定期健診の受診は 過信 から 安心 に!? 会社勤めの方は 会社の定期健康診断受診が義務づけられています 一方で 被扶養者は 4 歳以上から特定健康診査の受診が義務づけられていることをご存じですか? 自分は健康に自信があるから大丈夫! と油断していると 思いがけずに病気にかかっていることも 年齢に関

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、

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心

で

笑

顔

の

毎

日

。

※受診券発行依頼書はこの裏にございます

◎受診当日に資格喪失していた場合は、

　全額自己負担となりますのでご注意ください

◎巡回健診との重複受診は出来ません

施設健診

TEL.

0570-057091

※本冊子記載のナビダイヤルは一般回線に着信し、着信地までの通話料はお客様のご負担となります。 　また通話料金につきましてはマイラインの登録にかかわらず、ＮＴＴコミュニケーションズからの請求となります。 上記番号がご利用いただけない場合は ［050-3850-5750］をご利用ください。 〈受付時間〉9：30～17：30 〈休業日〉日曜・祝日・12/29～1/4 （株）イーウェル 健康サポートセンター 〈お問合せ先〉 健康診断事務委託先／（株）イーウェル

2018

年度

施設健診

の

ご案内

予　約　期　間

2018年

4

月

25

日～2018年

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月

31

日

※

受　診　期　間

2018年

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月

9

日～2019年

1

月

31

日

三菱健康保険組合

時間がない…。

めんどう…、だからと健診を

受けないあなた。

毎年の受診があなたの家族を

守ります。今年こそ受診！

※予約期限（10月31日）を超えてのお申し込みは一切受け付けておりません。

申込から

受診まで

の流れ

2～4

ページ　

健診

概要

1

ページ　

目　次

よくあ る

お問合せ

6

ページ　

個人情報の

お取り扱い

について

5

ページ　

健診機関

リスト

7

ページ～ 北海道・東北

8

ページ～ 関 　 東

13

ページ～ 中 　 部

38

ページ～ 近 　 畿

48

ページ～ 中国・四国

57

ページ～ 九州・沖縄

63

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受診券

発行

依頼書

《巻末》

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三菱

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施

設（

2

）

01 ●

（株）イーウェルから届く

『受診券（スマートフォンの場合は完了メール）』に

　自己負担金が記載されます。

●

上記以外の検査を希望される場合は、ご自身で直接健診機関に実施可否について交渉してください。

　

また、その検査費用につきましてはすべて自費となります。

（（株）イーウェルへの連絡は不要です）

注意事項

健診概要

予約期間

2018

年

4

月

25

日～

2018

年

10

月

31

日

※

受診期間

2018

年

5

月

9

日～

2019

年

1

月

31

日

任　意　選　択　項　目 必　須　選　択　項　目 検査項目名称 検査項目名称 子宮頸部細胞診検査（医師採取） マンモグラフィ 腹部エコー検査 胃部X線検査 ペプシノゲン（血液検査） 便潜血検査 前立腺がん検査（PSA) 下記検査項目より、2項目のみ選択可能です。3項目以上の希望については、直接健診機関へ予約してください。 どちらか一方を必ず選択してください。　ただし、健診機関にていずれも実施していない場合にはこの限りではありません。 できるだけ胃部検査を実施している健診機関をお選びください。 ●

上記期間以外での「予約」

「受診」は出来ません。

●

受診日に当健保組合の資格を喪失している場合は受診出来ません。

　万一受診された場合、

健保負担分を含めた健診に関わる全ての費用

を負担していただきます。

注意事項

健 　 診 　 コ 　 ー 　 ス

健診コース名称 自己負担金 ￥1,000 イーウェル特定健診コース

検 　　 査 　　項 　　 目

健診コース名称 自己負担金 ￥1,000 イーウェル一般健診A1コース 項　目 検査 項目 特定健診 一 般 A 1 診察・測定 尿検査 血液一般 脂質 ●…健診コース内での実施項目　＊…当日医師の指示により実施する項目　※1 どちらか1つ以上の実施（健診機関によって異なります） 問 診 ・ 理 学 所 見 ● ● 身 長 ／ 体 重 ● ● ● ● B M I ● ● 腹 囲 ● ● 血 圧 ● 視 力 ● 胸 部 X 線 検 査 ● 聴 力 ● 尿 糖 ● ● ● 尿 蛋 白 ● 尿 潜 血 ● ウ ロ ビ リ ノ ー ゲ ン ● 血 色 素 ＊ ● 赤 血 球 ＊ ● ヘ マ ト ク リ ッ ト ＊ ● 血小板数 （PL T /PL） ● 赤 血 球 色 素 量 ● 赤 血 球 色 素 濃 度 ● 赤 血 球 容 積 ● 白 血 球 ● 総 コ レ ス テ ロ ー ル ● ● 中 性 脂 肪 ● ● H D L （ c h o ） ● ● L D L （ c h o ） ● ● G O T ● ● G P T ● ● γ -G T P ● 尿 酸 ● 尿 素 窒 素 ● 血 清 ク レ ア チ ニ ン ● 空 腹 時 血 糖 ● グ リ コ ヘ モ グ ロ ビ ン A 1 c ● ＊ ＊ 心 電 図 検 査 ＊ ＊ 眼 底 検 査 肝機能 腎機能 血糖 ●※1 ● 便 潜 血 検 査 全額健保補助 自己負担額 どちらか一方のみ選択 備考 自己負担額 いずれか2項目まで 全額健保補助 （3項目以上は自己負担） ［特定健診コース］選択者のみ選択可。（一般A1コースには含まれています。） 一部健診機関は自己採取 女性のみ選択可 女性のみ選択可 男性のみ選択可 備考 ※予約期限（10月31日）を超えてのお申し込みは一切受け付けておりません。 その他 乳房エコー検査 　会社勤めの方は、会社の定期健康診断受診が義務づけられています。一方で、被扶養者は、40歳以上から特定 健康診査の受診が義務づけられていることをご存じですか？ 「自分は健康に自信があるから大丈夫！」と油断していると、思いがけずに病気にかかっていることも…。年齢に関 わらず、定期的な健診で「過信」を「安心」にしましょう。

1位

…心配な時はいつでも医療機関を受診できるから

2位

…時間がとれなかったから

3位

…面倒だから

定期健診の受診は

「過信」から「安心」に!?

