へは、しっかり目線を合わせたうえで、優しく声かけをして、これから何をするか語りかけたうえで、対応する重要性を認識してもらった。また、食べられなくなった時にどうするのか、普段から考える事も重要であることを理解してもらった。.

(3) 事務連絡平成２９年４月１０日関. 係. 者. 各位いづはら診療所所長桑. 原. 直. 行. 対馬の医療・保健・福祉を語ろう会の開催について桜花爛漫の候、皆さまにおかれましては、ますますご健勝のこととお慶び申し上げます。さて、５月の対馬の医療・保健・福祉を語ろう会ですが、排泄ケアについて早急に研修会の場が欲しいとの要望があり、予定していた第３木曜日ではなく、下記のとおり開催いたします。公私ともご多用とは存じますが関係者の皆さまのスケジュールを調整していただき、ご出席をお願いするとともにご案内申し上げます。尚、この研修会は公益財団法人. １．研修会＋実技. 在宅医療助成記. 勇美記念財団の助成を受けています。. 花王プロフェッショナルサービス株式会社メディカルサポート G マネージャ原田久志氏. 「排泄ケアとスキンケアについて」２．対馬の医療・保健・福祉を語ろう会ワールドカフェ方式による事例検討「嚥下障がいのある認知症の方への対応」ミニレクチャー対馬病院リハビリ科言語聴覚士築城清子氏３．期日平成２９年５月２０日（土曜日）４．時間午後２時００分から午後６時００分まで５．場所対馬市厳原町交流センター３階第５・６会議室ＴＥＬ０９２０－５２－０３６３【問合せ先】〒817-0016 対馬市厳原町東里 303-1 いづはら診療所（担当：瀧川） TEL0920-52-9011 FAX0920-52-5533.

(4) 送. 信. 票. FAX 番号：0920-52-5533 （＊そのままで送信ください）. 参加申込票平成２９年５月２０日（土曜日）開催の「語ろう会」に出席します。 ●事業所住所 ●事業所名 ●電話番号／FAX 番号. 役. 職. 参加者氏名. メールアドレス. ※準備の都合がありますので、５月１２日までにご返信ください。助成：. 公益財団法人. 在宅医療助成. 勇美記念財団.

(5) 第２回対馬市市民フォーラム期日平成２９年８月１９日時間午後１時半から午後４時まで場所. 対馬市厳原町交流センター３階. 大会議室. 対馬島内の医療・介護従事者のさらなる意識改革を行うため、講師として「宇都宮宏子」さんを招き、退院支援や意思決定支援に対しての心構えや具体的な支援方法を学んだ。一般市民も含めた参加があり、今後の自分たちの主体的な関わり方を考えるきっかけとなった。その後、講演形式のインプットだけでは実践力を身に付けることは難しいため、その後、多職種でのワークショップを行い、退院支援や意思決定支援の具体的な対応を考えた。講演会参加者８３人医師２人、看護師２０人、ケアマネ７人、包括支援センター職員５人、介護士１０人、薬剤師８人、行政職９人、一般市民２２人ワークショップ参加者５７人医師１人、病院看護師２０人、訪問看護師２人、ケアマネ７人、包括支援センター職員５人（看護師２，保健師２、ケアマネ１）、介護士２人、薬剤師５人、行政職１人、施設長１人研修会の効果・感想どうしても、医療依存度が高かったり、介護度が高かったり、がんの末期であったりすると本人の希望よりも家族や対応職種の対応のしやすさから退院後の場所を勝手に決めてしまう傾向が強かったことを認識して貰えた。しかし、本人の希望に寄り添った対応をすることは多職種間の真の連携が必要で、継続的な研修が必要であることを、参加者自身が自覚している。そして、参加していない（あまり興味のない）専門職への働きかけをどうするのか課題は残った。.

