Ⅰ．は じ め に 疫学調査によると，心房細動（AF）の有病率は年 齢とともに上昇し，80歳以上では 10％前後に達す る1）．今後超高齢社会を迎える本邦では，高齢者の AF患者数の増加は必至といえ，脳梗塞や心不全の 重大な危険因子である AFの治療および管理は，医 学的にも社会的にも重要となる． 近年，AFに対するカテーテルアブレーション治 療はその成功率と安全性の向上により，適応が拡大 桑原大志1 高橋 淳1 高橋良英1 中島永美子1 藤井 昭1 久佐茂樹1 大久保健史1 藤野紀之1 野里寿史1 疋田浩之1 小堀敦志2 武居明日美3 佐藤 明4 青沼和隆4 【目的】高齢者における心房細動（AF）カテーテルアブレーション治療の成績，手術 合併症，長期予後を明らかにする．【対象】当院で AF カテーテルアブレーション治 療を施行した 75 歳以上の 102 例（男性 73 例，発作性 79 例）．【方法】肺静脈隔離 と非肺静脈由来の AF 起源焦点アブレーションを基本とし，必要に応じ左房後壁隔 離などを追加した．【結果】肺静脈隔離などの一般的治療のみを施行された患者が 95 例（93％）であった．手術重大合併症が 1 例（心タンポナーデ 1 例）に発症した． アブレーション後 937 ± 598 日の経過観察において，95 例（93％）で洞調律が維 持された．死亡，新規脳梗塞発症，心不全による入院の複合エンドポイント回避率 は，アブレーション後洞調律を維持している患者で高値を示した．【結論】75 歳以 上の AF 患者に対するカテーテルアブレーション治療は，安全に施行可能であり， その後の洞調律維持効果も十分高く，長期予後改善効果も認められた． （心電図，2011；31：3 〜 9） Keywords ⃝心房細動 ⃝カテーテルアブレーション ⃝高齢者 ⃝合併症 ⃝長期予後 1横須賀共済病院循環器センター内科 （〒 238-8558 神奈川県横須賀市米ヶ浜通り 1-16） 2神戸市立中央市民病院循環器内科 3神戸大学医学部 4筑波大学大学院人間総合科学研究科循環器内科
高齢者の不整脈治療
高齢者における心房細動カテーテルアブレーション治療
―治療成績，手術合併症，長期予後について―
第 27回日本心電学会学術集会 学術諮問委員会指定トピックスより
Catheter Ablation of Atrial Fibrillation in the Elderly : Outcome, Complications and Prognosis
Taishi Kuwahara, Atsushi Takahashi, Yoshihide Takahashi, Emiko Nakashima, Akira Fujii, Shigeki Kusa, Kenji Okubo, Tadashi Fujino, Toshihiro Nozato, Hiroyuki Hikita, Atsushi Kobori, Asumi Takei, Akira Sato, Kazutaka Aonuma
傾向にある．従来，侵襲的治療を控えていた高齢者 の AFに対してもカテーテルアブレーション治療を 施行する機会が増加することが予想される． 本研究は 75歳以上の AF患者に対して，当院で 施行したカテーテルアブレーション治療の手技内 容，周術期合併症，治療成績，およびアブレーショ ン後の長期予後を調査したものである． Ⅱ．方 法 1．対象 対象は，2003年 3月から 2009年 12月までに当院 でカテーテルアブレーション治療を施行した薬剤抵 抗性症候性 AF患者 2,596例中連続する 75歳以上の 102例である．患者にはカテーテルアブレーション の治療内容と予想される合併症を十分説明し，文書 による同意を取得した． 2．高周波カテーテルアブレーション 抗不整脈薬はアブレーション治療の 1週間前に中 止した．ワルファリンは，2009年 8月以前はアブ レーションの 4日前より中止し，術後当日より再開 した．同年同月以降はワルファリンの内服継続下で アブレーション治療を施行した．ワルファリン量 は，PT-INRが 1.6～ 2.6に収まるように調節した． 高周波カテーテルアブレーションの方法を以下に 示す2），3）．