平成29年度共同生活援助（介護サービス包括型）用提出資料

(1)

※当資料は各事業所で指定基準等を見直して頂く自己点検にお役立てください。提出については平成29

年度実地指導実施通知時に書面にて提出をお願いするものであり、平成29年度に実地指導が行われない

場合には提出は不要です。（実地指導実施通知は実施日の概ね1ヶ月前にお送りします。）

平成29年度

指定障害福祉サービス事業者指導提出資料

【共同生活援助（介護サービス包括型）】

事業所番号

事業所名

事業所所在地

(〒 - )

電話番号

FAX番号

指定年月日

平成　　年　　月　　日

事業開始年月日

平成　　年　　月　　日

定員(人)

現員(H29.4.1) (人)

設置法人名

所在地

(〒 - )

代表者

職名

氏名

電話番号

FAX番号

資料作成日

平成　　年　　月　　日

資料作成者所属

職名

氏名

≪以下記入不要（実地指導時に市で記載）≫

指導実施日

平成　　年　　月　　日

市指導職員

職名

氏名

事業所職員

職名

氏名

職名

氏名

職名

氏名

(2)

確認書類

整備状況有無備考

１事業所等指定申請関係書類（控）、市長届出書類（控）有・無

２就業規則（給与規程を含む）該当なし・有・無

３従業者雇用契約関係書類有・無

４従業者賃金台帳有・無

５従業者の資格を証する書類、研修受講を証する書類有・無

６旅費規程有・無

７時間外労働・休日労働に関する協定届該当なし・有・無

８断続的な宿直又は日直勤務許可申請書該当なし・有・無

９賃金控除に関する協定書該当なし・有・無

１０従業者履歴書有・無

１１出勤簿（タイムカード）有・無

１２出張命令簿等出張に関する記録有・無

１３超過勤務命令簿該当なし・有・無

１４休暇申請書等休暇取得記録有・無

１５辞令有・無

１６従業者の健康診断記録有・無

１７協力（歯科）医療機関との契約書等有・無

１８勤務表有・無

１９サービス利用契約書・重要事項説明書有・無

２０市町村への契約内容報告書有・無

２１受給者証の写し有・無

２２フェイスシート、アセスメントシート有・無

２３業務日誌有・無

２４サービス提供記録有・無

２５利用者負担金等の請求書・領収書（控）有・無

２６市町村から受領した給付費の額の利用者への通知書有・無

２７個別支援計画有・無

２８モニタリングの記録有・無

２９個別支援計画策定・見直しに係る会議の記録有・無

３０利用者の健康診断記録該当なし・有・無

３１運営規程有・無

３２従業者研修の記録有・無

３３消防設備点検等の記録有・無

３４消防計画該当なし・有・無

３５防災訓練記録有・無

(3)

確認書類

３７利用者情報の秘密保持に係る従業者の誓約書等有・無

３８利用者情報提供に係る当該利用者等の同意書有・無

３９苦情に関する記録有・無

４０事故に関する記録有・無

４１身体拘束等に関する記録該当なし・有・無

４２会計区分を行った書類（前年度分）該当なし・有・無

４３服薬の管理に関する手引書該当なし・有・無

４４服薬に係る書類該当なし・有・無

４５利用者預り金等管理規程、利用者の預り金の管理に関する手引書該当なし・有・無

４６預り金に係る書類該当なし・有・無

４７遺留金品関係書類該当なし・有・無

４８指定障害福祉サービス事業の加算等体制届出書（控）該当なし・有・無

４９介護給付費・訓練等給付費等請求書有・無

５０介護給付費・訓練等給付費等明細書有・無

５１サービス提供実績記録票有・無

※　平成２９年５月の資料提出依頼通知で、社会福祉法人が資料提出対象となっている場合は、以下についても記入してください。

１経理規程有・無

２経理規程に定める会計帳簿有・無

３予算書（本年度分）有・無

４契約書（経理規程により作成するとされているもの）該当なし・有・無

５契約締結に係る稟議書該当なし・有・無

６見積書該当なし・有・無

７入札関係書類該当なし・有・無

８経理に係る決議書有・無

９経理に係る証憑書類有・無

１０決算に係る残高証明書有・無

１１月次の残高試算表有・無

(4)

≪添付資料≫

　次の資料を添付してください。・事業所、施設への経路

・事業所、施設の平面図（共同生活援助（介護サービス包括型）・外部サービス利用型共同生活援助事業所は、共同生活住

居毎（サテライト型住居を含む。）の平面図）　・重要事項説明書、利用者との契約書

　・運営規程

　・事故発生時対応マニュアル

　・会計区分を行った書類（前年度分）　・服薬の管理に関する手引書

　・利用者預り金等管理規程　利用者の預り金の管理に関する手引書

平成２９年５月の資料提出依頼通知で、社会福祉法人が資料提出対象となっている場合は、次の資料も添付してください。　・就業規則

　・給与規程

　・前年度決算書、今年度予算書　・経理規程

≪別表≫で記載欄が不足する場合は適宜様式を追加して記載してください。

≪別表１≫

管理者（平成29年4月1日現在）

管理者氏名勤務形態兼務の場合、その内容

常勤・非常勤・専従・兼務

≪別表２≫

サービス管理責任者（平成29年4月1日現在）

サービス管理責任者氏名勤務形態兼務の場合、その内容

常勤・非常勤・専従・兼務

(5)

≪別表３≫

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（平成２９年４月）

サービス種類事業所・施設名

定員前年度の平均実利用者数基準上の必要職員数

人員配置区分該当する体制等

職

種勤務氏名

第1週第2週第3週第4週

4週合計

週平均勤　務時　間

常勤換算人数

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1₀ 1₁ 1₂ 1₃ 1₄ 1₅ 1₆ 1₇ 1₈ 1₉ 2₀ 2₁ 2₂ 2₃ 2₄ 2₅ 2₆ 2₇ 2₈

