原著
子宮頸がん集団検診における併用検診の有効性
河西十九三1、立花美津子1、黒川祐子1、早田篤子1、
藤澤武彦1、錦見恭子2、三橋 暁2、生水真紀夫2
Effectiveness of New Technology (Co-testing) Combining Liquid-based Cytology and
Human Papilloma Virus DNA Testing for Mass Screening of Uterine Cervical Cancer
Tokuzou Kasai1, Mitsuko Tachibana1, Yuko Kurokawa1, Atsuko Soda1, Takehiko Fujisawa1, Kyoko Nishikimi2, Akira Mitsuhashi2, Makio Shozu2
【目的】子宮頸がん集団検診における細胞診・HPV-DNA検査両者の同時検査による併用検診の有効性を明らか にする。 【方法】併用検診を行った17,292人を対象としてSure Path法によるLBC標本にて細胞判定し、残りの細胞懸濁液 を用いHPVテストを行った。その結果について要精検率とCIN2以上の発見率を従来法及びLBC法単独と併用検 診のそれぞれとを比較検討した。更に併用検診のCIN2以上の発見率から、受診間隔についても検討した。 【結果】LBC法では不適正標本は発生しなかった。併用検診法では要精検率は2.8倍に、CIN2以上の発見率は 2.0倍に上昇した。併用検診で細胞診NILM・HPVテスト陰性群の受診後3年以内のCIN2以上の発見は1例だけで あった。 【結論】併用検診における要精検率及びCIN2以上の検出率が上昇した理由は、LBCによる細胞診の精度向上が 寄与したと主に考えられ、併用検診の検診間隔については、少なくとも3年間以上に延長可能であることが示唆さ れた。 （調査研究ジャーナル2017;6(1):29-36） キーワード：子宮頸がん集団検診、液状化検体細胞診、HPV-DNAテスト、併用検診 1．はじめに 子宮頸がんの死亡率は集団検診の全国的な実施に より低下傾向を辿っていたが、近年になってやや増 加傾向にあるともいわれている1）。この原因は検診 受診者の固定化、罹患年齢の若年化、若年者の低受 診率等とされており、対策として厚生労働省は2007 年に欧米並みの受診率50％以上を打ち出し、2012年 には「がん対策推進基本計画」において5年以内の 達成を目標とした。しかし、この施策も財政の厚い 壁と実務スタッフの不足から達成が懸念されている。 この課題を克服して頸がん死亡率を再び低下傾向に 1公益財団法人ちば県民保健予防財団 2千葉大学医学部附属病院婦人科 連絡先：〒261-0002 千葉市美浜区新港32-14 公益財団法人ちば県民保健予防財団 立花美津子 （E-mail:[email protected]） （Received 7 Nov 2016 / Accepted 5 Jan 2017）
向けようとする試みは多種あるが、決定的なものは 未だ見出されていない。
1983年、H.zur Hauzen博士により頸がん組織から ヒトパピローマウイルス（Human Papilloma virus : HPV）が分離され、その後の分子生物学の急速な進 歩により、頸がんはハイリスクHPVの持続感染が原 因となってCINを経て発生するというメカニズムが 解 明 さ れ た 。 頸 部 浸 潤 が ん 組 織 の HPV 陽 性 率 は 99.7％であると報告されている2）。 HPVと頸がんとの密接な関連を利用した高精度、 効率化を目指した頸がん検診は、数年前より欧米諸 国や国内では島根県で試みられている3）。この新し い頸がん検診方式は細胞診とHPV-DNA検査（以下、 HPVテスト）を同時に行う併用検診である4,5）。 我々は前述した頸がん検診の課題を解決する唯一 の方法は、我が国では併用検診の普及が最も適する と考えている。前回の報告に加え6)、千葉県内3市町 村で検診車による頸がん併用検診を実施したので報