この

理由

で受けなくて

大丈夫？

平成28年度の厚生労働省が発表した「国民生活基礎調査」には、20代～80代の「健診を受

けない理由」が掲載されています。

健診を受けない理由

出典：平成28年度　国民生活基礎調査 「健康寿命」という言葉よく耳にしますが、「日常的・継続的に医療・介護に依存せず、自立した生活 ができる期間」を指します。平均寿命が延び定年後の生活も長く続くことを考えると、不安のない 健康状態を保つことが、重要になります。 若いうちから定期的に健康診断を受け、身体の状態を把握することが、「健康寿命」を延ばす、はじ めの一歩。そして、年に1回の定期健診を「毎年」受けることが、不安なく元気に暮らしていくため の最善の方法です。 働き盛り・子育て世代ならではの回答ですが、元気 に仕事をし、安心して家族と過ごすためにも、1年 のうちの「1日」を確保して、健診を受けましょう！

忙しいからこそ時間を

確保、受診しよう

・病気を予防し、通院に至らずに済む!! ・症状の早期発見で時間・経済的負担が 軽くなる!

1

位

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位

時間がとれなかったから

Point!

Point!

定期的な健診は、健診履歴が残ります。蓄積され たデータがあれば、初診よりも不調の要因が分か る可能性が高くなります。

定期的な検査結果の蓄積が、

いざという時の安心に

・突発的な不調も健診結果の蓄積があれば要 因が把握しやすくなる。 ・初診診療は病院の検査に長い時間がかかり、 場合によっては何回も通うケースも。

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位

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心配な時はいつでも

医療機関を受診できるから

オ プ シ ョ ン 検 査

健診

概要

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01 ●

（株）イーウェルから届く

『受診券（スマートフォンの場合は完了メール）』に

　自己負担金が記載されます。

●

上記以外の検査を希望される場合は、ご自身で直接健診機関に実施可否について交渉してください。

　

また、その検査費用につきましてはすべて自費となります。

（（株）イーウェルへの連絡は不要です）

注意事項

健診概要

予約期間

2018

年

4

月

25

日～

2018

年

10

月

31

日

※

受診期間

2018

年

5

月

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2019

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任　意　選　択　項　目 必　須　選　択　項　目 検査項目名称 検査項目名称 子宮頸部細胞診検査（医師採取） マンモグラフィ 腹部エコー検査 胃部X線検査 ペプシノゲン（血液検査） 便潜血検査 前立腺がん検査（PSA) 下記検査項目より、2項目のみ選択可能です。3項目以上の希望については、直接健診機関へ予約してください。 どちらか一方を必ず選択してください。　ただし、健診機関にていずれも実施していない場合にはこの限りではありません。 できるだけ胃部検査を実施している健診機関をお選びください。 ●

上記期間以外での「予約」

「受診」は出来ません。

●

受診日に当健保組合の資格を喪失している場合は受診出来ません。

　万一受診された場合、

健保負担分を含めた健診に関わる全ての費用

を負担していただきます。

注意事項

健 　 診 　 コ 　 ー 　 ス

健診コース名称 自己負担金 ￥1,000 イーウェル特定健診コース

検 　　 査 　　項 　　 目

健診コース名称 自己負担金 ￥1,000 イーウェル一般健診A1コース 項　目 検査 項目 特定健診 一 般 A 1 診察・測定 尿検査 血液一般 脂質 ●…健診コース内での実施項目　＊…当日医師の指示により実施する項目　※1 どちらか1つ以上の実施（健診機関によって異なります） 問 診 ・ 理 学 所 見 ● ● 身 長 ／ 体 重 ● ● ● ● B M I ● ● 腹 囲 ● ● 血 圧 ● 視 力 ● 胸 部 X 線 検 査 ● 聴 力 ● 尿 糖 ● ● ● 尿 蛋 白 ● 尿 潜 血 ● ウ ロ ビ リ ノ ー ゲ ン ● 血 色 素 ＊ ● 赤 血 球 ＊ ● ヘ マ ト ク リ ッ ト ＊ ● 血小板数 （PL T /PL） ● 赤 血 球 色 素 量 ● 赤 血 球 色 素 濃 度 ● 赤 血 球 容 積 ● 白 血 球 ● 総 コ レ ス テ ロ ー ル ● ● 中 性 脂 肪 ● ● H D L （ c h o ） ● ● L D L （ c h o ） ● ● G O T ● ● G P T ● ● γ -G T P ● 尿 酸 ● 尿 素 窒 素 ● 血 清 ク レ ア チ ニ ン ● 空 腹 時 血 糖 ● グ リ コ ヘ モ グ ロ ビ ン A 1 c ● ＊ ＊ 心 電 図 検 査 ＊ ＊ 眼 底 検 査 肝機能 腎機能 血糖 ●※1 ● 便 潜 血 検 査 全額健保補助 自己負担額 どちらか一方のみ選択 備考 自己負担額 いずれか2項目まで 全額健保補助 （3項目以上は自己負担） ［特定健診コース］選択者のみ選択可。（一般A1コースには含まれています。） 一部健診機関は自己採取 女性のみ選択可 女性のみ選択可 男性のみ選択可 備考 ※予約期限（10月31日）を超えてのお申し込みは一切受け付けておりません。 その他 乳房エコー検査 　会社勤めの方は、会社の定期健康診断受診が義務づけられています。一方で、被扶養者は、40歳以上から特定 健康診査の受診が義務づけられていることをご存じですか？ 「自分は健康に自信があるから大丈夫！」と油断していると、思いがけずに病気にかかっていることも…。年齢に関 わらず、定期的な健診で「過信」を「安心」にしましょう。

1位

…心配な時はいつでも医療機関を受診できるから

2位

…時間がとれなかったから

3位

…面倒だから

定期健診の受診は

「過信」から「安心」に!?