＊

合計

注１　本表はサービスの種類ごとに作成してください。また、直接サービス提供職員のみ記載してください。注２　＊欄は、当該月の曜日を記入してください。

注３　「人員配置区分」欄は、報酬算定上の区分を記載し、「該当する体制等」欄は、体制加算等の内容を記載してください。注４　「職種」欄は、管理者は『管』、サービス管理責任者は『責』、世話人は『世』、生活支援員は『生』等と記載してください。

注５　「勤務」欄は、専従の場合は『専』と、兼務の場合は『兼』と記載するとともに、加算等に係る職員の加配を区分した上、それぞれ1日あたりの勤務時間を記載してください。注６　算出に当たっては、小数点以下第2位を切り捨ててください。

注７　各事業所・施設において使用している勤務割表等により、従業者の職種、勤務形態、氏名及び当該業務の勤務時間等が確認できる場合は、その書類をもって添付書類として差し支えありません。

≪別表４≫

(6)

職種

常勤非常勤

区分氏名

性別

年

齢業務関係資格

経験年・月前給与支給額年度４月分（金額：円）

本年度４月分給与支給額（金額：円）

兼務している事業所・施設の名称　現施

設・事業所

他の事業

所等級号本俸級号本俸

管理職

手当特殊務手業当手宿直当そのの手他当計

注１　全従業者（管理者、パートタイマー、嘱託医を含む。）について記載してください。

(7)

(8)

≪別表５≫

利用者数

前年度　　　　　　　今年度　

延べ利用者数（人）

区分 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月計

延べ利用者数（人）

区分 4月 5月

１１

２２

３３

４４

５５

６６

計計

開所日数（日）開所日数（日）

１日あたり平均利用者数（人）

区分 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月計

１日あたり平均利用者数（人）

区分 4月 5月

１１

２２

３３

４４

５５

６６

(9)

≪別表６≫

従業者の研修状況（前年度）

実施日研修内容受講職種受講人数

事業所内研修

(10)

≪別表７≫

設備に関する基準（平成29年4月1日現在）

共同生活住居の名称共同生活住居の所在地定員現員居室数世話人氏名備考

(11)

≪別表８≫

利用者の状況（平成28年4月1日から平成29年4月1日の間の状況）

障害

種別氏名

男・女年齢

受給者証発行市町村名

障害支援区分

手帳等級等

サービス開始年月

日

サービス終了年月

日

他に利用しているサービス

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

(12)

≪別表９≫

利用者負担金収支状況（前年度）

共同生活住居又はサテライト型住居名

（単位：円） ①食材料費 ②家賃 ③光熱水費 ④日用品費 ⑤その他計 1人当た_平_均り利用者から

の収入 (A) 事業所の支出 (B)

差額　※

(A)-(B)

※　「差額」に過不足が生じた場合の処理方法

注１　利用者負担金徴収グループごとに記入してください。

差額　※

(A)-(B)

注１　利用者負担金徴収グループごとに記入してください。

差額　※

(A)-(B)

(13)

≪別表１０≫

利用者の預り金管理状況

利用者氏名

預り金障害基礎年金その他の年金等及びその額

（年額）平成28年3月31日

の金額

平成29年3月31日

の金額級年金管理者

1 1級・2級施設・本人・家族等

(14)

≪別表１１≫

前回指導・指摘事項の是正、改善状況

前回指導・指摘事項指導実施日（平成　　年　　月

日）

(15)

(16)

≪別表１２≫

(17)

実地指導資料（共同生活援助（介護サービス包括型））

点検項目・点検内容点検結果確認状況

(記載不要)

根拠法令

第１　基本方針

（１）利用者の意向、適性、障害の特性その他の事情を踏まえた計画（個別支援計画）を作成し、これに基づき利用者に対して指定共同生活援助を提供するとともに、その効果について継続的な評価を実施することその他の措置を講じることにより利用者に対して適切かつ効果的に指定共同生活援助を提供しているか。

（２）利用者又は障害児の保護者の意思及び人格を尊重して、常に当該利用者又は障害児の保護者の立場に立った指定共同生活援助の提供に努めているか。

（３）利用者の人権の擁護、虐待の防止等のため、責任者を設置する等必要な体制の整備を行うとともに、その従業者に対し、研修を実施する等の措置を講じるよう努めているか。

（４）利用者が地域において共同して自立した日常生活又は社会生活を営むことができるよう、当該利用者の身体及び精神の状況並びにその置かれている環境に応じて共同生活住居において相談、入浴、排せつ又は食事の介護その他の日常生活上の援助を適切かつ効果的に行っているか。

第２　人員に関する基準　

１　従業員の員数

　　≪別表３≫　≪別表４≫

従業者及びその員数は、次のとおりになっているか。

（１）世話人

指定共同生活援助事業所ごとに、常勤換算方法で、利用者の数を６で除して得た数以上

（２）生活支援員

　　　指定共同生活援助事業所ごとに、常勤換算方法で、次の①から④までに掲げる数の合計数以上

①　障害支援区分に係る市町村審査会による審査及び判定の基準等に関する省令（平成26年厚生労働省令第５号。以下この号において「区分省令」という。）第１条第４号に規定する区分３に該当する利用者の数を９で除した数

②　区分省令第１条第５号に規定する区分４に該当する利用者の数（条例附則第11項又は第12項の規定の適用を受ける者にあっては、当該利用者の数に２分の１を乗じて得た数）を６で除した数

③　区分省令第１条第６号に規定する区分５に該当する利用者の数（条例附則第11項又は第12項の規定の適用を受ける者にあっては、当該利用者の数に２分の１を乗じて得た数）を４で除した数

④　区分省令第１条第７号に規定する区分６に該当する利用者の数（条例附則第11項又は第12項の規定の適用を受ける者にあっては、当該利用者の数に２分の１を乗じて得た数）を２．５で除した数

（３）サービス管理責任者　≪別表２≫

　　　①　指定共同生活援助事業所ごとに、ア又はイに掲げる利用者の数の区分に応じ、それぞれア又はイに掲げる数

ア　利用者の数が30以下　１以上

イ　利用者の数が31以上　１に利用者の数が30を超えて30又はその端数を増すごとに1を加えた数以上

いるいない

法第43条

平25市条例4 第3条第1項

平25市条例4 第195条

法第43条第1項

平25市条例4 第196条第1項第1 号

平25市条例4

附則9

(18)

