子どもの精神科治療を促進・阻害する親に関わる要因
日下桜子 山口智史 佐々木 司
東京大学大学院教育学研究科身体教育学コース
要約
児童・生徒は精神不調に気付きにくく，仮に気付いても援助を求めないことが多い。そのため保護者 が子どものうつ・不安等の精神不調に気付き，医療保健サービスにつなぐことが重要である。本研究 ではその過程にどのような促進・阻害要因があるかを明らかにする目的で，サービス利用に関する保 護者側の要因について先行研究のレビューを行った。「親」「子ども」「サービス」「メンタルヘルス」「要 因OR障壁」をキーワードにPubMed, Web of Science, CiNii, 医中誌で文献を検索し，まとめた結果，
①子どもの精神不調への保護者の気付き，②子どもの生活の障害・家族の負担への保護者の認識，
③親子関係や保護者の経験・特性と，子どものサービス利用の関連が示された。一方保護者は，専門 家の支援や支援システムに関する保護者の知識・認識，経済・時間的コスト等がサービス利用に関わ ると考えている可能性があることも示された。
キーワード：保護者，子ども，精神不調，サービス利用，親側の要因
【背景】
精神疾患の多くは思春期に発症し（Kessler et
al., 2007），発症初期から生活障害を引き起こす
場 合 が あ る（Fergusson & Woodward, 2002）。
思春期は，将来自立する上で重要な義務教育や 高等教育を受ける時期であるため，精神疾患の 発症の予防と，発症した場合の早めの対処が必 要である。早めの対処として，学校などにいる 専門家や保健機関への相談，精神科の受診など の医療保健サービスの利用が挙げられる。
児童・生徒のメンタルヘルスに関する医療保 健サービスの利用の現状を調べた研究による と，精神不調を抱えている児童・生徒の中で，
サービスを利用する児童・生徒は少ないことが 明らかになっている（Slade et al., 2009; Sawyer et al., 2000）。例えば，2007年にオーストラリ ア全土で行われた調査では，過去12ヶ月に精 神不調を自覚した16〜24歳の若者の中で，医 療専門家に相談した人ならびに入院した人の割 合は，女性で31％, 男性で13％と報告されてい
る（Slade et al., 2009）。また，米国での調査で は，人間関係・学業の障害ならびに広範囲の精 神病理が認められる子どもほど，医療保健サー ビスを利用する傾向が弱いことが報告されてい る（Breland et al., 2014）。
メンタルヘルスに関する医療保健サービスを 利用する児童・生徒が少ない理由は主に2点考 えられる。第1の理由は，児童・生徒は自分自 身の精神不調に気付くことが難しいことである
（Jorm, 2012）。第2には，児童・生徒は自身の
精神不調に気付いても援助を求めないことであ る（Rickwood, Deane, & Wilson, 2007）。
児童・生徒は自分自身の精神不調に気付くこ とが難しく，気付いたとしても援助を求めない ことから，精神不調を抱える子どもが医療保健 サービスを利用し，早めの対処を受けるために は，周囲の大人が児童・生徒の精神不調に気付 くこと，そして，彼らを医療保健サービスにつ なぐことが重要だと考えられる。児童・生徒に とって身近な大人は保護者と教員であるが，本 稿では保護者に焦点を当てて論じる。多くの場
〈総 説〉
合，児童・生徒は幼少期より家庭で保護者と多 くの時間を過ごしているため，保護者は児童・
生徒の精神の状態が普段と異なることに気付き やすい立場にあると考えられる。また，一般的 に，子どもは不調に陥った場合，保護者の判断 に よ り 専 門 家 を 受 診 す る（Rothì & Leavey, 2006）。これらより，保護者は子どもの不調に気 付き，医療保健サービスにつなぐ役割を持つと 考えられる。実際に，保護者が，子どもに，精 神科医，心理士，医師，ソーシャルワーカーな どの専門家の援助が必要だと認識していること と，子どもがサービスを利用したかは関連する こ と が 示 さ れ て い る（Zahner & Daskalakis, 1997）。
精神不調を抱えた児童・生徒が医療保健サー ビスを十分に利用していない現状と，保護者が 児童・生徒をサービスにつなぐべき立場にある ことを踏まえ，思春期以降に好発するうつ・不 安等の精神不調に対して，保護者が子どもを サービスにつなぐまでの過程にどのような促 進・阻害要因があるかを検討することを目的 に，先行研究のレビューを行った。
な お 同 様 の 目 的 で，こ れ ま で に3編 の レ ビューが発表されている。1編目は，Logan &
King（2001）に よ るconceptual and empirical reviewで，2001年から過去20年の間に出版さ れた研究を元に，子どもにサービスを利用させ るために保護者が果たす役割をまとめたもので ある。2編目は，Ryan et al.（2015）で，2012 年2月から2013年3月の間に文献検索を行い，
