様式第3号
（１面）
備考 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とする。
備考 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とする。
備考 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とする。
一般廃棄物処理業事業範囲変更許可申請書
年 月 日 （あて先）岡崎市長
（申請者）住 所 氏 名
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 電 話 （ ） 一般廃棄物処理業の事業の範囲の変更の許可を受けたいので、次のとおり申 請します。
許 可 年 月 日 年 月 日 許 可 番 号 第 号 収集運搬業又は処分
業の区分 一 般 廃 棄 物 の 種 類
変 更 の 内 容 変 更 前 変 更 後
変 更 の 理 由
変更に係る事業の用に 供する施設の種類、数 量、設置場所及び処理 能力（最終処分場の場 合は、埋立地の面積及 び埋立容量）
（２面） 既に処理業の許可（他の市
区町村のもの及び都道府 県市の産業廃棄物処理業 を含む。）を有している場合 はその許可番号（申請中の 場合には、申請年月日）
市区町村・都道府県名 許 可 番 号
申請者（個人である場合） （ふりがな）
氏 名 生 年 月 日
本 籍 住 所
（法人である場合）
（ふ り が な）
名 称 住 所
法定代理人（申請者が法第７条第５項第４号チに規定する未成年者である場合） （ふりがな）
氏 名 生 年 月 日
本 籍 住 所
法第７条第５項第４号リに規定する役員（申請者が法人である場合） （ふりがな）
氏 名
（３面）
発行済株式総数の１００分の５以上の株式を有する株主又は出資の額の１００分の５以上の額に相当する出資 をしている者（申請者が法人である場合において、当該株主又は出資している者があるとき）
発行済株式の
総数 株 出 資 の 額 （ふりがな）
氏名又は名称 生年月日
保有する株式の数
又は出資の金額 本 籍 割 合 住 所
令第４条の７に規定する使用人（申請者に当該使用人がある場合） （ふりがな）
氏 名
生 年 月 日 本 籍 役職名・呼称 住 所
備考
「法定代理人」の欄から「令第４条の７に規定する使用人」までの各欄については、該当するすべての者を 記載することし、記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を添付す ること。
（４面）
添付書類及び図面
１ 事業計画の概要を記載した書類
２ 事業の用に供する施設の構造を明らかにする平面図、立面図、断面図、構造図、写真 及び設計計算書並びに当該施設付近の見取図
３ 申請者が２に掲げる施設の所有権を有すること（申請者が所有権を有しない場合には 使用する権限を有すること）を証する書類
４ 事業の開始に要する資金の総額及びその資金の調達方法を記載した書類
５ 申請者が法人である場合には、直前２年の各事業年度における貸借対照表、損益計算 書並びに法人の市町村民税及び法人税の納付すべき額及び納付済額を証する書類 ６ 申請者が個人である場合には、資産に関する調書並びに直前２年の個人の市町村民
税及び所得税の納付すべき額及び納付済額を証する書類
７ 申請者が法人である場合には、定款又は寄附行為及び登記事項証明書
８ 申請書の２面及び３面に記載した者の住民票の写し並びに成年被後見人及び被保佐 人に該当しない旨の登記事項証明書並びに記載した法人の登記事項証明書
様式第１号の１
事業計画の概要を記載した書類
１．収集運搬する一般廃棄物の種類及び運搬量等
一般廃棄物の 種類
運搬量 （ｔ／月又は ｍ3／月）
備 考
主な予定排出事業場の名 称及び所在地
岡崎市一般廃棄物処理施設
以外の施設で処理する場合そ の施設の名称及び所在地
１
２
３
４
５
６
７
備考 １ 取り扱う一般廃棄物の種類ごとに記載すること。
２ 他市町村へ運搬予定がある場合は、全ての排出事業者について記載すること。