この

理由

で受けなくて

大丈夫？

平成28年度の厚生労働省が発表した「国民生活基礎調査」には、20代～80代の「健診を受

けない理由」が掲載されています。

健診を受けない理由

出典：平成28年度　国民生活基礎調査 「健康寿命」という言葉よく耳にしますが、「日常的・継続的に医療・介護に依存せず、自立した生活 ができる期間」を指します。平均寿命が延び定年後の生活も長く続くことを考えると、不安のない 健康状態を保つことが、重要になります。 若いうちから定期的に健康診断を受け、身体の状態を把握することが、「健康寿命」を延ばす、はじ めの一歩。そして、年に1回の定期健診を「毎年」受けることが、不安なく元気に暮らしていくため の最善の方法です。 働き盛り・子育て世代ならではの回答ですが、元気 に仕事をし、安心して家族と過ごすためにも、1年 のうちの「1日」を確保して、健診を受けましょう！

忙しいからこそ時間を

確保、受診しよう

・病気を予防し、通院に至らずに済む!! ・症状の早期発見で時間・経済的負担が 軽くなる!

1

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時間がとれなかったから

Point!

Point!

定期的な健診は、健診履歴が残ります。蓄積され たデータがあれば、初診よりも不調の要因が分か る可能性が高くなります。

定期的な検査結果の蓄積が、

いざという時の安心に

・突発的な不調も健診結果の蓄積があれば要 因が把握しやすくなる。 ・初診診療は病院の検査に長い時間がかかり、 場合によっては何回も通うケースも。

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心配な時はいつでも

医療機関を受診できるから

オ プ シ ョ ン 検 査

健診

概要

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02 03 ※画像はイメージです。 ●KENPOSにログインし、申込ページへ遷移した後、健診機関を 　選んでください。 ●_{ご自身で直接電話をして、お申込より2週間以上先の日程で} 　予約を行ってください。 ●_{KENPOS（https://www.kenpos.jp/）にアクセス、または、上記のQRコードを} 読み込み、初回登録を行ってください。 　※昨年度までに初回登録がお済みの方は初回登録不要です。 　※お手元に健康保険証をご用意ください。 　※予約開始日当日は午前10時から初回登録が可能です。 ●KENPOSにログインし、受診券発行依頼を行ってください。 　■パソコンの場合 　　手続き後、1週間以内に（株）イーウェルから「受診券発行完了メール」 　　が届きます。KENPOSへログインし、受診券ファイルを 　　印刷してください。 　■スマートフォンの場合 　　手続き後、１週間以内に（株）イーウェルから 　　「受診券発行完了メール」が届きます。 　　 ※スマートフォンの場合、「受診券」は発行されません

申込から受診までの流れ

●申込方法は以下の4つです。

●受診までの流れ

健診概要から受診するコースとオプション検査をチェック

本冊子の健診機関リストから希望する健診機関を選択

ご自身で直接、健診機関へ電話で予約

選択した健診機関で健康診断を受診

「受診券」の発行手続き

※予約後3日以内 ※1週間以内 ※2週間以内 WEB（KENPOS）でも 健診機関を選ぶことができます

パソコン・スマートフォン

詳細はP.03へ

詳細はP.04へ

FAX・郵送

FAX または 郵送 で「受診券」が到着 FAX または 郵送で パソコン または スマートフォン に「受診券発行完了メール」 が到着 パソコン または スマートフォンで ※ケータイからのお申込は廃止となりました。

申込から受診までの流れ

パソコン・スマートフォンの場合

スマートフォン用 QRコード

KENPOSにアクセスし『初回登録』を行う

Check!

STEP

1

ご自身で健診機関へ直接電話をし予約する

Check!

STEP

2

健診機関へ伝える内容 ●健康保険組合名称　●代行機関が（株）イーウェルであること ●受診希望の日程・健診コース・オプション検査　●ご自身の住所・連絡先 健診機関へ確認する事項 ●食事制限等の注意事項

予約の際の注意事項

KENPOSで受診券発行依頼を行う

（予約後3日以内）

Check!

STEP

3

●受診当日、以下のものを持参し、受診してください。

□

受診券

　□

自己負担金（窓口支払が発生する場合）

　□

健康保険証

　□

検体容器等（健診機関から届いた場合） 　※スマートフォンの場合、受診券の代わりに「受診券発行完了メール」に記載の予約番号を健診機関窓口でお伝えください

健診を受ける

Check!

STEP

4

健診機関へ直接電話で「変更」または「キャンセル」の連絡後、

KENPOSへログインし、手続きを 行ってください。

変更・キャンセルについて（パソコン・スマートフォンで受診券発行依頼を行った場合）

申込から

受診まで

の流れ

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申込から受診までの流れ

●申込方法は以下の4つです。

●受診までの流れ

健診概要から受診するコースとオプション検査をチェック

本冊子の健診機関リストから希望する健診機関を選択

ご自身で直接、健診機関へ電話で予約

選択した健診機関で健康診断を受診

「受診券」の発行手続き

※予約後3日以内 ※1週間以内 ※2週間以内 WEB（KENPOS）でも 健診機関を選ぶことができます

パソコン・スマートフォン

詳細はP.03へ

詳細はP.04へ

FAX・郵送

FAX または 郵送 で「受診券」が到着 FAX または 郵送で パソコン または スマートフォン に「受診券発行完了メール」 が到着 パソコン または スマートフォンで ※ケータイからのお申込は廃止となりました。

申込から受診までの流れ

パソコン・スマートフォンの場合

スマートフォン用 QRコード

KENPOSにアクセスし『初回登録』を行う

Check!