告する。 2．対象及び方法 2-1．対象 2012年4月から2015年3月の3年間にモデル事業と して行われた3市町村の検診車による子宮頸がん検 診を受診した17,292人を対象とし、同じ3市町村の 2007年から2011年の5年間に受診した39,000人をコ ントロール群とした（表1）。 2-2．方法 サーベックスブラシを使用して細胞を採取し、 Sure Pathバイアルの中にブラシの先端を落とし攪拌 した細胞懸濁液を用いて標本を作製する液状化検体 細胞診（Liquid Based cytology：LBC法）を行った。 また残りの細胞懸濁液を利用し、ハイブリッドキャ プチャー法によりHPVテストを行った。細胞診判定 にはベセスダシステム2001を用いた。鏡検の際はじ めにHPVテスト結果はブラインドにして細胞診結果 を出し、その後細胞診NILMでHPVテスト陽性例を 再鏡検し最終判定結果としている。モデル事業の検 診方式は図1のフローチャートに示した。コントロ ール群の細胞診は、サイトピック及びスポンジ等で 採取して直ちに細胞をスライドガラスに塗抹する従 来法で行われた。 本研究の実施に際しては公益財団法人ちば県民保 健予防財団疫学・臨床倫理審査委員会の承認を得た。 3．結果 3-1．不適正標本 従来法で行われた2007年度から2011年度の不適正 標本の割合は、39,000件中20件（0.05％）であった。 ま た 、 2012 年 度 か ら 2014 年 度 LBC 法 で 行 わ れ た 17,292件において不適正標本は認められなかった （表2）。 3-2．各種検診方法による要精検率の比較 3-2-1．LBC法のみ LBC 法 の み の 細 胞 診 結 果 は 、 NILM 16,773 件 （96.7％）、ASC-US 256件（1.7％）、ASC-H 54件 （ 0.4 ％ ） 、 LSIL 89 件 （ 0.5 ％ ） 、 HSIL 111 件 （ 0.6 ％ ） 、 SCC 1 件 （ 0.01 ％ ） 、 AIS ＋ HSIL2 件 （0.01％）、AGC及びAdenocarcinoma 6件（0.03％） であり、要精密検査対象者は519件で、要精検率は 表 1 対象者数 LBC 法 従来法 2012 年度～2014 年度 2007 年度～2011 年度 A 市町村 11,521 26,833 B 市町村 2,460 5,090 C 市町村 3,311 7,077 合計 17,292 39,000 図 1 モデル事業の検診方式
3.0％であった（表3）。 3-2-2．LBC法とHPVテスト HPVテストの結果を合わせると表4のようになり、 細胞診ASC-US・HPVテスト陰性の150件0.9％は要 精密検査対象から外れ、要精密検査対象者は369件 で要精検率は2.1％に減少した。 3-2-3．併用検診最終判定 細胞診NILM・HPVテスト陽性606件を再鏡検した 結果は、NILMからASC-USへ43件、ASC-Hへ9件、 LSILへ2件、HSILへ1件の合計55件が要精密検査対象 に追加された。併用検診の最終判定では424件が精 密検査対象となり、要精検率は2.5％となった（表5、 図2）。 3-3．各種検診方法によるCIN2以上の発見率 表6に、3年間の併用検診で要精密検査対象となっ た424件のうち結果が把握できた381件の初回精検結 果を示した。コントロール群のCIN2以上の発見率 は 39,000 件 中 63 件 0.2 ％ で あ り 、 併 用 検 診 群 で の CIN2以上の発見率は17,292件中76件0.4％であった （図3）。 3-4．各群の経過 3-4-1．細胞診NILM・HPVテスト陰性群（表7） 初 年 度 細 胞 診 NILM ・ HPV テ ス ト 陰 性 群 は 合 計 16,167人であった。1年後3,105人が集団検診を受診 し23人（0.7％）が要精密検査となり、2年後には 6,065人が受診し50人（0.8％）が、また3年後では 2,631人が受診し27人（0.1％）が要精密検査になっ た。その初回精検結果では、2年後にCIN2が1件発 見された。 3-4-2．