(6) 対馬市市民フォーラム～住み慣れたまちで、生ききる. ～. 住み慣れた自分の家で最期まで過ごすことはできるの？在宅療養・在宅看取りっていったい、どんなこと？これからの生き方について、いっしょに考えてみませんか？. 日. 時. 平成 29 年. 8 月19 日（土） 13:30~16:00 （受付１３：００～）. 場. 所. 対馬市交流センター3 大会議室階大会議室. 対. 象. 一般住民の方および医療・介護に関わる保健・医療・福祉関係者. 講. 演. 「この町で、最期まで、暮らし続けたいをかなえていくために. 講. 師. 在宅ケア移行支援研究所宇都宮宏子オフィス《京都府》代. 対. 談. ～看護師からのメッセージ～」. 表. 宇都宮. 宏子氏. 宇都宮宏子氏と対馬市医療統括官. 桑原直行. が、皆さんと在宅医療、退院支援そして生き方について語り合います。 ●宇都宮宏子氏 (在宅ケア移行支援研究所宇都宮宏子オフィス代表）昭和 55 年京都大学医療技術短期大学部看護学科卒業。その後、大阪・函館・高松の医療機関で看護師として勤務。高松の病院で訪問看護を経験し在宅ケアの世界に入る。平成 5 年京都の訪問看護ステーションで勤務、病院から在宅に向けた専門的な介入の必要性を感じ、平成 14 年 7 月より京大病院で｢退院調整看護師｣として活動。平成 24 年 4 月独立起業、京都市内に｢在宅ケア移行支援研究所｣を立ち上げ、医療機関の在宅移行支援、地域の在宅医療コーディネータ事業のコンサルティングを行っている。. 主. 催. 対馬の医療・保健・福祉を語ろう会. 共. 催. 対馬市. 問い合わせ先：対馬市健康づくり推進部地域包括・医療対策課ＴＥＬ０９２０－５２－４８２８. 尚、この研修会は公益財団法人. 在宅医療助成勇美記念財団の助成を受けています.

(7) この町で、最期まで暮らし続けたいをかなえていくために～看護師からのメッセージ～. 在宅ケア移行支援研究所宇都宮宏子オフィス宇都宮宏子.

(8) 家族として見えた病院の医療 ●. 1977年 52歳. 1983年. 父のこと. 腎癌. 肺転移. 病名告知ない時代. 頸椎転移寝たきりで自宅療養. 町の再生に生きた父最期は病院 58歳の人生伝えないまま父の人生なのに…. ●. 看護師として. これでいいのかな・・・・. スパゲティ症候群. 寝たきり老人. 尊厳は？. 病院での医療・看護時として誰のためなのか山崎章郎先生本「病院で死ぬということ」出会い 1991年訪問看護の世界へ.

(9) 訪問看護. 暮らしの場へ看護を届ける. ● 私の家・私の生活の場・そして私の人生. 残したい大事なこと森のくまさん ●. 伝えたいこと. あなたに起きている事一緒に考える伴走する治療のことすまいを変えるタイミング食べる排泄生活生きるそして・・・・. あなたに起きている事一緒に考える ●2000年介護保険制度開始でも、. つらいこと伴走する医療ケア. 入院すると途切れる暮らし人生.

(10) 病院で起きていること医師 ➡ やる事は、終わった独居、家族看られないから、転院！看護師➡ こんな状態では、家は無理ですよ・・「入院前、どうだったの？本人は、どう思ってるの？」 ●入院して、これからどうなる？いつまでいるの？「うちに帰りたい･･」家族に迷惑かけるかな･･･ ● 患者さん不在本人参加しない場で決めている大事なことどう生きるか・・・. 患者さんは、今の病状をどう聞いて、どう思っている？入院は、あくまでも通過点おうちへ帰ろう・・・.

(11) あれ、大丈夫かな・・・、寄り添う Aさん男性 83歳独居糖尿病閉塞性動脈硬化症脳梗塞（10年前右麻痺）入院：血糖コントロール不良 ⇒インシュリン導入予定左足指潰瘍（ASOによる）右腸骨動脈瘤糖尿病科・循環器科神経内科・皮膚科. ➡ あなたの主治医は？. 病棟看護師「インシュリン教育進まない」「やる気がないんです」「転院ですよね、施設探してください！」本人：どう思ってるん？.

(12) あなたの家にかえろう・・・病棟看護師、そばにいって患者の想いの共有｢どこで、どう暮らしたい？」 Aさん｢妻を自宅で看取った、世話になった訪問看護師に自分も看て貰ってる。帰りたいんや・・アカンか？」『目標』の共有一緒に考える・インシュリン注射・排尿は、自分で！. 軸は、患者がどう生きたいか医師:今の病状について病態・データがどうかやれることはない・・暮らしの場へ患者さん：自分らしくどうありたいかあなたのこと主体を戻す病気や老いと共にどう生きるか人生の再構築.

(13) 生活を支える医療ケアへ、つなぐ ●医療・看護のサポート ① 医療管理：通院でOK? 複数診療科循環器・糖尿病科・皮膚科生活の場シンプルな医療. ⇒訪問診療かかりつけ医へ ②訪問看護：インシュリン自立を見守る『特別訪問指示書』発行 ③訪問リハビリ：歩行目指す喫茶店でモーニングが目標. ●生活・ケアのサポート入院前⇒今⇒退院時どうなれば帰れる？ポイントは、排泄！排泄の自立を目指す！ ●リハビリ室では・・・！・平行棒内歩行OK でも、、・右麻痺・左下指痛みのため立てない・バランス崩す ➡全介助で移乗させるナース 4点歩行器での立位・歩行！.