STEP

1

ご自身で健診機関へ直接電話をし予約する

Check!

STEP

2

健診機関へ伝える内容 ●健康保険組合名称　●代行機関が（株）イーウェルであること ●受診希望の日程・健診コース・オプション検査　●ご自身の住所・連絡先 健診機関へ確認する事項 ●食事制限等の注意事項

予約の際の注意事項

KENPOSで受診券発行依頼を行う

（予約後3日以内）

Check!

STEP

3

●受診当日、以下のものを持参し、受診してください。

□

受診券

　□

自己負担金（窓口支払が発生する場合）

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健康保険証

　□

検体容器等（健診機関から届いた場合） 　※スマートフォンの場合、受診券の代わりに「受診券発行完了メール」に記載の予約番号を健診機関窓口でお伝えください

健診を受ける

Check!

STEP

4

健診機関へ直接電話で「変更」または「キャンセル」の連絡後、

KENPOSへログインし、手続きを 行ってください。

変更・キャンセルについて（パソコン・スマートフォンで受診券発行依頼を行った場合）

申込から

受診まで

の流れ

申込から

受診まで

の流れ

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04 05 キ リ ト リ 線〈本用紙を複数名 で ご 利用 の 際 は コ ピ ー し て ご 利用 く だ さ い 〉 キ リ ト リ 線〈 本用紙 を複数名 で ご 利用 の 際 は コ ピ ー し て ご 利用 く だ さ い 〉 〒140-0011　日本郵便株式会社　品川郵便局郵便私書箱38号 （株）イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」係 郵送申込先 【2】受診者様情報をご記入ください 保険証番号 保険証記号 生年月日 （西暦） 年 月 日 連絡可能 時間帯 都 道 府 県 男性 女性 歳 年齢・性別 午前 （9：30～12：00） 夕方 （15：00～17：30） 午後 （12：00～15：00） いつでも可 所属団体コード 所属団体名 電話番号 住　　所 FAX番号 -〒 -7154 三菱健康保険組合 全ての項目に漏れなくご記入の上 （株）イーウェルまでFAXまたは郵送してください。 上記のFAX番号がご利用いただけない場合は【03-5460-5501】までお送りください。 88811 月 記入日 日 2018年度受診券発行依頼書【FＡＸ：０５７０-０５７０21】 ※数字は右詰めでご記入ください。 〈施設健診専用〉 ※お申込の際には案内の【個人情報のお取り扱いについて】にご同意の上、お申込ください。 ※郵送でお申込の場合、受診券発行までにお時間がかかる場合がございます。 ※欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねます。 ■注意事項 【1】ご予約の内容をご記入ください 受診予定日時 月 日 午前 午後 時 分～ 健診コース オプション検査 健診内容 ご予約のコース・ オプションに□を 入れてください 013. イーウェル特定健診コース 014. イーウェル一般健診A1コース ※1 どちらか１つを必須選択 ※2 太枠内検査項目より2項目のみ選択可（健保負担）。 3項目以上の希望は自己負担にて受診可能だが、直接健診機関へ予約が必要。 ※3 イーウェル特定健診コース選択者のみ選択可 034. 胃部X線検査 059. ペプシノゲン ※1 031. ※女性のみ子宮頸部細胞診検査 033. 乳房エコー検査 ※女性のみ 044. 便潜血検査※3 048. 前立腺がん検査（PSA） ※男性のみ 040. 腹部エコー検査 032. マンモグラフィ ※女性のみ ※2 FAXの到着確認は、送信後2～3日要しますので予めご了承ください。 FAX番号を記入した場合、「受診券」はFAXにて送付し郵送はいたしません。～～～～ 【3】服薬・喫煙についてご記入ください ※今回の健診は、特定健康診査を兼ねる場合がありますので、必ずお答えください。 ①血圧を下げる薬を飲んでいますか。 はい いいえ ②インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか。 はい いいえ ③コレステロールや中性脂肪を下げる薬を飲んでいますか。 はい いいえ ④現在、たばこを習慣的に吸っていますか。 （「現在、習慣的に喫煙している者」とは、「合計100本以上、又は6ヵ月以上吸っている者」であり、最近1ヵ月も吸っている者） はい いいえ ⑤生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば利用しますか。 はい いいえ 健診機関コード （4桁） ※正しく記入されていない場合、当日受診ができない場合がございますのでご注意ください （セイ） （メイ） カナ氏名 〒140-0011　日本郵便株式会社　品川郵便局郵便私書箱38号 （株）イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」係 郵送申込先 【2】受診者様情報をご記入ください 保険証番号 保険証記号 生年月日 （西暦） 年 月日 連絡可能 時間帯 都 道 府 県 男性女性 歳 年齢・性別 午前 （9：30～12：00）夕方（15：00～17：30） 午後 （12：00～15：00）いつでも可 所属団体コード 所属団体名 電話番号 住　　所 FAX番号 -〒 -7154 三菱健康保険組合 全ての項目に漏れなくご記入の上 （株）イーウェルまでFAXまたは郵送してください。 上記のFAX番号がご利用いただけない場合は【03-5460-5501】までお送りください。 88811 月 記入日 日 2018年度受診券発行依頼書【FＡＸ：０５７０-０５７０21】 ※数字は右詰めでご記入ください。 〈施設健診専用〉 ※お申込の際には案内の【個人情報のお取り扱いについて】にご同意の上、お申込ください。 ※郵送でお申込の場合、受診券発行までにお時間がかかる場合がございます。 ※欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねます。 ■注意事項 【1】ご予約の内容をご記入ください 受診予定日時 月 日午前午後 時 分～ 健診コース オプション検査 健診内容 ご予約のコース・ オプションに□を入れてください 013. イーウェル特定健診コース 014. イーウェル一般健診A1コース ※1 どちらか１つを必須選択 ※2 太枠内検査項目より2項目のみ選択可（健保負担）。3項目以上の希望は自己負担にて受診可能だが、直接健診機関へ予約が必要。 ※3 イーウェル特定健診コース選択者のみ選択可 034. 胃部X線検査 059. ペプシノゲン※1 031. 子宮頸部細胞診検査※女性のみ 033. 乳房エコー検査※女性のみ 044. 便潜血検査※3 048. 前立腺がん検査（PSA）※男性のみ 040. 腹部エコー検査 032. マンモグラフィ※女性のみ ※2 FAXの到着確認は、送信後2～3日要しますので予めご了承ください。 FAX番号を記入した場合、「受診券」はFAXにて送付し郵送はいたしません。～～～～ 【3】服薬・喫煙についてご記入ください ※今回の健診は、特定健康診査を兼ねる場合がありますので、必ずお答えください。 ①血圧を下げる薬を飲んでいますか。 はいいいえ ②インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか。 はいいいえ ③コレステロールや中性脂肪を下げる薬を飲んでいますか。 はいいいえ ④現在、たばこを習慣的に吸っていますか。 （「現在、習慣的に喫煙している者」とは、「合計100本以上、又は6ヵ月以上吸っている者」であり、最近1ヵ月も吸っている者）はいいいえ ⑤生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば利用しますか。 はいいいえ 健診機関コード（4桁） ※正しく記入されていない場合、当日受診ができない場合がございますのでご注意ください （セイ） （メイ） カナ氏名イーウェル 東京 ○○○区 △△町 1-2-3　XXX マンション 101 ハナコ ○ ○×× ○ ○×× △ △△ △ ○ ○ ○ ○ × × × × ×× ○ ○ ○ ○ ○ ○ ×× △ △ 記入例 １ 2 3 4 5 閉じる 閉じる まっすぐ一本 すきまをつくる 角をつくる すきまをつくる つきぬける つきぬけない 角をつくる 枠に触れない 数字等の書き方 受診券発行依頼書の記入例 ご記入時の注意事項 本帳票は機械により処理するため、黒ボールペンで枠内に収まるように丁寧にご記入ください。 尚、記載ミスに伴う誤送付などにつきまして、（株）イーウェルは責任を負いかねます。 記入誤りの際は訂正する文字を二重線で消し、 その下に修正内容をご記入ください 欄外に記入された通信文に対する回答は 出来かねますのでご注意ください ①健診機関コード・受診予定日時 ご予約された健診機関のコードおよび受診予定日時をご記 入ください。 ②健診コース・オプション検査 健診機関へご予約された健診コース・オプション検査に チェックしてください。 ③保険証記号・番号 お手持ちの健康保険証をご確認の上ご記入ください。 ④受診者カナ氏名・生年月日・年齢・性別 実際にご受診される方の情報をご記入ください。 ⑤住所・電話番号・FAX番号 受診券発行依頼書の記入例（FAX・郵送の場合） 【FAX：0570-057021】 健診機関との予約成立後、『受診券発行依頼書』の全ての項目を漏れなくご記入ください。 案内の『個人情報のお取り扱いについて』にご同意の上、ＦＡＸまたは郵送にてお申込ください。 よくあるお申込間違い FAX・郵送での受診券発行依頼の際、以下のケースが多く発生しております。 受診券発行依頼書にご記入の際、くれぐれもご注意ください。 健診機関へのご予約前に受診券発行依頼書を送付している 必ず、健診機関へご自身でご予約された後に、受診券発行依頼書をご記入・ご送付ください。 健診機関のコードが異なっている 「健診機関リスト」に記載されているコードをよくご確認いただき、ご記入ください。 受診予定日時が誤っている 健診機関へのご予約時に確定した受診予定日時をご記入ください。 ※ご予約時に受診日のみ確定している場合は、受診時間は空欄で構いません 注意 ご 記 入 い た だ い た 電 話 番 号 へ（ 株 ）イ ー ウェル や 健診機関からご連絡を差し上げる場合がございますので、 日中連絡が可能な電話番号をご記入ください。 ≪FAX番号の記入あり≫ ご記 入 いただいたF A X 番 号 へ F A X で「 受 診 券 」を送 付 いたします。 ≪FAX番号の記入なし≫ ご記入いただいたご住所へ「受診券」を郵送いたします。 受診券 発行 依頼書 送るのは受診券発行依頼書のみ ●本冊子の「健診機関リスト」から健診機関を選んでください。 ●_{ご自身で直接電話をして、お申込より2週間以上先の日程で予約を行ってください。} ●_{受診当日、以下のものを持参し、受診してください。}

