─ 5 ─
症 例
Ⅰ
. はじめに
膵癌は現在，増加傾向にある．年間死亡数約 28000 人であり，この 30 年間で約 3 倍に増加 している．中高齢者に多く，特に 70 歳以上の 男性に多い．部位別では，膵頭部癌が 60%，体 部癌が 20%，尾部癌が 8%，2 区域以上の癌が 9%，全体癌が 1% と言われる．
80 歳の男性の膵尾部癌例を報告する．発見 時にすでに多数の周辺組織，臓器に転移を認め た．病理解剖では主病巣の他に膵内に広く膵上 皮内腫瘍性病変（PanIN）を認めた症例であっ た．
症 例
症 例：80 歳，男性 既往歴：高血圧（70 歳）
家族歴：特記事項なし 現病歴：
2017 年 3 月初旬より食欲低下，倦怠感があり，
近医を受診した．単純 CT 上で膵尾部に 3cm
大の腫瘍性病変を認め，肝臓にも多数の腫瘤を 認めた．精査の結果，主病巣は膵尾部癌で，他 の病巣は多発肝転移，癌性腹膜炎，多発リンパ 節転移と診断された．磁気共鳴胆管膵管造影
（MRCP）にて肝 S1 腫瘍による肝門部胆管の閉 塞性変化と肝内胆管の拡張，門脈の閉塞性変化 を認めた．膵癌 cStage Ⅳの診断で緩和療法目 的に同年 4 月 21 日当院消化器内科に入院した．
入院時現症
身長：177cm，体重：75kg，皮膚・眼球：黄染 を認めた．
血圧：150/88 mmHg，心拍数：90 /min，体温：
36.6 ℃，SpO2：96％（room），
GCS15（E4，V5，M6）
心電図：sinus，90 bpm，正軸，S-T change（－）
胸部 X 線写真：うっ血（－），右胸水（＋），
CTR：45%
胸腹部単純・造影 CT 所見：
左肺上葉外側に 13 mm 大のスリガラス状陰 影があり肺転移を疑った．右下肺野には陳旧性
広範囲に膵上皮内腫瘍性病変（PanIN）を有していた膵臓癌の一剖検例
菅井 恭平
１），笹生 俊一
２），春日井 聡
３）， 種市 良雄
３），秋山 剛広
３）八戸赤十字病院 初期研修医１），同病理診断科２），同消化器内科３）
Kyohei Sugai
１），Shunichi Sasou
２），Satoshi Kasugai
３）, Yoshio Taneichi
３），Takehiro Akiyama
３）1）Resident, 2）Department of Pathology,
3）Department of Gastroenterology, Hachinohe Red Cross Hospital Key words：膵癌，膵上皮内癌，肝門部癌転移，肝不全
炎症性変化を疑う索状影を認めた．膵臓では，
膵尾部に約 4 cm 大の不整形な腫瘤影を認め た．造影 CT では尾部の腫瘤影は膵実質より低 吸収で境界不明瞭であり，膵癌が考えられた．
膵癌の脾門部，胃壁および Gerota 筋膜への進 展像を認めた（図 2a）．多発肝腫瘍を認め，腫 瘍は肝実質より乏血性であった．これらは膵癌 の多発肝転移巣と推測された（図 2b）．腫瘍圧 排による門脈本管の閉塞を認めた．膵尾部周囲 に不整形の多発リンパ節腫大，腹水を認め，リ ンパ節転移，腹膜播種の状態が考えられた．
入院後経過
4 月 21 日，食欲不振があり，補液のみで加 療を開始した．排便はあるものの鼓腸，腹部膨 満を認めた．4 月 27 日 SpO
2低下があり，酸素 投与を開始した．5 月 2 日，鼓腸改善せず経口 摂取困難なため食止めとしたが，中心静脈カ テーテル挿入拒否のため末梢静脈より補液継続 とした．5 月 7 日，腹部膨満に対し腹水穿刺を 施行し，2700 ml の排液を認めた．腹水の性状 は黄色，清であった．5 月 8 日，呼吸苦出現，
吐気・倦怠感が増強し，利尿薬と制吐剤を投与 した．全身状態が悪化し，徐々に意識レベルが 低下し，尿量減少が見られ，同日 16 時，死亡
した．
臨床診断
#1 膵尾部癌
#2 多発肝転移腫瘍
#3 閉塞性黄疸
#4 癌性腹膜炎
病理解剖所見
177cm，75kg の男性．黄疸を認めた．黄色 調混濁した腹水が 2600ml 貯留していた．腹膜 には 3 cm 大以下の結節性病変を散見し，特に
図１：入院時胸部 X 線写真．CTR：45%，
右胸水貯留を認める．
図２a 図２ｂ
図２a, ｂ：腹部造影 CT 写真．膵尾部に 4cm 大の腫瘤と周囲のリンパ節腫大，肝両葉の多発腫瘤影を認める．
図 4：膵臓の割面．膵尾部に 7.0 × 3.0 × 2.8cm の 灰白色を呈する癌巣を認める．
図６：膵尾部癌巣内の遺残膵管．膵管上皮が乳頭 状に増殖し，中～高異型性を示している．