(14) 入院医療の場から、暮らしの場へ入院時. • 入院前（発症前）の暮らしぶりは？ • 入院目的・治療方針からゴールを予測 • 患者・家族への説明は？受けとめは？. 治療期. 移行支援. • 治癒できない病気老いによる変化 •大事なこと、どう生きたいか、聴かせてください. • 医療、看護の継続➡在宅医療 • 暮らし工夫・ケアが必要➡ケアサポート •できる事は自分でしたいわたしらしさ・・・.

(15) 地域包括ケアシステムの構築について ○ 団塊の世代が７５歳以上となる２０２５年を目途に、重度な要介護状態となっても住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続けることができるよう、医療・介護・予防・住まい・生活支援が一体的に提供される地域包括ケアシステムの構築を実現。 ○ 今後、認知症高齢者の増加が見込まれることから、認知症高齢者の地域での生活を支えるためにも、地域包括ケアシステムの構築が重要。 ○ 人口が横ばいで７５歳以上人口が急増する大都市部、７５歳以上人口の増加は緩やかだが人口は減少する町村部等、高齢化の進展状況には大きな地域差。 ○ 地域包括ケアシステムは、保険者である市町村や都道府県が、地域の自主性や主体性に基づき、地域の特性に応じて作り上げていくことが必要。. 地域包括ケアシステムの姿. 病気になったら･･･. 医療. 介護が必要になったら･･･. 介護. 病院：急性期、回復期、慢性期. 通院・入院. 日常の医療：・かかりつけ医、有床診療所・地域の連携病院・歯科医療、薬局. 通所・入所. 住まい・地域包括支援センター・ケアマネジャー. ■在宅系サービス：・訪問介護・訪問看護・通所介護・小規模多機能型居宅介護・短期入所生活介護・24時間対応の訪問サービス・複合型サービス（小規模多機能型居宅介護＋訪問看護）等. ■施設・居住系サービス・介護老人福祉施設・介護老人保健施設・認知症共同生活介護・特定施設入所者生活介護等. ■介護予防サービス. ・自宅・サービス付き高齢者向け住宅等相談業務やサービスのコーディネートを行います。. いつまでも元気に暮らすために･･･. 生活支援・介護予防. 老人クラブ・自治会・ボランティア・NPO 等. ※ 地域包括ケアシステムは、おおむね３０分以内に必要なサービスが提供される日常生活圏域（具体的には中学校区）を単位として想定. 9.

(16) 我々はどう弱っていってしまうのだろう出典） Akiyama et al ,（2008）アメリカ老年学会2008年次大会. ＜自立度＞自立 3. (10.9%) 手段的日常生活動作 2 に援助が必要 (70.1%). 基本的＆手段的日常生 1 活動作に援助が必要. 死亡. (19.0%). 0 63-65 66-68 69-71 72-74 75-77 78-80 81-83 84-86 87-89. Ａ．直下型フロー（要介護疾病モデル）. Ｂ．虚弱型フロー（frailty虚弱モデル）. 脳卒中骨折肺炎. 正常. 要介護１～２加齢（Aging）. 年齢. 要介護４～５死亡. no frailty （健康）. Comorbidity （併存症） frailty （虚弱）. Disability （身体機能障害）. 加齢（Aging）. 死亡（飯島勝矢様作図）.

(17) 自立度の変化パターン－全国高齢者20年の追跡調査ー女性自立. 3. Graduate Decline(87.9%) (87.9%) 手段的日常 2 生活動作に援助が必要. Early Decline(12.1%) (12.1%). 基本的＆手段的日常生 1 活動作に援助が必要. 死亡. 0. 63-65. 66-68. 69-71. 72-74. 75-77. 78-80. 81-83. 84-86. 87-89. 年齢出典) 秋山弘子長寿時代の科学と社会の構想『科学』岩波書店, 2010 11 11.

(18) 老いの軌道がん. 心・肺疾患. 認知症・老衰等.

(19) 治癒の時代から、病気と共に生きる時代へ疾病構造の変化栄養状態・生活環境の改善. 医学技術の進歩. 疾病や老化に伴う障害を抱えつつ長生きする. 病気や障害、老いに伴う障害を持って、生きる生活を、その延長線にある看取りを支える. 簡単に死なない完治しない疾病. 治療医学の限界. 闘う医療から、支える医療へ治療医学からの変革の時代. 2010年「病院の世紀の理論」猪飼周平著より.

(20) 超高齢社会・多死社会に求められる医療のパラダイムシフト急性期医療終末期医療長寿（Anti-aging）天寿（Ｗith-aging） Cure Care 病院地域専門医 (臓器) 総合医 (人生) 根治治療対症療法(緩和ケア) Data Q.O.L. 病院中心のヘルスケアシステムの限界:太田秀樹先生資料.

