別記第２号様式(第９条関係)
年 月 日
足 立 区 長 様
電話 （ ） 住所
建築主 氏名
（法人にあっては、その事務所の所在地・名称・代表者氏名）
標 識 設 置 届
下記建築物に係る標識を 年 月 日に設置したので、足立区中高層建築物等の 建築に係る紛争の予防及び調整条例第５条第２項の規定により届け出ます。
記
１ 建築物の名称
２ 設計者住所氏名
電話 （ ）
３ 施工者住所氏名
電話 （ ）
４ 建築敷地
①地名地番 （住居表示）
足立区
（足立区 ）
②用途地域
③その他の 地域地区
日影規制（ 時間・ 時間）
５ 主 要 用 途 （大規模店舗の場合）
（店舗面積 ㎡） ６ 工 事 種 別
７ 計 画 に 係 る 建 築 物
① 高 さ
ｍ ② 階 数
地上 地下
階 階
③ 構 造 ④ 基礎工法
８ 着工予定 年 月 日 完 了 予 定 年 月 日 計画に係る部分 計画以外の部分 合 計
10 建 築 面 積
㎡ ㎡ ㎡
11 延 べ 面 積
㎡ ㎡ ㎡
※ 年 月 日から、施行規則第６条の確認申請等の手続きが可能となります。
案内図 標識設置位置図
本届出書提出の際、下記図面を添付すること
① 付 近 見 取 図 ② 配 置 図 ③ 平 面 図
別記第３号様式（第１２条関係） 年 月 日
足 立 区 長 様
（建築主）電話 （ ）
説 明 会 等 報 告 書
住所氏名 印
（法人にあっては、その事務所の所在地及び名称・代表者の氏名）
足立区中高層建築物等の建築に係る紛争の予防及び調整条例第６条第３項の規定による説明会等の内容について、次のとおり報告します。
建築物名称 建築場所（住居表示） 足立区
標識設置日 年 月 日 説 明 の 方 法 説明会方式・ 個別説明方式（訪問による説明）
説 明 者 配 布 資 料 計画概要書・配置図・平面図・立面図・日影図・工程表・その他（ ） 説明内容（説明会方式：開催日時 年 月 日 時 分から 時 分まで、場所 ）
※配布した資料を添付して下さい。説明会方式の場合、「説明内容」欄に記入する代わりに議事録を添付しても結構です。
（標識設置届提出後の計画変更時）
計画変更による標識の訂正および
標識記載事項変更届の提出について
計画等の変更により標識看板の内容を変更するときは下記のように訂正の上、「標
識記載事項変更届」（別紙）を提出してください。
建 築 計 画 の お 知 ら せ
建 築 物 の 名 称 （ 仮 称 ） ○ ○ ○ ○ マ ン シ ョ ン 新 築 工 事 建 築 敷 地 の
地 名 地 番
足 立 区 ○ ○ ○ △ 丁 目 ○ ○ 番 地 ○ ○
建 用 途 共同住宅 敷 地 面 積 ○○○．○○㎡
築
物 建 築 面 積
△△△△．△△
○○○○．○○㎡ 延 べ 面 積
△△△△．△△
○○○○．○○㎡ の 構 造 鉄筋コンクリート造 基 礎 工 法 ○○○○○杭工法 概
要 階 数
地上 地下
○○階 階 高 さ ○○．○ｍ 着 工 予 定 ○年○○月○○日 完 了 予 定 ○年○○月○○日
建築主 （住所）
（氏名） 電話（ ）
設計者 （住所）
（氏名） 電話（ ）
施工者 （住所）
（氏名） 電話（ ）
標 識 設 置
年 月 日 ○年 ○月 ○日（訂正△年△月△日） ・ こ の 標 識 は 、 足 立 区 中 高 層 建 築 物 等 の 建 築 に 係 る 紛 争 の 予 防 及 び 調 整 条 例
第 ５ 条 第 １ 項 の 規 定 に よ り 設 置 し た も の で す 。
・ 上 記 建 築 計 画 に つ い て の 説 明 の 申 出 は 下 記 へ 御連 絡下 さ い 。
（連絡先） 電話 （ ）
※ 変更
前
の数
値
等が確認できるように訂正等してください。
※ 標識設置年月日の欄に訂正した年月日を記入してください。
※ 「標識記載事項変更届」は、訂正後の標識の写真（近景の
み
。２
箇
所以上設置
した場合はそのすべての写真）、および変更
箇
所の図面（変更
箇
所を明示）を
添付してください。
※ 「標識記載事項変更届」の変更後の欄に、変更
理由
を記入してください。
※
詳細
につきましては
担当
者と
打ち
合わせをしてください。
年 月 日
足 立 区 長 様
電 話 （ ） 住 所
建築主
氏 名
（法人にあっては、その事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名）
下 記 建 築 物 に 係 る 標 識 の 記 載 事 項 を 下 記 の と お り 変 更 し た の で 届 出 ま す 。 記
１.