□

受診券

　□

自己負担金（窓口支払が発生する場合）

　□

健康保険証

　□

検体容器等（健診機関から届いた場合） ●_{最終ページの『受診券発行依頼書』に記入し、} 　FAXまたは郵送にて（株）イーウェルへ送付してください。 ●送付後、2週間以内に（株）イーウェルから 　FAXまたは郵送で『受診券』が届きます。 ※FAX番号を記入された場合、FAXでの送付となります。

変更・キャンセルについて（FAX・郵送で受診券発行依頼を行った場合）

ご 連 絡 先

（株）イーウェル 健康サポートセンター

TEL：

0570--057091

※上記番号がご利用いただけない場合は［050-3850-5750］をご利用ください。

9：30～17：30

受付時間 休業日

日曜・祝日・12/29～1/4

健診機関へ直接電話で「変更」または「キャンセル」の連絡後、

（株）イーウェルに電話連絡

してください。 　　FAX・郵送では受付けておりませんので、必ず下記番号へ電話連絡をお願いします。 （株）イーウェルへ電話連絡する際は、健診機関リストに記載されている4桁の健診機関コードもあわせてお伝えください。

申込から受診までの流れ

FAX・郵送の場合

※画像はイメージです。

ご自身で健診機関へ直接電話をし予約する

Check!

STEP

1

（株）イーウェルへ『受診券発行依頼書』を送る

（予約後3日以内）

Check!