(21) 地域で暮らし続けられる Aging in place 我が国では、２０２５年（平成３７年）を目途に、高齢者の尊厳の保持と自立生活の支援の目的のもとで、可能な限り住み慣れた地域で、自分らしい暮らしを人生の最期まで続けることができるよう、地域の包括的な支援・サービス提供体制（地域包括ケアシステム）の構築を推進しています。. 出典：地域包括ケア研究会報告書（平成２５年３月）、厚生労働省ホームページ 15.

(22) 自己決定、、、心構え（覚悟）病気と向き合った時から、人生最終章まで本人が、自分の体に起きている事を知る、うけとめながらどんな暮らし、療養を続けるかを考え、決めるプロセス本人➡ 家族➡. どう生きるかできる事は自分で、自分らしく本人にとって、何が最善か. ★ 適切、適時な病状説明、方向性の共有の場医師 ➡ 病状説明・病態予測→生活にどう影響する多職種(院内・地域支援者）➡ 自立支援＆必要な支援本人に望む生活スタイルに近づける生活の場で暮らし続ける方法（看護・ケア）.

(23) aging in place 叶えるための分岐点医療(外来・入院）受けたけれど、、、 ① 病態（脳血管障害・骨折・骨、脳転移等）・老いの変化患者さんとともに暮らし方を再構築 ●暮らし方（食べる・排泄・保清・睡眠・外出・社会参加） ●環境整える支援・サポートを考える ●時に、住まいを変える ②病気の進行老いによる変化エンド・オブ・ライフ期に向かう人生最終章 ●侵襲性の高い医療必要？暮らしの場で可能な方法は？ ●どう生ききるか準備・心構え. あなたは、どこで、どう生きたいですか？.

(24) あなたは、どこで、どんな人生送りたいですか？「私らしく･・・」って何だろう ● 1983年父の事蘇生を手伝っていたわ・た・し・・・父の人生なのに、これで良かったのかな・・・ ● 1991年病院から、在宅（訪問看護）へ暮らしの場で、生きるを支える医療最期まで生ききる力 ● 2002年病院へ暮らしの場へ帰る医療・看護を！代理決定を迫られる家族の苦悩「こんなになるとは、思ってもいなかった・・・」. 命を助ける医療でも、尊厳をもって、逝けない国.

(25) 医療のあり方が. 問われる時代. 『社会保障制度改革国民会議報告書』を受けて 2013年8月公表地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法律案（医療介護総合確保法） ●1970年代モデルから、2025年モデルへ疾病構造の変化病院の時代から、暮らしの場へ治す事を中心にした医療から、治し支える医療へ医療・介護の提供体制まちづくりとして考える住み慣れた地域で、医療・看護・リハビリ・予防最後まで自分らしく生きるためにどうあるべきか国民的な合意形成.

(26) 人間の尊厳ある死「ＱＯＤ（クォリティ・オブ・デス）」を支える「治し・支える医療」の射程そのときが来たら、より納得し満足のできる最期を迎えることのできるように支援すること－すなわち、死すべき運命にある人間の尊厳ある死を視野に入れた「ＱＯＤ（クォリティ・オブ・デス）を高める医療－も入ってくる人生の最終段階における医療の在り方生活の場で暮らすその時まで生ききるプロセス QODは、暮らしの場でこそ可能になる！みなさんの地域は、、大丈夫？病院から、暮らしの場へ国民的な合意を形成していくことが重要. みなさんの声.

(27) 医療選択の場面分岐点 IC：インフォームドコンセントでも…同意というよりは専門用語説明：医師からだけ？. 説明と同意お任せ. 双方向の説明. ●医師からの医療情報医療提供ありき？ ●患者それぞれの価値自分に合った生活生き方個人の「語り」「物語」ナラティブ「こう生きたい」自分（私）の人生全体今までの人生これからの人生家族、周りのこといろいろ絡んでの私すり合わせ. 一緒に考えるプロセス.

(28) 病院という場 … 見えない、言えない？病院では物語が聞けない？語らない？. 救命の場. 治癒の場. 医療者だけではない. 戦いの場. 患者・家族も. 私のこと、喋るのはダメじゃないか？. 相談できる身近なナースかかりつけ医の存在. 何もしないという選択自然に支えるいいのかな？辛くないの？何もしなくていいの？ QOL・QODは暮らしの場で叶えることができる在宅から発信してますか？. 成功体験の伝達・共有 aging in place 叶える地域へ.