増殖細胞の一部が浸潤性に増殖し，周囲腺 癌組織へと移行している．HE 染色．
対物× 20．
図３：肝臓の割面．肝内に 3cm 以下の結節性病 変を数個認める．肝門部には 7.0 × 5.0cm の腫瘤を認める．門脈，肝内胆管は閉塞状 態で，肝内胆管には胆汁うっ滞を認め，肝 臓全体が胆汁調色調を呈している．
図５：膵尾部の主病巣の組織像．浸潤増殖する 中分化型腺癌である．HE 染色．対物× 10．
1630 g で，腫大し、強い黄緑色調を呈していた．
割面は暗黄緑色調と明るい黄緑色調の微小部が 混在していた．肝内に 3 cm 大以下の灰白色調 結節を数個認めた．肝門部には 7.0 × 5.0 cm 大 の大きな腫瘤を認めた．肝内細胆管の胆汁うっ 滞像を認めた（図 3）．膵臓は 18 × 5.5 cm 大で，
膵尾部に 7.0 × 3.0 × 3.0 cm の灰白色調の癌巣 を認めた（図 4）．脾臓は 60g と萎縮し，1.5 × 0.7 cm 大の被膜を含む灰白色調の癌転移巣を脾門 部に認めた．腎臓は左右ともに黄疸色を呈して いた．傍大動脈リンパ節に癌転移を認めた．心
していた．肺は，黄疸色調を呈するほか著変は 無かった．胃には出血性びらんを認めた．
組織学的所見
膵尾部の癌組織は，中分化型腺癌（図 5）で，
膵周囲組織へ浸潤増殖していた．癌巣内で遺残 膵管に膵上皮内腫瘍性病変（PanIN）を認め，
その PanIN 腺管の一部が周囲へと浸潤し，中
分化型腺癌組織へと移行する像を認めた（図
6）．膵尾部から頭部の主膵管およびその分枝に
広く PanIN が見られた．その異型度は膵頭部
から体部にかけては低異型性の部位が多く，体 部では低異型性ないしは高異型性を示してい た．膵管内に，粘液産生および粘液貯留像は見 られなかった．肝臓と肝門部，脾臓，傍大動脈 リンパ節，肝門部リンパ節，腹膜の各転移巣は 膵尾部癌の転移巣であった．肝門部転移巣で門 脈と胆管内へ癌が浸潤増殖している像をみた．
肝臓では，胆管，細胆管に胆汁うっ滞が強く見 られ，肝細胞の変性，壊死を広く認めた．
Ⅱ . 考 察
本症例は，膵尾部に中分化型腺癌を認め，さ らに膵全体の主膵管とその分枝に PanIN を認 めた症例であった．
浸潤性膵管癌の前癌病変には，pancreatic intraepithelial neoplasm（PanIN）， 膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腫 瘍 intraductal papillary mucinous neoplasm（IPMN）が知られている．この中で も，浸潤性膵管癌の多くは PanIN に由来する と考えられ，これらは通常型膵管癌と呼ばれ る
1）．
PanIN は膵管上皮より発生し，組織学的に 乳頭状あるいは平坦な増殖形態を示す非浸潤性 の上皮内腫瘍性病変である．その異型度から PanIN–1，2，3に分類され，PanIN–3は従来の CISと同義として扱われた．近年，PanIN–1，2
を low glade PanIN，PanIN-3 を high grade PanIN の二段階に分類された
2）．grade が進む ごとに，段階的に K-RAS，p16，p53，DPC4 などの遺伝子変異が集積していき，浸潤性膵管 癌へと進行すると考えられている．浸潤性膵管 癌でも同様の遺伝子変異を認める事から通常型 膵管癌が PanIN を由来とする根拠として挙げ られている
3）．
本症例では，膵尾部の主病巣の癌巣内の遺残 膵管内で上皮の異形乳頭状増殖を示す PanIN 部位があり，この一部が浸潤性増殖している事 を示唆する像を認めた（図 6）．これらから，
本症例は PanIN から浸潤性膵管癌へと進行し たことが推察された．膵頭部から尾部までの膵 管で PanIN を認めていることも PanIN 由来を 支持する所見であると考えた．PanIN は加齢 変化により増加するとの報告があり，60 歳以 上の男性においては 33% に認められると言わ れる
4）．このため，浸潤性膵管癌の周囲には PanIN を認める事が多く，他領域の膵管内へ の進展様式としては，以下の 2 つの様式が挙げ られている．PanIN が膵管内進展したものと，
浸潤癌が膵管内に浸潤増殖し，進展したものが 考えられる．前者は浸潤癌に比べると，主膵管 内の異型性が低いとされる．一方，後者は浸潤 癌と同等あるいはそれ以上の異型性を示すとさ
図７：膵体部主膵管．膵管上皮が小乳頭状に増殖 している．周囲への浸潤を認めない．High grade PanIN の組織像である．HE 染色．
対物× 10．
