様式第
号
ふ
氏名
人工呼吸器
体外式補助 人工心臓等
脱 見込
体外式補助人工心臓等 使用 つい 体外式補助人工心臓等体外式補助人工心臓等 使用使用 ついつい 体外式補助人工心臓等 使用 つい
体外式補助人工心臓等 装着
無
体外式補助人工心臓等 . あ 成 . し
※ ※※
※ 人工呼吸器人工呼吸器人工呼吸器人工呼吸器 体外式補助人工心臓等の使用の必要性が体外式補助人工心臓等の使用の必要性が体外式補助人工心臓等の使用の必要性が体外式補助人工心臓等の使用の必要性が 認定さ認定さ認定さ認定さ ていていていてい 疾病によって生疾病によって生疾病によって生疾病によって生 ていていていてい 場合に本診断書を提出場合に本診断書を提出場合に本診断書を提出場合に本診断書を提出 てください
てください てください てください
生活状況 評価
○食事 ．自立 ．部 介助 ．全介助 ○更衣 ．自立 ．部 介助 ．全介助
○移乗。※) 屋内 移動 ．自立 ．部 介助 ．全介助 ○屋外 移動 ．自立 ．部 介助 ．全介助
※移乗：ベッド 椅子 車椅子へ 移動
評価基準
．自立 補装具 使用 無 わ 通常 発達相当 実施
．部 介助 ．自立 ．全介助 間
．全 介 助 人 実施 こ 困 実施 ため 全般 介助 必要 状態 生活状況等 評価 つい
生活状況等生活状況等 評価評価 ついつい 生活状況等 評価 つい
医療機関名
医療機関所在地
電話番号
医師 氏名 印 記載 日： 成 日
体外式補助人工心臓等 装着
種類
使用状況 ．使用中 ．未使用
. あ . し
医療受給者証
記載さ い
疾病名
人工呼吸器 使用 つい 人工呼吸器人工呼吸器 使用使用 ついつい 人工呼吸器 使用 つい
注 人工呼吸器 欄 疾病名を記入 場合 記 記入 体外式補助人工心臓等 欄 疾病名を記入 場合 記 記入
注 人工呼吸器装着者 気管 開口を介した人工呼吸器を使用し い 者 鼻マスク又 顔マスクを介した人工呼吸器を使用し い 者をいう 注 気管内挿管チュ ブを介した人工呼吸 場合 人工呼吸器 種類 欄 ○をつけ こ
以 人工呼吸器等装着者 認定を申請し
申請者住所
氏名 印
成 日
あ 先 幌市長
人工呼吸器等装着者証明書欄
人工呼吸器等装着者証明書欄
人工呼吸器等装着者証明書欄
人工呼吸器等装着者証明書欄
人工呼吸器装着 無 人工呼吸器 . あ 成 . し
人工呼吸器 種類 ．気管 開口を介した人工呼吸器 ．鼻マスク又 顔マスクを介した人工呼吸器
. あ . し
使用状況 ．使用中 ．未使用
装着状況
脱 見込
．24時間持続し 管理し い 。酸素送与 問わ い)
．24時間持続し 管理し い い 夜間 使用等
人工呼吸器等装着者申請書
性別
．男
．女
