先天性股関節脱臼に対するColonna法術後の股関節機能維持期間および股関節症発症時期に関する研究

先 天性股 関節脱 臼に対す るColonna法 術後 の股 関節機能維持期 間お よび

股 関節症発症 時期 に関す る研 究

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岡山大学大学 院医歯学総合研究科 整形外科学 キ ー ワ ー ド;先 天 性 股 関 節 脱 臼,Colonna法,生 存 分 析 緒 言 COlonnaは 年 長児 の 先 天性 股 関節 脱 臼(以 下 先 天 股脱)に 対 して,臼 蓋 軟 骨 を切 削 して 人 工 的 に臼 蓋 を形 成 し,関 節 包 を 中 間 膜 と し て 用 い た 上 で 整 復 す る 関 節 包 形 成 術(以 下 COlonna法)を 最 初 に報 告 した1).こ の た め本 法 は正 常 な股 関節 へ の発 育 は期 待 で き ない と と も に,長 期 予 後 の報 告 が少 な い た め,そ の 適応 及 び 施行 に は問 題 が あ る との報 告 が多 い 2,3).岡 山大学整形外科学教室 では開講 当初(1950年 代初 め), 保 存 的 治療 に抵 抗 す る年 少 例 に対 してScaglietti法 な ど に よ り観 血 的 に整 復 して きた が,術 中 に 求 心 位 整 復 が え に く く, 術 後 早 期 に遺 残 性 亜 脱 臼 や 再 脱 臼 を 来 す 症 例 を多 く経 験 し た.我 々 は 臼蓋 軟 骨 を犠 牲 に して も,力 学 的 に安 定 した 求心 位 に大 腿 骨 頭 を保 つ こ とが 股 関節 機 能上 有 利 とな り,ま た術 後 の 臼蓋 発 育 に も好 影響 を与 え る と考 え,1955年 以 降 は観 血 的 整 復 術 で 十 分 な 整 復 位 が と れ な い 年 少 例 に 対 し て も, Colonna法 を行 っ て きた4).Colonnaの 報 告 以 来70年 が 経 過 して い る が,い まだ 本 法 の 限界 につ い て はX線 学 的評 価 の報 告 は散 見 され る が,術 後 の 関節 機 能 の維 持 期 間 につ い て言 及 した報 告 は な い. 本 研 究 で はColonna法 を施 行 し成 人 と な る ま で 追 跡 しえ た症 例 を分 析 し,関 節 機 能 の維 持 お よび変 形 性 股 関節 症 の発 症 とい っ た観 点 よ り検 討 を加 え,本 法 の 限界 を明 らか と した の で報 告 す る. 研 究 対 象 岡 山大 学 整 形 外 科 学 教 室 で,1955年 以後 先 天 股 脱,先 天 股 亜 脱,お よび 遺残 性 亜 脱 臼 に対 し,Colonna法 を行 い,20歳 以 上 まで 達 した 症 例 は132股 あ り,こ の う ち追 跡 調 査 可 能 で あ っ た63例68股(追 跡 率47.7%)を 研 究対 象 と した.奇 形 性 な らび に麻 痺 性 脱 臼 は除 外 した.症 例 の 内訳 は,女 性54例, 男 性9例 で,片 側 例 は39股,両 側 例 は24例29股 で あ っ た.手 術 時 年 齢 は11カ 月 か ら12才9カ 月(平 均4才3カ 月),術 後 経 過 年 数 は9年 か ら40年(平 均23年)で あ っ た.最 終 調 査 時 年 齢 は20才 か ら43才(平 均25.5才)で あ った. 本 法 施 行 以 前 に何 らか の 治 療 歴 が あ っ た もの は52股 で あ り,こ の う ち観 血 的 治療 を行 っ て い た も のが17股 で あ っ た. 術 前 の骨 頭 の状 態 は完 全 脱 臼位 に あ っ た もの48股,亜 脱 臼位 に あ っ た もの20股 で あ っ た.術 前 か ら既 に骨 頭 壊 死 が 生 じて い た ものが12股 あ っ た. 術 中 あ る い は術 後 に何 らか の追 加 手 術 を行 っ てい た もの は 25股(36.8%)で あ った.一 期 的 に は 大 腿 骨 短 縮 術(4股), Chiari骨 盤 骨 切 り術(2股)が 行 わ れ,二 期 的 に は大 腿 骨 減 捻 骨 切 り術(16例),大 転 子 下 降術(2例),内 転 筋 腱 切 り 術,Salter骨 盤 骨 切 り術 お よび 寛 骨 臼 回 転 骨 切 り術 が そ れ ぞ れ1例 ず つ 行 わ れ てい た.ま た,術 後38年 の1例 に全 人 工 関 節 置 換 術 が 行 わ れ てい た. 研 究 方 法 1.手 術 手 技 の 評 価 術 直 後 のX線 像 か ら,臼 蓋 の切 削 の 指標 と してacetabular noor thickness(AFT)5)を 計 測 した.整 復 位 置 の指 標 と し てShenton線 の状 態 に つ い て評 価 した(図1). 2.臨 床 評 価 臨 床 成 績 は 最 終 調 査 時 に 日整 会 変 股 症 判 定 基 準(以 下 JOASCOre)に 従 い 評 価 した.股 関節 痛 の 発 生 時 期 につ い て 調 査 し,後 述 の 生存 分析 を施行 した. 3.X線 学 的 評価 骨 成 長 終 了 後 の 両 股 関 節 正 面X線 像 か らCE角6)を 計 測 し,Severinの 分 類7)に 従 っ て形 態 評 価 を行 っ た.最 終 調 査 時 の両 股 関節 正 面 像 を用 い,変 形 性 関節 症 の病 期 を判 定 した. 平 成15年5月14日 受 理 指 導:井 上 一 教 授(岡 山大 学 大 学 院 医 歯 学 総 合 研 究 科 整 形 外 科 学) 論 文 請 求 先:〒700-8558岡 山市 鹿 田 町2-5-1 電 話:086-235-7273FAX:086-223-9727