点検項目・点検内容点検結果確認状況 (記載不要)

根拠法令

②　サービス管理責任者は、平成18年厚生労働省告示第544号の１のイの(2)の要件を満たしている者となっているか。

（４）利用者数の算定　≪別表５≫

（１）から（２）の利用者の数は、前年度の平均値となっているか。ただし、新規に指定を受ける場合は、推定数により算定されているか。

（５）職務の専従

（１）から（２）に規定する従業者は､専ら当該指定共同生活援助事

業所の職務に従事する者となっているか。

ただし利用者の支援に支障がない場合はこの限りでない。

（６）管理者　　≪別表１≫　

①　指定共同生活援助事業所ごとに専らその職務に従事する常勤の管理者を置いているか。

　　　ただし、管理上支障がない場合は、当該指定共同生活援助事業所の他の職務に従事させ、又は他の事業所、施設等の職務に従事させることができる。

②　管理者は、適切な指定共同生活援助を提供するために必要な知識及び経験を有する者となっているか。

第３　設備に関する基準　≪別表７≫　

①　指定共同生活援助に係る共同生活住居は、住宅地又は住宅地と同程度に利用者の家族や地域住民との交流の機会が確保される地域にあり、かつ、入所により日中及び夜間を通してサービスを提供する施設（入所施設）又は病院の敷地外にあるようになっているか。

※　この規定は平成18年9月30日において現に存する旧指定共同生活援助事業所の調査を改めて行う必要があることを示したものではない。

②　指定共同生活援助事業所は、１以上の共同生活住居（サテライト型住居（当該サテライト型住居を設置しようとする者により設置される当該サテライト型住居以外の共同生活住居であって、当該サテライト型住居に入居する者に対する支援を行うもの（以下「本体住居」という。）と密接な連携を確保しつつ、本体住居とは別の場所で運営される共同生活住居をいう。以下同じ。）を除く。）を有し、当該共同生活住居及びサテライト型住居の入居定員の合計は４人以上となっているか。

　　③　共同生活住居の配置、構造及び設備は、利用者の特性に応じて工夫

されたものとなっているか。

④　共同生活住居の入居定員は次のとおりとなっているか。

ア　平成18年10月1日以降新規に設置する場合

2人以上10人以下

イ　既存の建物を共同生活住居として利用する場合

ウ　県における指定共同生活援助及び外部サービス利用型指定共同生活援助の量が、県障害福祉計画において定める量に満たない地域であって、知事が特に必要と認めた場合

いるいない

平18厚告544 １のイの(2)

法第43条第2項

平 18 障発第

1206001号第十三2(1)

平 18 障発第

1206001号第十三2(3)⑤

(19)

根拠法令

⑤　既存の建物を共同生活住居とした共同生活住居を改築する場合であって、知事が特に必要があると認めるときは、前項の規定にかかわらず、当該共同生活住居の入居定員を２人以上30人以下（ただし、当該共同生活住居を改築する時点の入居定員と同数を上限とする。）となっているか。

⑥　共同生活住居は、１以上のユニット（居室及び居室に近接して設けられる相互に交流を図ることができる設備（居間、食堂等）により一体的に構成される場所）を有するほか、日常生活を営む上で必要な設備を設けているか。

⑦　ユニットの入居定員は、2人以上10人以下となっているか。

⑧　ユニットには、居室及び居室に近接して設けられる相互に交流を図ることができる設備を設けているか。その基準は次のとおりとなっているか。

ア１の居室の定員は、１人とすること。

　　　　　ただし、利用者のサービス提供上必要と認められる場合は、２人とすることができる。

　　イ１の居室の面積は、収納設備等を除き、7．43平方メートル（和室

4.5畳）以上とすること。

事業者の都合により一方的に2人部屋とすることは認められない。

利用者の希望を踏まえ2人部屋とする場合、特に居室面積の基準は示していないが、十分な広さを確保しなければならない。

⑨　サテライト型住居の設備は、次のとおりとなっているか。　ア　入居定員を１人とすること。

イ　日常生活を営む上で必要な設備を設けること。

ウ　居室の面積は、収納設備等を除き、7.43平方メートル以上とすること。

　　　　※経過措置あり

該当なしいるいない

いるいない

平 18 障発第

1206001号第十三2(4)

　平25市条例4

第198条第8項第1 号

平25市条例4

第198条第8項第2 号

(20)

根拠法令

第４　運営に関する基準

１　内容及び手続きの説明及び同意　

　　■重要事項説明書、利用者との契約書を添付

（１）支給決定障害者等が指定共同生活援助の利用の申込みを行ったときは、当該利用申込者に係る障害の特性に応じた適切な配慮をしつつ、当該利用申込者に対し、運営規程の概要、従業者の勤務体制、その他の利用申込者のサービスの選択に資すると認められる重要事項を記した文書を交付して説明を行い、当該指定共同生活援助の提供の開始について当該利用申込者の同意を得ているか。

（２）社会福祉法第77条の規定に基づき書面の交付を行う場合は、利用者の障害の特性に応じた適切な配慮をしているか。

２　提供拒否の禁止　

　　　正当な理由がなく、指定共同生活援助の提供を拒んでいないか。

３　連絡調整に対する協力　

　　　指定共同生活援助の利用について市町村又は又は一般相談支援事業若しくは特定相談支援事業を行う者が行う連絡調整に、できる限り協力しているか。

４　受給資格の確認　≪別表８≫　

　　　指定共同生活援助の提供を求められた場合は、その者の提示する受給者証によって、支給決定の有無、支給決定の有効期間、支給量等を確かめているか。

５　訓練等給付費の支給の申請に係る援助　

（１）支給決定を受けていない利用者

共同生活援助に係る支給決定を受けていない者から利用の申込みがあった場合は、その者の意向を踏まえて速やかに訓練等給付費の支給の申請が行われるよう必要な援助を行っているか。

