翻転した盲腸壁が先進部となり
発症した盲腸癌腸重積症の１例
橋 本 直 樹，
小 林 純 哉，
石 川
仁
竹 吉
泉
要 旨 翻転した盲腸壁が先進部となり発症した盲腸癌腸重積症の 1例を経験した. 症例は 69 歳, 女性. 主訴は右 下腹部痛.腹部超音波および CT で右下腹部に腸重積症の特徴的所見を認めた.注腸造影で肝弯曲部に蟹爪状 陰影と, 先進部と思われる腫瘤影を認めた. 大腸癌の合併を疑い手術を施行した. 開腹所見では盲腸を先進部 とする腸重積を認め, 容易に徒手整復された. 先進部の盲腸腫瘤の近傍に, さらに別の腫瘤を触知した. 盲腸 癌を疑い, 回盲部切除術, D3リンパ節郭清を施行した. 病理組織検査で先進部腫瘤は粘膜下の著しい浮腫が 主体で, 腫瘍性変化はなかった. 一方, 近傍の腫瘤は 2型の中 化型腺癌だった. 癌部が先進して重積を形成 していく過程で, 近傍の盲腸壁が翻転し巻き込まれ, 浮腫が形成され, 新たな先進部となったと えられた. 腫瘍性病変を先進部とする腸重積症は多く報告されているが, 翻転した盲腸壁が先進部となった自験例は原 因として稀と え報告する.（Kitakanto Med J 2011；61：59∼62） キーワード：成人腸重積症, 盲腸癌 は じ め に 成人腸重積症は小児に比べ比較的まれで, 大腸では癌 腫によるものが多く, その先進部は腫瘍であることが多 い. 今回, 我々は翻転した盲腸壁が先進部となり発症し た盲腸癌腸重積症の 1例を経験した. 原因として稀と え, 若干の文献的 察を加え報告する. 症 例 患 者：69 歳, 女性. 主 訴：右下腹部痛. 家族歴：特記すべきことなし. 既往歴：30歳代に虫垂炎で虫垂切除. 現病歴：2010年 3月,腹部膨満が出現し,翌日,間歇的 な右下腹部痛を主訴に当院を受診した. CT 検査で右側 結腸の腸重積が疑われ, 精査加療目的で入院した. 入院時現症：眼球結膜に 血を認めた. 腹部は平坦, 軟であったが, 右下腹部に手拳大の弾性軟, 可動性良好 な腫瘤を触知し,同部に圧痛を認めた.反跳痛・筋性防御 はなかった. 入院時血液検査所見：Hb 9.5g/dlと軽度の 血を認 めた. また, 腫瘍マーカーは CEA が 8.3ng/mlと高値で あった. 腹部超音波検査所見：右下腹部の腫瘤に一致して, 周 辺が低エコー, 中心が不 一な高エコーを示す concen-tric ring sign を認めた (図 1a).腹部ＣＴ検査所見：右下腹部に同心円状の多層状構造 を認めた (図 1b). 注腸造影検査所見：横行結腸肝彎曲付近に蟹爪状陰影 と, 先進部と思われる腫瘤影を認めた (図 2). 以上の所見から右側結腸の腸重積症と診断した. 前処 置は行えないことから右側大腸までの詳細な検査は不可 能と え内視鏡検査は施行しなかった. 重積は整復され ず, 腸閉塞症状が進行したため, また大腸癌の合併を強 く疑い, 手術を施行した. 手術所見：開腹すると, 回腸および上行結腸が横行結 59 Kitakanto Med J 2011；61：59∼62 １ 山梨県富士吉田市上吉田6530 富士吉田市立病院外科 ２ 群馬県前橋市昭和町3-39-22 群馬大学大学院医学系研究科臓器病 態外科学 平成22年10月21日 受付 論文別刷請求先 〒371-8511 群馬県前橋市昭和町3-39-22 群馬大学大学院医学系研究科臓器病態外科学 竹吉 泉
腸まで入り込んだ腸重積を認めた. 徒手整復で重積は容 易に解除された. 腸重積の先進部は内反した盲腸壁で, 同部に弾性軟な腫瘤を触知した. また, その先進部であ る腫瘤から虫垂側に離れて, 別の弾性 な腫瘤を触知し た (図 3a).また回盲部,上行結腸は可動性に富み,後腹膜 への固定不良があった. 盲腸癌を強く疑い, 回盲部切除 術, D3リンパ節郭清を施行した. 摘出標本肉眼所見：腸重積の先進部は 35×30×23mm 大の半球状もしくはポリープ状の腫瘤で, 表面は比較的 平滑で弾性軟であった. その先進部である腫瘤から 1 cm 離れて, 虫垂口部に 2型の腫瘍を認めた (図 3b). 手術診 断は C, 2型, MP, N0, H0, P0, M0, Stage であった. 病理組織学的所見：先進部である腫瘤は粘膜下の著し い浮腫が主体であった. 粘膜にはびらんがあり, 粘膜下 組織は浮腫, 滲出物, 炎症細胞からなっていた (図 4a,b). 腫瘍性変化は認めなかった. 2型の腫瘍は中 化型管状 腺癌で,30×20mm,pSS,int,INFb,ly1,v1,pN0,StageⅡ であった. 術後経過：術後は合併症なく経過し退院した. 察 成人腸重積症は小児に比べ比較的まれで, 小児を含め た全腸重積症の 5∼10％の頻度といわれている. 小児 腸重積は突発性が 90％以上 であるのに対し, 成人腸重 積の 80∼90％は器質的疾患を合併するとされる. また 大腸由来の成人腸重積症に限ると 72.4∼83.3％が悪性腫 瘍を合併していると報告されている. 