「子どもの問題やサービスの必要性に対する保 護者の捉え方」や「サービス利用にかかる保護 者の負担」，「家族の精神病理」など，子どもの サービス利用に関連する保護者と家族の要因を まとめたシステマティックレビューである。3編 目は，Reardon et al.（2017）で，2014年の10 月に文献検索を行い，「メンタルヘルスの問題 と援助希求の過程についての理解や知識」など の保護者に関連する促進・阻害要因や，「サー ビスシステムの問題」など，子どもをメンタル
ヘルスの問題の治療につなげる際に保護者が感 じる促進・阻害要因をまとめたシステマティッ ク レ ビ ュ ー で あ る。最 も 新 し いReardon et al.（2017）での文献検索後，5年が経過している。
また，当然ながら，この3編のレビューでは和 文論文は検索されていなかった。そこで，本研 究では和文論文と，2014年10月以降の新しい英 文論文を含めたレビューを行うことを目指した。
【方法】
文 献 の 検 索 に は，文 献 デ ー タ ベ ー ス の PubMed, Web of Science, CiNii, 医 中 誌 を 用 い た。PubMedとWeb of Scienceには，キーワー ドとして，parent, child（またはそれを含む単 語），service use, mental health, “ factor OR barrier ” を 用 い，「parent AND child* AND
“service use” AND “mental health” AND（factor OR barrier）」を入力して検索した。CiNiiと医 中誌には，キーワードとして，親，子ども，サー ビス，メンタルヘルス，「要因OR障壁」を用い，
「親AND子どもANDサービスANDメンタルへ ルスAND（要因OR障壁）」を入力して検索した。
いずれの検索も2019年12月16日に行い，出版 年月の制限は設けなかった。
Figure 1は文献選択のフローチャートを示し
て い る。PubMedで は118編，Web of Science では195編の文献が得られた。CiNiiと医中誌 では，該当する文献はなかった。重複している 文献59編を除いた254編から，子どもの精神 不調に対するサービス利用を促進・阻害する要 因を調べた文献を採用した。なお，①保護者に 関わる要因が示されていない文献，②自閉スペ クトラム症，注意欠如多動症（ADHD）の子ど ものみを調査対象とした文献，③移民や特定の 人種の子どものサービス利用に焦点を当てた文 献，④虐待を受けた子どもや非行を行った子ど もに焦点を当てた文献などを除いたところ，21 編が残った。その中にconceptual reviewが1編
（Logan & King, 2001）とシステマティックレ ビューが2編あった（Ryan et al., 2015; Reardon
et al., 2017）。これらのレビューの引用文献のう ち8編，今回とは別の目的で文献を検索してい る中で見つけた文献4編，およびその4編のう ちの1編に引用されている文献1編の計13編 も，上記の基準を満たしていたため採用し，合 計31編（レビュー3編を除く）をレビューした。
採用した文献31編から，著者，出版年，国，
対象となる子どもの年齢，研究結果を抽出し，
Table 1にまとめた。
検索で得られた文献について，どのような要 因が精神不調を抱える子どもを，保護者が医療 保健サービスにつなぐことに関係するかを，要 因の大まかな種類ごとにまとめた。これらに追 加して，保護者自身が，どのような事柄が子ど もを医療保健サービスにつなぐことに関係する
と考えているかもまとめた。
【結果】
1．子どもの精神不調への保護者の気付きと子 どものサービス利用の関係
保護者が子どもの精神不調にどの程度気付い て い る か が，サ ー ビ ス 利 用 と 関 連 す る 可能性がある（Verhulst & Van Der Ende, 1997;
Pihlakoski et al., 2004; Mojtabai & Olfson, 2008;
Richardson et al., 2010; Breland et al., 2014;
Raven et al., 2018）。子どものうつ・不 安 等 の internalizing symptomsへの保護者の気付きが，
子どもに医療保健サービスを受けさせること
（Verhulst & Van Der Ende, 1997; Pihlakoski et al., 2004；Breland et al., 2014）や，抗うつ薬・
Figure 1 文献選択のフローチャート
Table 1 本総説でレビューした31編の文献（子どものサービス利用に関わる保護者側の要因を調べ，2019年 12月までに出版された文献）の概要
著者（年） 国 子どもの
年齢 結果
1．子どもの精神不調への保護者の気付きと子どものサービス利用の関係 Breland et al.