（２）利用継続のための援助

共同生活援助に係る支給決定に通常要すべき標準的な期間を考慮し、支給決定の有効期間の終了に伴う訓練等給付費の支給申請について、必要な援助を行っているか。

６　心身の状況等の把握　

　　　指定共同生活援助の提供に当たっては、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めているか。

７　指定障害福祉サービス事業者等との連携等

（１）指定共同生活援助を提供するに当たっては、地域及び家庭との結び付きを重視した運営を行い、市町村、他の指定障害福祉サービス事業者等その他の保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めているか。

（２）指定共同生活援助の提供の終了に際しては、利用者又はその家族に対して適切な援助を行うとともに、保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めているか。

いるいない

いないいる

いるいない

法第43条第2項

平25市条例4 第201条準用 (第10条第1項)

平25市条例4 第201条準用

(第12条)

(第13条)

(第15条)

(第17条)

(21)

根拠法令

８　サービスの提供の記録　

（１）指定共同生活援助を提供した際は、当該指定共同生活援助の提供日、

内容その他必要な事項を記録しているか。

（２）（１）の規定による記録をするときは、支給決定障害者等から指定共同生活援助を提供したことについて確認を受けているか。

９　入退去　

（１）指定共同生活援助は、共同生活住居への入居を必要とする利用者(入院治療を要する者を除く。)に提供されているか。

（２）利用申込者の入居に際しては、その者の心身の状況、生活歴、病歴等の把握に努めているか。

（３）利用者の退居の際しては、利用者の希望を踏まえた上で、退居後の生活環境や援助の継続性に配慮し、退居に必要な援助を行っているか。

（４）利用者の退居に際しては、利用者に対し、適切な援助を行うとともに、保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めているか。

１０　入退去の記録の記載等　

（１）入居者の入居又は退居に際しては、当該指定共同生活援助事業者の名称、入居又は退居の年月日その他の必要な事項(受給者証記載事項）を利用者の受給者証に記載しているか。

（２）受給者証記載事項その他必要な事項を遅滞なく市町村に対し報告しているか。

１１　支給決定障害者等に求めることのできる金銭の支払の範囲等　

（１）指定共同生活援助を提供する支給決定障害者等に対して求めることができる金銭の支払は、当該金銭の使途が直接利用者の便益を向上させるものであって、当該支給決定障害者等に支払を求めることが適当であるものに限られているか。

内容金額

いるいない

平 18 障発第

1206001号第十三3（12）準用（第四の3(2)①）平25市条例4 第201条準用 (第55条第2項)

第十三3（12）準用（第四の3(2)②）平25市条例4 第198条の2第1項

平25市条例4 第198条の2第2項

(22)

根拠法令

（２）（１）により金銭の支払を求めるときは、当該金銭の使途及び額並びに支給決定障害者等に金銭の支払を求める理由について書面によって明らかにするとともに、支給決定障害者等に対し説明を行い、その同意を得ているか。

（ただし、１２の（１）から（３）までに掲げる支払については、この限りでない。）

１２　利用者負担額等の受領　≪別表９≫　

（１）利用者負担額の受領等

指定共同生活援助を提供したときは、支給決定障害者から当該指定共同生活援助に係る利用者負担額の支払を受けているか。

（２）法定代理受領を行わない場合

法定代理受領を行わない指定共同生活援助を提供したときは、支給決定障害者から当該指定共同生活援助に係る指定障害福祉サービス等費用基準額の支払を受けているか。

（３）（１）及び（２)の支払を受ける額のほか、指定共同生活援助において提供される便宜に要する費用のうち、次に掲げる費用の支払を支給決定障害者から受けているか。

　　①　食材料費

内容金額

②　家賃

(法第34条第1項の規定により特定障害者特別給付費が利用者に支給された場合(同条第2項において準用する法第29条第4項の規定により特定障害者特別給付費が利用者に代わり当該指定共同生活援助事業者に支払われた場合に限る。)は、当該利用者に係る家賃の月額から法第34条第2項において準用する法第29条第5項の規定により当該利用者に支給があったものとみなされた特定障害者特別給付費の額を控除した額を限度とする。)

内容金額

いるいない

平25市条例4 201条準用

(第21条第2項)

(23)

根拠法令

③　光熱水費

内容金額

④　日用品費

内容金額

⑤　①から④のほか、指定共同生活援助において提供される便宜に要する費用のうち、日常生活においても通常必要となるものに係る費用であって、支給決定障害者に負担させることが適当と認められるもの

内容金額

（４）（１）から（３）までに掲げる費用の額の支払を受けた場合は、当該費用に係る領収証を当該費用の額を支払った支給決定障害者に対し交付しているか。

（５）（３）の費用に係るサービスの提供に当たっては、あらかじめ、支給決定障害者に対し、当該サービスの内容及び費用について説明を行い、支給決定障害者の同意を得ているか。

１３　利用者負担額に係る管理　

（１）支給決定障害者（入居前の体験的な指定共同生活援助を受けている者を除く。）が同一の月に当該指定共同生活援助事業者が提供する指定共同生活援助及び他の指定障害福祉サービス等を受けたときは、

当該指定共同生活援助及び他の指定障害福祉サービス等に係る利用

者負担額合計額を算定しているか。

この場合において、当該指定共同生活援助事業者は、利用者負担額合計額を市町村に報告するとともに、当該支給決定障害者及び当該

他の指定障害福祉サービス等を提供した指定障害福祉サービス事業

者等に通知しているか。

いるいない

平25市条例4 第201条準用 (第157条の2第1 項)

(24)

根拠法令

（２）支給決定障害者（入居前の体験的な指定共同生活援助を受けている者に限る。）の依頼を受けて、当該支給決定障害者が同一の月に当該指定共同生活援助事業者が提供する指定共同生活援助及び他の指定障害福祉サービス等を受けたときは、当該指定共同生活援助及び他の指定障害福祉サービス等に係る利用者負担額合計額を算定しているか。