図８：膵体部主膵管．高円柱状細胞の増殖部．核 は基底部に並んでいるが，強い重積を示す 部位がみられる．HE 染色．対物× 40．
を認めたが，膵体部の膵管内腫瘍は low grade PanIN ないしは high grade PanIN の像を示し ており，上述のように PanIN に由来した膵尾 部の主病巣形成が推察された
5）．
PanIN と鑑別すべき膵管内病変として IPMN が挙げられる．浸潤性膵管癌の少数は IPMN に由来するため，PanIN と IPMN の鑑別は特 に重要である
3）．IPMN は豊富な粘液産生を認 め，膵管は拡張・蛇行することが多く，複数の 囊胞状に拡張した膵管が認められ，ブドウ房状 を呈する．PanIN は上記のように膵管拡張を 来す粘液分泌，貯留はなく，膵管の拡張を認め ない
3）．
予後については，IPMN 由来浸潤癌に比較し て PanIN 由来浸潤癌が有意に不良といわれる．
TNM 分類のステージ別に比較すると，リンパ 節転移のない早期段階では IPMN 由来浸潤癌 が有意に予後良好とされる
1）．IPMN 由来の管 状腺癌は 5 年生存率 37 ～ 55%，粘液癌は 61
～ 87% で，PanIN 由来の通常型膵管癌と比べ 良好とされるが，リンパ節転移のある段階では 両者の差はわずかとなり，統計学的有意差は見 られない事が多い．通常型膵管癌と IPMN 由 来浸潤癌の両組織型を腫瘍の大きさやステージ を合わせて比較すると，通常型膵管癌では腫瘍
られ，リンパ節転移も頻度が高い．これに対し IPMN 由来浸潤癌の管状腺癌では脈管侵襲，神 経浸潤，リンパ節転移の頻度は半減し，粘液癌 ではこれらの頻度はさらに低い
3）．
PanIN は膵管内での膵上皮の増殖性病変の ため CT や US で病変所見を得ることは通常困 難と言われている．本邦で，偶然に発見され，
切除された low grade PanIN の単独病変の 2 例の報告がある．これらは偶然に発見された２ 例であり，術前の発見は困難であった
6）．high grade PanIN においては ERCP，MRCP によ り得られる主膵管狭窄像から診断の契機となる との報告がある．この主膵管狭窄は，PanIN あるいは急性・慢性膵炎等による周囲への炎症 細胞浸潤→膵管周囲組織の線維化→膵管狭窄と いう機序と，PanIN 自体による膵管狭窄→膵 管周囲炎→膵管周囲組織の線維化という機序が 推測されているが，過去の報告例においては high grade PanIN 病変単独による主膵管狭窄 を発見した報告は捜せなかった
7）．膵管の狭窄 像を認める症例では high grade PanIN の可能 性を念頭におくことで，浸潤性膵管癌の早期発 見の一助となると考える
8）．
図９：膵頭部主膵管．中円柱状細胞が増生し，体 部に比して異型度は低い．HE 染色．
物× 20．
図 10：図９の拡大．
１）平岡伸介：膵管内腫瘍に由来する浸潤癌の診断根 拠．病理と臨床 2013;31:277-286
２）古川徹：膵臓癌の前癌病変.日消誌2015;112:1457- 1463
３）福嶋敬宜：膵管内乳頭粘液性腫瘍（IPMN）と膵上 皮内腫瘍性病変（PanIN）の診断意義. 病理と臨床 2013;l31:268-276
４）Hiroyuki Ito，Yoshiaki Kawaguchi，Yohei Kawashima，Atsuko Maruno，Masami Ogawa，
Kenichi Hirabayashi，Tetsuya Minea : A Case of Pancreatic Intraepithelial Neoplasia That Was Difficult to Diagnose Preoperatively. Case Rep Oncol 2015;8:30–36
５）上坂克彦：周囲に線維化領域を形成した膵上皮内癌 の1例.膵臓2014;29:919-925
６）水谷泰之，大塚浩之，森島大雅，藤塚宣功，
片山雅貴，石川秀樹 膵上皮内癌の1例 膵臓 2013;28:785-791
７）上松俊夫，久保田仁，鈴木秀昭，木村恵三，
石川和夫，児玉章朗：急性膵炎を契機に発見された 膵上皮内癌の1例.日臨外会誌 2002;63:1799-1803 ８）山雄健次，中澤三郎，内藤靖夫：膵癌の膵管像と組
織像の対比-膵癌の早期診断のために. 膵臓 1985;27:1538-1552
追記１）：本例は2017年度臨床研修医CPC症例として発 表した。
２）：本例は当病院産婦人科の向井田理佳先生の御 尊父です。勉強の機会を与えてくださいまし たことに深く感謝致します。
文 献
