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6 議事に対する評議員からの主なご意見 ご発言 1. 平成 31 年度保険料率について 一番問題になるのは 後期高齢者支援金がどういうふうに動くのかを どの程度加味するかによって料率はかなり変わってくる 今回の長期見通しの中でどのような形で組み込まれて 推移を見ているのか もう一つは 本来 後期高齢

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1 平成 30 年度全国健康保険協会北海道支部評議会(第 2 回) 開催結果(概要)について 平成 30 年 11 月 1 日(木)北農健保会館 特別会議室において、9 名中 9 名の評議員の出席をい ただき、平成 30 年度全国健康保険協会北海道支部評議会(第 2 回)を開催いたしました。その概 要につきましては以下のとおりです。 1. 日 時 平成 30 年 11 月 1 日(木) 14:00 ~ 16:00 2. 場 所 北農健保会館 特別会議室 3. 出席評議員 石井評議員、尾池評議員、片桐評議員、武山評議員、知野評議員 坪田評議員、樋渡評議員、宮崎評議員、吉田評議員(五十音順) 4. 議 事 (1)平成 31 年度保険料率について 企画総務部長より資料に基づき説明後、議題に対する質疑応答があった。 5、 報告事項 (1)インセンティブ(報奨金)制度について 企画総務部長より資料に基づき説明後、質疑応答があった。 (2)第2期データヘルス計画の進捗状況等について 企画総務グループ長より資料に基づき説明後、質疑応答があった。

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2 6、 議事に対する評議員からの主なご意見・ご発言 1.平成 31 年度保険料率について ・一番問題になるのは、後期高齢者支援金がどういうふうに動くのかを、どの程度加味するかによって 料率はかなり変わってくる。今回の長期見通しの中でどのような形で組み込まれて、推移を見ているの か。 もう一つは、本来、後期高齢者医療というのは、税金で負担すべきだろう私は思っています。消費税 を見ましても、本来的に言えば消費税で社会保険の一体改革ということになっているのに、軽減税率を 入れて、ポイント制にする、何をするって。やはり、これから社会福祉のコストがかかるので、こうい うふうにしてほしいということをきちんと言うべきではないかと思っています。消費税が15%あるい は20%になるというのはみんな覚悟していると思います。 後期高齢者の支援金については、現状以上には増やさない、あるいは、増やしても負担できないとい うことを明確にする必要があるのではないか。むしろ、国民のほうから政治家に迫るべき問題ではない かというふうに思っております。 激変緩和につきましてはできる限り長くというのは、北海道支部の現状から見ますとそうなのです が、既に実態としては1%ぐらいの差がある中で、こちらの意見は意見として、低い県は低い県の意見 があるので、この調整というのは非常に難しい。しかし、できる限り長くやりたいというのが希望だと 思います。保険料率の変更時期は、今までどおりでよろしいのではないかというのが私の意見でござい ます。(事業主代表) ・資料1-1の3頁の上に、今後の医療給付費について、こういった前提でというところがございまして、 ②のほうで伸び率を2015年から17年度の3年の平均というふうに入れて、その中の四角で囲ったところ の75歳以上のところが後期高齢者支援金の推計に使用したものです。数字でいうと0.3というような見 込みを前提として入れているということになっています。 70歳以上75歳未満のところでマイナス0.7というのが前期のほうになりますので、先ほど説明を省略 させていただいたのですが、6頁以降に試算の結果ということで詳細版が載っていて、例えば、6頁の一 番上のところを見ていただいて、支出のところに前期高齢者納付金なり後期高齢者支援金というところ で、各年ごとで少しずつ、後期高齢者支援金であれば、右側に行くにしたがって毎年増額されていると いうような前提でございます。(事務局) ・間もなく赤字になる、2021年、2022年にはなる、その前に10%をどうするかということなのでしょ うけれども、我々事業主としては、今、日本の経済は緩やかに回復と言っていますけれども、我々にそ んな実感はない。そして、賃金もあまり上がらない。社員もそうですけれども、我々の負担も多くなる ので、これはそのときにやっていただきたいというのが実感でございます。(事業主代表) ・協会けんぽから卒業して75歳以上になりますと後期高齢のほうに移行するということで協会けんぽ からその支援金を後期高齢に移動していく。組織も違う、収支バランスも違う組織に我々は強制的に移

