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浦安市障がい者等移動支援事業者指定申請書(記載例) 移動支援事業|浦安市公式サイト

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第6号様式(第15条)

浦安市障がい者等移動支援事業者指定申請書

平成○○年○○月○○日

浦安市長 様

所在地 浦安市猫実●丁目●番●号

申請者 名称 NPO法人浦安市猫実会

代表者氏名 理事長 浦安 太郎 印

移動支援の提供を行う事業者としての指定を受けたいので、浦安市障がい者等移動支援

事業の実施に関する規則第15条の規定により、次のとおり申請します。

事業者

フリガナ ウラヤスシネコザネカイ

名称 NPO法人浦安市猫実会

主 たる事務 所の

所在地

浦安市猫実●丁目●番●号

電話番号 047-○○○-△△△△

代 表者の職 名及

び氏名

職名 理事長

フリガナ ウラヤス タロウ

氏 名 浦安 太郎

代表者の住所 浦安市当代島●丁目●番●号

事業所

名称 ○○○○

所在地 浦安市入船●丁目●番●号

電話番号 047-●●●-△△△△

管 理者の職 名及

び氏名

職名 施設長

フリガナ イリフネ ハナコ

氏 名 入船 花子

営業日 月曜日~金曜日 営業時間 9時~19時

添付書類

(1) 事業者の定款等及び法人の登記事項証明書

(2) 事業所の管理者の履歴書

(3) 事業計画書

(4) 収支予算書

(5) 事業所の職員名簿

参照

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