この場合において、当該指定共同生活援助事業者は、利用者負担額合計額を市町村に報告するとともに、当該支給決定障害者及び当該

他の指定障害福祉サービス等を提供した指定障害福祉サービス事業

者等に通知しているか。

１４　訓練等給付費の額に係る通知等　

（１）利用者への通知

法定代理受領により市町村から指定共同生活援助に係る訓練等給付費の支給を受けた場合は、支給決定障害者等に対し、当該支給決定障害者等に係る訓練等給付費の額を通知しているか。

（２）サービス提供証明書の利用者への交付

法定代理受領を行わない指定共同生活援助に係る費用の支払を受けた場合は、その提供した指定共同生活援助の内容、費用の額その他必要と認められる事項を記載したサービス提供証明書を支給決定障害者等に対して交付しているか。

１５　指定共同生活援助の取扱方針　

（１）共同生活援助計画に基づき、利用者が地域において日常生活を営むことができるよう、当該利用者の身体及び精神の状況並びにその置かれている環境に応じて、その者の支援を適切に行うとともに、指定共同生活援助の提供が漫然かつ画一的なものとならないように配慮しているか。

（２）入居前の体験的な利用を希望する者に対して指定共同生活援助の提供を行う場合には、共同生活援助計画に基づき、当該利用者が、継続した指定共同生活援助の利用に円滑に移行できるよう配慮するとともに、継続して入居している他の利用者の処遇に支障がないようにしているか。

（３）従業者は、指定共同生活援助の提供に当たっては、懇切丁寧を旨とし、利用者又はその家族に対し、支援上必要な事項について、理解しやすいように説明を行っているか。

（４）その提供する指定共同生活援助の質の評価を行い、常にその改善を図っているか。

１６　共同生活援助計画の作成等　

（１）管理者は、サービス管理責任者に指定共同生活援助に係る個別支援計画（共同生活援助計画）の作成に関する業務を担当させているか。

（２）サービス管理責任者は、共同生活援助計画の作成に当たっては、適切な方法により、利用者について、その有する能力、その置かれている環境及び日常生活全般の状況等の評価を通じて利用者の希望する生活や課題等の把握（アセスメント）を行い、利用者が自立した日常生活を営むことができるように支援する上での適切な支援内容の検討をしているか。

（３）アセスメントに当たっては、利用者に面接して行っているか。この場合において、サービス管理責任者は、面接の趣旨を利用者に対して十分に説明し、理解を得ているか。

いるいない

平25市条例4 第201条準用 (第157条の2第2 項)

(25)

根拠法令

（４）サービス管理責任者は、アセスメント及び支援内容の検討結果に基づき、利用者及びその家族の生活に対する意向、総合的な支援の方針、生活全般の質を向上させるための課題、指定共同生活援助の目標及びその達成時期、指定共同生活援助を提供する上での留意事項等を記載した共同生活援助計画の原案を作成しているか。

この場合において、当該指定共同生活援助事業所が提供する指定共同生活援助以外の保健医療サービス又はその他の福祉サービス等との連携

も含めて共同生活援助計画の原案に位置付けるよう努めているか。

（５）サービス管理責任者は、共同生活援助計画の作成に係る会議を開催

し、共同生活援助計画の原案の内容について意見を求めているか。

（６）サービス管理責任者は、共同生活援助計画の原案の内容について利用者又はその家族に対して説明し、文書により利用者の同意を得ているか。

（７）サービス管理責任者は、共同生活援助計画を作成したときは、当該共同生活援助計画を利用者に交付しているか。

（８）サービス管理責任者は、共同生活援助計画の作成後、共同生活援助計画の実施状況の把握（モニタリング）（利用者についての継続的なアセスメントを含む。）を行うとともに、少なくとも6月に1回以上、共同生活援助計画の見直しを行い、必要に応じて共同生活援助計画の変更を行っているか。

（９）サービス管理責任者は、モニタリングに当たっては、利用者及びその家族等と連絡を継続的に行うこととし、特段の事情のない限り、次に定めるところにより行っているか。

　　　①　定期的に利用者に面接すること。

　　　②　定期的にモニタリングの結果を記録すること。　

（10）共同生活援助計画に変更のあった場合、（2）から（７）に準じて取り扱っているか。

１７　サービス管理責任者の責務　

サービス管理責任者は、共同生活援助計画の作成等のほか、次に掲げる業務を行っているか。

　　　①　利用申込者の利用のときに際し、その者に係る指定障害福祉サービス事業者等に対する照会等により、その者の身体及び精神の状況、当該指定共同生活援助事業所以外における指定障害福祉サービス等の利用状況等を把握すること。

　　　②　利用者の身体及び精神の状況、その置かれている環境等に照らし、利用者が自立した日常生活を営むことができるよう定期的に検討するとともに、自立した日常生活を営むことができると認められる利用者に対し、必要な支援を行うこと。

　　 ③　利用者が自立した社会生活を営むことができるよう指定生活介護事業所等との連絡調整を行うこと。

　　　④　他の従事者に対する技術的指導及び助言を行うこと。

１８　相談及び援助　

常に利用者の心身の状況、その置かれている環境等の的確な把握に努め、利用者又はその家族に対し、その相談に適切に応じるとともに、必要な助言その他の援助を行っているか。

いるいない

平25市条例4 第201条準用 (第60条第5項) 平25市条例4 第201条準用 (第60条第6項)

(第60条第10項)

平25市条例4 第198条の6

(第62条)

(26)