（2014）
米国 13–17歳 保護者が子どものうつ・不安症状によく気付いている場合，後 に子どもがサービスを利用する又は医学的治療を受ける割合が 高い。
うつ症状を抱える子どもの攻撃的・規則違反的な行動に保護者 がよく気付いている場合，後に子どもがサービスを利用する又 は医学的治療を受ける割合が高い。
Mojtabai &
Olfson（2008）
イギリス 5–16歳 保護者が子どもの自傷行為に気付いていることは，子どもの感 情や行動の問題に対し，保護者又は子ども自身による専門家へ の援助希求の増加に関連する。
Pihlakoski et al.（2004）
フィンランド 12歳 保護者が子どものうつ・不安症状によく気付いていることは，
子どものサービス利用の増加に関連する。
Raven et al.
（2018）
オランダ 13歳 保護者が子どものうつ・不安症状によく気付いているほど，後 に子どもがサービスにつながる割合が高い。
Richardson et al.（2010）
米国 11–17歳 うつ・不安症状を抱える子どもの攻撃的・規則違反的な行動に 保護者がよく気付いていることは，子どものサービス利用の増 加に関連する。
Sawyer et al.
（2018）
オーストラリア 4–17歳 子どもを専門家に全く連れて行かなかった場合に比べて，2回以 上利用している場合には，保護者が気付いている子どもの症状 が複数の精神疾患の診断基準を満たすことが多かった。
Teagle（2002） 米国 9, 11, 13歳 精神疾患の診断基準を満たす子どもの保護者のうち，子どもの
問題を認識していたのは39％と少なかった。
Verhulst & Van Der Ende（1997）
オランダ 4–18歳 保護者が子どものうつ・不安症状によく気付いていることは，
子どものサービス利用の増加に関連する。
Yoshii et al.
（2011）
日本 中高生 統合失調症の発症率に関する質問に正答できる保護者は9.9％と 少なかった。
2．子どもの生活の障害・家族の負担に対する保護者の認識と子どものサービス利用の関係 Angold et al.
（1998）
米国 9, 11, 13歳 保護者が子どもの問題による家族の負担を重く感じていること
は，子どものサービス利用の増加に関連する。
Ford et al.
（2008）
イギリス 5–15歳 保護者が子どもの日常生活における困難さを重度と認識してい るほど，子どもがサービスにつながりやすい。
Sawyer et al.
（2018）
オーストラリア 4–17歳 子どもを専門家に全く連れて行かなかった場合に比べて，2回以 上利用している場合には，保護者が認識している子どもの生活 機能の障害は重かった。
Sawyer et al.
（2019）
オーストラリア 6–17歳 保護者が子どもの生活の障害を中等度以上と認識している場合，
子どもが最低限以上の回数のサービスを利用する割合が高い。
Sayal （2004） イギリス 5–11歳 保護者が子どもの問題による家族の負担を重く感じているほど，
サービスにつながりやすい。
著者（年） 国 子どもの
年齢 結果
3．その他の要因と子どものサービス利用の関係 Benjet et al.
（2008）
メキシコ 12–17歳 保護者の教育年数が12年以下の場合には，13年以上の場合に比 べて，子どものサービス利用の割合が低い。
Jongerden et al.
（2015）
オランダ 8–18歳 母親の不安が高いことは，子どものサービスへのつながりにく さに関連する。保護者の過保護な養育行動も，子どものサービ スへのつながりにくさに関連する。
Langer et al.
（2015）
米国 11–18歳 子どもが過去に外来サービスを利用したことがある場合は，外 来サービスにつながりやすい。
Lu（2019） 米国 12–17歳 保護者による権威的な養育行動は，子どものサービスや医療の 利用の増加に関連する。
Martinez & Lau
（2011）
米国 4–14歳 自身が社会的支援を受けているという保護者の実感は，子ども の外来サービスへのつながりにくさに関連する。
McKay et al.
（2001）
米国 3–17歳 保護者が治療に対して懐疑的である場合，子どもはサービスに つながりにくい。
Radovic et al.
（2015）
米国 未報告 医療従事者は，子どものサービス利用の障壁として「保護者が
『子どもの診断を受け入れにくい』こと」「『治療の必要性を感じ ていない』こと」を挙げている。
Wu et al.（2001） 米国 9–17歳 保護者の教育年数が長いほど，うつ病の子どもが，必要な投薬
治療を受けられる可能性が高い。
4．子どものサービス利用に関わると保護者自身が考えている事柄 Boulter &
Rickwood
（2013）
オーストラリア 18歳以下 「保護者のみでは子どもの問題に対処できないこと」「子どもの 行動の問題により家族が継続的に影響を受けること」が医療保 健サービスへの援助希求を促進すると考える保護者がみられた。
Harrison et al.
（2004）
米国 未報告 精神科の予約を取ったが受診しなかった保護者にその理由を尋 ねたところ，最も多くの44％が「治療者が（リマインドの）電 話をかけてこなかった」を回答として選んだ。
Iskra et al.