STEP

2

FAX：

0570--057021

上記のFAX番号がご利用いただけない場合は ［03-5460-5501］まで送信してください。 健診機関へ伝える内容 ●健康保険組合名称　●代行機関が（株）イーウェルであること ●受診希望の日程・健診コース・オプション検査　●ご自身の住所・連絡先 健診機関へ確認する事項 ●食事制限等の注意事項

予約の際の注意事項

健診を受ける

Check!

STEP

3

当健康保険組合：健診項目に関する健診結果など

株式会社イーウェル：下記「株式会社イーウェルにおける個人情報の取得について」に記載のとおり

健診機関：下記「健診機関における個人情報の取得について」に記載のとおり

利用する個人情報の内容および利用する者の範囲

当健康保険組合

個人データの管理において責任を有する者

❶健康の保持・増進・保健指導　❷健診データの分析・解析

❸集計結果の報告、健康相談

利用範囲

手続きに際しご記入いただきました個人情報は、お申込の健康支援サービス提供の目的（健康の保持・増進活動、健診受 診勧奨、保健指導等を含む）に利用し、その利用目的の範囲内で提携の健診機関等の第三者へ提供させていただきます。 ここで取得した個人情報は、株式会社イーウェルホームページの「個人情報保護に関する基本方針」、「個人情報のお 取り扱いについて」（https://www.ewel.co.jp/privacy-policy/）のほか、下記のとおり取り扱いますので、ご同 意のうえ、ご送付ください。 ＜お申込の健康支援サービスご利用における個人情報の取り扱い＞ ①株式会社イーウェルは、健診の予約内容確認のため、お申込者の氏名、住所、電話番号、生年月日、所属団体等を含む 　個人情報を健診機関に提供致します。 ②株式会社イーウェルは、前記①の個人情報及び健診結果データを含むお申込者の全ての個人情報（以下総称し 　て「当該個人情報」とします）を健診機関から取得致します。 ③株式会社イーウェルは、当該個人情報を保持管理致します。 ④株式会社イーウェルは、当該個人情報を所属団体に提供致します。 ⑤株式会社イーウェルは、所属団体による健診データの分析・解析・管理のため当該個人情報を業務委託先に提供する場 　合があります。 ⑥株式会社イーウェルまたは所属団体は、特定保健指導のため当該個人情報を保健指導会社に提供する場合があります。 なお、手続きに際しご記入いただく項目はお客様の任意ですが、ご記入がない場合、ご記入事項に誤りがあった場合 は、お申込の健康支援サービスをご利用になれない場合がありますので、予めご了承ください。 また、株式会社イーウェルは、当該個人情報を統計的なデータなど本人が識別できない状態で各所属団体等に提供す る場合があります。 個人情報に関する開示等及び苦情・ご相談は、株式会社イーウェル個人情報お問合せ窓口（E-mail:privacy@ewel.co.jp）ま でお願い致します。

株式会社イーウェルにおける個人情報の取得について

①健診機関は、健診お申込者から住所、電話番号、生年月日、所属団体等を含む個人情報を取得致します。 ②健診機関は、前記①の予約内容確認のための情報を株式会社イーウェルから取得致します。 ③健診機関は、個人情報及び健診結果データを含むお申込者の全ての個人情報を株式会社イーウェルに提供致します。