腸重積を伴った 大腸癌の占居部位は, S 状結腸が 51.4∼60％と最も多く, 次いで盲腸の 18∼32.4％と両者が好発部位であると報告 されている. 盲腸癌は全結腸癌の約 3％にすぎないが, 盲腸はその形状が盲端となっていること, 回盲部は腸運 動の最も激しい部位であること, 腸間膜が長く, 盲腸の 後腹膜への固定不良や 腸間膜症の合併もあることなど が, 盲腸が大腸癌腸重積症の好発部位である理由と え られている. 腸重積合併盲腸癌の本邦報告例の集計 によると, 年 齢は平 61.6歳, 性別ではおよそ 2/3が女性である. 症 状は腹痛, 腹部腫瘤は大多数にみられる一方で, 小児腸 翻転した盲腸を先進部とした盲腸癌腸重積症 図２ 注腸造影検査 : 横行結腸肝彎曲付近に 蟹爪状陰影と, 先進部と思われる腫瘤 影を認めた (矢印). 図３ a) 手術所見 : 腸重積の先進部は内反した盲腸壁で, 同部に弾性軟な腫瘤を触知した (矢印 : 白). その先進 部腫瘤から離れて, 別の弾性 な腫瘤を触知した (矢 印 : 黒). b) 摘出標本肉眼所見 : 腸重積の先進部は半 球状もしくはポリープ状の腫瘤 (矢印 : 白)で,表面は 比較的平滑で弾性軟であった. その先進部腫瘤から 1cm離れて,虫垂口部に 2型の腫瘍 (矢印 : 黒) を認め た.
ａ
ｂ
図４ 病理組織所見 : a) 先進部腫瘤は粘膜下の著しい浮腫 が主体であった (HE ルーペ像). b) 粘膜にはびらん があり, 粘膜下組織は浮腫, 滲出物, 炎症細胞からなっ ていた (HE×40).ｂ
ａ
図１ a) 腹部超音波検査 : 右下腹部の腫瘤に一致して, 周 辺が低エコー,中心が不 一な高エコーを示す concen-tric ring sign を認めた. b) 腹部 CT 検査 : 右下腹部 に同心円状の多層状構造を認めた.ａ
ｂ
重積でよくみられる嘔気, 嘔吐あるいは下血, 血 はと もに 10％にしかみられず, 特異的所見に乏しい. 発症が 緩徐で亜急性もしくは慢性的に経過する症例が多い. 腫 瘍最大径は平 6.1cmと大きく, 肉眼型は 0- 型, 1型 の隆起型が 56％と半数強を占めている. また壁深達度は MP以深の進行癌が 91.4％と報告されている. 大腸癌の 腸重積全体では, 限局性で壁深達度の浅い早期癌の方が 癒着, 浸潤などがなく重積を起こしやすいと えられて いるが, 盲腸癌は腫瘍型, 深達度にかかわらず腫瘍が先 進部となり重積を起こしうるという意見もあり, 一定 のコンセンサスは得られていない. 医学中央雑誌で 1983年から 2010年の間, 盲腸癌」あ るいは「大腸癌」,および「腸重積」を key wordに,われ われが検索しえた限り (会議録除く), 盲腸癌に伴う腸重 積症の本邦報告例は自験例を含めて 62例であった. こ れら報告例のうち, その記載があった症例で癌部以外を 先進部としたものは自験例を除くと 2例 のみであっ た. 森ら は腫瘍から約 2 cm 離れた盲腸に形成された出 血性梗塞巣を先進部として発症した盲腸癌腸重積症の 1 例を報告している. この症例では, 癌による不完全重積 を繰り返していた. その経過中に, 反転した盲腸で腸管 壁や腸間膜の巻き込みによる, 一時的な腸間膜血管末梢 の循環障害が発生し, 出血性梗塞巣が形成されたと推察 されている. さらに, この梗塞巣が先進部となって, 癌も 含めた自然解除が不能な重積が発生したと 察されてい る.一方,西村ら は翻転した正常盲腸が先進部となった 盲腸癌腸重積症の 1例を報告している. 腫瘍により盲腸 が狭窄して正常盲腸が翻転し, 粘膜下腫瘍様の隆起とし てみられている. 病理組織所見では, 粘膜下層の繊維増 生による肥厚を認めている. 比較的可動性のある回盲部 が腸蠕動の異常により限局性収縮をきたし, 隣接する拡 張腸管に重積したと 察されている. 本症例でも, 盲腸癌近傍の盲腸壁が内反し, 粘膜下の 著しい浮腫を主体とする腫瘤を形成しており, その腫瘤 が腸重積の先進部となっていた. その形成機序として, 癌部が先進して重積を形成していく過程で, 翻転した正 常盲腸壁が巻き込まれ, 浮腫が形成されていったと え た. さらに同部が浮腫により腫瘤状となり, 新たな先進 部となって完全な重積が完成したと えた (図 5). また, 森ら の症例では, 手術時期が, 症状が増悪した時期から 12∼24時間経過していたため, 梗塞巣が形成されたと 察されている. 本症例と西村ら の症例では梗塞は形成 されていないが, さらに時間が経過した場合, 梗塞が発 生していた可能性はあると えられ, 森ら の症例の前 段階であった可能性がある. 本症例は, 盲腸を先進部とする腸重積症の形成機序を えるうえで貴重な 1 例と思われた. 文 献 1. 山口明夫, 竹内一雄 : 腸重積症. 外科 2002; 64: 165-168. 2. 福島正之, 田中英二, 東 隆也ら. 腸重積にて発見された Bauhin 弁上の悪性リンパ腫の 1例. 日本臨床外科学会雑 誌 2001; 62: 2478-2483.