術前にプロポフォールもしくはデクスメ デトミジンによる鎮静を行い，へパリンを体重 1 kg あ た り 100 単 位 静 脈 注 射 す る． 術 中 は Activated clotting timeが 300秒以上に維持される ように，ヘパリンを追加投与した．内頸静脈より冠 静脈洞内に記録用電極カテーテルを挿入し，心房中 隔穿刺後に，2本のロングシース（SL0）を左右上肺 静脈に留置した．180 ～ 200 拍 / 分の右室高頻度 ペーシング下にそれぞれ 30 ccずつの造影剤を注入 して，左房肺静脈造影を行った．2本の円周状電極 カテーテルを同側上下の肺静脈に留置後，先に得ら れた左房肺静脈造影像をもとに，肺静脈入口部より 約 1～ 3 cm離れた左房後壁を上下方向に線状焼灼 し，肺静脈前壁は電気生理学的左房肺静脈接合部位 に高周波通電して，全肺静脈の電気的隔離を行った． アブレーションカテーテルは日本ライフライン社 製アブレイズ 8 mmチップカテーテルを用い，55°C の温度コントロールで左房後壁は 35 W，前壁は 40 Wで通電した．なお，2009年 3月以降はバイオ センスウェブスター社製のナビスターサーモクール も使用し，カットオフは 46°C，通電出力は左房後 壁前壁いずれも 30 Wとした．また，左房後壁をア ブレーションする際は，食道温を測定し，42°Cに なった時点で通電を中止した2）． 全肺静脈隔離後に，三尖弁輪下大静脈間峡部に両 方向性ブロックラインを作成した4）．その後，高用 量イソプロテレノール投与下に5），自然発症の AF もしくは再現性のある高頻度（6拍 /分以上）心房期 外収縮が誘発されたならば，それらに対して焦点ア ブレーションを追加した．上大静脈に AFもしくは 高頻度心房期外収縮の起源が存在すれば，上大静脈 隔離術を実施した． AFの種類にかかわらず，上記アブレーションを 実施し，それでも難治性の持続性，慢性 AF患者に 対しては，左房後壁隔離術，左房天蓋部線状アブ レーション，左下肺静脈僧帽弁輪間峡部アブレー ション，Complex Fractionated Atrial Electrograms （CFAE）ガイド下アブレーションなどを実施した． 3．術後経過観察 術後，抗不整脈薬は発作性AF患者には投与せず， 持続性，慢性 AF患者に 3 ヵ月間投与した．ワル ファリンは AFの再発を認めず，また，ほかの血栓 塞栓症の重大なリスクを認めない患者の場合，原則 として 3～ 6ヵ月後に中止した．患者は術後 1，3，6， 12ヵ月後に当院もしくは紹介元の外来を受診し， 問診，12誘導心電図，ホルター心電図，携帯型心 電図などで AF再発の有無を確認された．アブレー ション治療開始 1年以降から現在までの臨床経過は 当院や紹介元の外来診察，もしくは電話インタ ビューなどで調査した． 4．統 計 連続変数は平均±標準偏差で表した．アブレー
ション後に発症した死亡，新規脳梗塞，心不全によ る入院を複合エンドポイントとし，最終的に洞調律 が維持されている治療成功群と AFが再発した治療 不成功群の 2群における追跡期間中の累積複合エン ドポイント回避率をカプランマイヤー曲線で表 し，2群間の有意差をログランクテストで検定した． p＜ 0.05で有意差ありと評価した． Ⅲ．結 果 1．患者背景 患者背景を表 1に示す． 2．実施した手技内容 初回アブレーション時に実施した手技内容を表 2 に示す．三尖弁輪下大静脈間峡部アブレーションは 全例に実施したため，記載していない．左房後壁隔 離術は慢性 AF患者 2例と持続性 AF患者 1例に実 施した．肺静脈隔離術，上大静脈隔離術，非肺静脈 由来 AF起源焦点アブレーションなどの一般的治療 のみを施行した患者は95例（93％）で，アブレーショ ンが広範囲に及ぶ左房後壁隔離，CFAEアブレー ションをはじめとする積極的アブレーション治療を 追加した患者は 4例のみであった． 3．周術期合併症 周術期合併症は 4 例（4％）に発症した．詳細を 表 3に示す．症例 1はアブレーション終了後に心タ ンポナーデが判明し，心嚢ドレナージを施行したと ころ約 100 ccの排液を認めた．