健診機関における個人情報の取得について

個人情報のお取り扱いについて

日程変更をされる際は、余裕をもった日時で予約をしてください。

個人情報の

お取り扱い

について

申込から

受診まで

の流れ

2018.03.16（17:56:19）

M

B

S

-S

_7

15

4_

三

菱

_

施

設（0

5

）

2018.03.16（17:56:19）

M

BS

-S

_7

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_

三菱

_

施

設（

0

4）

04 05 キ リ ト リ 線〈本用紙を複数名 で ご 利用 の 際 は コ ピ ー し て ご 利用 く だ さ い 〉 キ リ ト リ 線〈 本用紙 を複数名 で ご 利用 の 際 は コ ピ ー し て ご 利用 く だ さ い 〉 〒140-0011　日本郵便株式会社　品川郵便局郵便私書箱38号 （株）イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」係 郵送申込先 【2】受診者様情報をご記入ください 保険証番号 保険証記号 生年月日 （西暦） 年 月 日 連絡可能 時間帯 都 道 府 県 男性 女性 歳 年齢・性別 午前 （9：30～12：00） 夕方 （15：00～17：30） 午後 （12：00～15：00） いつでも可 所属団体コード 所属団体名 電話番号 住　　所 FAX番号 -〒 -7154 三菱健康保険組合 全ての項目に漏れなくご記入の上 （株）イーウェルまでFAXまたは郵送してください。 上記のFAX番号がご利用いただけない場合は【03-5460-5501】までお送りください。 88811 月 記入日 日 2018年度受診券発行依頼書【FＡＸ：０５７０-０５７０21】 ※数字は右詰めでご記入ください。 〈施設健診専用〉 ※お申込の際には案内の【個人情報のお取り扱いについて】にご同意の上、お申込ください。 ※郵送でお申込の場合、受診券発行までにお時間がかかる場合がございます。 ※欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねます。 ■注意事項 【1】ご予約の内容をご記入ください 受診予定日時 月 日 午前 午後 時 分～ 健診コース オプション検査 健診内容 ご予約のコース・ オプションに□を 入れてください 013. イーウェル特定健診コース 014. イーウェル一般健診A1コース ※1 どちらか１つを必須選択 ※2 太枠内検査項目より2項目のみ選択可（健保負担）。 3項目以上の希望は自己負担にて受診可能だが、直接健診機関へ予約が必要。 ※3 イーウェル特定健診コース選択者のみ選択可 034. 胃部X線検査 059. ペプシノゲン ※1 031. 子宮頸部細胞診検査※女性のみ 033. 乳房エコー検査 ※女性のみ 044. 便潜血検査※3 048. 前立腺がん検査（PSA） ※男性のみ 040. 腹部エコー検査 032. マンモグラフィ ※女性のみ ※2 FAXの到着確認は、送信後2～3日要しますので予めご了承ください。 FAX番号を記入した場合、「受診券」はFAXにて送付し郵送はいたしません。～～～～ 【3】服薬・喫煙についてご記入ください ※今回の健診は、特定健康診査を兼ねる場合がありますので、必ずお答えください。 ①血圧を下げる薬を飲んでいますか。 はい いいえ ②インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか。 はい いいえ ③コレステロールや中性脂肪を下げる薬を飲んでいますか。 はい いいえ ④現在、たばこを習慣的に吸っていますか。 （「現在、習慣的に喫煙している者」とは、「合計100本以上、又は6ヵ月以上吸っている者」であり、最近1ヵ月も吸っている者） はい いいえ ⑤生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば利用しますか。 はい いいえ 健診機関コード （4桁） ※正しく記入されていない場合、当日受診ができない場合がございますのでご注意ください （セイ） （メイ） カナ氏名 〒140-0011　日本郵便株式会社　品川郵便局郵便私書箱38号 （株）イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」係 郵送申込先 【2】受診者様情報をご記入ください 保険証番号 保険証記号 生年月日 （西暦） 年月日 連絡可能 時間帯 都 道 府 県 男性女性 歳 年齢・性別 午前 （9：30～12：00）夕方（15：00～17：30） 午後 （12：00～15：00）いつでも可 所属団体コード 所属団体名 電話番号 住　　所 FAX番号 -〒 -7154 三菱健康保険組合 全ての項目に漏れなくご記入の上 （株）イーウェルまでFAXまたは郵送してください。 上記のFAX番号がご利用いただけない場合は【03-5460-5501】までお送りください。 88811 月 記入日 日 2018年度受診券発行依頼書【FＡＸ：０５７０-０５７０21】 ※数字は右詰めでご記入ください。 〈施設健診専用〉 ※お申込の際には案内の【個人情報のお取り扱いについて】にご同意の上、お申込ください。 ※郵送でお申込の場合、受診券発行までにお時間がかかる場合がございます。 ※欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねます。 ■注意事項 【1】ご予約の内容をご記入ください 受診予定日時 月 日午前午後 時 分～ 健診コース オプション検査 健診内容 ご予約のコース・ オプションに□を入れてください 013. イーウェル特定健診コース 014. イーウェル一般健診A1コース ※1 どちらか１つを必須選択 ※2 太枠内検査項目より2項目のみ選択可（健保負担）。3項目以上の希望は自己負担にて受診可能だが、直接健診機関へ予約が必要。 ※3 イーウェル特定健診コース選択者のみ選択可 034. 胃部X線検査 059. ペプシノゲン※1 031. 子宮頸部細胞診検査※女性のみ 033. 乳房エコー検査※女性のみ 044. 便潜血検査※3 048. 前立腺がん検査（PSA）※男性のみ 040. 腹部エコー検査 032. マンモグラフィ※女性のみ ※2 FAXの到着確認は、送信後2～3日要しますので予めご了承ください。 FAX番号を記入した場合、「受診券」はFAXにて送付し郵送はいたしません。～～～～ 【3】服薬・喫煙についてご記入ください ※今回の健診は、特定健康診査を兼ねる場合がありますので、必ずお答えください。 ①血圧を下げる薬を飲んでいますか。 はいいいえ ②インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか。 はいいいえ ③コレステロールや中性脂肪を下げる薬を飲んでいますか。 はいいいえ ④現在、たばこを習慣的に吸っていますか。 （「現在、習慣的に喫煙している者」とは、「合計100本以上、又は6ヵ月以上吸っている者」であり、最近1ヵ月も吸っている者）はいいいえ ⑤生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば利用しますか。 はいいいえ 健診機関コード（4桁） ※正しく記入されていない場合、当日受診ができない場合がございますのでご注意ください （セイ） （メイ） カナ氏名イーウェル 東京 ○○○区 △△町 1-2-3　XXX マンション 101 ハナコ ○ ○×× ○ ○×× △ △△ △ ○ ○ ○ ○ × × × × ×× ○ ○ ○ ○ ○ ○ ×× △ △ 記入例 １ 2 3 4 5 閉じる 閉じる まっすぐ一本 すきまをつくる 角をつくる すきまをつくる つきぬける つきぬけない 角をつくる 枠に触れない 数字等の書き方 受診券発行依頼書の記入例 ご記入時の注意事項 本帳票は機械により処理するため、黒ボールペンで枠内に収まるように丁寧にご記入ください。 尚、記載ミスに伴う誤送付などにつきまして、（株）イーウェルは責任を負いかねます。 記入誤りの際は訂正する文字を二重線で消し、 その下に修正内容をご記入ください 欄外に記入された通信文に対する回答は 出来かねますのでご注意ください ①健診機関コード・受診予定日時 ご予約された健診機関のコードおよび受診予定日時をご記 入ください。 ②健診コース・オプション検査 健診機関へご予約された健診コース・オプション検査に チェックしてください。 ③保険証記号・番号 お手持ちの健康保険証をご確認の上ご記入ください。 ④受診者カナ氏名・生年月日・年齢・性別 実際にご受診される方の情報をご記入ください。 ⑤住所・電話番号・FAX番号 受診券発行依頼書の記入例（FAX・郵送の場合） 【FAX：0570-057021】 健診機関との予約成立後、『受診券発行依頼書』の全ての項目を漏れなくご記入ください。 案内の『個人情報のお取り扱いについて』にご同意の上、ＦＡＸまたは郵送にてお申込ください。 よくあるお申込間違い FAX・郵送での受診券発行依頼の際、以下のケースが多く発生しております。 受診券発行依頼書にご記入の際、くれぐれもご注意ください。 健診機関へのご予約前に受診券発行依頼書を送付している 必ず、健診機関へご自身でご予約された後に、受診券発行依頼書をご記入・ご送付ください。 健診機関のコードが異なっている 「健診機関リスト」に記載されているコードをよくご確認いただき、ご記入ください。 受診予定日時が誤っている 健診機関へのご予約時に確定した受診予定日時をご記入ください。 ※ご予約時に受診日のみ確定している場合は、受診時間は空欄で構いません 注意 ご 記 入 い た だ い た 電 話 番 号 へ（ 株 ）イ ー ウェル や 健診機関からご連絡を差し上げる場合がございますので、 日中連絡が可能な電話番号をご記入ください。 ≪FAX番号の記入あり≫ ご記 入 いただいたF A X 番 号 へ F A X で「 受 診 券 」を送 付 いたします。 ≪FAX番号の記入なし≫ ご記入いただいたご住所へ「受診券」を郵送いたします。 受診券 発行 依頼書 送るのは受診券発行依頼書のみ ●本冊子の「健診機関リスト」から健診機関を選んでください。 ●_{ご自身で直接電話をして、お申込より2週間以上先の日程で予約を行ってください。} ●_{受診当日、以下のものを持参し、受診してください。}

