画像上 BOOP との鑑別を要した原発性肺クリプトコッカス症の 1 例

序 文

肺 ク リ プ ト コ ッ カ ス 症 はCryptococcus neofor- mansの経気道的感染によって発症する真菌症で，

基礎疾患のない健常人に発症する原発性肺クリプ トコッカス症と，何らかの基礎疾患を有する im- munocompromized host に発症する続発性肺クリ プトコッカス症に分類される．胸部 CT 像では，孤 立または多発結節が多いが，浸潤影（consolida- tion）を呈することもあり多彩である^1）〜5）．しかし な が ら，bronchiolitis obliterans organizing pneu- monia（BOOP）類似の CT 所見を呈した症例の報 告は現在までない．今回，CT 上両側に consolida- tion とその周囲にすりガラス状陰影が混在し，

BOOP との鑑別を要した原発性肺クリプトコッ カス症を経験したので報告する．

症 例 症例：31 歳，男性．

主訴：咳嗽．

既往歴：特記事項なし．

家族歴：特記事項なし．

喫煙歴：なし．

鳩との接触歴：なし．

現病歴：2003 年 3 月 9 日より 38 度台の発熱が 出現した．約 1 週間で解熱したが，その後咳嗽が

出現したため，近医を受診した．胸部単純 X 線写 真で浸潤影を認め，精査加療目的で 3 月 25 日当院 に入院となった．

入院時現症：身長 168 cm，体重 56.8 kg，体温 36.6 度，脈拍 78!分，整，血圧 126!76 mmHg．意 識清明．項部強直なし．Kernig 徴候なし．貧血，

黄疸なし．胸部聴診では右背下部で軽度の fine crackle を聴取した．腹部に異常所見なし．神経学 的所見に異常なし．

入院時検査所見：白血球数，CRP は正常で，生 化学検査上も異常は認められなかった．大気下血 液 ガ ス 分 析 で は PaO2が 54 Torr と 低 下 し て い た．ツベルクリン反応は 2×2!15×15 mm であっ た（Table 1）．

胸部単純 X 線写真：両側に多発する斑状の浸 潤影を認めた（Fig. 1）．

胸部 CT 写真：両側の胸膜下領域および気管支 血管束周囲に分布し，air bronchogram を伴う air- space consolidation とその周囲のすりガラス状陰 影を認めた（Fig. 2）．

入院後経過：臨床像および胸部 CT 所見から BOOP が疑われ，3 月 26 日気管支鏡検査を施行し た．右 S9 と S10 より得られた TBLB 検体では壊 死のない類上皮細胞肉芽腫と器質化肺炎が認めら れた（Fig. 3）．この組織像からは，肺結核，真菌症 ないし sarcoidosis などの肉芽腫性疾患が鑑別に 挙げられた．しかしながら，抗酸菌染色，Grocott 症 例

画像上 BOOP との鑑別を要した原発性肺クリプトコッカス症の 1 例

1）虎の門病院呼吸器科，^2）同 放射線診断科，^3）長崎大学医学部第 2 内科

岸 一馬

本間 栄

黒崎 敦子

中村 茂樹

吉村 邦彦

（平成 16 年 1 月 16 日受付）

（平成 16 年 2 月 3 日受理）

別刷請求先：（〒105―8470）東京都港区虎の門 2―2―2 虎の門病院呼吸器科

岸 一馬

Key words： pulmonary cryptococcosis, radiological diagnosis, bronchiolitis obliterans organizing pneumonia