3. Agha FP. Intussusception in adults. Am J Roentgenol 1986; 146: 527-531. 4. 石川 啓, 梶原啓司, 赤間 隆ら. 大腸癌による成人型腸 重積症の検討. 外科 1997; 59 : 353-356. 5. 中村文隆, 道家 充, 成田吉明ら. 盲腸癌による高齢者の 腸重積症の 1例. 日本臨床外科学会雑誌 1998; 59 : 2859-2863. 6. 藤澤貴 , 坂下正典, 荻野晴彦ら. 盲腸癌に起因する成人 腸重積症の 1 例. 癌の臨床 1997; 43: 1585-1592. 7. 森隆太郎, 簾田康一郎, 山隆生ら. 出血性梗塞巣を先進 部として発症した盲腸癌腸重積症の 1例. 日本消化器外 科学会雑誌 2005; 38: 706-711. 8. 志田 大, 井上 暁, 真栄城剛ら. 盲腸癌による成人腸重 積症の 6例. 日本臨床外科学会雑誌 2010; 71: 659-663. 9. 大下裕夫, 田中千凱, 伊藤隆夫ら. 大腸癌による腸重積症 の 3例. 日 本 臨 床 外 科 医 学 会 雑 誌 1988; 49 : 1435-1439. 10. 西村 暁, 吉 和彦, 石橋敬一郎ら. 盲腸癌による狭窄で 翻転した正常盲腸が先進部となった成人腸重積症の 1 例. 日本臨床外科学会雑誌 2006; 67: 816-820. 図５ 盲腸癌近傍の盲腸壁が翻転し, 先進部となって重積が 完成した. 61
A Case of Intussusception Caused
by Reversed Normal Cecum with Cecal Cancer
Naoki Hashimoto,
Junya Kobayashi,
Hitoshi Ishikawa,
and Izumi Takeyoshi
1 Department of Surgery, Fujiyoshida Municipal Medical Center, 6530 Kamiyoshida, Fujiyoshida, Yamanashi 403-0005, Japan
2 Department of Thoracic and Visceral Organ Surgery, Gunma University Graduate School of Medicine, 3-39-22 Showa-machi, Maebashi, Gunma 371-8511, Japan
We report a case of intussusception caused by reversed normal cecum with cecal cancer. A 69-year-old woman admitted for abdominal pain was suspected of having obstruction due to intussuscep-tion caused by a tumor based on ultrasonography, computed tomography, and barium enema examina-tions. At laparotomy, intussusception caused by a tumor with a reversed cecum was identified, and another hard tumor was palpable in the cecum. We suspected cecal cancer and performed an ileocecal resection with lymph node dissection. Histopathologically,the tumors involved cancer and reversal of the normal cecum with submucosal edema, which looked like a tumor. We surmised that repeated intussusception caused by cecum cancer had resulted in the reverse of the normal cecum,which completed the intussusception. Although a great number of intussusception-cases caused by tumors have been reported, the condition caused by reversed normal cecum is rare.（Kitakanto Med J 2011；61：59∼62）
Key words： intussusception, cecal cancer