根拠法令

１９　社会生活上の便宜の供与等　

（１）利用者について、指定生活介護事業所等との連絡調整、余暇活動の支援等に努めているか。

（２）利用者が日常生活を営む上で必要な行政機関に対する手続き等について、その者又はその家族が行うことが困難である場合は、その者の同意を得て代わって行っているか。

（３）常に利用者の家族との連携を図るとともに、利用者とその家族との交流等の機会を確保するよう努めているか。

２０　介護及び家事等

（１）介護は、利用者の身体及び精神の状況に応じ、利用者の自立の支援と日常生活の充実に資するよう、適切な技術をもって行っているか。

（２）調理、洗濯その他の家事等は、原則として利用者と従業者が共同で行うよう努めているか。

（３）利用者に対して、利用者の負担により、当該指定共同生活援助事業所の従業者以外の者による介護又は家事等を受けさせていないか。

（経過措置）

（３）は、指定共同生活援助事業所の利用者のうち、重度訪問介護、同行援護又は行動援護に係る支給決定を受けることができる者であって、障害支援区分に係る市町村審査会による審査及び判定の基準等に関する省令（平成26年厚生労働省令第５号）第１条第５号に規定する区分４、同条第６号に規定する区分５又は同条第７号に規定する区分６に該当するものが、共同生活住居内において、当該指定共同生活援助事業所の従業者以外の者による居宅介護又は重度訪問介護の利用を希望する場合については、平成30年3月31日までの間、当該利用者については、適用しない。

（３）は、指定共同生活援助事業所の利用者のうち、障害支援区分に係る市町村審査会による審査及び判定の基準等に関する省令第１条第５号に規定する区分４、同条第６号に規定する区分５又は同条第７号に規定する区分６に該当するものが、共同生活住居内において、当該指定共同生活援助事業所の従業者以外の者による居宅介護（身体介護に係るものに限る。）の利用を希望し、次の各号に掲げる要件のいずれにも該当する場合については、平成30年3月31日までの間、当該利用者については、適用しない。

①　当該利用者の個別支援計画に居宅介護（身体介護に係るものに限る。）の利用が位置付けられていること。

　　　 ②　当該利用者が居宅介護（身体介護に係るものに限る。）を利用することについて、市町村が必要と認めること。

いるいない

いないいる

該当する該当なし

平25市条例4

附則第7項

平25市条例4

附則第8項

(27)

根拠法令

２１　勤務体制の確保等

（１）利用者に対し、適切な指定共同生活援助を提供できるよう、指定共同生活援助事業所ごとに、従業者の勤務の体制を定めているか。

（２）（１）の従業者の勤務の体制を定めるに当たっては、利用者が安心して日常生活を送ることができるよう、継続性を重視した指定共同生活援助の提供に配慮しているか。

（３）指定共同生活援助事業所ごとに、当該指定共同生活援助事業所の従業

者によって指定共同生活援助を提供しているか。

ただし、当該指定共同生活援助事業者が業務の管理及び指揮命令を確実に行うことができる場合は、この限りではない。

（４）前項ただし書の規定により指定共同生活援助に係る生活支援員の業務の全部又は一部を委託により他の事業者に行わせる場合にあっては、当該事業者の業務の実施状況について定期的に確認し、その結果等を記録しているか。

（５）従業者の資質の向上のために、その研修の機会を確保しているか。

　≪別表６≫

２２　緊急時等の対応　

従業者は、現に指定共同生活援助の提供を行っているときに利用者に病状に急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに医療機関への連絡を行う等の必要な措置を講じているか。

２３　支給決定障害者に関する市町村への通知

指定共同生活援助を受けている支給決定障害者が次のいずれかに該当する場合は、遅滞なく、意見を付してその旨を市町村に通知しているか。

①　正当な理由なしに指定共同生活援助の利用に関する指示に従わないことにより、障害の状態等を悪化させたと認められるとき。

②　偽りその他不正な行為によって訓練等給付費又は特例訓練等給付費を受け、又は受けようとしたとき。

２４　管理者の責務　

（１）管理者は、当該指定共同生活援助事業所の従業者及び業務の管理その他の管理を一元的に行っているか。

（２）管理者は、当該共同生活援助事業所の従業者に平成24年長崎県条例第70号第13章の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行っているか。

いるいない

(第29条)

(第90条)

(28)

根拠法令

２５　運営規程　

　　　　指定共同生活援助事業所ごとに、次に掲げる事業の運営についての重要事項に関する運営規程を定めているか。

　　　①　事業の目的及び運営の方針

　　　②　従業者の職種、員数及び職務の内容　　　③　入居定員

④　指定共同生活援助の内容並びに支給決定障害者から受領する費用の種類及びその額

⑤　入居に当たっての留意事項　　　⑥　緊急時等における対応方法　　　⑦　非常災害対策

　　　⑧　事業の主たる対象とする障害の種類を定めた場合には当該障害の種類

　　　⑨　虐待の防止のための措置に関する事項　　　⑩　その他運営に関する重要事項

　　　■運営規程を添付２６　支援体制の確保　

利用者の身体及び精神の状況に応じた必要な支援を行うことができるよう、他の障害福祉サービス事業を行う者その他の関係機関との連携その他の適切な支援体制を確保しているか。

２７　定員の遵守　

共同生活住居及びユニットの入居定員並びに居室の定員を超えて入居させていないか。

ただし、災害、虐待その他のやむを得ない事情がある場合は、この限りでない。

２８　非常災害対策　

（１）消火設備その他の非常災害に際して必要な設備（スプリンクラー、自

動火災報知設備、消防機関へ通報する火災報知設備、消火器、防炎カーテン・じゅうたん等）を設け、消防用設備等の点検及び報告等を行っているか。

①　「社会福祉施設における防火安全対策の強化について」の指導事項に準じ、事業所の実態に応じた対策を行っているか。

ア．カーテン、じゅうたん等は防炎性能を有するものであるか。

イ．２階以上の入居室にはバルコニーを設置しているか。

ウ．２階以上の入居室で、バルコニーを設置していない場合又は避難経路が１箇所のみの施設は、利用者の避難等の対応について所管の消防署から指導を受けているか。

②　住宅用火災警報器は設置しているか。（居室、居室のある階の階段踊

り場）

③　消防用設備等を6ヶ月ごとに点検し、1年に１回消防署長に報告しているか。

（２）地震、風水害、火災その他の災害に関する具体的計画を立て、非常災害時の関係機関への通報及び連絡体制を整備し、それらを定期的に従業者及び利用者に周知しているか。