症例 2は術翌日に右 大腿の腫脹が出現し，下肢静脈エコーで大腿静脈血 栓症と診断された．肺動脈血栓塞栓症の合併予防と して，一時的下大静脈フィルターを挿入し，抗凝固 療法を継続した．数ヵ月で右大腿部腫脹は消失し た．症例 3は術翌日に腹痛を訴え，腹部 CT検査で 腹壁に出血が認められた．機序は不明であるが，抗 凝固療法を一時中止したところ，約 2週間で出血は 消失した．症例 4は低左心機能患者で，アブレー ション翌日に呼吸困難を訴え，胸部レントゲン写真 で両肺野にうっ血像を認めた．利尿薬と強心薬の投 与で数日以内にうっ血像は改善した． 脳梗塞，輸血を要するような大出血，心タンポ ナーデ，食道関連合併症をアブレーション治療の重 年齢（歳） 77 ± 2（75∼86） 性別（男性） 73 発作性／持続性／慢性 （人数） 79/11/12 CHADS2 スコア 2 ± 1 高血圧 57 糖尿病 16 脳梗塞 13 徐脈頻脈症候群 12 虚血性心疾患 11 うっ血性心不全 6 弁膜症 5 心筋症 4 左房径（mm） 40 ± 5 左室拡張末期径 （mm） 47 ± 5 左室駆出率 （%） 66 ± 9 左心耳血流速度 （cm/s） 57± 26 各基礎疾患の数は患者数を表す． 表 1 患者背景（n＝ 102）
PVI PVI + non PV focal PVI + PVI+linear PVI +
Alone ablation SVCI ablation CFAE
発作性心房細動 (n = 79) 65 6 6 1 1 持続性心房細動 (n = 11) 6 3 0 1 1 慢性心房細動 (n = 12) 3 4 2 3 0 表 2 初回アブレーション時に実施した手技内容 三尖弁輪下大静脈間峡部アブレーションは全例に実施した． 左房後壁隔離術は linear ablationに含めて記載した． PVI : pulmonary vein isolation, SVCI : superior vena cava isolation, CFAE : complex fractionated atrial electrogram
症例 年齢 性別 心房細動の種類 合併症 転帰 1 76 男 発作性心房細動 心タンポナーデ 軽快 2 75 男 発作性心房細動 大腿静脈血栓症 軽快 3 76 女 発作性心房細動 腹壁出血 軽快 4 78 男 持続性心房細動 急性心不全 軽快 表 3 周術期合併症をきたした 4症例の詳細
大合併症と定義すると，本研究では心タンポナーデ を 1例（1％）に認めるのみであった． 4．カテーテルアブレーション治療成績 外来診察もしくは電話インタビューで，アブレー ション治療後から現在までに及ぶ臨床経過を調査し た．経過観察期間は 170～ 2,720日，平均 937± 598 日である．発作性 AF患者の 1例を除く 101例で現 在の状態が確認できた．表 4にその結果を示す．21 例の患者に 2回目のアブレーションを実施し，102 例中 95例（93％）の患者で，最終的に洞調律が維持 可能であった（アブレーション治療成功群）．そのう ち，14例は抗不整脈薬を内服継続していた．合計 6 例の不成功症例は，AF再発後に 2回目のアブレー ションを実施しなかった症例である．その理由とし て 6例中 3例が「初回アブレーション後の体力低下 を経験し，2回目のアブレーション治療を受ける自 信がないこと」をあげた．なお，治療不成功群の 6 例を含む総計 36例で現在でもワルファリンを内服 継続していた．その内訳は発作性 AF20例，持続性 AF5例，慢性 AF11例である． 5．アブレーション後の累積複合エンドポイント 回避率 アブレーション後に新たに死亡，心不全による入 院，新規脳梗塞の複合エンドポイントに到達した症 例は合計 8例で，その内訳は死亡 2例，心不全によ る入院 5例，新規脳梗塞の発症 1例であった（表 5）． 死亡した 2例の死因はいずれも癌であり，心不全発 症の 5例中 4例は何らかの基礎心疾患を認めた．