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図1  術 直 後 の レ線 計 測 値 ・CE角(Center-Edge angle) ・AFT(acetabular floor thickness)

・TDD(Teardrop distance) ・Shenton線 4.生 存 曲 線 に よ る評 価 関節 機 能 の 維 持 しう る期 間 を検 討 す る た め,術 後 経 過 年 数 を時 間変 数,end Pointを 股 関 節 症 の発 症,疼 痛 の 発 生 お よ び 可 動 域 制 限 が 認 め られ 日常 生 活 に支 障 を来 すJOAscoreで 10点 以 下 と な っ た 時 点 と して,Kaplan-Meier法 に よ り生 存 分 析 を行 った.ま た,長 期 成 績 に影 響 を与 え る 因子 と して, 手術 時 年 齢,罹 患 側,術 前 の治 療 歴 の有 無,術 前 の骨 頭 壊 死 の 有 無 お よ び手 術 手 技 の優 劣 に着 目 し,そ れ ぞ れ に つ い て群 分 け し生 存 曲線 に よ る 評 価 をお こ な っ た.尚,本 解 析 に は Stat-viewv.4.5Jを 用 い た.ま た,有 意 差 検 定 にはLogrank 法 及 びWilcoxon法 を用 い た. 結 果 1.手 術 手 技 の評 価 AFTは1∼9mm(平 均4.7mm)で あ っ た.Shenton線 に つ い て は,連 続 性 が あ る もの54股,破 綻 して い る もの14股 で あ っ た.AFT5mm未 満 お よびShenton線 が 連 続 して い る も の を良好 群,他 を不 良 群 とす る と前 者 が34股,後 者 が34股 で あ っ た. 手術 時 年 齢 別 に は6歳 未 満 で は良 好 な もの が30股 で あ った の に対 し,6歳 以 上 で は4股 と有 意 に少 なか っ た.ま た術 前 に何 らか の 治 療 を受 け てい た もの は有 意 に手 術 手 技 不 良 な例 が 多 か った. 2.臨 床 評 価 日整 会 変 股 症 判 定 基 準 に よ る 点 数 は41点 か ら100点 に わ た り,平 均82.8±14.0点 で あ っ た.そ の 内 訳 は100点 が5股 図2  日整会 変股症判定基準の結果 総合得点,疼 痛,歩 行 能力,可 動域お よび日常生活動作. (7.4%),90点 以 上99点 以 下 が18股(26.5%),80点 以 上89点 以 下 が20股(29.4%),70点 以 上79点 以 下 が11股(16.2%), 60点 以 上69点 以 下 が10股(14.7%)お よ び60点 未 満 が4股 (5.9%)で あ っ た.項 目別 の 評 価 点 数 は,疼 痛 が 平 均32.1± 9.4点 で あ り,痛 み の 無 い も の が33股(48.5%),軽 度 有 す る もの が21股(30.9%),中 等 度 は9股(13.2%)お よ び 高 度 は 5股(7.4%)で あ っ た.歩 行 能 力 は 全 例15点 以 上 で,正 常 が39股(57.4%)で あ り,平 均17.9±2.5点 で あ っ た.関 節 可 動 域 の 評 価 点 数 が 平 均15.6±4.2点,日 常 生 活 動 作 の 評 価 点 数 が 平 均17.5±2.3点 で あ っ た.(図2) 3.X線 学 的 評 価 (形 態 評 価) CE角 は200以 上 の 症 例 が38股,100以 上20° 未 満 が15股, 10。未 満 が15股 で,平 均19.6±17.5° で あ っ た.手 術 時 年 齢 別 に 検 討 す る と6歳 未 満 の 症 例 で は20。 