様式第
13
号（第
13
条関係）
権利者の一覧
道路の位置の指定（指定変更・指定廃止）区域内の権利者の一覧
物件の
種 別
所 在・地 番
地 目
権利の種別
権利者の氏名
摘要 承諾書との
対 照 番 号
（注意）１ 申請者が権利者である場合は、申請者も含めて記入してください。 ２ 物件の種別の欄は，土地，建物等の別を記入してください。 ３ 地目の欄は，田，畑，宅地，山林等の別を記入してください。
４ 権利の種類の欄は，所有権，地上権，抵当権等の別を記入してください。
権利者の一覧WORD 建築基準法（様式） 笠岡市ホームページ
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