細胞診NILM・HPVテスト陽性群（表8） 初年度細胞診NILM・HPVテスト陽性群は551人で、 1年後に295人が集団検診を受診し50人（16.9％）が 要 精 検 と な り 、 2年 後 で は 139 人 が 受 診 し て 22 人 （ 15.8 ％ ） が 、 3 年 後 で は 125 人 が 受 診 し て 13 人 （10.4％）が要精検となった。初回精検結果では、 1年後にCIN3が1例、CIN2が1例、また2年後にCIN2 表 2 不適正標本 方法 年度 検診人数 不適正数 不適正率％ 従来法 2007 年度 7,281 0 0.00 2008 年度 7,396 4 0.05 2009 年度 8,094 1 0.01 2010 年度 7,914 4 0.05 2011 年度 8,315 11 0.13 合計 39,000 20 0.05 LBC 法 2012 年度 8,043 0 0.00 2013 年度 5,529 0 0.00 2014 年度 3,720 0 0.00 合計 17,292 0 0.00 表 3 LBC 法のみの要精検率 要精検者数 ％ 人数 16,773 256 54 89 111 1 2 6 17,292 519 ％ 96.7 1.7 0.4 0.5 0.6 0.01 0.01 0.03 3.0 SCC AIS+HSIL AGC～ Adeno. 合計 細胞診 NILM ASC-US ASC-H LSIL HSIL
表 4 LBC 法と HPV テストでの要精検率 AIS・ HSIL HPV テスト 人数 16,167 606 150 106 24 30 19 70 3 108 1 2 5 1 17,292 369 ％ 93.5 3.5 0.9 0.6 0.1 0.2 0.1 0.4 0.02 0.6 0.01 0.01 0.03 0.01 2.1 （＋） 要精検 者数 ％ （＋） （－） （＋） （＋） （＋） （－） SCC AGC～Adeno. 合計 HSIL （＋） （－）
細胞診 NILM ASC-US ASC-H LSIL
図 2 各種検診方法による要精検率の比較 表 5 併用検診の要精検率
細胞診 NILM ASC-US ASC-H LSIL HSIL SCC AIS・
HSIL AGC～Adeno. 合計 要精検 者数 ％ HPV テスト （－） （＋） （－） （＋） （－） （＋） （－） （＋） （－） （＋） （＋） （＋） （－） （＋） 人数 16,167 551 150 149 24 39 19 72 3 109 1 2 5 1 17,292 424 （-55） （+43） （+9） （+2） （+1） （＋55） ％ 93.5 3.2 0.9 0.9 0.1 0.2 0.1 0.4 0.02 0.6 0.01 0.01 0.03 0.01 2.5 備考：（ ）内は細胞診ＮＩＬＭ・ＨＰＶテスト陽性症例を再鏡検後に変動した数値 表 6 初回精密検査の結果 CIN2 以上 CIN1 異形成 異形成疑い 異常なし 未受診・ 未把握 合計 ASC-US 8 (5.4%) 53 (35.6%) 5 (3.4%) 16 (10.7%) 54 (36.2%) 13 (8.7%) 149 ASC-H 6 (9.5%) 11 (17.5%) 2 (3.2%) 10 (15.9%) 26 (41.2%) 8 (12.7%) 63 LSIL 12 (13.2%) 38 (41.8%) 4 (4.4%) 5 (5.5%) 24 (26.4%) 8 (8.8%) 91 HSIL 47 (42.0%) 22 (19.6%) 6 (5.4%) 11 (9.8%) 13 (11.6%) 13 (11.6%) 112 SCC 1 (100.0%) 1 AIS+HSIL 1 (50.0%) 1 (50.0%) 2 AGC～Adeno. 2 (33.3%) 3 (50.0%) 1 (16.7%) 6 合計（％） 76 (17.9%) 125 (29.5%) 17 (4.0%) 43 (10.1%) 120 (28.3%) 43 (10.1%) 424 図 3 各種検診方法による CIN2 以上の発見率の比較