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平成16年 4 月20日

Table  1 Laboratory data on admission Blood gas analysis（room air）

Hematology

pH  7.41

WBC  4,800 /µl

PaO2  54 Torr

Neu  65.0 %

PaCO2  35 Torr

Eos  2.3 %

Sputum culture  normal flora

Bas  1.3 %

Cerebrospiral fluid  

Mono  6.0 % 

sugar  55 mg/dl 

Lym  27.7 %

protein  66 mg/dl

RBC  492 × 10⁴ /µl

Cryptococcus antigen  negative

Hb  13.9 g/dl

Cryptococcus antibody  negative Plt  40.7 × 10⁴ /µl

Pulmonary function test 

CRP  0.2 mg/dl

VC  4.22 ml

Biochemistry

%VC  96 %

TP  7.9 g/dl

FEV1.0  3.53 ml

UN  11 mg/dl

FEV1.0%  84 %

Cr  0.8 mg/dl

Serological study

AST  22 IU/l

Cryptococcus antigen titer  256 

ALT  16 IU/l

Cryptococcus antibody negative

LDH  173 IU/l

ACE  8.8 IU/l

Immunological study

Lysozyme  7.4 mg/l

CD4  40.3 %

Tuberculin skin test  2 × 2   mm

  15 × 15

CD8  30.2 %

CD4/8  1.33

染色は陰性であり，生検後洗浄液の菌培養でも，

結核菌，真菌ともに陰性であった．また，血清 ACE とリゾチームは正常範囲であった．一方，血清ク リプトコッカス抗原は陽性で，抗原価は 256 倍と 高値であった．以上より，原発性肺クリプトコッ カス症と診断した．髄液検査では，墨汁染色陰性 で，クリプトコッカス抗原も陰性であった．4 月 2 日（入院第 9 病日）の胸部単純 X 線写真では自 然軽快傾向にあったため，抗真菌剤を投与せずに 外来で経過観察することとした．しかしながら，

軽度の咳嗽が持続したため，4 月 14 日よりイトラ コナゾール 200 mg!日を開始した．その後，咳嗽は 消失し，胸部単純 X 線所見の更なる改善，血清ク リプトコッカス抗原価の低下（256 倍→16 倍）が 得られた．

考 案

近年，肺クリプトコッカス症の胸部 CT 所見に 関する報告が複数記載され，その陰影は孤立結節，

多発結節，consolidation，気道散布性病変，すりガ ラス状濃度上昇など多彩である^1）〜5）．頻度は孤立 ないし多発結節が多く，好発部位は下葉の胸膜下 Fig. 1 Chest radiograph taken on admission showing

mottling opacities in both lungs.

岸 一馬 他

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感染症学雑誌 第78巻 第 4 号

領域とされる．結節の辺縁は平滑なものと，不整 で spicula や胸膜 陥 入 像 な ど を 認 め る も の が あ り，後者では高分化型腺癌類似の CT 像を示すこ とがある．空洞形成は 30〜40％ と報告されてお り，空洞に加えて気道散布性病変を認める場合に は肺結核との鑑別が実際上困難である^1）〜4）．

肺クリプトコッカス症において浸潤影を認める 頻度は，胸部単純 X 線写真では 24％^6），CT では 8〜20％^1〜4）と報告されている．一方，肺クリプト コッカス症の CT 像として，既存の血管影が透見 できる程度の高吸収域であるすりガラス状陰影を

認めることもある^3）5）．病理学的にはこのすりガラ ス状陰影は肉芽腫性炎症に対応すると報告され，

結節周囲にすりガラス状陰影を認める場合には，

CT halo サインを呈するといわれる^5）．また，肺ク リプトコッカス症の陰影の性状は，基礎疾患の有 無により異なることが示唆されている．すなわち，

原発性では結節が多く，一方，続発性では consoli- dation や多発結節を示すことが多いと報告され ている^7）8）．

自験例では CT 上，consolidation の周囲にすり ガラス状陰影を認め，BOOP に類似した所見を呈 していた^9）．通常，肺クリプトコッカス症の結節性 病変内には菌体が確認されることが多いが，自験 例では TBLB 検体で器質化肺炎と類上皮細胞肉 芽腫形成を認めたもののクリプトコッカス菌体は 認められなかった．さらに自験例では原発性肺ク リプトコッカス症でありながら，結節ではなく画 像上の consolidation とその周囲のすりガラス状 陰影に相当する器質化肺炎と肉芽腫性炎症が病変 の主体であった．したがって，肺クリプトコッカ ス症の病態形成には複数の様式が存在し，宿主の Fig. 2 Chest CT scan taken on admission. A. Patchy

areas of air-space consolidation with air- bronchograms, and adjacent ground-glass opacities in the subpleural region in the right lower lobe. B.