（2018）
オーストラリア 14–18歳 子どもの支援先を探す際の障壁として，保護者の約40％以上が，
「子どもが支援を受けたがらないこと」「支援を受けられる場所 が分からなかったこと」「子どもの問題は時間の経過とともに解 決されると思ったこと」「自分で子どもの精神不調を解決できる と思ったこと」「支援が無料であることを知らなかったこと」「受 診のために仕事を休まなければならなかったこと」「家族や仕事 のスケジュールにより治療の予約が困難だったこと」「相談に訪 れた医療機関で他の医療機関を紹介され，実際に治療を受け始 めるまでに時間を要したこと」を選んだ。
Meredith et al.
（2009）
米国 13–17歳 うつ症状を抱える子どもの保護者の28％が「治療者を見つけた り予約を取るのが困難であること」，27％が「費用がかかりすぎ ること」をサービス利用の障壁と考えていた。
Table 1 本総説でレビューした31編の文献（子どものサービス利用に関わる保護者側の要因を調べ，2019年
12月までに出版された文献）の概要（続き）
抗 不 安 薬 を 服 用 さ せ る こ と（Breland et al., 2014）とポジティブに関連していた。同様に，
保護者が13歳の子どものうつ・不安等によく 気付いた場合には，その後3年間に医療保健 サービスの利用につながりやすいことも報告さ れている（Raven et al., 2018）。また，うつ症 状を抱える子どもの，攻撃性や規則違反的な行 動等のexternalizing symptomsに保護者がよく 気付いていることと，子どものサービス利用の 関連性（Richardson, 2010; Breland et al., 2014） や，子どもの自傷行為への保護者の気付きと，
保護者が家庭医，看護師，カウンセラーなどの 専門家にアドバイスを求めたり，子どもに治療
を 受 け さ せ る こ と と の 関 連 性（Mojtabai &
Olfson, 2008）も観察されている。これと関連
して，保護者が気付いている子どもの病状が複 数の診断基準を満たすこと（すなわち併存疾患 があること）（Sawyer et al., 2018）がサービス 利用の増加に関連するとの報告もある。
一方で，保護者が子どもの精神不調に気付き にくいことも報告されている（Teagle, 2002;
Yoshii et al., 2011）。具 体 的 に は，DSM-IVの 診断基準を満たす子どもの保護者のうち，子ど もの問題を認識している者は39％にとどまっ たと報告されている（Teagle, 2002）。日本で統 合失調症に関する保護者の知識を調べた研究で
著者（年） 国 子どもの
年齢 結果
Nanninga et al.
（2016）
オランダ 4–18歳 保護者の教育水準が小・中学校以下のレベルの場合は大学レベ ルの場合に比べ，「治療者と良好な関係を築けていないと感じる こと」「治療を不適切だと感じること」をサービス利用の障壁と 考える割合が高い。
Owens et al.
（2002）
米国 7年生 子どもを受診させなかった理由として，多くの保護者が「子ど もの問題をさほど深刻だと思わなかった」，「子どもの問題に自 分たちで対処しようと考えた」，「どこに行けばよいか分からな かった」を選んだ。
Sawyer et al.
（2000）
オーストラリア 4–17歳 サービス利用の障壁として，最も多くの保護者（52％）が「支 援を受けるための費用が高すぎること」，48％が「どこに行けば よいか分からないこと」，45％が「自分で子どもの精神不調の問 題を解決できると思ったこと」を選んだ。
Sayal et al.
（2010）
イギリス 2–17歳 子どもの行動や精神的健康，援助を求める経験や価値観などを テーマにした保護者のグループディスカッションで，子どもが 精神疾患と診断されることへの不安から，子どもを受診させに くいと考える保護者の存在が認められた。
Staghezza- Jaramillo et al.（1995）
プエルトリコ 4–16歳 精神保健サービスを利用しなかった理由として，最も多くの保 護者（サービス利用が必要と思われる子どもの保護者の69％と，
おそらく必要と思われる子どもの保護者の67％）が「子どもの 問題をさほど深刻だと思わなかったこと」と答え，次に多くの 保護者（サービス利用が必要と思われる子どもの保護者の17％ と，おそらく必要と思われる子どもの保護者の21％）が「経済 的な理由」と答えた。
Tapp et al.