様式第１号の２
２．運搬施設の概要
(1)運搬車両一覧
施設名 車体寸の法形状 自動車登録番号 規模、能力（積載量） 備 考
(2)その他の運搬施設概要
様式第１号の３
３．収集運搬業務の具体的な内容（収集運搬業務を行う時間、休業日及び従業員数を含む。）
４．環境保全措置の概要
(1) 運搬に際し講ずる措置
(2) 運搬車両の洗車（洗車の方法、洗車に伴い発生する汚水の処理等を具体的に示すこと。）
従業員数内訳
年 月 日現在
役 員 政令で第４条の７に定める使用人 事務員 運転手 作業員 その他 合 計
様式第２号
一般廃棄物収集運搬業取扱い実績報告書（月別）
廃棄物の処理及び清掃に関する法律第７条第１５項の規定に基づく帳簿内容は以
下のとおりです。
搬入施設名
年 月 ～ 年 月分
収集運搬年月 排出事業者若しくは契約事業者数 運搬数量（ｔ）
合 計
ｔ
運搬
車両
等運搬施設写真
貼
付欄
斜
め
前
方
ナンバーが読み取れるように撮影すること
斜
め
後
方
ナンバーが読み取れるように撮影すること
施 設 名
様式第３号
事業の開始に要する資金の総額及びその資金の調達方法を記載した書類
内 訳 金 額（千円）
事業の開始に要する 資 金 の 総 額
土 地
事務所
収集運搬車両
調
達
方
法
自 己 資 金
借 入 金
（借入先名）
そ の 他
増資
備考 内訳欄の事項については、事業計画に応じ適宜変更すること。
様式第４号
資 産 に 関 す る 調 書 年 月 日現在
資産の種別 内容 数量 価格、金額（千円）
現金預金
有価証券
未収入金
売掛 金
受取手形
土 地
建 物
備 品
車 両
そ の 他
資 産 計
負債の種別 内容 数量 価格、金額（千円）
長期借入金
短期借入金
未 払 金
預 り 金
前 受 金
買掛 金
支払手形
そ の 他
負 債 計
様式第５号
年 月 日
（あて先）岡 崎 市 長
住 所（所在地）
氏 名 （法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
誓
約
書
私は、一般廃棄物処理業を行うにあたり「廃棄物の処理及び清掃に関する法律」同
法施行令及び同法施行規則並びに「岡崎市廃棄物の減量及び適正処理に関する条 例」及び同規則及びその他関係法令等を遵守することはもちろんのこと、下記事項に ついても信義に従い誠実に履行いたします。
万一、不履行の場合には、一般廃棄物処理業の停止または取り消し等、いかなる処 分にも応じます。
記
１ 岡崎市の定める一般廃棄物処理計画に基づき、取り扱う一般廃棄物については、
常に生活環境の保全上支障が生じないうちに収集運搬いたします。
２ 他市区町村の一般廃棄物については、市に届けることなく、岡崎市内のいかなる 場所、施設にも搬入いたしません。
３ 収集運搬及び処理施設への搬入については、市の指示及び指導に従います。
４ 排出事業者とトラブルが生じた場合は、自ら誠意を持って解決いたします。
様式第６号
年 月 日
（あて先）岡 崎 市 長
住 所（所在地）
氏 名 （法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
申
告
書
私は、廃棄物の処理及び清掃に関する法律第７条第５項第４号に掲げるいずれにも 該当しません。
万一、該当していた場合には、一般廃棄物収集運搬業許可申請の不許可または一 般廃棄物収集運搬業許可の取り消し等、いかなる処分にも応じます。
様式第７号
年 月 日
（あて先）岡 崎 市 長
住 所（所在地）
氏 名 （法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
承
諾
書
私は、廃棄物の処理及び清掃に関する法律（以下「法」という。）第７条第１項に規定 する一般廃棄物収集運搬業許可の審査に必要な範囲で、同条第５項第４号イからハ
に関して、申請者、法第７条第５項第４号チに規定する法定代理人、同号リに規定する 役員及び使用人並びに同号ヌに規定する使用人について、岡崎市が関係市区町村へ
照会をすることを承諾いたします。