①　防火管理者を選任しているか。

防火管理者を消防署長に届け出ているか。

　　※消防法施行別表第1(6)項ロに定める事業所は収容人員10人以上（従業員を含む）に限る。

　　※消防法施行別表第1(6)項ハに定める事業所は収容人員30人以上（従業員を含む）に限る。

防火管理者氏名

いるいない

いないいる

いるいない

あるない

いるいないいるいない

いるいない

いるいない該当なしいるいない

S62.9.18

社施107号消防法第8条の3 消防法施行規則第3条第11項 S62.9.18

社施107号 6(2)

消防法第17条の3の3 消防法第8条

(29)

根拠法令

②　防火管理者は防火管理に係る消防計画を作成しているか。

防火管理者は防火管理に係る消防計画を消防署長に届け出ているか。

消防計画の直近の届出日平成　　年　　月　　日

（３）非常災害に備えるため、定期的に避難、救出その他必要な訓練を行っているか。

　・消火訓練及び避難訓練を年２回以上行っているか。

　・自立避難困難者の救出訓練及び夜間における避難訓練等実態に即した訓練を定期的に実施しているか。

　・また、避難訓練等を実施した際、その内容を検証し場合によっては見直しを行っているか。

防災訓練の実施日

（直近３回分）区分

平成　　年　　月　　日通報　、　_そ_の_他_{（　　　　　　）、}避難・救出　、　消_〔夜_間火_想　、_定_〕

（４）増築・改修等の工事があった場合、建築基準法や消防法の手続について所管の行政機関へ確認しているか。

（５）非常災害に備えるための対策計画には、以下の項目が盛り込まれているか。

【具体的な項目例】

　　・立地条件（地形　等）

　　・災害に関する情報の入手方法（「避難準備情報」等の情報の入手方法の確認等）

　　・災害時の連絡先及び通信手段の確認（自治体、家族、職員　等）　　・避難を開始する時期、判断基準（「避難準備情報発令」時　等）　　・避難場所（市町村が設置する避難場所、施設内の安全なスペース

等）

　　・避難経路（避難場所までのルート（複数）、所要時間　等）　　・避難方法（利用者ごとの避難方法（車いす、徒歩等）　等）　　・災害時の人員体制、指揮系統（災害時の参集方法、役割分担、避難に

必要な職員数　等）　　・関係機関との連携体制

（６）非常災害対策計画の内容を職員間で十分共有しているか。また、関係機関と避難場所や災害時の連絡体制等必要な事項について認識を共有しているか。

いるいない

消防法規則第3条

平25市条例4 第201条準用 (第72条第2項) 消防法施行規則第3条第11項

S62.9.18

社施107号 6(1)

平 28.9.9 障障発

0909第1号

「障害者支援施設等における利用者の安

全確保及び非常災害時の体制整備の強化・徹底について」

(30)

根拠法令

２９　防犯対策

　　外部からの不審者の侵入に対する防犯に係る安全確保について、設備の整備・点検、職員研修又は、関係機関や地域住民等多様な関係者との協力連携体制を構築するなどの対策をとっているか。

防犯に係る対策の具体的な内容

３０　衛生管理等　

（１）指定共同生活援助事業者は、利用者の使用する設備及び飲用に供する水について、衛生的な管理に努め、又は衛生上必要な措置を講じるとともに、健康管理等に必要となる機械器具等の管理を適正に行っているか。

（２）従業者の清潔の保持及び健康状態について，必要な管理を行っているか。

（正規職員の１週間の所定労働時間数の3/4以上の従業者に年１回（夜間従事者は年２回）以上健康診断を実施しているか。また、その結果、要精密検査等の場合は受診勧奨を行いその結果を把握する等健康管理を行っているか。）

　　（※概ね1/2以上の従業者にも健康診断を実施することが望ましい。）

（３）指定共同生活援助事業所において感染症又は食中毒が発生し、又はまん延しないように必要な措置を講じるよう努めているか。

（感染予防やまん延防止の対策をマニュアル化し、研修等により従事者に周知しているか。）

３１　協力医療機関等　

（１）利用者の病状の急変等に備えるため、あらかじめ、協力医療機関を定めているか。

（２）あらかじめ、協力歯科医療機関を定めておくよう努めているか。

３２　掲示　

指定共同生活援助事業所の見やすい場所に、運営規程の概要、従業者の勤務の体制、協力医療機関及び協力歯科医療機関、その他の利用申込者のサービスの選択に資すると認められる重要事項を掲示しているか。

いるいない

平28.9.15雇児総発

0915第1号・社援基発0915愛1号・障障発0915第1号・老高発0915第1号

「社会福祉施設等における防犯に係る安

全の確保について（通知）」

平 18 障発第

1206001号第4の3(20) 労働安全衛生法第66条

労働安全衛生規則第43条～45条

H 5．12.1基発第

663 号

平25市条例4 第201条準用 (第92条第2項) 平17.2.22社援発第0222002号の8

(第94条)

(31)

根拠法令

３３　秘密保持等　

（１）従業者及び管理者は、正当な理由がなく、その業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を漏らしていないか。

（２）従業者及び管理者であった者が、正当な理由がなく、その業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を漏らすことがないよう、必要な措置を講じているか。

措置の内容

（３）他の指定共同生活援助事業者等に対して、利用者又はその家族に関する情報を提供するときは、あらかじめ文書により当該利用者又はその家族の同意を得ているか。

３４　情報提供等　

（１）指定共同生活援助を利用しようとする者が、適切かつ円滑に利用することができるように、当該指定共同生活援助事業者が実施する事業の内容に関する情報の提供を行うよう努めているか。

（２）当該指定共同生活援助事業者について広告をする場合においては、その内容が虚偽又は誇大なものとなっていないか。

３５　利益供与等の禁止　

（１）一般相談支援事業若しくは特定相談支援事業を行う者若しくは他の障害福祉サービスの事業を行う者等又はその従業者に対し、利用者又はその家族に対して当該指定共同生活援助事業者を紹介することの対償として、金品その他の財産上の利益を供与していないか。

（２）一般相談支援事業若しくは特定相談支援事業を行う者若しくは他の障害福祉サービスの事業を行う者等又はその従業者から、利用者又はその家族を紹介することの対償として、金品その他の財産上の利益を収受していないか。