（2018）
オーストラリア 4–14歳 治療を求めることへの障壁として，最も多くの保護者（30％）
が「金銭の不足」を選んだ。
Table 1 本総説でレビューした31編の文献（子どものサービス利用に関わる保護者側の要因を調べ，2019年
12月までに出版された文献）の概要（続き）
は，中学生や高校生も罹患することは多くの保 護者（99.1％）が知っていたが，罹患率を知っ ている保護者は10％に満たなかった（Yoshii et al., 2011）。
2．子どもの生活の障害・家族の負担に対する 保護者の認識と子どものサービス利用の関係
子どもの生活上の困難や障害を，どの程度重 たいものと保護者が感じているかが医療保健 サービスの利用に関連することが報告されてい る（Ford et al, 2008; Sawyer et al., 2018; Sawyer et al., 2019）。Ford et al.（2008）によれば，子 どもが情緒，集中力，行動，対人関係において 抱える困難が深刻であると保護者が捉えている ほど，その後に子どもが専門的なサービスにつ ながる割合が高かった。また，子どもの学校生 活や家庭生活に生じている障害を重たいと保護 者が感じていることが，繰り返しのサービス利 用にポジティブに関連し（Sawyer et al., 2018），
子どもの生活に生じている障害を中程度あるい は重度と保護者が感じている場合は，そうでな い場合に比べて，その後に必要最低限の回数の 診療を受けさせる保護者の割合が高かった
（Sawyer et al., 2019）。このほか，子どもの精 神的な問題により家族関係や家庭の経済状況な どに負担が生じていると保護者が感じること は，子どもの精神保健サービスの利用の増加と 関連することが報告されている（Angold et al., 1998）。子どもの問題を，保護者自身や家族の 負担と保護者が感じているときには，子どもが サ ー ビ ス に 早 く つ な が る と の 報 告 も あ る
（Sayal, 2004）。
3．その他の要因と子どものサービス利用の関係 親子関係とサービス利用との関連が複数の研 究 で 報 告 さ れ て い る（Jongerden et al., 2015;
Lu, 2019）。うつ症状を示した子どもを対象と
した研究では，保護者が，子どもの行動を把握 して良い行動を褒める場合，子どもがうつ症状 を専門家に相談したり，薬物治療を受けること
とポジティブに関連することが観察された
（Lu, 2019）。また，子どもが「親は過保護であ
る」「親は自分の行動に対してうるさく注文を つける」と感じることと，精神科医療の専門施 設への子どものつながりにくさに関連があると 報告する文献もある（Jongerden et al., 2015）。
保護者の経験や特性もサービス利用に関連す ると報告されている（McKay et al., 2001; Wu et al., 2001; Benjet et al., 2009; Martinez & Lau, 2011; Jongerden et al., 2015; Radovic et al., 2015; Langer et al., 2015）。過去に，子どもを外 来の医療保健サービスにつないだ経験がある と，その後の外来サービスの利用につながりや す い こ と が 観 察 さ れ て い る（Langer et al., 2015）。保護者が自分の受けている社会的支援 に満足している場合，その後の子どもの外来 サ ー ビ ス の 利 用 が 少 な い と の 報 告 も あ る
（Martinez & Lau, 2011）。この理由の1つとし て著者らは，保護者の社会的支援が間接的に子 どもの精神的健康を高めるため，専門家による 支援の必要性が減少するのではないかと述べて いる。その他に，母親の不安の強さと，精神不 調を抱える子どもの精神科医療の専門施設への つながりにくさとの関連や（Jongerden et al., 2015），治療に対して懐疑的な保護者は，クリ ニックの初診を予約しても，実際には受診させ ない傾向があること（McKay et al., 2001）が報 告されている。保護者の教育年数が13年以上 の場合に比べ，12年以下の場合には，子ども のサービス利用につながりにくいとの報告
（Benjet et al., 2009）や，母親の教育年数が長 いほど，うつ病の子どもが，必要な投薬治療を 受けられる可能性が高い（Wu et al., 2001）と の報告がある。また，保護者が感じているよう に医療関係者も，保護者が子どもの診断を受け 入れにくい場合に子どもはサービスにつながり にくいと考えている（Radovic et al., 2015）。
4．子どものサービス利用に関わると保護者自 身が考えている事柄
子どもを医療保健サービスにつなぐ際には，
専門家による支援への保護者の認識，支援シス テムに関する保護者の知識，経済的・時間的な コスト，治療者との関係，サービス利用への抵 抗感が関わると保護者が考えていることが報告 されている。
4–1. 専門家による支援への保護者の認識
「保護者のどのような考えが，子どもを医療 保健サービスにつなげる上で妨げとなっている と思うか」を保護者自身に尋ねた調査では，
40％以上の保護者が，「保護者が『子どもの精 神不調は自分たちで何とかできる』と考えてい ること」，「保護者が『精神不調は自然に良くな る』と考えていること」がサービス利用の妨げ になると考えていた（Sawyer et al., 2000; Iskra
et al., 2018）。他の研究においても，「保護者が
『子どもの問題に自分たちだけで対処しようと 決めた』こと」（Owens et al., 2002），「保護者 が『子どもの問題をさほど深刻だと思わなかっ た』こ と」（Staghezza-Jaramillo et al., 1995;