以 上 の 症 例 が33股, 10°以 上20° 未 満 が11股,100未 満 が9股 で あ っ た の に 対 し, 6歳 以 上 の 症 例 で は20° 以 上 の 症 例 が5股,100以 上20° 未 満 が4股,10° 未 満 が6股 で あ り,有 意 の 差 を 持 っ て6歳 未 満 の 症 例 が 優 れ て い た. 総 合 成 績 はSeverinの 評 価 でII群37股,III群25股,IV群6 股 で あ っ た.II群 を 良 好 群,他 を 不 良 群 とす る と,手 術 時 年 齢 別 に は6歳 未 満 の 症 例 で は 良 好 群25股,不 良 群9股 で あ っ た の に対 し,6歳 以 上 の 症 例 で は 良 好 群12股,不 良 群22股 と 有 意 の 差 を も っ て6歳 未 満 の 症 例 が 優 れ て い た. (変 形 性 関 節 症 の 病 期 分 類) 最 終 調 査 時 のX線 学 的 病 期 分 類 で 正 常 は な く,前 股 関 節 症 17股,初 期24股,進 行 期19股,末 期8股 で あ っ た.60.2%が 初 期 ま で に と ど ま っ て い た(図3).

図3  変 形 性 股 関節 症 の 病 期 分 類 前 期25.0%,初 期35.2%,進 行 期27.9%お よ び末 期11.8%. 図4  Colonna法 の生 存 曲線 Kaplan-Meier法 で 時 間変 数 を術 後 経 過 年 数 と し, ○-endpointをJOAscoreに て疼 痛 点 数 が30点 以 下 と判 定 され た 地 点. △-end Pointを 調 査 時 レ ン トゲ ン に て 関 節 症 変 化 が 進 行 期 以 上 と判 定 さ れ た 地 点. a b p<0.01Logrank(Mantel-Cox)p<0.05 p<0.01Breslow-Gehan-Wilcoxonp<0.01 図5年 齢 別 生 存 曲線 a疼 痛,b関 節 症 変化 ○ −2才 未 満 △ −2才 か ら6才 □-6才 以 上 4.生 存 曲 線 に よ る評 価 Kaplan-Meier法 で 時 間 変 数 を術 後 経 過 年 数 と し,end pointを 経 過 中股 関節 に痛 み を感 じる よ うに な った 時 点,す な わ ちJOASCOreの 疼 痛 点 数 が30点 と な っ た時 点 とす る と, 平 均 生 存 期 間 は25.8年 で,25年 生 存 率 は53%で あ っ た.End pointを 経 過 観 察 中 レ ン トゲ ン評 価 で,関 節 症 変 化 が 進 行 期 以 上 とな っ た 時 点 とす る と,平 均 生 存 期 間 は28.0年 で,25年 生 存 率 は60.3%で あ っ た.両 者 の 問 に は 有 意 差 は な か っ た (図4). 手術 時 年 齢 が2才 未 満,2才 以 上6才 未 満 と6才 以 上 に分 類 して 生 存 分 析 をお こ な う と疼 痛 及 び関 節 症 と も,6歳 以 上 の 症 例 は他 に比 して有 意 に生 存 率 が 悪 か っ た(図5). 治 療 歴 の 有 無 につ い て検 討 す る と関節 症 にお い て 治療 歴 の あ る群 が 治 療 歴 の な い 群 に比 して 有 意 に生 存 率 が 悪 か っ た (図6).疼 痛 にお い て 有 意差 は 認 め られ な か っ た. 両 側 例 片 側 例 問 には有 意差 は 認 め られ な か った.術 前 の 骨 頭 の 位 置,術 前 の 骨頭 壊 死 の有 無 の比 較 にお い て 統 計 学 的 に は明 らか な 有 意 差 は な か っ た が,脱 臼位,骨 頭壊 死 の な い も の の ほ うが 生存 率 は 良 い傾 向 が あ っ た. 症 例 を供 覧 す る. 症 例1 女性 左 先 天股 脱.4才 まで発 見 され る こ との な い 未治 療 放 置 例 で あ る.初 期 治 療 と して4才2カ 月 時 にCoIonna法