(29) 死と正面から向き合う医療現場. 延命至上主義. 死の否認. 「患者を1分1秒でも長く生かすこと」医療者の使命患者が拒否しない限り提供してきた生命維持目的手段これからの、患者とその家族の生(生活・人生）は・・・患者自身の人生起きている事は当事者に返すそして一緒に考えるちょっと、つらい話もするけど大丈夫ですか？誰と相談したら、いいかな. あなたの大事な時間. 生ききる. 生きる力.

(30) 「もしも・・」をあらかじめ話し合おう. アドバンス・ケア・プランニング延命治療の希望の是非、どこで最期を迎えたいかといったエンド・オブ・ライフ期（人生の終末期）での望むケア・暮らし方を医療者や家族などの大切な人と話し合うコミュニケーションのプロセスです。認知症を生きる人も、そうでなくても、大事な事. (健康な段階～疾患の悪化過程～予後1年程度予測）出会いを前に持ってくる、もう一つの意味がんのある方も、難病の方も、だれにとっても・・・.

(31) 一緒に考える考える場を持つ在宅で… 地域包括・ケアマネジャー訪問看護かかりつけ医家族として自分のこととして病気や老いによる変化暮らしづらさを持ちながらどう生きていくか. お薬手帳旅立ちノート人生を振り返る場面. 病院で… 外来で入院という場面で病気や老いの変化につきあいながらそれでも自分らしくあるために意思決定支援シート ACPシート思いをつなぐバトン渡す.

(32) 思いは揺れる、揺れていいんだよ… 医療情報整理ＡＣＰ病状説明・IC内容. 安定期➡生き方. IC. 地域で共有！. 患者・家族の反応・受け止め記録ツールの工夫価値観これからの話. 外来・入院時意思決定支援. 治療方針を決める時地域協働！病気そのもの、そして提供する医療によってどんな暮らしになるかどんな暮らしになるどう生きたいか. 在宅チームと一緒に！療養を支えるための情報提供思いをつなぐ在宅医療ケアチーム. 地域が持つ力. 病状説明の場面在宅療養コーディネート.

(33) 見逃さないその時、そして匠の技外来経過. 医療にかかる前. 外来. 在宅療養開始時. 治療期. 入院. エンド・オブ・ライフ期. 退院支援. 看取り期のプロセス. 「生きる」マンガ. 府民、伝えるために ●特養での看取り ●がん患者さんの場合京都地域包括ケア推進機構. 看取り対策プロジェクト.

(34)

(35) 在宅支援チーム. • •. 事前指示書作成を含む受けたい医療の確認家族とのコミュニケーション. 家族に任せたい. コミュニティ. 院内医療チーム. • • •. 同意能力評価分かりやすい説明と理解のためのサポート事前意思の取り扱いを含む代行決定のプロセス. 医師に任せたい. 高齢になってどのように医療を受けたいか？事前に自分で. 誰かに一緒に決めて作成：加藤佑佳.

(36) 30.

(37) <進化する地域包括ケアシステムの「植木鉢」>.

(38) 老いても、がんになっても家にいたいと思ったら、帰れる地域を作っていく. あなたの家にかえろうあなたもわたしも仕事が終われば家に帰る。それと同じように人生という仕事が終わる時は家に帰ろう。「おかえりなさい」プロジェクト.

(39)

(40) 第３回期日平成２９年１１月１５日時間午後６時半から午後８時まで場所対馬市厳原町交流センター３階. 第３会議室. 第３回は、第２回の後の実践活動の報告会を行った（講師は、対馬病院地域包括病棟糸瀬ちえ子看護師長、対馬病院栄養士）。その後、それぞれの職種がどのような対応をすればいいのかロールプレイという手法で、自分以外の職種になりきって演じてもらいながら、他職種の考え方、対応、連携について考えた。ワークショップ参加者４１人医師１人、病院看護師１０人、訪問看護師１人、ケアマネ７人、生活相談員２人、理学療法士、２人、包括支援センター職員３人（看護師１，保健師１、ケアマネ１）、介護士１人、薬剤師３人、行政職５人、栄養士１人、栄養士２人、施設長１人、弁護士１人、その他１人研修会の効果・感想対馬病院での退院支援の流れを理解し、今後の連携に役立てるような繋がりが出来てきている。しかし、未だ退院前カンファレンスの開催は少なく、十分とは言えない。また、食事形態が病院・施設で一定ではないことを踏まえ、食事形態、カロリーについての講義をしてもらったため、地域全体での食事形態を統一する必要があることを認識できた。今回は他職種のシナリオを用意し、自分の職種以外の役割を演じるロールプレイにより、退院前カンファランスを行った。それぞれが他の職種の考え方やどう対応するのかロールプレイを通して体験し、実際の場面ではどう協力すれば良いのかを検討できた。.