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3 行されて、そして、最終的に私どもから一律の支援金を後期高齢のほうに納める。これは、共済も同じ ことですし、健康保険組合も同じことです。それぞれ内容の違うものを一律に移管することによって、 内容が悪い人たちといい人たちを一気に後期高齢に移管して、それを一くくりにしてしまう。本来なら 格差があったものが、そこに行くことによって一遍に格差をなくしてしまう。この辺を、もう少し国の ほうに、突っつく必要があるのではないかと思うのです。(事業主代表) ・私自身も、後期高齢者支援金のあり方は非常に問題だと思うのですけれども、その前段階の保険間の 差異をどう評価するかということについては全く違う見方もございまして、むしろ国保に全部押しつけ られているという見方も一般的な見方としてありますので、そこの差異を前提にして後期高齢者の問題 を話すのは、多分、議論としては余りコンセンサスを得にくい部分があると思います。前段としての後 期高齢者支援金のあり方自体は、極めて問題だと思います。(議長) ・社会保障制度全体をどう考えるかという議論が国の中で覚悟されていないのではという気がしてなり ません。そういったことも、この協会けんぽの保険料率にもかかわってくる課題かなというふうな気が しています。 来年度の料率論議の中で幾つかの論点が示されていますけれども、基本的には、北海道支部としては 昨年提出しました意見と認識は変わっていないというふうに考えていますし、今年も意見を出すとすれ ば、このようなことになるのではないかなと思います。 ただ、いろいろな方からご発言がありましたとおり、情勢的には、後期高齢者医療制度への拠出金負 担というのは今後もっともっと大きくなるということになりますと、協会けんぽだけではなく、被用者 保険全体の負担、現役世代の負担というものも、そろそろ限界かなというふうな気がしています。 資料1-4の理事長の発言の中で、中長期で考える立ち位置を明確にしたいということで今回の論点整 理の文書の中にもありました。理事長発言は全くそのとおりだと思いますけれども、中長期の間に一体 何をするのかということが大変重要なのだろうと思います。 資料1-3、昨年、北海道支部長の意見書の最後にまとめとして言葉がありました。抜本的な制度改正 を引き続き求めていくべきだろうというふうに考えているのですが、ぜひ、この間に協会本部はその答 えを出してほしいというふうに思います。ただ、抜本的な制度改正というのは非常に厄介というか難儀 で、高齢者医療制度は既に自治体レベルでは完全に定着してしまっている感がありますので、これを見 直すことは骨の折れる仕事ではないかなというふうに思います。 今、国の社会保障制度審議会では、後期高齢者の窓口負担の強化ということで2割負担に上げるとい う議論がされているのですけれども、これは、本質的な、抜本的な改正論議とは違うだろうというふう に見ています。小手先で後期高齢者制度の改正論議をするのではなくて、中長期という期間の間に現役 世代が安心して医療にかかれるような保険制度の道筋をつけていただくということを支部としては声 を大にしていくべきではないかなというふうに思います。(被保険者代表) ・他の評議員のお話をお聞きして、前提として制度に根本的な問題があるというふうに、私も思います。 私たちも、給料のベースアップが多少あっても、全く手取りが増えていないというような状況の中で、 できるだけ保険料は増加していただきたくないというのが本音のところですし、また、激変緩和を解消 したところで、この先に何か明るいような解決策があるのであれば多少なりとも我慢できるのかもしれ