Owens et al., 2002）が子どもをサービスにつな がない理由であると，保護者自身は考えてい た。一方，「保護者のみでは子どもの問題に対 処できないこと」や「子どもの行動の問題によ り家族が継続的に影響を受けること」が医療保 健サービスへの援助希求を促進すると考える保 護者がいることも報告されている（Boulter &
Rickwood, 2013）。
4–2. 支援システムに関する保護者の知識 無料の医療保健サービスを初めて利用した生 徒の保護者に，子どもの支援先を探すときに直 面した障壁を尋ねたオーストラリアの調査で は，43％の保護者が「支援を受けられる場所 が分からなかったこと」を障壁として選んだ
（Iskra et al., 2018）。この調査の対象となった 医 療 保 健 サ ー ビ ス はheadspaceとChild and Adolescent Mental Health Service（CAMHS）
であり，headspaceでは軽度から中程度の精神
不調を抱える子どもが早期の医療介入を受ける ことができ，CAMHSでは中程度から重度の精 神不調を抱える子どもが支援を受けることがで きる。このように子どもが低価格で医療保健 サービスを利用できるシステムが整備されてい るにも関わらず，headspaceやCAMHSを利用 しようとする生徒の保護者の53％が，無料で あることを知らなかった（Iskra et al., 2018）。
オーストラリアの全国調査では，精神不調を抱 える子どもをサービスにつなげられなかった保 護者のうち48％が（Sawyer et al., 2000），米国 の研究では，中学生の子どもへの支援の必要性 を感じていたにも関わらずサービスにつなげら れなかった保護者のうち16％が（Owens et al., 2002），「支援を受けられる場所が分からなかっ た」ことを，サービス利用を妨げる要因と考え ていた。また，米国の研究では，うつ症状を抱 える子どもの保護者のうち28％が「治療者を見 つけたり予約を取ることの難しさ」が子どもの サービス利用を妨げると考えていた（Meredith et al., 2009）。
4–3. 経済的・時間的コスト
国や地域による医療制度や医療機関へのアク セスの違いから一概には言えないが，経済的な コストが障壁となりうると保護者が考えているこ とは，複数の研究で報告されている（Staghezza- Jaramillo et al., 1995; Sawyer et al., 2000;
Meredith et al., 2009; Tapp et al., 2018）。米国の 研究は，うつ症状が見られる子どもの保護者の 27％が「費用が掛かりすぎること」をサービス 利 用 の 障 壁 と 考 え て い た と 報 告 し て い る
（Meredith et al., 2009）。オーストラリアの複数 の研究においても，52％の保護者が「支援を 受けるための費用が高すぎること」を（Sawyer et al., 2000），30％が「金銭の不足」を（Tapp
et al., 2018），治療を求めることへの障壁と考
えていた。また，プエルトリコの研究では，研 究での面接で専門家の支援が必要であると精神 科医に判断された子どもの保護者のうち17％ は，経済的な理由により子どもをサービスにつ
ながなかったと答えた（Staghezza-Jaramillo et al., 1995）。
オーストラリアでheadspaceあるいはCAMHS を訪れた生徒の保護者に，時間的な問題が障壁 になりえたかを尋ねたところ，多くの保護者が
「受診のために仕事を休まなければならなかっ たこと」「家族や仕事のスケジュールにより治 療の予約が困難だったこと」「相談に訪れた医 療機関で他の医療機関を紹介され，実際に治療 を受け始めるまでに時間を要したこと」を障壁 と考えていた（Iskra et al., 2018）。
4–4. 治療者との関係
医療保健サービスを予約したにも関わらず受 診しなかった子どもの保護者にその理由を尋ね た米国の研究では，最も多くの44％が「（受診 しなかったときに）治療者が（リマインドの）
電話をかけてこなかったこと」を回答として選 んだ（Harrison et al., 2004）。受診しなかった 子どもの保護者のうち約4分の3は，受診を逃 した後も，医療保健サービスの必要性を感じ，
受診させたいと考えていた。また，青年期の子 どもの保護者のうち小・中学校以下のレベルの 教育水準の保護者は，大学レベルの教育水準の 保護者に比べ，「治療者と良好な関係が築けて いないと感じること」や「治療が不適切だと感 じること」をサービスを利用する上での障壁に なると考える割合が高いことが報告されている
（Nanninga et al., 2016）。Nanninga et al.（2016） は，その理由を，教育水準の低い保護者ほどメ ンタルヘルスケアや社会システムの利用に必要 なスキルが不足しているからだと述べている。
4–5. サービス利用への抵抗感
子どもの行動や精神的健康，援助を求める経 験や価値観などをテーマにした保護者のグルー プディスカッションで，子どもが精神疾患と診 断されることへの不安が，子どものサービス利 用を妨げるのではと考える保護者が認められた ことも報告されている（Sayal et al., 2010）。ま た，子どもの支援先を探すときに直面した障壁 を尋ねた研究では，46％の保護者が「子ども
が支援を受けたがらないこと」を障壁と考えて いた（Iskra et al., 2018）。
【考察】
本稿では，思春期以降に好発するうつ・不安 等の精神不調に対して，保護者が子どもをサー ビスにつなぐ過程にどのような促進・阻害要因 があるかを検討することを目的に，児童・生徒 のサービス利用に関連する要因の中で保護者に 関わるものを調べた文献のレビューを行った。