(41) 事務連絡平成２９年１０月６日. 関. 係. 者. 各位対馬の医療・保健・福祉を語ろう会代表桑原直. 行. 「対馬の医療・保健・福祉を語ろう会」の開催について（案内）. 仲秋の候、皆さまにおかれましては、ますますご健勝のこととお慶び申し上げます。さて、１１月の対馬の医療・保健・福祉を語ろう会ですが、下記のとおり開催することとしましたので、公私ともご多用とは存じますが関係者の皆さまのスケジュールを調整していただき、ご出席をお願いするとともにご案内申し上げます。尚、この研修会は公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成を受けています。記１．テ２．内. ３．期４．時５．会. ー. マ容. 日間場. 退院支援・退院調整について対馬病院地域包括病棟の糸瀬看護師からテーマに基づいた講演をもらい、その後、グループでロールプレイを行い、他職種の役割について相互理解を深める平成２９年１１月１５日（水曜日）午後６時３０分から午後８時００分まで対馬市交流センター３階「第３会議室」ＴＥＬ０９２０－５２－０３６３. 【問合せ先】〒817-0016 対馬市厳原町東里 303-1 地域包括・医療対策課（瀧川） TEL0920-52-4828 FAX0920-52-4812.

(42) ＦＡＸ送信票ＦＡＸ番号：0920-52-4812（そのままで送信ください）. 参加申込票平成２９年１１月１５日（水曜日）開催の「対馬の医療・保健・福祉を語ろう会」に出席します。 ■ 事業所住所 ■ 事業所名 ■ 電話番号／FAX 番号. 役. 職. 参加者氏名. 備考. ※準備の都合がありますので、１１月１０日（金）までにご返信ください。助成：. 公益財団法人. 在宅医療助成. 勇美記念財団.

(43) ロールプレイ.

(44) 事例: 94歳、男性、独居要介護１一人暮らし、無職妻は５年前長年の看病の末自宅で看取り高血圧症で診療所にかかっていたが、3ヶ月前から体重減少あり、精密検査のため対馬病院へ結果；進行胃がん肝転移、がん性腹膜炎余命2ヶ月と告知される相談の結果、積極的な治療はせず、緩和ケアと在宅医療を希望現在、入院10日目足腰が弱くなってきた食事は流動食腰痛あり、医療用麻薬開始.

(45) 本人の希望 • 早く退院して自宅で過ごしたい • 最後は自分の家で逝きたい. 退院前カンファランスを行うため、皆さんに声がかかった.

(46) 登場人物１．本人（ヒロジさん）２．嫁車で1時間の所に住んでいるパート３．病院担当看護師３０代女性多忙４．病院医療ソーシャルワーカー５０代女性５．訪問看護師３０代女性６．往診医もともとかかりつけ医７．ケアマネ福祉系のケアマネ５０代女性８．訪問介護担当ヘルパー５０代女性９．薬剤師４０代男性.

(47) じゃんけん or あみだくじ１．全グループ同時に２．自分の専門職以外を選択３．みんなで配役を決めてね（民主的に）４．足りない配役は欠席です５．シナリオ参考に、基本的にアドリブで！６．キャラクターを作ってもらって結構７．結論に正解はない自由にカンファランス.

(48) 退院前カンファランス１．MSWが司会です２．２０分1本勝負３．使用言語は自由４．挨拶、自己紹介からスタート５．皆さんに話を振ってください６．基本：病棟看護師の現状報告から７．それを踏まえて、患者さん、家族の考えを８．そして他の専門職の意見を聞く.

(49) 演じてみての感想１．患者中心でしたか？２．職種間のコミュニケーションはどうでした？３．互いを理解したうえで、職種の役割を全うできましたか？４．関係性の構築・維持・成長を支援できましたか？また、職種間の葛藤に、適切な対応ができましたか？５．自職種の価値観等を振り返り、連携協働を深く理解し、活かすことができるように６．他職種の思考、感情、価値観を理解、連携に活かす.

(50) 第４回期日平成３０年２月１２日時間午後１時から午後２時半まで場所対馬市厳原町交流センター３階. 第１－３会議室. 第４回は、一般市民も招き、３０分程度の実践的な勉強会を行う（講師は地元の地域包括支援センターの保健師、訪問看護師）。さらに、市民も参加した上で、多職種がファシリテータとなり、ワールドカフェや医療介護の相談を受ける。その上で、今後常設の暮らしの保健室やマギーズセンター的な場が立ち上げられるか、その予算はどう捻出するのか市民と伴に検討する。参加者２５人医師１人、病院看護師４人、訪問看護師０人、ケアマネ２人、包括支援センター職員５人（社会福祉士１，保健師２、ケアマネ２）、介護士１人、薬剤師５人、行政職４人、弁護士１人、施設長２人一般市民０人研修会の効果・感想上記内容にて開催する予定であったが、他の行事と重なってしまったため、一般市民の参加がなく、いつもと同じような多職種連携の研修会となった。しかし、弁護士の方の参加があり、簡単に成年後見人制度の話をしてもらい、さらに病院および施設などでの同意書や契約書関連の問題や個人情報保護についての質疑応答もでき、知識を高める会となった。.