42 永 易 大 典 a b 有 意 差 な しLogrank(Mantel-Cox)p<0.05 有 意 差 な しBreslow-Gehan-Wilcoxon p<0.05 図6  治療歴 の有無 による生存 曲線 a疾 痛,b関 節 症変化 図7  症例1女 性 左 先天股脱 未治療例 図9  症例3女 性 右先天股脱 他 院加療 例 図8  症例2女 性 右 先天股脱 他 院加療例 図10 症例4女 性 両先天股脱 他 院加療例

施 行.最 終 調 査 時43才,術 後39年 で疼 痛 無 く関節 症 病 期 分 類 は前 期,JOA scoreは91点 で あ っ た.本 例 は シ リー ズ の 中 で 最 も長 期 に わ た り成 績 を維 持 で きて い る症 例 で あ る.術 後 の CE角 は 大 き く,や や掘 削 過 剰 の感 が あ り,そ の 分 可 動 域 の 制 限 は大 きい が,39年 で も疼 痛 は ほ とん どな く,生 体 力 学 的 に非 常 に安 定 した 関節 を維 持 で きて い る.(図7) 症 例2 女 性 右 先 天 股脱.他 院 にて徒 手 整復 と観 血 整復 を受 け た 遺 残 脱 臼例 で あ る.4才2カ 月 時 にColonna法 施 行.手 術 手 技 に てShenton線 は連 続 して お り,AFTも4mmで 良 好 群 と分 類 され た.骨 成 長 終 了 時 点 で は骨 頭 の 求 心 位,被 覆 共 に 良 好 でSeverinの 分 類 でH型 で 良好 群 で あ っ た.し か し, 術 後25年 頃 か ら疼 痛 は次 第 に増 悪,関 節 症 変 化 も次 第 に増 悪 した.最 終 調 査 時 の34歳 時,病 期 は 進行 期 で あ りJOA score は72点 で あ った.生 体 力 学 的 に は良 好 で あ った に もか か わ ら ず,疼 痛,関 節 症 と も に進 行 した 症 例 で あ る.(図8) 症 例3 女 性 右 先 天 股 脱.他 医 で 保 存 的 治 療 を受 けた 遺 残 亜 脱 臼 例 で あ る.1才2ヶ 月 でColonna法 施 行 し た.手 術 時 の AFTは8mmで 掘 削 不 足 で求 心 位 は不 良 で あ り,Shenton線 も破 綻 してい る ため 手 技 不 良 群 と分 類 され た.骨 成 長 終 了 時 に は 時 はCE角14。,Severinの 分 類 で 皿型 で あ っ た が,痛 み や 破 行 は な く,JOA score 100点 で あ っ た.術 後25年 頃 よ り急 速 に疼 痛 が 悪 化 し,27年 目の 調査 時 に は安 静 時 痛 もあ り, JOA score 65点,関 節 症 病 期 は初 期 で あ っ た.本 例 は手 術 手 技 が 不 良 に もか か わ らず,術 後24年 頃 ま で は良 好 な成 績 を維 持 で きて い た が,25年 頃 か ら急 速 に悪 化 し,亜 脱 臼性 の変 形 性 股 関節 症 に進 展 す る可 能性 あ り,今 後 注 意 を要 す る.(図9) 症 例4 女 性 両 先 天 股 脱.前 医 で リー メ ン ビュ ー ゲ ル に て治 療 さ れ,右 側 は整 復 され た が左 側 は整 復 され な か っ た偽 整 復 例 で あ る.1才9ヶ 月 でColonna法 施 行.AFTは2mmで 掘 削 は 良好 で あ っ た が,Shenton線 は破 綻 して お り,や や 臼蓋 の 設 置 が頭 側 で あ った.術 後17年 目で は痛 み もな くJOAscore 97点 で あ っ た.し か し,20年 目頃 か ら疼 痛 出現 し,そ の後 次 第 に増 悪 した.術 後23年 目の最 終調 査 時JOA score 77点,X 線 上 臼蓋 縁 の不 適合 部 で 骨頭 は 著 明 に変形 し,末 期 関節 症 と な っ て い た.こ の症 例 は 臼 蓋 設 置 が 上 方 で あ った た め,発 育 過 程 で 臼蓋 の 変 形 を来 した た め 適合 性 が悪 化 し,関 節 症 が進 行 した と考 え られ る.(図10) 考 察 本 法 は,1932年Colonnaの 報 告1)以 来 数 多 くの 追 試 が な さ れ て き た2-4,8-12,15-18).