その結果，子どもの精神不調に対する保護者の 気付き，子どもの生活の障害・家族の負担に対 する保護者の認識，親子関係，保護者の経験や 特性などが，精神不調を抱える児童・生徒を保 護者が医療保健サービスにつなぐことと関連す る要因として示唆された。また，保護者は，専 門家による支援への認識，支援システムに関す る知識，経済的・時間的なコスト，治療者との 関係，サービス利用に対する保護者や子どもの 受け入れにくさを，子どものサービス利用に関 わる事柄と考えていることが示唆された。
子どもの精神不調への保護者の気付きと受診 との関連性については，複数の研究が検討を 行っている。そのうち4つはうつ・不安等の internalizing symptomsへ の 保 護 者 の 気 付 き
（Verhulst & Van Der Ende, 1997; Pihlakoski et al., 2004; Breland et al., 2014; Raven et al., 2018），1つは自傷行為への保護者の気付き
（Mojtabai & Olfson, 2008）と受診との関連性 を報告している。また，うつ症状を抱える子ど もの攻撃的・規則違反的行動等のexternalizing
symptomsへの保護者の気付きと子どもの受診
との関連性も，2つの研究で報告されている
（Richardson, 2010; Breland et al., 2014）。なお，
保護者の気付きの程度に関連して，保護者が気 付いた病状が複数の診断を満たすこと（Sawyer
et al., 2018）がサービス利用の増加に関連する
との報告もある。このように多くの研究で，「保 護者の気付き」と受診の関連性が報告されてい ることから，子どもがサービスにつながる上で
「保護者の気付き」は重要であると考えられる。
その重要性は臨床的にも十分理解できることと 思われる。
一方で，保護者が子どもの精神不調に気付き にくいことも，複数報告されており（Teagle, 2002; Yoshii et al., 2011），保護者の気付きを高 める教育プログラム開発や，その実施などが今 後 の 課 題 と し て 考 え ら れ る（Morgan et al., 2019）。特に，保護者を集めて教育プログラム を行う場合には，日程や場所の工夫，幼い子ど もの一時預かりの実施など，保護者の集まりや すい条件を工夫することが重要であろう。学校 や職場などターゲットを絞った教育の実施が必 要だと報告されているが（吉岡，2014），平日 に学校に行くことが難しい保護者も多いため，
保護者を集めるためには，教育を保護者会と組 み合わせたり，休日に実施するなどの工夫が必 要だと考えられている（学校メンタルヘルスリ テラシー教育研究会，2011）。
子どもの生活の障害や困難に対する保護者の 認識も子どもの受診と関連する可能性がある。
具体的には，子どもの生活にどの程度支障が生 じていると保護者が感じるかが，子どもの専門 的なサービスの利用（Ford et al., 2008）や複数 回のサービス利用（Sawyer et al., 2018; Sawyer et
al., 2019）に関連することが示唆されている。ま
た，子どもの精神的な問題（Angold et al., 1998） や，情緒，行動，対人関係の問題（Sayal, 2004） が家族に負担と感じられることと，子どものサー ビス利用の関連も報告されており，家族の困り 感も子どもの受診と関連する可能性がある。
その他に，親子関係や，保護者の経験・特性 がサービス利用に関連する可能性がある。親子 関係については2つの研究が検討を行ってい る。1つは子どもの良い行動を認める養育行動
（Lu, 2019），も う1つ は 過 保 護 な 養 育 行 動
（Jongerden et al., 2015）とサービス利用との関 連性を報告している。保護者の経験・特性とし て，子どもを過去にサービス利用につないだ経 験（Langer et al., 2015），自分が社会的支援を
受 け て い る と 保 護 者 が 感 じ て い る こ と
（Martinez & Lau, 2011），母 親 の 不 安
（Jongerden et al., 2015），治療に対する保護者 の信頼感（McKay et al., 2001），とサービス利 用の関連が示されているが，それぞれに関する 研究はまだ1編ずつしかない。また，保護者の 教 育 水 準 と，サ ー ビ ス 利 用（Benjet et al., 2009）や子どもが医学的治療を受けること（Wu et al., 2001）との関連性もそれぞれ1編ずつ報告 されているに過ぎず，今後，保護者の経験・特 性と子どものサービス利用の関連のさらなる検 討が必要である。ここまでに，子どもの精神不 調への保護者の気付きを高める教育プログラム の開発が重要だと述べてきたが，保護者の経験・
特性と子どものサービス利用の関連が示唆され たことを考慮すると，対象となる保護者の経験・
特性に合わせた教育が必要であると考えられる。
なお，「保護者のみでは子どもの問題に対処で きないこと」が子どものサービス利用を促進す ると考える保護者がいる（Boulter & Rickwood, 2013）一方で，多くの保護者は，自分たちが「子 どもの精神不調は自分たちで何とかできると考 えていること」，「精神不調は自然に良くなると 考えていること」，「子どもの問題をさほど深刻 だと思わなかったこと」が，子どもを医療保健 サービスにつなげる上での妨げになると考えて い た（Staghezza-Jaramillo et al., 1995; Sawyer et al., 2000; Owens et al., 2002; Iskra et al., 2018）。
我が国の学校教員からも似たような指摘がある が（「子どもの頃に保護者自身が似たような問題 を抱えた経験から，自分の子どもも大人になれ ば 大 丈 夫 だと考 える 保 護 者もい る」（芦 川，
2017）），不調の種類や程度によっては専門家の 支援や治療が必要となることを保護者に十分理 解させることが，やはり重要であろう。
また保護者は，子どもが支援を受けられる場 所（Sawyer et al., 2000; Owens et al., 2002;
