男 女
外国人住民 区分
在留期間等 満了日 無
在留期間等 満了日
15歳未満 方 成年被後見人 方 個人番号カ 交付及び電子証明書 行申請 行う場合 以 代理人 氏名 住所 電話番号 本人 関係 記入し く い
〒
-個人番号カ
再交付申請書
兼
電子証明書
行／更新申請書
長宛
地方公共団体情報シ テム機構 宛
個人番号※1
氏 名
住 所
生年 日 性別
電話番号※「
点字※」 点字表記 希望す 最大11文字ま 濁点等 1文字 □
再交付 受けよ
う す 事由
※4
※1 記載 個人番号 誤 あ 個人番号カ 及び電子証明書 正しく 行 ませ 誤 いよう十分 確認く い
※「 申請内容 不備 あ 場合 電話 連絡す あ ます 日中 連絡 つく電話番号 記入し く い
※」 氏名 点字表記 希望 場合 □欄 チェッ つけ く い 住民基本台帳ネッ ワ シ テム 本人確認情報 し 録 い
ふ 最大11文字ま 濁点等 1文字 点字 表記 ます
※4 再交付 事由 紛失 場合 紛失し 事実 証す 書類等 添付し く い
代 理 人 記 載 欄
ふ
本人 関係 代理人
氏名 。自署) 代理人 住所
電話番号：
※ 申請内容 不備 あ 場合 電話 連絡す あ ます 日中 連絡 つく電話番号 記入し く い
注意事項
※ 事務処理記載欄
連絡先
以 内容 間違い い 確認しまし 個人番号カ 交付及び電子証明書 行 申請します
□
署名用電子証明書
※不要
□
利用者証明用電子証明書
不要
行 希望し い電子証明書 あ 場合 □欄 チェッ つけ く い
※15歳未満 方 成年被後見人 方 原則 行 ませ
申請者氏名 自署
申請日 年 日
印
印
様式第２
注意 電子証明書 e-Tax等 電子申請 イ タルへ ロ イン コンビ 交付サ ビ 多様
サ ビ 提供す す
□欄 チェッ 入 場合 電子証明書 機能
搭載 い ます
顔写真貼付欄
サイ 縦4.5cm×横3.5cm
最近６ヶ 以内 撮影 正面 無帽 無背景
裏面 氏名 生年 日