本法 の 適 応 と な る の は,年 長 児 先 天 股 脱 や あ らゆ る治 療 に抵 抗 す る症 例 で あ る.こ の よ う な限 定 さ れ た症 例 にお い て,骨 頭 の 求 心 位 獲 得 に よ る利 点 が 臼蓋 軟 骨 を犠 牲 にす る こ とを上 回 る と考 え本 法 を施 行 して きた.今 回,本 法 の長 期 成 績 を調 査 し,整 復 状 態 の 股 関 節 発 育 へ の生 体 力 学 的 な影 響 お よ び本 法 の 限界 を明 らか とす る こ とを 目的 と して検 討 を加 え た. 本 法 の長 期 成 績 に つ い て,Chung2)は 追 跡 期 間 平 均17年 の成 績 を報 告 しそ の 良 好 な も の は55%と 述 べ て お り,同 様 に 亀 ヶ谷 ら15)は 平 均20年 で 良 好 な も の は66%と 述 べ て い る. 教 室 の 小 倉16)は 平 均18年 の 追 跡 調 査 を行 い,正 確 な 手 術 を 施 行 す れ ば そ の成 績 は良 好 で あ る と述 べ て い るが,臨 床 的 に 詳 細 な検 討 が な され て い な い.す な わ ち本 法 の 限界 に つ い て 明 らか と し,術 後 の 関節 と して の機 能 維 持 期 間 に言 及 した報 告 は な い. 最 終 調 査 時 の成 績 は 臨床 点 数80点 以 上 が63%で,他 の報 告 と比 較 して遜 色 な い もの で あ っ た.項 目別 に検 討 す る と,歩 行 能 力 につ い て は成 績 が保 た れ て お り,全 例20点 満 点 中15点 以 上 で あ った.こ れ は,骨 頭 を求心 位 に保 持 す る こ との結 果 で あ り,脱 臼 も し くは亜 脱 臼位 にあ る 関節 と比 較 し安 定性 が 高 く破行 が 少 な い た め と考 え る.こ の た め股 関節 痛 が 出現 す る まで の患 者 の 満足 度 は 高 か っ た.関 節 可動 域 は他 の項 目 に 比 較 して 悪 い 結 果 で あ った.Stansら17)も 平 均16年 の 追 跡 調 査 で 同 様 の 結 論 を出 して お り,歩 行 能 力 は 比 較 的保 た れ る も の の,可 動 域 制 限 を認 め る症例 が 多 い と報 告 して い る.こ れ は 関節 包 を中 間 膜 と して使 用 す る本 法 の 特 性 上 や む を えず, 術 後 経 過 年 数 を経 る ご と に低 下 す る傾 向 にあ った.可 動 域 を end pointと して の生 存 率 を検 討 す る と,平 均 生 存 期 間 は20 年,術 後25年 の 生 存 率 は50%で あ った.形 成 され た線 維 軟 骨 の磨 耗 お よ び劣 化 が術 後20年 頃 よ り進 行 し,線 維 性 の 強 直 に 陥 る た め可 動 域 が 低 下 す る もの と考 え る. 疼 痛 につ い て は認 め な い ものが33股48.5%と 約 半 数 を 占 め て い た.中 等 度 以 上 の疼 痛 を有 す る もの は14股20.6%で あ っ た.こ れ らに は術 前 か ら骨 頭 変 形 を有 してい た ものや,術 後 の整 復 位 置 の不 良 な た め に,形 態 的 に不 良 で 早 期 よ り疼 痛 が 出現 した症 例 が 存 在 して い た.一 方 で症 例 で呈 示 した よ う に X線 上 良好 な形 態 に成 長 した に も関 わ らず 股 関節 症 が 進 行 し た症 例 が 散 見 さ れ た.後 者 は いず れ も術 後20年 以 上 経 過 して お り,形 成 され た線維 軟 骨 の耐 久 性 の 限界 が明 らか とな った. Chung2)は 本 法 の 長 期 成 績 を左 右 す る 因子 と して 手 術 時 年 齢,手 術 手 技 特 に新 臼設 定 手 技,術 前 の牽 引 に よる骨 頭 引 下 げ の 良否,大 腿 骨 頭 お よ び頸 部 の変 形 の有 無,治 療 歴,術 後 経 過 年 数 の6つ の項 目を あ げ て い る.こ れ らに つ き,今 回 Kaplan-Meier法 を用 い検 討 を行 っ た.本 法 の 特 徴 と して, 前 項 で述 べ た ご と く臨床 成 績 とX線 上 の形 態 とは相 関 しな い