症 表 4 カテーテルアブレーション治療成績 1 回のアブレーションで ２回のアブレーションで うち抗不整脈薬 不成功 洞調律維持 洞調律維持 内服患者 発作性 心房細動 54 19 ４ ５ １ （n = 79） 持続性 心房細動 ８ ２ ４ 1 ０ （n = 11） 慢性 心房細動 12 ０ ６ ０ ０ （n = 12） 脱落 症 年 性 心房細動の エンド 基礎疾患 アブレーション 例 齢 別 種類 ポイント 治療の成否 1 76 男 発作性 死亡（胃癌） 虚血性心疾患 成功 2 78 男 持続性 心不全 高血圧，糖尿病，脳梗塞， 肥大型心筋症 成功 3 76 男 発作性 心不全 虚血性心疾患 成功 4 77 男 慢性 心不全 うっ血性心不全 成功 5 79 男 慢性 心不全 拡張型心筋症，糖尿病 成功 6 75 男 発作性 死亡（膵癌） なし 成功 7 78 男 発作性 心不全 閉塞性動脈硬化症， 間質性肺炎 不成功 8 75 男 発作性 新規脳梗塞 高血圧 不成功 表 5 複合エンドポイントに到達した 8症例の詳細
例 8の新規脳梗塞患者は発作性 AFの再発例で，持 続性 AFに移行しており，脳梗塞発症時はワルファ リンの内服が中止されていた．右中大脳動脈閉塞で 半身麻痺が残存していた． アブレーション治療成功群と不成功群における追 跡期間中の累積複合エンドポイント回避率のカプラ ンマイヤー曲線を図に示す．アブレーション治療成 功群の方が，有意に累積複合エンドポイント回避率 が高値であった．複合エンドポイントの内容を AF と関連性があると推測される心臓死，新規脳梗塞発 症，心不全による入院に限定しても，両群間でアブ レーション治療成功群の方がエンドポイント回避率 が有意に高かった（p＝ 0.0032）． Ⅳ．考 察 1．本研究で見いだされた主要所見 カテーテルアブレーション治療を実施した 75歳 以上の AF患者の多くに，基礎疾患を認めた．アブ レーション治療手技内容は肺静脈隔離術，上大静脈 隔離術，非肺静脈由来 AF起源焦点アブレーション などの一般的治療が主であった．周術期合併症は 4％に認めたが，重大合併症は 1％のみであった． アブレーション治療後，93％の患者で洞調律が維持 され，長期予後に関しては洞調律を維持した患者 で，AFが再発した患者よりも，死亡，新規脳梗塞 発症，心不全による入院の複合エンドポイント回避 率が高かった． 75歳以上の高齢者における AFアブレーション治 療についてまとめた研究が現在までに 4 編存在す る6）～ 9）．基礎心疾患を 54～ 88％に認め，アブレー ション治療の重大合併症は 0～ 5.7％に発生し，ア ブレーション治療成功率は 78～ 95％である．若年 者のアブレーション治療と比較した 3編の論文6），8），9） では，75歳以上の高齢者でも，許容できる合併症 発症率とアブレーション治療成功率が得られたと報 告されており，いずれの研究もカテーテルアブレー ション治療は 75歳以上の AF患者に対する治療戦 略のひとつとして選択可能であると結んでいる． 今回，われわれが実施したアブレーション治療手 技内容は，一般的手技が主で，積極的手技が少数で あった．これは高齢者における AFの電気生理学的 特徴からではなく，手技時間の延長により合併症の 発症率が高くなることが予想されるためで，それを 伴いうる積極的手技が，個々の術者により控えられ たためと思われる．実際の臨床においては，安全に 手術を施行することが極めて重要であるため，後ろ 向き研究の限界として，研究結果に術者の配慮と いうような潜在因子が関与するのは不可避と思わ れる． 重大な周術期合併症がわずか 1％であった理由も 上記と同様で，高齢者の手術では若年者よりもアブ レーション手技が慎重に施行され，また積極的手技 の追加も控えられたために，少数に留まった可能性 がある． しかしながら，一般的手技が主であったにもかか わらず，アブレーション治療成功率 93％は十分許 容できるものである．反論があるかもしれないが， 合併症をできるだけ抑制するためにも，高齢者にお ける AFアブレーション治療を一般的手技に留める ことは許されるかもしれない． われわれの知る限り，75歳以上の AF患者に対す 0 500 1,000 1,500 2,000 2,500（日） 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0 治療不成功群 ログランク p=0.0149 追跡日数 累 積 複 合 エ ン ド ポ イ ン ト 回 避 率 治療成功群 図 累積複合エンドポイント回避率 アブレーション後追跡期間中におけるアブレーション治療成功 群と不成功群それぞれの，累積複合エンドポイント回避率のカ プランマイヤー曲線を示す．最終的に洞調律を維持できた治 療成功群の方が，複合エンドポイント回避率が高値であった．