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4 ませんけれども、その先もないような形を見ると、やはり、このまま何とか維持して、やっていただき たい、根本的なことを解決していただきたいという願いでございます。(被保険者代表) ・平均保険料率の部分につきまして、資料では平成31年度は9.7%の均衡保険料率ということで示され ておりますけれども、単年度黒字の状況で据え置きをせざるを得ないのであれば、そもそも保険料率が 上がっていくことが前提のようである印象を受けます。じゃ、5年先以降はどうなるのか、さらに上が っていくのかということで、1年ごとに保険料率の見直しをするのであれば、結果として1年だけになっ たとしても、0.1%でも下げられる状況のときは下げるべきではないかというのが私の率直な意見です。 (被保険者代表) ・保険料率のお話をするときに最初から思っていたことは、協会けんぽの中で保険料率が各支部で違う のというのがおかしい、全国一律にすべきだということを前提としてお話ししたいと思います。 格差を広げる激変緩和というのがあって、もし単年度の収支の中で余裕があるのであれば、各支部の 格差を広げるのではなくて、据え置く、少しでも上がるような要素を抑えるほうに、収支が黒字の部分 があるのであれば、生かしていただきたいなと思います。 今、お話の中で、単年度収支でいい見込みであるのであれば、料率の引き下げを望まれるのは、これ は当然だと思うのですけれども、協会けんぽの話だけではなくて、健康保険組合の現状というのはとて も厳しい。先ほどから出ている支援金の負担が年々増えています。皆さんも、ニュースで人材派遣の健 保組合が解散というのを見られたと思いますが、ここは今、料率は9.7%だったのです。それでも解散に 踏み切ったというのは、これからどんどん支援金の負担が増すという判断だと思うのです。それぐらい 民間の健康保険組合というのは厳しい状況にある中で、協会けんぽとして財政にゆとりがあるからとい って料率を下げるというような判断には行っていただきたくないと思っております。(学識経験者) ・医療の需要がこれだけ増えている中で、保険料率を下げることだけに特化したような議論というのは なかなか受け入れられがたいのかなと思っています。むしろ、集めた保険料をどう適正に使って効率的 に運営しているかということのほうが問題ではないか。 医療保障制度というのは、医療保険のファイナンスの部分と医療機関の提供するデリバリーの部分が あって、いわゆるファイナンスの部分は一生懸命やっている。むしろ、そういうことよりも、これから 年をとって医療費をたくさん使うというのは当然のことで、高齢者がどういう形で医療を使っているの かとか、医療機関はどういう形で医療サービスを提供しているのか、というところに保険者もこれから コミットしていくような、保険者として医療のデリバリーを担当する医療機関とか薬とか、そういうと ころに対して、何らかの意見を発信していくということが問題かなというふうに思います。 また、税金のお話をしていますけれども、後期高齢者もそうですけれども、日本の医療費に対する税 負担というのは世界的に非常に低いので、租税による負担というものをもう少し考えてもいいのかなと いうふうにも考えております。(学識経験者) ・平均保険料率の議論については、私自身も、医療費の増大が継続的に見込まれるというような状況で から、短期的な視点によることなく、下げるというような状況ではないのかなというふうに感じており ます。

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5 先ほどから都道府県別の保険料格差の話が出ておりましたけれども、受益の側面から、いっぱい医療 費を使っているのだから保険料が高いという部分がベースということと、ある種、医療費をコントロー ルできるとしたら、費用負担を多くさせれば医療費が減るという考え方があると思うのですけれども、 実態としては、供給サイドにほぼ既定されて医療費が出ていますから、需要的な要素から動くというこ とが現実の世界としてはほとんどないわけです。だから、医療費の格差を是正するために保険料率が違 うみたいなロジックというのは全く通用しないというようなことなので、本来の平等の医療環境をつく るということであれば、それは供給側がコントロールすべき問題で、保険者側でコントロールすべき問 題ではないだろうというふうに私自身は思っています。 ある時期においては都道府県単位で保険料率を持っていることの意味があったのかもしれませんけ れども、今の効果等を見ると必ずしもそういう論拠は薄いのではないか、国保等についても、むしろ広 域化して、負担の均てん化ということをやろうとしている、それが本来の保険制度を国民のものにする ステップだとすると、そういう考え方というのは議論していきながら、一律の保険料を模索することは 意味がある一つの考え方ではないか。逆に言うと、その水準を共有して、どう医療体制を見直すかとい うような議論の俎上になるのではないかと思っています。いろいろな見方があるところなので、確信を 持って申し上げるというようなことではございませんが、一つの考え方として、そういった見方もある のではないかということでございます。(議長) ・後期高齢者の負担金の話は、日本の健康保険制度はこの問題でほとんど壊滅的にダメージを受けてい るというような実態は広く知られているところかと思いますが、後期高齢者の受診抑制的な考え方とい いますか、もう少しやってもいいのではないかと個人的には思っております。少なくとも、団塊の世代 が本格的に後期高齢者に入っていって、当然、医療費がふえる、これを単純に他の保険の保険料に乗せ るということに関しては、今現在でも世代間の所得格差、再分配も含めた世代間格差をますます広げる 原因になるというようなことですから、そういうものについては、本来的な世代によらない源泉による 税負担というようなことを考えるべきではいかと思っております。 あまり議論をするとややこしいのですけれども、後期高齢者というのは、所得が無いから、1割負担 がベースになっておりますけれども、金融資産も含めた資産については断トツに一番持っている世代で すから、変な言い方でございますけれども、若者以上に自立的に負担できるし、負担されたほうがいい のではないかというケースが現実にはありますので、そこら辺は制度としてなかなかフォローできてい ませんから、本当は大きな医療費の負担をどうするか、もしくは税負担をどうするかという中で、福祉 財源をどう還元するかという話はあるのかなと思っております。(議長) 2.インセンティブ(報奨金)制度について ・問題だと思うのは、既に保険料率で都道府県間の差がついているわけです。さらにインセンティブに よって、二重のペナルティーではないですけれども、二重に格差を設けるようなところがあると思いま す。保険料の激変緩和措置が来年度で終わると、それが終わった後はこっちのほうに切りかわるという ことですので、相変わらず格差を温存するような仕組みになっているような気がしています。