44 永 易 大 典 こ とか ら,endpointを 経 過 中 股 関節 に疼 痛 が 出現 した 時 点 と,経 過 観 察 中X線 評価 で,関 節 症 変 化 が 進 行期 以 上 と な っ た時 点 の2つ に つ い て検 討 した. 全 体 と して の成 績 は術 後10年 過 ぎか ら股 関 節 痛 及 び 関節 症 は徐 々 に進 行 して行 き,生 存 曲線 の勾 配 は変 化 す る こ とな く, 約25年 で半 数 にな り,そ の 後 も徐 々 に減 少 して い った.個 々 の症 例 に つ い て検 討 して も,骨 成 長 終 了 時 の 成 績 は非 常 に良 好 で も,術 後20年 頃 か ら疼 痛 が 悪 化 して い く傾 向 が あ った. 手 術 時年 齢 別 の生 存 率 は,関 節 症,股 関 節 痛 と も に6歳 以 上 の 症 例 が 有 意 に 生 存 率 が 低 か った.Pozoら18)は 骨 成 長 終 了 時 のX線 学 的成 績 を検 討 し,年 少 児 の 方 が 年 長児 に比 較 し て 良好 で あ っ た と報 告 して い る.今 回 の 検 討 で も,6歳 以 上 の症 例 で は術 直 後 のCE角 は差 が な い に もか か わ らず,骨 成 長 終 了 時 に お け る股 関節 形 態 は不 良 で あ り,臼 蓋 形 成不 全 が 残 存 す る症 例 が 多 か った.す なわ ち年 長 児 で はた と え骨 頭 の 求 心 位 が え られ た と して も,臼 蓋 の 外 側 方 向 へ の 成 長 が 年 少 児 に比 較 して不 良 で あ り,再 び亜 脱 臼 位 と な るた め,そ の 成 績 が不 良 で あ る と考 え る. 手 術 手 技 別 には,生 存 率 に関 して 統 計 学 的 有 意 差 は認 め ら れ な か っ た.手 術 手技 が 良 好 な もの で は形 態 学 的 に良 好 な股 関節 に成 長 す る こ とが 判 明 した が,生 存 率 に関 して 統 計 学 的 有 意 差 は認 め られ な か った.す な わ ち,良 好 な形 態 に成 長 し た と して も,前 述 の ご と く線 維 軟 骨 の 耐 久 性 に限 界 が あ るた め,長 期 的 な成 績 は 一 致 した もの と考 え る.股 関 節 症 が 発 症 し人 工 股 関節 置 換 術 に よ る関 節 形 成 術 が 必 要 とな った 場 合, 臼蓋 形 成 不 全 の程 度 が 将 来 の 成 績 に影 響 を及 ぼ す の は明 らか で あ る. 治 療 歴 の有 無 につ い て検 討 す る と関 節 症 にお い て 治 療 歴 の あ る 群 が 治 療 歴 の な い群 に比 して有 意 に生 存 率 が 悪 か っ た. 疼 痛 にお い て有 意 差 は認 め られ なか っ た.Pozoら18)は 術 前 の治 療 歴 の有 無 に よ る成 績 の 差 は ほ と ん ど なか った と述 べ て い る.今 回 の検 討 で は,治 療不 成 功 例 に手術 手 技 不 良 例 が 多 く,ま た骨 頭 壊 死 合 併例 が 多 か った た め 最 終 成 績 に反 映 され た もの と考 え る.両 側 例 片 側 例,術 前 の 骨 頭 位 置 お よ び術 前 の骨 頭 壊 死 の有 無 につ い て 生存 率 を比 較 す る と統 計 学 的 に明 らか な有 意差 は な か った が,骨 頭 が 脱 臼 位 にあ り,骨 頭 壊 死 の な い もの の ほ うが 生存 率 は良 い 傾 向 にあ った.術 前 の 条 件 が よい もの ほ ど成 績 が よい と考 え られ る. 以上 よ り今 回 の検 討 で は,6才 以 下 の 先 天 股 脱 放 置 例 で 骨 頭 の壊 死 の な い もの に成 績 良 好 例 が 多 か っ た.こ れ はす な わ ちColonnaの 言 う本 来 の 適 応 症 例 に当 て は ま る1,4,8).