(51) 事務連絡平成３０年１月 22 日. 関. 係. 者. 各位対馬の医療・保健・福祉を語ろう会代表桑原直. 行. 「対馬の医療・保健・福祉を語ろう会」の開催について（案内）新春の候、皆さまにおかれましては、ますますご健勝のこととお慶び申し上げます。さて、標記について下記のとおり開催いたしますので、年度末に向けてのお忙しい時期とは存じますが、多くの皆さまのご出席をお願いいたします。なお、インフルエンザが流行しております。体調管理には十分お気を付け、お過ごしくださいますとともに、来年度の語ろう会へのご理解とご協力を賜りますよう併せてお願いいたします。尚、この研修会は公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成を受けています。記１．期２．時３．会４．内. 日間場容. 平成３０年２月１２日（月曜日）午後１時００分から午後２時３０分まで対馬市交流センター３階「第１～３会議室」（１）経済学者西村周三先生と語ろう（２）対馬市民が考える対馬市地域包括ケアとは？（３）高校生対象；東京の大学生と語ろう. ※準備の都合がありますので、出席申し込みを１月３０日（厳守）でお願いします。. 【問合せ先】〒817-0016 対馬市厳原町東里 303-1 地域包括・医療対策課（瀧川） TEL0920-52-4828 FAX0920-52-4812.

(52) ＦＡＸ送信票ＦＡＸ番号：0920-52-4812（そのままで送信ください）. 参加申込票平成３０年２月１２日（月曜日）開催、「対馬の医療・保健・福祉を語ろう会」に出席します。 ■ 住所. 対馬市. 町. ■ 事業所名 ■ 電話番号／FAX 番号. 役. 職. 参加者氏名. 備考. ※準備の都合がありますので、１月３０日（水）（厳守）までにご返信ください。.

(53) 第４回において一般市民の参加がなかったため、３月１７日の地域包括ケア研修会（佐藤伸彦先生「最後までこの島で暮らしたい」の後に、一般市民も交えてワークショップを行った。参加者１１２人医師３人、病院看護師９人、訪問看護師３人、ケアマネ７人、包括支援センター職員１５人（社会福祉士７，保健師４、ケアマネ４）、介護福祉士６人、行政職１０人、リハ職２人一般市民５８人ワークショップでは一般市民が３０名ほど参加しなかったが、初めて一般市民と多職種とのワークショップを行えた。６グループとも活発な話し合いが行われ、勉強会開催、在宅系サービスの充実、気楽に集まる場所、交通の便改善（自動運転バス等も含め）、配食サービス、お店や娯楽施設などなど、自分たちがこれからこの島で暮らすために必要なものを考える切っ掛け作りが出来た。今後、一般市民を含めたワークショップを定期的に開き、実際の市民活動へと繋げていく計画である。.

(54) 地域包括ケア碕修会. 最期号までこ(;)島で暮 Sうし定い地域包括とものがたり高齢社会を迎えた今、人生の最期まで、自分らしく暮らすことができるでしょうか? 今回は富山県において患者さん一人ひとりのかけがえのない「ものがたり」を中山とした医療を組み立てておられる佐藤先生にご講演いただきます。どなだでもご参加いただけます。(参加費無料〉. ちのがたり診療所所長佐藤伸彦先生. .・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・圃圃........ :講師紹介・昭和 33年東京生まれ。富山大学薬学部・医学部卒業。市立砺波総合病院地域総合診療科部長を経て、平成 21年. 4月に医療法人ナラティブホームを立ち上げる。平成 22 年 4月、砺波市で「ものがたり診療所」をオープン。平成. 24年からは、厚生労働省在宅医療連携拠点事業所として地域医療と終末期医療をキーワードに包括チーム医療を実践している。 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J 平成 30年 3月 17日 (土〉. 13 : 3 0 15 : 3 0(受付 13:00"-') ，，，. 対馬市交流センター 3階. 第1 ' " ' ' 3会議室. 主催対馬市【問い合わせ先】対馬市健康づくり推進部地域包括・医療対策課 T E L. 0920-52-4828.