Iskra et al., 2018）や，無料で受けられる支援
（Iskra et al., 2018）を知らないことが，子ども をサービスにつなげる上での妨げになるとも考
えていた。これらは家庭医制度のあるオースト ラリアや米国の研究で報告されたことだが，家 庭医制度のない日本では支援システムに関する 保護者の知識不足がサービス利用の妨げになる 可能性がより高いのではないかと考えられる。
なぜなら，家庭医制度のある国では，保護者は どのような健康問題も家庭医に相談できるが
（WONCA Europe, 2011），日 本 で は，多 く の 保護者にとってほとんど馴染みのない精神科医 療機関の中から，子どもの受診先を保護者が自 ら決めなければならないからである。支援シス テムに関する情報を保護者に提供することが重 要と考えられる。
オーストラリアや米国，プエルトリコの調査 で は，経 済 的 コ ス ト（Staghezza-Jaramillo et al., 1995; Sawyer et al., 2000; Meredith et al., 2009; Tapp et al., 2018）や時間的コスト（Iskra
et al., 2018）がサービス利用の妨げになると考
える保護者もいた。日本では国民皆保険制度に より医療費の自己負担が一定割合に抑えられて おり，かつ精神科の外来受診では自立支援医療 の利用可能なことが多く，外来受診での自己負 担額に上限が設けられることから，経済的コス トが大きな妨げになることは他国に比べると少 ないかもしれない。しかし，国民健康保険の保 険料を支払うことが困難な家庭もあるため，皆 保険制度によって経済的コストの障壁が全面的 に緩和されるわけではない。
その他に，保護者は，治療者との関係，サー ビス利用への抵抗感がサービス利用の妨げにな ると考えていた（Harrison et al., 2004; Sayal et al., 2010; Nanninga et al., 2016; Iskra et al., 2018）。日本でも，「受診により診断がつくと 普通学級に通えない」と思い受診を拒否した り，子どもが嫌がることで受診への迷いの生じ る保護者がいることが学校教員から報告されて いる（芦川，2017）。サービス利用への抵抗感 や，受診に至るまでの過程を理解したうえで，
治療者が子ども・保護者に接することは，子ど もの継続的なサービスの利用にとって重要であ
ると考えられる。
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Abstract
Children may have difficulty recognizing their own mental health problems, and may be reluctant to seek help even if they recognize the problems. Parents may need to recognize their children’s problems and help them access to mental health services. The aim of this study is to identify parental factors that may facilitate or limit the access to the services for parents who have children with mental health problems. The present study reviewed studies which investigated facilitators and/or barriers for the parents to access to the services. The database including PubMed, Web of Science, CiNii, and ICHUSHI were searched, with search terms including “parent”, “child (or words including “child”)”, “service use”,
“mental health”, and “factor OR barrier”. As a result, following parental factors were identified as possible facilitators and/or barriers: (1) parental recognition of children’s mental health problems, (2) parental perception of children’s functional impairments and parental perception of their children’s problems being a burden on family, (3) parent-child relationship and characteristics of parents. The results also indicated that in parents’ perspective, parental knowledge and recognition about professional help and service systems, and financial and time burdens for the service use may be the factors related to service use for their children.
Key Words: parents, children, mental health problem, service use, parental factors