しか し な が ら単 一 因 子 の み に よ る比 較 で は統 計 学 的 に有 意 差 を認 め な い こ とが あ り,形 態 の み な らず 活 動 性 や 体 重 等,多 くの 因 子 が 関 与 して い る こ とが 示 唆 さ れ た. 現 在 の 当教 室 に お け る先 天 性 股 関節 脱 臼 の観 血 的 治 療 の方 針 は,3才 以下 に対 して は,田 辺 に よ り開発 さ れ た広 範 囲展 開 法19,20)で関節 軟 骨 の犠 牲 を強 い る こ とな く優 れ た 成 績 を え る こ とが判 明 して い る.し か し3才 以 上 の症 例 につ い て は 大 腿 骨 骨 切 り術 を併 用 して の 広 範 囲 展 開法 を施 行 して い る が,赤 沢 ら21)が報 告 して い る よ う にそ の成 績 は満 足 の い く もの で は な い.す な わ ち年 長 児 例 で,臼 底 肥 厚 が 非 可 逆 的 な 症 例 に対 して観 血 的整 復 を施 した場 合,補 正 手 術 を追 加 して も骨 頭 の外 方 化 は修 正 不 能 で あ り,生 体 力 学 的 に安 定 な位 置 を得 る こ とは 困難 な場 合 が 多 い.こ の よ うな症 例 に対 す る治 療 方針 は確 立 され て お らず,長 期 成 績 も不 明 で あ る.今 回 の 検 討 で は本 法 後39年 経 過 して も股 関節 機 能 を維 持 で きて い る 症 例 もあ り,ま た骨 成 長 終 了 時 のCE角 が 平 均19.60と 臼 蓋 形 成 不 全 の程 度 は軽 度 で あ っ た.将 来 の人 工 関節 へ の移 行 を 考 慮 す る と,臼 蓋 切 削 とい う欠 点 に と らわ れ て過 去 の手 術 と して捨 て去 るべ きで は な い.今 後 術 前 の状 態 が 同一 の 限定 さ れ た症 例 間 で の成 績 を比 較 す る こ とが 必 要 で あ るが,臼 底 肥 厚 の あ る年 長 児 脱 臼例 に お け る広 範 囲展 開法 の長 期 成 績 は い まだ な い た め今 後 の課 題 と した い. 結 論 1. Colonna法 は 臼 蓋軟 骨 を犠 牲 にす るた め,正 常 な股 関節 に成 長 す る こ とは な いが,臨 床 的 に は長 期 間 に わ た り関節 機 能 を 維 持 して い た.す な わ ち平 均23年 の 追 跡 調 査 でJOA scoreが 平 均82.8点 で あ り,項 目別 に は疼 痛32.1点,可 動 域 15.6点,歩 行 能 力17.9点,日 常 生 活 動 作17.5点 で あ り,特 に 歩 行 能力 の維 持 に お い て優 れ て い た. 2.  Kaplan-Meier法 で 時 間変 数 を術 後 経 過 年 数 と し,end pointを 経 過 中股 関節 に痛 み を感 じ る よ う に な っ た 時 点 とす る と,平 均 生 存 期 間 は25.8年 で,25年 生 存 率 は53%で あ っ た. 3.  X線 学 的 に は平 均23年 の追 跡 調 査 で60.2%の 症 例 で は股 関 節 症 病 期 は初 期 ま で に と ど ま っ て お り,骨 成 長 終 了 時 の CE角 が 平 均19.6°と臼蓋 形 成 不 全 の 程 度 は軽 度 で あ っ た. 4.  Kaplan-Meier法 で 時 間 変 数 を術 後 経 過 年 数 と し,end pointを 経 過 観 察 中X線 評価 で,股 関節 症 病 期 が 進 行 期 以 上 とな った 時 点 とす る と,平 均 生 存 期 間 は28.0年 で,25年 生 存 率 は60.3%で あ っ た. 5. 術 後 長期 成 績 は手 術 時 年 齢 につ い て は6歳 以 上 で有 意 に 成績 が不 良 で あ り,治 療 歴 の有 無 つ い て は治 療 歴 を有 す る群 で有 意 に成 績 が不 良 で あ っ た.一 方,罹 患 側,術 前 の骨 頭 位 置,骨 頭 壊死 の有 無 につい て は有 意 差 を認 め なか っ た.