(55) 地域包括ケア研修会最期までこの島で暮らしたい地域包括とものがたり開催要項. 1、目. 馴染みの人と慣れ親しんだ環境の中で、自分らしく最期まで生活を続けたいと思うのは市民全般の願うところである。今回、富山市において患者一人一人の生き方を中山とした医療を組み立て、「慣れ親しんだ揚所で最期まで」という患者の意思を支えた在宅医療を展開している佐藤先生に講演いただく。この研修会を通して、市民各自が元気な内からこれからの生き方や、人生の終末をどのように過ごすのか考えるきっかけをちち、対馬市における在宅医療の在り方について検討を深める揚とする。. 的. 2、日時 : 平成 30年 3月 17日(土) 13 : 3 0 ' " "15:30 ' " " 3会議室 3、揚所:苅馬市交流センター 3階第 1 4、主催 : 対馬市 5、内容 : 13: 0 0'""13:30 受付 ※ (13 : 2 0 ' " "13:30に認知症川柳コンクールの表彰式を執り行う〉※. 13 : 3 0 ' " "13:40 開会・市長挨拶 13 : 4 0 ' " "15 :10 基調講演テーマ. 「最期までこの島で暮らしたい」. 地域包括とものがたり講師ちのがたり診療所所長佐藤伸彦先生. 15 :10 ' " "15:25 ワークショップ(グループごとの意見発表はしない/全体討議〉 15: 25 ' " "15:30 佐藤先生・桑原医療統括官総括. 15:30. 閉会.

(56) ２０１８／３／１７地域包括ケア研修会. 最後までこの島で暮らしたいワークショップ対馬市医療統括官. 桑原直行.

(57) 物語とは？文学の基本的な要素ある人物がなんらかの行動をなしてなんらかの筋の展開が生ずればそこには物語が成立している. ただ単に存在しているだけでは物語は成立しない！.

(58) 物語と“ものがたり”の違いは？ “ものがたり”は、そのひとだけのもの “ものがたり”の集合体が物語物語は一定の筋があるが “ものがたり”は揺れ動くものそのひとの存在そのものが “ものがたり”である.

(59) あなたの「ものがたり」を考えよう？あなたの人生の「最期」を考えてみませんか？決して縁起の悪いことではありませんそれがよりよく生きることにつながりますみなさんが自分らしい最後を選ぶことができる対馬を作るための一歩を踏み出しませんか？.

(60) あなたの「ものがたり」を書いてみましょう大切にしているもの. ガンプラ成せば成るという信条. こんな風に暮らしたい. 家族と一緒に、のんびり過ごしたい. 好きな食べ物好きな飲み物. ノドグロの炙りにぎりツシマヤマネコビール. これからやってみたいこと. 対馬の外交官・観光大使. 好きな言葉. 天上天下唯我独尊. これから行ってみたいところ. 伊勢神宮（３４度２７分）. 好きな色. あなた色. これから会いたい人. 村上智彦氏. 好きな音楽. 米津玄師のLEMON. 家族に伝えたいこと. 好きにさせてくれてありがとう！. 人とのつきあい. 人見知りだが、仲良くなればとことん付き合う. 一人になったらどうしたい？. 地域のひとと最後までかかわりたい. 性格. 石橋を渡りながら叩く落ちたら笑う！. 歩けなくなったらどうしたい？. HALを使って最後まで歩きたいが、格好いい車椅子. 趣味・好きなこと. 昔：野球・ゴルフ・スキー今：酒席. 食べられなくなったらどうしたい？. 嚥下リハを続けながら、少しでも味わう。家でそのまま。. 自分でできること. 料理以外. 治らない病気になったら、どうしたい？. 動けるなら家族と旅行. 自分でできないこと. やる気はあるが、体がついてこなくなった. 最後はどこで過ごしたい. 自宅の布団で、孫に手を握ってもらいながら。.

(61) あなたの「ものがたり」を書いてみましょう大切にしているもの. こんな風に暮らしたい. 好きな食べ物好きな飲み物. これからやってみたいこと. 好きな言葉. これから行ってみたいところ. 好きな色. これから会いたい人. 好きな音楽. 家族に伝えたいこと. 人とのつきあい. 一人になったらどうしたい？. 性格. 歩けなくなったらどうしたい？. 趣味・好きなこと. 食べられなくなったらどうしたい？. 自分でできること. 治らない病気になったら、どうしたい？. 自分でできないこと. 最後はどこで過ごしたい.

(62) 最後はどこで過ごしたいですか？どんなに深刻な病気になってもどこで暮らしていてもみなさんの「ものがたり」に寄り添いその思いを大切にしたい希望する幸せな最期を過ごすためにはどんな支えがあったら良いのでしょう？.

(63) 公益財団法人. 在宅医療助成勇美記念財団の助成による.

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