２. 足 立 区
３ 変
更
内
容
変 更前
変 更 後
４． 変 更 年 月 日 年 月 日 （注意 ） 本 届 書 提 出 の 際 、 下 記 写 真 及 び 図 面 を 添 付 し て 下 さ い 。
(１) 記 載 事 項 を 訂 正 し た 標 識 の 写 真 （ 近 影 のみ。 ２箇所 以 上 設 置 し た 場 合 は そ の す べ て の 写 真 ）
(２) 識 設 置 届 に 添 付 し た 図 面 で 変 更 が あ っ た 図 面 （ 変 更箇所 を 明 示 ）
決 課長 係長 担当 処理経過
起案日 ・ ・
裁 決定日 ・ ・
第１号様式（第２条関係）
建築主 住所
氏名 印 TEL （ ）
足立区テレビジョン放送の受信障害の解消に関する条例第３条第２項及び足立区テレビジョン放送の受信障害
の解消に関する要綱第２条第１項の規定により、計画建築物にかかる受信障害対策に関し、次のとおり協議します。 また、現在計画中の下記建築物によりテレビ電波の受信障害が発生した場合は、建築主が責任を持って障害を解 消するための措置を講じます。
１ 建築物の名称
２ 敷地の所在地 （住居表示）足立区 丁目 番 （号）
３ 建築計画概要
①主要用途
②高さ ｍ ③階数 地上 階／地下 階
④敷地面積 ㎡ ⑤建築面積 ㎡
⑥延べ面積 ㎡
⑦工事種別 新築 ・ 増築
４ 受信障害対策の方法
（１）ケーブルテレビによる対策 （２）共聴アンテナによる対策
（３）個別方法による対策 （４）その他（ ）
≪参 考 事 項≫
５ 建築主代理者
（設 計 者） 事務所等名称
担当者連絡先 氏名 ℡
６
担当者連絡先 氏名 ℡
７ 工 事 期 間 着工予定 年 月 日 ～ 竣工予定 年 月
８ 工事機器等 使用時期
クレーン・アースドリル使用開始予定 年 月 上・中・下 旬 以降
地上鉄骨組み予定 年 月 上・中・下 旬 以降
備 考
（標識№ ）
決 課長 係長 担当 処理経過
起案日 ・ ・
裁 決定日 ・ ・
（足立区使用欄） 第２号様式（第２条関係）
予 測 調 査 報 告 書
建築主 住所 氏名
TEL （ ）
足立区テレビジョン放送の受信障害の解消に関する要綱第２条第２項の規定に基づき求められました計画建築 物にかかる受信障害予測調査の結果について、下記のとおり報告します。
記
１ 建築物の名称
２ 敷地の所在地 （住居表示）足立区 丁目 番 （号） ３ 調査 現在 日 平成 年 月 日
４ 調 査 機 関 所 在 地
名 称
資格者氏名 TEL
登録 番 号 （ ）
５ 障 害影響 範 囲 別添図面のとおり
６ 添付資料 建造物によるテレビ受信障害調査報告書（専門調査機関が作成したもの）
備 考
決 課長 係長 担当 処理経過
起案日 ・ ・
裁 決定日 ・ ・
（足立区使用欄） 第３号様式（第２条関係）
受信障害対策実施計画書
建築主 住所 氏名
TEL （ ）
足立区テレビジョン放送の受信障害の解消に関する要綱第２条第５項の規定に基づき求められました計画建築 物にかかる受信障害対策の実施計画について、下記のとおり提出します。
記
１ 建築物の名称
２ 敷地の所在地 （住居表示）足立区 丁目 番 （号） ３ 対策実施方法
４ 受信障害対策 所 在 地
施 工 者 名称（担当者） （担当） 電 話 （ ）
５ 工事予定期間 平成 年 月 日 ～ 年 月 日 （別添工程表のとおり） ６ 工事件数 棟 世帯 ７ 対策区域 別添図面のとおり
８ 伝送帯域 ＭＨｚ
９ 建設工事 所 在 地
連絡先 名称（担当者） （担当） 電 話 （ ）
備 考 ※「７ 対策区域」の別添図面には、線路図・ブロックダイヤグラムを添付のこと。
※「個別方法による対策」で電障用アンテナや地上デジタル機器を利用する場合には、
機器カタログ等の資料を添付のこと。
決 課長 係長 担当 処理経過
起案日 ・ ・
裁 決定日 ・ ・
（足立区使用欄） 第４号様式（第２条関係）
受信障害対策実施報告書
建築主 住所 氏名
TEL （ ）
足立区テレビジョン放送の受信障害の解消に関する要綱第２条第６項の規定に基づき、計画建築物にかかる受 信障害対策の実施結果について、下記のとおり報告します。
記
１ 建築物の名称
２ 敷地の所在地 （住居表示）足立区 丁目 番 （号） ３ 対策実施方法
４ 受信障害対策 所 在 地
施 工 者 名称（担当者） （担当） 電 話 （ ）
５ 工事完了日 平成 年 月 日 ６ 工事件数 棟 世帯 ７ 対策区域 別添図面のとおり ８ 伝送帯域 ＭＨｚ
９ 施設所有者 住所（所在地）
責任者名称 電 話 （ ）
1 0
施設維持管理者 所 在 地
名称（担当者） （担当） 電 話 （ ）
備 考 ※「７ 対策区域」の別添図面には、線路図・ブロックダイヤグラムを添付のこと。
※施設の維持管理について、維持管理契約書又は協定書等を添付のこと。
※「個別方法による対策」で電障用アンテナや地上デジタル機器を利用する場合には、