謝 辞 稿 を終 え るにあ た り,ご 指 導 な らび に ご高 閲 を賜 った岡 山大 学大 学 院 医歯 学総 合研 究科 機能 再生 ・再 建学専 攻 生 体機能 再 生 ・再建学 講座 の井 上 一教 授 に深 甚 な る感 謝 の意 を表 します.ま た,直 接 ご指 導頂 いた 同 講座 の 三谷 茂 助 手 な らび に ご協 力 頂 いた小 児整 形 グルー プ の諸氏 に厚 くお礼 申 し上 げ ます. 文 献

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46 永 易 大 典

The long-term follow-up study of Colonna capsular arthroplasty for developmental dislocation of the hip

Taisuke N AGAYASU

Department of Orthopaedic Surgery,Okayama University Graduate School of Medicine and Dentistry,

Okayama 700-8558,Japan

(Director: Prof.H.Inoue)

The long-term follow-up study of Colonna capsular arthroplasty for developmental dislocation of the hip,especially in terms of duration of the hip function and the onset of coxarthrosis,was investigated.There were 68 hips (63 patients,54 female and 9 male).The age at the time of the surgery ranged from 11 months to 12 years and 9 months (average 4 years and 3 months).According to the Kaplan-Meier's method,the average survival rate of the hip function was 25 years and 8 months and the survival rate for 25 years was 53%,if the end point was defined as the time hip pain began.Then the average survival rate of hip function was 28 years and the rate was 60.3%,if the end point was defined as the time radiograph showed advanced stage.Clinically,the hip function,especially walking ability,proved to be maintained for long time.The long-term result was worse,when the operation was performed when the patient was older than 6 years old or when patient had previous treatment.