〔文 献〕
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Yokoyama Y, Nozato T, Sato A, Aonuma K, Hirao K, Isobe M : Randomized comparison of the continuous vs point-by-point radiofrequency ablation of the cavotricuspid isthmus for atrial flutter. Circ J, 2007 ; 71 : 1922～ 1926
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8 ） Kusumoto F, Prussak K, Wiesinger M, Pullen T, Lynady C : Radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation in older patients : outcomes and complications. J Interv Card Electrophysiol, 2009 ; 25 : 31～ 35 るカテーテルアブレーション治療後の長期予後に関 する報告は，本研究が初めてである．カテーテルア ブレーション治療により，AFの高齢者が洞調律を 維持できるとなると，その後の予後が改善する可能 性が示唆される．AF再発患者がわずか 6例であり， この群に生じたエンドポイントにより，統計解析結 果は大きく異なるため，慎重に判断されなければな らない．しかしながら，CHADS2スコアの平均が 2 の群を平均 937日経過観察しても，アブレーション 治療後洞調律が維持されている患者で，新規脳梗塞 の発症が 0であったということは，注目に値する． 2．本研究の限界点 ワルファリン治療はアブレーション治療後，洞調 律が維持されたならば，ほかの重大な血栓塞栓症リ スクがない患者に限り，原則として中止するという 方針であった．しかしながら，洞調律が維持されて いる 95例においても 30例（32％）がワルファリンを 内服継続していた．内服理由は，AFが再発した時 の脳梗塞予防であった．このワルファリンの内服継 続が新規脳梗塞発症予防に関与した可能性も否定は できない． また，このような後向き研究の限界であるが，本 研究の対象患者のように高齢でもアブレーション治 療が選択可能であった患者は，日常生活動作が身体 的にも精神的にも自立していたといえ，平均的な 75歳以上の高齢者とは多少異なる．ゆえに本研究 の結果をすべての高齢者に適用することは不可能 で，その客観的評価を得るためには，大規模無作為 比較試験が必要である． Ⅴ．結 論 75歳以上の AF患者に対するカテーテルアブレー ション治療は，安全に施行可能であり，その後の洞 調律維持効果も十分高い．また，アブレーション治 療後洞調律を維持した患者は，AFが再発した患者 と比較し，死亡，新規脳梗塞の発症，心不全による 入院の複合エンドポイント回避率が高かった．
9 ） Bunch TJ, Weiss JP, Crandall BG, May HT, Bair TL, Osborn JS, Anderson JL, Lappe DL, Muhlestein JB, Nelson J, Day JD : Long-term clinical efficacy and risk
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