が1例認められた。 3-4-3．細胞診ASC-US・HPVテスト陰性群（表9） 初年度細胞診ASC-US・HPVテスト陰性群は150人 で、1年後42人が受診し1人が、2年後41人が受診し3 人が要精密検査になった。初回精検結果ではCINは 認められなかった。 4．考察 併用検診での細胞診標本作製にはLBC法と直接塗 抹法（従来法）の2種類がある。LBC法は細胞保存 液の入った容器に採取検体を入れ、遠心等で処理し た後に細胞診用標本を作製し残りの検体をHPVテス ト用に使用することが出来るので、一度の細胞採取 で済み便利である。一方、従来法は細胞診標本用と HPVテスト用の目的で2回採取する必要があり手間 がかかる。このことを考えるとLBC法が併用検診に は適していると思われる。 LBCを用いた併用検診の有効性については今まで に多くの報告がされている6～12）。 併用検診の有効性を検討する場合、LBC単独によ る有効性とHPVテスト結果を加味することによる有 効性に分けて検討する必要がある。 まずLBC単独による有効性を検討するために、対 象の市町村における従来法による過去5年間の要精 表 7 細胞診 NILM・HPV テスト陰性群の経過 初年度 16,167 人 CIN2 1 (2.0%) 1 (1.0%) CIN1 5 (21.7%) 10 (20.0%) 3 (11.1%) 18 (18.0%) 異形成 疑い 2 (4.0%) 1 (3.7%) 3 (3.0%) 異常なし 12 (52.2%) 7 (14.0%) 19 (19.0%) 1年後 23人/3,105人 （0.7%） 2年後 50人/6,065人 （0.8%） 要精検 結果 未受診・ 未把握 6 (26.1%) 30 (60.0%) 23 (85.2%) 59 (59.0%) 3年後 27人/2,631人 （0.1%） 合計 100人 表 8 細胞診 NILM・HPV テスト陽性群の経過 初年度 551 人 CIN3 （CIS） 1 (2.0%) 1 (1.2%) CIN２ 1 (2.0%) 1 (4.5%) 2 (2.4%) CIN1 18 (36.0%) 5 (13.6%) 4 (30.8%) 27 (31.8%) 異形成 疑い 9 (18.0%) 4 (18.2%) 13 (15.3%) 異常なし 7 (14.0%) 3 (13.6%) 10 (11.8%) 未受診・ 未把握 14 (28.0%) 9 (50.0%) 9 (69.2%) 32 (37.6%) 要精検 結果 3年後 13人/125 （10.4%） 合計 85人 1年後 50人/295人 （16.9%） 2年後 22人/139人 （15.8%） 表 9 細胞診 ASC-US・HPV テスト陰性群の経過 初年度 150 人 要精検 結果 CIN 0 0 0 0 異常なし 1 (100.0%) 1 (33.3%) 0 2 (50.0%) 未受診・ 未把握 0 2 (66.7%) 0 2 (50.0%) 合計 4人 1年後 1人/42人受診 2年後 3人/41人受診 3年後 0人/22人受診
検率とLBC法による要精検率とを比較してみると、 図2に示すようにLBC法では従来法の3.3倍（3.0％） と上昇しており、細胞診の精度向上がうかがえる。 それにつれてCIN2以上の検出率も図3のように2.0倍 に上がり、LBC法による精度向上が明らかとなって いる。Arbyn13）がCINに対する感度、特異度を従来 法とLBC法で比較した9論文を解析した結果では、 High grade CINに対する感度、特異度は同程度であ るとしている。平井ら14)のThin Prep法を用いた検討 で は 、 CIN2以 上 の 病 変を 検 出 す る感 度 は 従 来法 71.3％、Thin Prep法77.4％、また特異度は従来法 98.9％、Thin Prep法99.0％であったとして、LBC法 は従来法に比べてCIN2以上の病変検出能に優れて いるとしている。 今回検討のような検診車による子宮頸がん集団検 診は多くの医師が携わるため、採取器具や細胞塗抹 方法にばらつきが生じ、不適正率や要精検率も変動 してしまう危険がある。