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6 今年度の取り組みの状況を報告いただいたと思うのですけれども、保健事業はこれまでも支部として 取り組んでいましたので、インセンティブの有無にかかわらず、これまで以上に進めていくということ が必要なのだろうと思います。(被保険者代表) ・項目立て自体はちゃんとやるかやらないかで医療費の多寡が結構大きく左右する項目なので、やっぱ り、これが低くて医療費が高いのだというような評価をされるとあまり言い訳ができなくて、医療の供 給の問題だという話にはならない。 北海道の市町村国保も、健診とかだめなところは実は多くて、忙しい方は受けないという実態がある。 受診しないことのマイナスというのは、比率というよりも、1人当たりの医療費が物すごくかかるよう な事態になることは当然多いわけですよね。だから、本当は事業者がもっと自分の問題として従業員を 管理してもらうようなことが必要ではないかと私は個人的に思っていまして、そこら辺はなかなか仕組 みとして考えるのは難しい面があるのかもしれませんけれども、何とか、インセンティブ制度は別とし て、改善努力というのはもう少しシステマティックなところを、受けないと大変ですよという認識をち ゃんと持ってもらうような広報活動をして、状況をちゃんと認識されていない方が多いから受けないと いうのは間違いないので、そこは少しきめ細かく頑張らなければだめかなと、そういうふうに思いまし た。(議長) ・私は、なぜ低いのかというところをもうちょっと突っ込んで分析したほうがいいと思うのですよね。 1番高いところとか10番ぐらいまでに入っている支部が何をやっていて、北海道支部がやっていないこ とで効果が上がりそうなところがあるのかないのか、もう少し詰めていったらいいのではないでしょう か。例えば、ジェネリックなんかは、薬局のほうで皆さんが強く働きかけされたのが大きいのではない かなと思います。お医者さんは言わないけれども、薬局へ行ったら、これと同じく、ジェネリックでこ ういうのがありますよと言われたようなところがいっぱいありますから、どこが違うのかというのをち ょっと調べてみたらいいのかなと思います。(事業主代表) ・47支部を競争させる、最初から問題があった案件なのですけれども、問題があったとおりの結果が出 ていると思います。1位の島根県は端から端まで車で移動しても2時間で他県に行ける、北海道は函館か ら根室までで2日もかかるような広域な地域、評価指標は、人口密度、医療機関の密度等々に直接関係 するものであって、幾ら努力をしてもなかなか上位にはいけない。これに競争意識を持つよりも、例え ば、特定健診の受診率を高めるためにもっと具体的な努力をする、そういうことにしたほうがよろしい のではないでしょうか。(事業主代表) ・協会けんぽにしてみれば財政に一番貢献しているのは、やっぱり東京支部だと思うのですよね。けれ ども、東京支部の順位を見ても、どんなに頑張ったって上位にはいかないですよね。協会けんぽにとっ て、収入面で貢献している東京支部をこういう順位に置いておくような制度自体がおかしいのではない か。幾ら頑張ったって、上位の県に迫るなんていうことは難しいと思うのですよね。 では、どうするのかというと、例えば、前年に比べて、この項目で頑張ったというような、上昇とか アップとか、そういったものを勘案して、島根県でしたら、70から始まってどれだけ伸ばすのかと。70 から75になるよりも、低いところが20から25になったほうが、そっちのほうがすごい頑張ったと思うの