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受診券

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自己負担金（窓口支払が発生する場合）

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健康保険証

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検体容器等（健診機関から届いた場合） ●_{最終ページの『受診券発行依頼書』に記入し、} 　FAXまたは郵送にて（株）イーウェルへ送付してください。 ●送付後、2週間以内に（株）イーウェルから 　FAXまたは郵送で『受診券』が届きます。 ※FAX番号を記入された場合、FAXでの送付となります。

変更・キャンセルについて（FAX・郵送で受診券発行依頼を行った場合）

ご 連 絡 先

（株）イーウェル 健康サポートセンター

TEL：

0570--057091

※上記番号がご利用いただけない場合は［050-3850-5750］をご利用ください。

9：30～17：30

受付時間 休業日

日曜・祝日・12/29～1/4

健診機関へ直接電話で「変更」または「キャンセル」の連絡後、

（株）イーウェルに電話連絡

してください。 　　FAX・郵送では受付けておりませんので、必ず下記番号へ電話連絡をお願いします。 （株）イーウェルへ電話連絡する際は、健診機関リストに記載されている4桁の健診機関コードもあわせてお伝えください。

申込から受診までの流れ

FAX・郵送の場合

※画像はイメージです。

ご自身で健診機関へ直接電話をし予約する

Check!

STEP

1

（株）イーウェルへ『受診券発行依頼書』を送る

（予約後3日以内）

Check!

STEP

2

FAX：

0570--057021

上記のFAX番号がご利用いただけない場合は ［03-5460-5501］まで送信してください。 健診機関へ伝える内容 ●健康保険組合名称　●代行機関が（株）イーウェルであること ●受診希望の日程・健診コース・オプション検査　●ご自身の住所・連絡先 健診機関へ確認する事項 ●食事制限等の注意事項

予約の際の注意事項

健診を受ける

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STEP

3

当健康保険組合：健診項目に関する健診結果など

株式会社イーウェル：下記「株式会社イーウェルにおける個人情報の取得について」に記載のとおり

健診機関：下記「健診機関における個人情報の取得について」に記載のとおり

利用する個人情報の内容および利用する者の範囲

当健康保険組合

個人データの管理において責任を有する者

❶健康の保持・増進・保健指導　❷健診データの分析・解析

❸集計結果の報告、健康相談

利用範囲

手続きに際しご記入いただきました個人情報は、お申込の健康支援サービス提供の目的（健康の保持・増進活動、健診受 診勧奨、保健指導等を含む）に利用し、その利用目的の範囲内で提携の健診機関等の第三者へ提供させていただきます。 ここで取得した個人情報は、株式会社イーウェルホームページの「個人情報保護に関する基本方針」、「個人情報のお 取り扱いについて」（https://www.ewel.co.jp/privacy-policy/）のほか、下記のとおり取り扱いますので、ご同 意のうえ、ご送付ください。 ＜お申込の健康支援サービスご利用における個人情報の取り扱い＞ ①株式会社イーウェルは、健診の予約内容確認のため、お申込者の氏名、住所、電話番号、生年月日、所属団体等を含む 　個人情報を健診機関に提供致します。 ②株式会社イーウェルは、前記①の個人情報及び健診結果データを含むお申込者の全ての個人情報（以下総称し 　て「当該個人情報」とします）を健診機関から取得致します。 ③株式会社イーウェルは、当該個人情報を保持管理致します。 ④株式会社イーウェルは、当該個人情報を所属団体に提供致します。 ⑤株式会社イーウェルは、所属団体による健診データの分析・解析・管理のため当該個人情報を業務委託先に提供する場 　合があります。 ⑥株式会社イーウェルまたは所属団体は、特定保健指導のため当該個人情報を保健指導会社に提供する場合があります。 なお、手続きに際しご記入いただく項目はお客様の任意ですが、ご記入がない場合、ご記入事項に誤りがあった場合 は、お申込の健康支援サービスをご利用になれない場合がありますので、予めご了承ください。 また、株式会社イーウェルは、当該個人情報を統計的なデータなど本人が識別できない状態で各所属団体等に提供す る場合があります。 個人情報に関する開示等及び苦情・ご相談は、株式会社イーウェル個人情報お問合せ窓口（E-mail:privacy@ewel.co.jp）ま でお願い致します。

株式会社イーウェルにおける個人情報の取得について

①健診機関は、健診お申込者から住所、電話番号、生年月日、所属団体等を含む個人情報を取得致します。 ②健診機関は、前記①の予約内容確認のための情報を株式会社イーウェルから取得致します。 ③健診機関は、個人情報及び健診結果データを含むお申込者の全ての個人情報を株式会社イーウェルに提供致します。

健診機関における個人情報の取得について

個人情報のお取り扱いについて

日程変更をされる際は、余裕をもった日時で予約をしてください。

個人情報の

お取り扱い

について

申込から

受診まで

の流れ