検診車という特殊環境の中 で行う集団検診において、不適正率を下げ、精度を 保つという二つの課題を解決するには採取器具の統 一化と採取細胞の集積が可能であるLBC法15～19）が、 最も適する方法であると現時点では考えられる。 次にLBC法の細胞診結果にHPVテストの結果を加 味してLBC＋HPVテスト法の有効性を検討してみた 時に、要精検率がどの様に変化するかである。今回 の研究では細胞診ASC-US・HPVテスト陰性群が150 件あったが、これらはLBC＋HPVテスト法では精密 検査対象外となり1年後の検診で良いというメリッ トを得ている。この結果、要精検率は3.0％から 2.1％に減少した。 また、最初の細胞診がNILMでHPVテスト陽性群 606件を再鏡検したところ55件が要精検群に移り、 最終的には要精検率が2.8倍（2.5％）となった。こ の数値が併用検診での真の要精検率と考えられる。 これは、HPVテスト結果をブラインドにして先ず細 胞診結果を出してから、HPV結果を確認してブライ ンド時に細胞診NILMであったHPVテスト陽性群を 再鏡検した結果である。このことは併用検診の場合、 HPVテストの結果をどの時点で細胞検査士が確認す るかが問題と考えられ、我々の検討では、HPVテス トを参考にして細胞スクリーニングをするのが妥当 のように思われる。 もちろん、検診精度を考える場合、要精検率が上 がったら検診精度も良くなったとは言えない。精検 率上昇と並行してがん発見率も上昇して初めて精度 向上と言える。今回の検討ではCIN2以上の病変発 見率が要精検率の推移と並行して図3のように0.2％ から0.4％と倍増しており、確かに精度が向上して いると考えられる。しかし、これらの推移を見ると HPVテストそのものの検診精度への貢献は僅かであ り、検診精度向上にはLBC法の導入が最も重要であ ると考えられる。 次に、検診間隔を検討する目的で初回併用検診1 ～3年後の検診結果を基に検診間隔を検討した。細 胞診NILM・HPVテスト陽性群はプロトコールで1年 後検診であるが、1～3年の経過中にCIN2及び3が3 例発見されており、この群の検診間隔は1年後が妥 当であると思われる。一方、細胞診ASC-US・HPV テスト陰性群はCINの発見が3年間では認められず、 細胞診NILM・HPVテスト陰性群と同様の取り扱い で良いと思われる。細胞診NILM・HPVテスト陰性 群では2年後にCIN2が1例、3年間にCIN1が18例発見 されており、CIN3及びがんの検出は無く少なくと も3年以上の検診間隔で良いと示唆された5)。 併 用 検 診 の 検 診 間 隔 に 関 し て は 、 2012 年 に USPSTFとASC/ASCCP/ASCPのガイドラインが改定 されたが20）、その骨子を日本産婦人科医会のリコ メンデーションと比較してみると、米国と日本とで かなりの違いが見られる。21歳未満では共に検診は 推奨せずと一致しているものの、21～29歳では米国 は細胞診による3年間隔検診としているが、日本で は1年間隔検診としている。また30～64歳において は、併用検診の場合は米国では5年間隔であるのに 対し日本では3年間隔とし、細胞診のみの場合は米 国では3年間隔、日本では2年間隔としている。65歳 以上では米国はハイリスク群のみが検診対象である が、日本では併用検診で両者陰性の場合省略できる とし、細胞診のみでは上限なしとしている。このよ うに両国の隔たりは大きく、我が国の実情に合った 併用検診方式を早急に作りあげる必要がある。今後 の検討課題として1）細胞診、HPVテスト両者とも 陰性群の検診間隔は何年か、2）HPVテストは何歳 から開始して何歳まで行うか、3）併用検診は何歳 で終了しても良いか、4）併用検診の費用対効果は
どうか、5）細胞診で偽陰性となりやすい初期腺が んの発見にHPVテストが貢献するか等がある。これ ら検討課題を解決するには、全国各地で少なくとも 3年間以上継続して併用検診を行い、それらデータ を比較、検討して結論を出す必要があると考える。 文献 1）林由梨,根津幸穂,今野良,他.子宮頸がん検診の現状と 課題.産婦人科の実際 2009;58:507-18.