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7 です。ただ数字が5上がったとかというのではなくて、規模も反映しながら換算していく必要があると 思いますけれども、前年と比べてこれだけ取り組みで数字の率を上げたといったところで、もう少しイ ンセンティブを反映していただかないと、ずっと決まった地域だけがこのメリットを享受するというと ころでこの制度は終わってしまうのかなと思うのですよね。 北海道もそうですけれども、東京とか首都圏のところがこの制度の恩恵を受けられないというのは、 あまりいい制度ではないと思うので、こういうことを中央のほうでお話ししていただきたいと思うので す。(学識経験者) ・私のちょっと偏った知識ですけれども、国保でも、特定健診の受診率というのは、都市部の方がたし か低かったので、多分、そういう傾向がはっきり出ていると思います。北海道も、札幌は大きいですか ら、そういう影響があるということで、地理的な要因をおっしゃった評議員もおられましたけれども、 どっちかというと、都市部で忙しく働いている人が受けないということなので、問題対策としては放っ ておけないポイントではないかと思います。 インセンティブ制度はどうかと思いますけれども、くれるものならもらうほうがいいに決まっていま すので、実効的にはこの制度の背景は、健康保険財政の持続性をどう作っていくか、ベースをどう形成 するかということかと思いますので、そこの本来のところに即して、少し取り組みの方法はお考えいた だくといいかなと思います。具体的な対策を1個ぐらいに絞って、どうやったら動かせるかやってみな いとだめだと思うので、少しお考えいただいてもいいという感じがいたします。(議長) 3.第2期データヘルス計画の進捗状況等について ・資料4の健康保険制度の見直しにかかる国への要望事項、5点目の任意継続被保険者制度の廃止という ことで、事前の説明をいただいた時も、北海道は任継に加入している方々が他県に比べて大変多いとい う状況で、北海道特有とは言いませんけれども、この問題で影響が多いとすれば北海道なのだろうと思 います。他県はこの廃止についてどのような問題意識を持っているのか、他県の状況、様子というもの がわかれば教えてください。(被保険者代表) ・任継加入者の比率をみると、全国平均でいうと、全体の約1.1%ぐらいでございます。対して北海道は 何%かというと、2.25%ぐらいになります。全国でみると北海道が一番人数が多いわけでございますの で、どちらかというと、他県の動向としては、任継制度の廃止については歓迎しているというか、この 要望に対しては同調しているというところでございます。ただ、北海道の場合は、件数が多いこともあ り、少し慎重に考えていかなければならないのかなと思っています。(事務局) ・健康保険制度ということで、協会けんぽに限らず、健保組合も含めてということですよね。健保 組合の場合は、退職者が任意継続して加入しているのでしょうけれども、実態としては、企業のO Bということですので、比較的、加入者が多いのかなという気もするのですが、どうでしょうか。 (被保険者代表)

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8 ・この要望につきましては、協会けんぽの理事長が厚生労働省に要望したという経過でございます。 おそらく同じ動きになるものと思います。(事務局) ・私は健康保険組合の方もやっているのですけれども、健康保険組合連合会でも任意継続の制度の 廃止ということは主張しています。おっしゃられたとおり、会社のOBがそのまま残られるという ケースはあるのですけれども、今は、昔と違って、被保険者だったからといって窓口での負担とい うのは変わらないのですよね。ですから、国保に入られていても、任意継続になっても変わらない。 なぜ任継になるかというと、国保に入った場合との保険料の差を見ながらやっているのですよね。 2年間と決まってはいるのではけれども、1年たって前年の収入が低くなったら、国保の保険料が 安いからといって任継を脱退するという方も増えているのですよね。そういう状況を考えると、任 意継続制度の役目は終わったのではないかというのが健保組合連合会の考え方なのです。(学識経 験者) ・協会けんぽの場合は若干違っていて、年間の中で加入者が移動する傾向の時期がありまして、加入者 は春先がピークになって、だんだん夏から秋に向かって減っていくと。冬になって、また増えていき、 ピークがまた春という動きになっています。これは、多分、北海道独特の雇用環境の関係だとか、季節 雇用で冬に一旦やめられて、また春に戻ってくるというケースがありますので、健保組合とは異なる部 分が若干あるかなと思います。その辺も影響があるものと思いますので、少し慎重な考え方も必要かな というふうには思っています。 ・任意継続被保険者制度というのは、多分、季節運用するというのは、本来の制度では想定していない ということですよね。想定していないから関係ないということになっているので、逆に、本来的なカバ ーをするということであると、むしろ季節雇用のところにメスを入れてもらわなければいけないと思う のですけれども、傾向としては改善していると思いますが、改善の度合いというのは、北海道の場合、 ちょっと遅いというようなことだと思うので、現実的な論点をカバーしてもらうということも言わざる を得ないところはあるのかと思いますので、ぜひお考えいただければと思います。(議長) 以上

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