Same as A, but in the left lower lobe.

Fig. 3 Transbronchial lung biopsy specimens taken from the right lower lobe. A. Epithelioid cell granu- loma without necrosis．（HE stain，×8）B. Organiz- ing pneumonia．（HE stain,×20）

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平成16年 4 月20日

免疫状態と何らかの関連を有することが示唆され る．

最近，原因不明の特発性 BOOP は cryptogenic organizing pneumonia（COP）と呼称されることが 多く^10），病理学的には細気管支から肺胞腔にかけ ての器質化肺炎と閉塞性細気管支炎を特徴とす る．ある程度原因の推定が可能で，CT 上 BOOP 類似の所見を呈する疾患として，膠原病，細菌感 染症，薬剤性肺傷害等が挙げられる^11）．BOOP で 高 頻 度 に 認 め ら れ る CT 所 見 は，consolidation

（79％），すりガラス状陰影（60％），結節または腫 瘤（30％）と報告されており，胸膜下領域または 気管支 血 管 束 周 囲 に 分 布 す る 斑 状 の consolida- tion とすりガラス状陰影の混在が特徴といわれ る^9）．今回の症例より，BOOP に類似する CT 所見 を呈する疾患として肺クリプトコッカス症も鑑別 すべきと考えられた．

文 献

1）中島秀行，島 智子，臼杵則郎，福 田 晴 行，幸

茂男，宮本 武：原発性肺クリプトコッカス症の

CT 所 見 の 検 討．日 本 医 放 会 誌 1995；55：

1032―7.

2）岸 一馬，本間 栄，黒崎敦子，川畑雅照，坪井

永保，成井浩司，他：肺クリプトコッカス症の臨 床病理学的検討―胸部 CT 所見と病理所見の比較

を中心に―．日呼吸会誌 2000；38：670―5.

3）何澤信礼，伊藤春海，李 美於，田中文啓，和田

洋巳，本庄 原，他：肺クリプトコッカス症の高

分解能 CT．画像病理対応とその鑑別診断：10 症 例の検討から．臨放 2001；46：80―7

4）北井里美，氏田万寿男，戸崎光宏，有泉光子，福

田 安，福田国彦：肺クリプトコッカス症の CT

所見．臨放 2003；48：173―9.

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10） American Thoracic Society"European Respira- tory Society International Multidisciplinary Con- sensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonia：Am J Respir Crit Care Med 2002；

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Primary Pulmonary Cryptococcosis Exhibiting the Radiological Characteristics of Bronchiolitis Obliterans Organizing Pneumonia

Kazuma KISHI^1）, Sakae HOMMA^1）, Atsuko KUROSAKI^2）, Shigeki NAKAMURA^3）& Kunihiko YOSHIMURA^1）

1）Department of Respiratory Medicine,^2）Department of Diagnostic Radiology, Toranomon Hospital

3）Second Department of Internal Medicine, Nagasaki University School of Medicine

A 31-year-old male was admitted to Toranomon Hospital because of a cough and bilateral patchy infiltrates shown on the chest radiograph. He had been well prior to admission. Chest CT scan re- vealed patchy areas of air-space consolidation with air-bronchogram and adjacent ground-glass opaci- ties, suggestive of bronchiolitis obliterans organizing pneumonia（BOOP）. Transbronchial lung bi- opsy specimen confirmed the formation of epithelioid cell granulomas without necrosis and the coex- istence of organizing pneumonia. The titer of serum cryptococcal antigen increased to 1：256. Ac- cording to these findings, a diagnosis of primary pulmonary cryptococcosis was made, althoughcryp- tococciwere neither recognized in the specimen nor cultured from the bronchial lavaged fluid. Chest radiograph showed spontaneous regression in a short period of time. However, itraconazole was ad- ministered for the prolonged cough, and the symptom disappeared. The titer of serum cryptococcal antigen decreased to 1：16 after the therapy. Pulmonary cryptococcosis should be considered as one of the differential diagnoses when chest CT scan shows combined air-space consolidation and ground-glass opacities.

〔J.J.A. Inf. D. 78：327〜330, 2004〕

岸 一馬 他

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