2）Walboomers JM,Jacobs MV, Bosch FX, et al. Human pap₋ illomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer Worldwide.Jathol 1999;189:12-9. 3）岩成治.細胞診・HPV-DNA 検査併用検診の効用―高 精 度 化 ・ 効 率 化 ・ 受 診 率 向 上 . 産 婦 人 科 治 療 2011;102:937-46. 4）日本産婦人科医会編.Office Gynecojogy のための婦人科 腫瘍関連マニュアル. 2011. 5）日本産婦人科医会がん対策委員会編.子宮頸がん検診 リコメンデーション―HPV-DNA 検査併用検診にむけ て―.2011. 6) 立花美津子,河西十九三,黒川祐子,他.子宮がん集団検診 における液状化検体細胞診の有効性. 調査研究ジャー ナル 2012;1:12-7. 7) 本郷淳司.ハイリスク HPV 検査の意義とその解釈.日産 婦誌 2012;64(9):295-9. 8) 今野良.知っておきたい子宮頸がん診療ハンドブック 2012;56-7. 9) 立花美津子,河西十九三,黒川祐子,他.集団検診における 液状化検体細胞診.HPV-DNA 検査（併用検診）の有効 性に関する検討,日臨細胞会誌 2013;52(6):545-51. 10) 桑久保修,阿部千鶴子,益子和規,他.子宮頸がん検診に おける液状検体法と HPV 併用検診導入の効果.予防医 学ジャーナル 2016;489:20-3. 11) 加藤仲江,長峯則夫,宮岡典子,他.子宮頸がん検診にお ける液状化検体法の導入と有効性について.予防医学ジ ャーナル 2016;489:24-8. 12）古舘沙記,福島早苗,高橋道子,他.子宮頸がん検診にお ける液状化細胞診(LBC)の導入と現状.予防医学ジャー ナル 2016;489:30-3
13）Arbyn M, Bergeron C, Klinkhamer P, et al. Liquid com₋ pared with conventional cervical cytology: a systematic re₋ view and meta-analysis. Obatet Gynecol 2008;111:167-77. 14) 平井康夫,古田則行,荒井祐司,他.子宮頸部病変検出に おける液状化検体細胞診（LBC）Thin Prep の精度と有 用 性 評 価 の た め の 前 方 視 的 検 討 . 日 臨 細 胞 会 誌 2010;49(4):237-41.
15) Strander B, Andersson-Ellstrom A, Milsom I, et al. Liq₋ uid-based cytology versus conventional Papanicolau smear in an organized screening prospective randomized study. Cancer Cytology 2007;111:285-91.
16) Ronco G, Cuzick J, Pierotti P, et al. Human papilloma₋ virus testing and liquid-based cytology: results at recruit₋ ment from the new technologies for cervical cancer ran₋ domized controlled trial. J Natl Cancer Inst 2006;98:765-74.
17) Doyle B, O’Farrell C, Mahoney E, et al. Liquid-based cytology improves productivity in cervical cytology screen₋ ing. Cytopathology 2006;17:60-4.
18) Williams AR. Liquid-based cytology and conventional smears compared over two 12-months periods. Cytopatho₋ logy 2006;17: 82-5.
19) Kirsher B, Simonsen K, Junge J. Comparison of convent₋ ional smear and Sure Path Liquid-based cytology in the Copenhagen population program me for cervical cancer. Cytopathology 2006;17:187-94.
20) USPSTF, ACS/ASCCP 編.米国の子宮頸がん検診ガイ ドライン.2012.
Original Article
Effectiveness of New Technology (Co-testing) Combining Liquid-based
Cytology and Human Papilloma Virus DNA Testing for Mass Screening
of Uterine Cervical Cancer
Tokuzou Kasai1, Mitsuko Tachibana1, Yuko Kurokawa1, Atuko Soda1, Takehiko Fujisawa1,
Kyoko Nishikimi2, Akira Mitsuhashi2, Makio Shozu2
-Abstract -
Objectives: The purpose of this study was to examine the effectiveness of co-testing for hu-man papillomavirus DNA during cytologic screening for primary cervical cancer.
Methods: We compared the recall and detection rates of cervical intraepithelial neoplasia grade 2 (CIN2) or higher between conventional cytology alone and combined human papillo-mavirus DNA testing and liquid-bases cytology in primary cervical cancer screening between April 2010 and March 2015 at the Chiba Foundation for Health Promotion & Disease Pre-vention (Japan).
Results: The recall rate in 17,292 women who underwent combined human papillomavirus DNA testing and cytology was 2.8 times that of 39,000 women screened with conventional cytology alone. The detection rate of CIN2 or higher in co-tested women was twice that of women screened with conventional cytology alone. In 16,168 women with negative liquid-based cytology and human papillomavirus DNA combination test results, only one case of CIN2 was detected within 3 years of primary cancer screening.
Conclusions: Co-testing for human papillomavirus DNA during cytologic screening for pri-mary cervical cancer improved the recall and detection rates of CIN2 or higher. The interval of cervical cancer screening for women with negative combination test results may be 3 years or more.
(Chiba Survey Res J 2017;6(1):29-36) Keywords: Uterine cervical cancer, Mass screening, Cervical cytology, Liquid based cytology, HPV-DNA test
1 Chiba Foundation for Health Promotion and Disease Prevention