３６　苦情解決　

（１）提供した指定共同生活援助に関する利用者又はその家族からの苦情に迅速かつ適切に対応するために、苦情を受け付けるための窓口を設置する等の必要な措置を講じているか。

体制職名氏名

苦情解決責任者

第三者委員

（２）（１）の苦情を受け付けた場合には、当該苦情の内容等を記録しているか。

苦情受付件数（前年度）

いないいる

いるいない

いないいる

いるいない

（参考）

H12.6.7障第452号別紙

「社会福祉事業の経営者による福祉サ

ービスに関する苦

情解決の仕組みの指針」

(32)

根拠法令

（３）提供した指定共同生活援助に関し、法第48条第1項の規定により市長が行う報告若しくは帳簿書類その他の物件の提出若しくは提示の命令又は当該職員からの質問若しくは指定共同生活援助事業所の設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査に応じ、及び利用者又はその家族からの苦情に関して市長が行う調査に協力するとともに、市長から指導又は助言を受けた場合は、当該指導又は助言に従って必要な改善を行っているか。

（４）市長、市町村又は他の市町村長から求めがあった場合には、（３）から（５）までの改善の内容を市長、市町村又は他の市町村長に報告しているか。

（５）社会福祉法第83条に規定する運営適正化委員会が同法第85条の規定により行う調査又はあっせんにできる限り協力しているか。

３７　事故発生時の対応　

　　■事故発生時対応マニュアルを添付

事故発生状況

（前年度）事故件数

左のうち損害賠償を行った件数

死亡

負傷

誤薬

交通事故

無断外出

法令違反等

人権侵害等

災害

その他

計

（１）利用者に対する指定共同生活援助の提供により事故が発生した場合は、速やかに必要な措置を講じるとともに、県、市町村、当該利用者の家族等に連絡を行っているか。

（２）事故の状況及び事故に際して講じた処置について、記録しているか。

（３）利用者に対する指定共同生活援助の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行っているか。

平25市条例4

第201条の12準用（第40条第5項）

平2市条例4

平25市条例4

平25市条例4 第201条準用 (第41条第1項) H21.5.15県障害福祉課長通知

(33)

根拠法令

３８　会計の区分　

指定共同生活援助事業所ごとに経理を区分するとともに、指定共同生活援助の事業の会計をその他の事業の会計と区分しているか。

　　■会計区分を行った書類（前年度分）を添付

３９　地域との連携等　

その事業の運営に当たっては、地域住民又はその自発的な活動等との連携及び協力を行う等の地域との交流に努めているか。

４０　記録の整備　

（１）従業者、設備、備品及び会計に関する諸記録を整備しているか。

（２）利用者に対する指定共同生活援助の提供に関する次の各号に掲げる記録を整備し、当該指定共同生活援助を提供した日（完結の日）から５年間保存しているか。

①　共同生活援助計画

②　８の（１）のサービスの提供の記録

③　２３の支給決定障害者に関する市町村への通知に係る記録 ④　４５の（２）の身体拘束等の記録

⑤　３５の（２）の苦情の内容等の記録

⑥　３６の（２）の事故の状況及び事故に際して採った処置についての記録

いるいない

(第42条)

(第76条)

(34)

※　この「（経過措置）」は、「地域移行型ホーム」、「経過的居宅介護利用型指定共同生活援助事業所」、に該当する事業所のみ記載してください。

点検項目・点検内容点検結果確認状況

(記載不要)

根拠法令

１　経過的居宅介護利用型指定共同生活援助事業所

（１）従業者の員数に関する特例

平成18年9月30日以前の日から引き続き指定共同生活援助の事業を行っている事業所のうち、次のいずれにも該当するものとして知事が認めたものにおいて、指定共同生活援助の事業を行う場合に限り、平成 27年3月31日までの間、当該事業所（経過的居宅介護利用型指定共同生活援助事業所）には、第2の1の(2)に掲げる生活支援員及び同(3)に掲げるサービス管理責任者を置かないことができる。

①　平成18年9月30日以前の日から引き続き居宅介護の支給決定を受けている利用者が、同日以降も引き続き入居していること。

②　生活支援員を置くことが困難であること。

（２）運営に関する特例

①　経過的居宅介護利用型指定共同生活援助事業所における指定共同生活援助の事業については、第4の16（共同生活援助計画の作成義務）及び第4の20の(3)（従業者以外の者による介護等の禁

止）の規定は適用しない。

②　経過的居宅介護利用型指定共同生活援助事業所の管理者は、第4 の24に掲げる業務（管理者の責務）のほか、第4の17各号に掲げる業務（サービス管理責任者の責務）を行うものとする。

該当なし該当する

平25市条例4

附則4

平25市条例4

附則5

平25市条例4

附則6

平成29年度共同生活援助（介護サービス包括型）用提出資料

※当資料は各事業所で指定基準等を見直して頂く自己点検にお役立てください。提出については平成29

年度実地指導実施通知時に書面にて提出をお願いするものであり、平成29年度に実地指導が行われない

場合には提出は不要です。（実地指導実施通知は実施日の概ね1ヶ月前にお送りします。）

平成29年度

指定障害福祉サービス事業者指導提出資料

【共同生活援助（介護サービス包括型）】

事業所番号

事 業 所 名

事業所所在地

(〒 - )

電話番号

FAX番号

指定年月日

平成 年 月 日

事業開始年月日

平成 年 月 日

定員(人)

現員(H29.4.1) (人)

設置法人名

所 在 地

(〒 - )

代 表 者

職名

氏名

電話番号

FAX番号

資料作成日

平成 年 月 日

資料作成者 所属

職名

氏名

≪以下記入不要（実地指導時に市で記載）≫

指導実施日

平成 年 月 日

市指導職員

職名

氏名

事業所職員

職名

氏名

職名

氏名

職名

氏名

事業所名

平成　　年　　月　　日

平成　　年　　月　　日

所在地

代表者

平成　　年　　月　　日

資料作成者所属

平成　　年　　月　　日